ANEMII

Anemie = situatia in care un pac. are o scadere a Hb si Ht. Barbatii, avand masa musc. mai
mare, au nevoie de mai multi transportori de oxigen => Ht<39%, Hb<13 g%, Femei Ht<36%,
Hb<12 g%. Eritrocitele, ca numar, nu intra in definitie.
Examene de laborator:
Nr. eritrocite, in general, scade. De obicei, se hace o hemoleucograma completa.
CBC=complete blood count.
Valori normale:
1. Nr. eritrocite: 4,2-5,5 mil/mmc
2. Ht: 45-54%
3. Hb:12-14 (13-15) g%
4. VEM=Ht(%)x10/GR=85-95 fl (μ )
5. CHEM=Hb(g%)x100/Ht=32-34%
6. HEM=Hb(g%)x10/GR(mil)=30-32pg
7. Nr. de reticulocite = normal sunt in jur de 50000/mm3 = eritrocite tinere eliberate
din maduva, imediat ce se desavarseste maturarea liniei eritrocitare la nivel medular,
avand nevoie de cateva zile pt a deveni eritrocite mature. Daca exista o cauza
centrala, acest nr este scazut, daca este o cauza periferica este un nr mare de
reticulocite. Acest nr este important cand incepem tratam anemiilor regenerative,
avand o reactie reticulocitara dupa un anumit timp.
8. Examenul frotiului din sangele periferic
9. Leucograma si numararea placutelor sanguine
10. Studiul maduvei osoase hematopoietice

Clasificarea anemiilor
a. clasificarea morfologica – dupa aspectul frotiului si dupa o serie de indici eritrocitari
care ne dau si cuantificari ale modif struct.

1. normocrome, normocitare – eritrocitele sunt mai putine, fiind cauza scaderii Ht si

Hb, ele avand aspect normal cu VEM normal si CHEM normal
2. microcitare, hipocrome – eritrocite mai putine, dar si mici (VEM SCAUZT) SI
hipocrome (CHEM SCAZUT)
3. macrocitare/megalocitare – normocromie, neexistand hipercromie, un eritrocit nu se
poate incarca excesiv cu Hb. VEM va fi crescut > 100 fl, CHEM la limita superioara,
aprox 36%.

b. clasificarea fiziopatologica

1. centrale
-aneritropoeza sau hipoplazie medulara
 -diseritropoeza sau displazie medulara
-mecanisme multiple
2. periferice
-anemii posthemoragice acute
-hemoliza
3. mixte – si central si periferic
Cel mai util in practica este o clasificare care se bazeaza pe caract. regenerativ al acestor
anemii, care intrica mecanismul FP si clasif. morfologica si pornim de la NR.
RETICULOCITELOR = CHEIA => vedem ce tip de anemie exista.
Reticulocite – elem fig. rosii recent eliberate, se pun in evidenta printr-o coloratie
supravitala, ... ARN ribozomal rezidual este metabolizat in cateva ore/zile, astfel intr-o zi 2
reticulocitele se matureaza.
Normal: 1-2% din populatia eritrocitara, zilnic inlocuindu-se 0,8-1% din populatia
eritrocitelor circulante.
Este important sa facem o corectie a nr. de reticulocite: ne asteptam la un pac. anemic sa
existe o reactie reticulocitara buna, organismul sa incerce sa inlocuiasca eritr. care sunt
deficitare in periferie. Corectia trebuie sa o facem in raport cu un rasp. reticul. EXPECTAT.
Intr-o znemie moderata, in cond. in care, atat stim. cu eritropoietina a maduvei cat si
capacitatea de a rasp la stimulare sunt normale, rata prod. ertirocit ar trebui sa creasca de
2-3 ori in intervalul a 10 zile de la debutul anemiei. = raspuns reticulocit expectat
Daca reactia reticulocitara este mai mica decat rasp expectat, maduva este incapabila sa
produca, fata nr scazut de eritrocite. Maduva este afectata fie prin lipsa stimularii cu
eritropoietina sau exista aceasta stimulare, dar maduva nu are capacit sa prod. reticulocite.
La un pac cu anemie, un nr. normal de reticulocite nu e ceea ce asteptam.
Corectia 1:
-calcularea corecta a nr. absolut de reticulocite la o pers anemica. La o persoana la care
numararea reticulocitelor este de 9%, hemoglobina de 7.5 g/dL, hematocritul 23% => nr abs
de reticul corectat :
= 9 x (7.5 / 15) sau 9 x (23 / 45)] = 4.5%, in realitate este 4,5% raspunsul reticulocit.
Corectia 2:
Corectia #2: aplicata pentru durata mai lunga de viata in sangele periferic a reticulocitelor
eliberate prematur din MO in sangele periferic.
Aceasta corectie duce la calcularea corecta a indexului de productie reticulocitara la o
persoana anemica.
La o persoana la care numararea reticulocitelor este de 9%, hemoglobina de 7.5 g/dL,
hematocritul 23%, indexul de productie reticulocitara este =
 (7.5 / 15) (corectia hemoglobinei)
= 9 x -------------------------------------------- = 2.25
2 (corectia timpului de maturare)

Corectia timpului de maturare, la un HT normal, in periferie, timpul necesar reticul sa ajunga

la maturitate este de o zi, asfel indexul de corectie e 3,5.
Daca Ht scade, reticul se elib mai repede din maduva, sunt mai imatura=> timpul necesar de
a se matura este 1,5 zile => index de corectie este 3.
Daca scade la 25, au nev de 2 zile sa se matureze in sg perif => corectia e 2,5
La un HT de 15%, corectia e 1,5, nr de zile pt maturizare fiind de 2,5.

Indexul de productie reticulocitara ne spune daca anemia se incadreaza ina anemie

regenerativa sau aregenerativa.
Daca pac este anemic, evaluam hb si reticul cu corectiile respective, calculam indexul, si
clasificam:
− <2,5 = ne bazam pe clasificarea morfologica, daca avem de aface cu normocroma,
normocitara => hipoproliferativa, daca este micro sau macrocitara => tulburare de
maturare – e stimulata maduva, e capabila sa prod eritrocite, dar ii lipseste un
element necesar (de ex fier, vit b12 )
− >=2,5=anemii regenerative, productia centrala de reticulocite este normala,
mecanismul fiind periferic.
ANEMII HIPOPROLIFERATIVE (index reticulocitar < 2,5)
-repr. 75% din totalul anemiilor si reflecta o insuficienta absoluta sau relativa a MO de a
prod. eritrocite.
Cauze:

 Afectare medulara (aplazie, infiltrare, fibroza)

 Statusuri hipometabolice (malnutritia proteinocalorica, deficite endocrine) – maduva
ar avea capacitatea de a produce, dar ii lipsesc nutrienti
 Deficitul de Fe (inaintea aparitiei microcitelor hipocrome)
 Stimulare inadecvata a EPO – in IR in care nu se prod EPO din cauza malfuctiei
renale, sau poate fi scaz. ca urmare a unui statul proinflam citokine de tip IL 1 sunt
incriminate in acest mecanism sau cand necesarul tisular de oxigen scade foarte mult
(hipotiroidism-metabolismul periferic este foarte scazut)
Cele mai multe sunt anemiile feriprive si cele din inflamatii.
Majoritatea sunt normocitare, normocrome, dar exista si microcitare, hipocrome – in deficit
de fier si inflamatie de lunga durata.
Teste de dg. diferential:

 Sideremia (Fe seric)

  TIBC (capacitatea totala de legare a Fe) = total iron binding capacity, stim ca fierul
circula in plasma legat de transferina, cand exista deficit de fier, situsurile de pe
transferina sunt putin ocupate, avand o capacitate de legare a fierului prin deficit de
fier
 Feritinemia (Feritina serica) – proteina de depozit a fierului. Fierul este depozitat sub
forma de feritina (legarea fierului e reversibila usor, aici se primeste exces de fier si
se si elibereaza f. usor) si hemosiderina (eliberat cu f mare greutate). Ne arata daca
in org. mai exista depozite de fier, scaderea depozitelor fiind un semn subclinic, se
golesc initial depozitele = feritinemie scazuta. Nivelul feritinei este cel care trebuie
monitorizat pt. a sti cat timp continuam terapia cu fier.
 Evaluarea functiei renale - vedem daca exista suficienta eritropoetina
 Evaluarea functiei tiroidiene
 Biopsie/Aspirat MO
 Ocazional: determinarea distributiei Fe la nivelul MO – coloratia pt. Fe a MO
In inflam. cronica:

 sideremie scauzta
 capacit totala de legare a fierului scazuta – exista un bilant bun al fierului in
organism, dar este sechestrat in depozite din cauza inflamatiei puternice
 feritinemia- face distinctia, daca este crescuta ne arata sechestrarea fierului in
depozite.
 nu apare din cauza unui deficit de fier, este sechestrat in depozite si este indisponibil
pt sinteza hemului
In deficitul de fier:

 scaderea fierului circulant, similara cu cea din inflamatia acuta grava sau cronica, insa
in aceasta situatie exista un deficit al cant. totale de fier din org, depozitele sunt
goale
 scaderea feritinei serice
 capacitatea de legare a fierului este crescuta
 sideremia este scazuta

ANEMIA FERIPRIVA
-cea mai intalnita
Daca ajungem sa punem diagnosticul de anemie feripriva trebuie sa gasim cauza si
mecanismul. Anemia prin deficit de fier este o etapa finala de manifestare a unui proces prin
care orgganismul este deficitar in fier, anemia fiind ultima faza de exprimare clinica a
deficitului de fier. Initial evolutia este prin depletia de fier, prin scaderea sau absenta
depozitelor = anemie subclinica fara Hb si Ht sa fie scazute. Urmeaza faza de deficit de fier,
in afara scaderii depozitelor, scazand si fier circulant. Ultima etapa este cea de anemie
feripriva, la un pacient la care depozitele sunt goale apare si scaderea Hb si Ht, aparand si
microcitoza si hipocromia pe parcursul evolutiei.
In general, cand bilantul de fier al organismului scade, acesta are o reactie fireasca, neavand
fier apeleaza la depozite, ultimul lucru fiind scaderea Hb si Ht.
Lipsa micronutrientilor:

 fier
 iod
 vitamina A
Circuitul fierului: se absoarbe la niv. intest, la niv. gastric e nev. sa se transforme in fier 3
plus (feros) sub actiunea HCl.
Sist reticuloendotelial distruge eritrocitele senescente.
In acest circuit intra si depozitele de fier.
Depozitele de fier sunt in mare parte la nivel medular si foarte important este si
parenchimul hepatic unde sunt rezerve de fier. De aceea, pacientilor le indicam sa manance
carne si, in special, ficat, insotite si de ceva care sa ajute la transf fierului 2 plus in fier 3 plus:
lamaie, vit c.
Roluri fier in organism

 la nivel eritrocitar ajuta la fixarea O2 pe hem, important element in transport oxigen

dinspre plamani spre tesuturile periferice.
 transportul electronilor
 cofator enzimatic in foarte multe situatii: neurotransmisie, sinteza hormonilor
steroizi, sinteza sarurilor biliare, metabolism
Continutul total de fier din organism: 3-5 g, in medie 4 g. Cele mai bogate in fier: Hb din
eritrocite, mioglobina, fierul legat De transferina, depozitele de fier. La femei sunt
importante si perioadele de pierderi lunare de sg. perioada in care se golesc partial
depozitele.
Metabolimsul fierului
Depozite: maduva, ficat, splina
Fierul transportat legat de transferina – aprox 7 mg
Transferina preia fier absorbit la nivel intestinal pt a-l transporta unde e nevoie de el, si este
si cea care transporta fierul pentru depozitare. In general, prin recuperare si absorbtie,
avem un aport zilnic de 20 mg, important pentru sinteza de Hb. Aceasta capacitate de
absorbtie creste foarte mult in anemie in faza de refacere, in timpul tratamentului, cand
exista deficit de fier, putand ajunge la 35 mg/zi.
Necesarul zilnic de fier este diferit la barbati (1mg) fata de femei, dar si la femei depinzand
de starea fiziologica in care se afla, iar la adolescenti (2-3 mg). Cel mai mare necesar este la
gravide (3-4 mg).
Absorbtia fierului e restricitonata de necesarul organismului, avand in vedere ca pierdem
prin sudoratie, descuamare cutaneo-mucoasa, menstruale, sarcina/lactatie (aprox 1 mg).
O dieta normala cuprinde cam 15 mg fier/zi, din care doar o zecime se absoarbe. Aciditatea
sucului gastric ca urmare a cont de HCl ajuta la biodisponibilit fier, rata de absorbtie e
favorizata de reducerea in prezenta vit. C rezultand fier feros absorbabil.
Fitatii, tanatii, substantele antiacide foarmeaza diverse complexe cu fierul si scad absorbtia.
Fierul se absoarbe in duoden si jejun superior, iar daca un pacient are malabsorbtie sau are
bypass peste aceste zone de absorbtie, scade absorbtia fier -> risc anemie feripriva, in
aceasta situatie se face administrare parenterala de fier, urmarind regulat nivelul de fier.
Transportul se face prin legare de transferina = beta globulina de origine hepatica. In anemia
feripriva rata de absorbtie a fierului poate creste pana la 90-100%. Transferina leaga cam 2
molecule de fier feros si complexul respectiv este recunoscut si legat de receptori specifici
care se gasesc la suprafata membranei celulelor producatoare de Hb sau mioglobina,
complexul este preluat prin endocitoza. Transferina este recuperata la nivel circulant.
Total iron binding capacity = situsurile dipsponibile de legare fier pe molecula de transferina.
In mod obisnuit saturatia in fier este de o treime, deci capcitatea totala de legare fier este 2
treimi.
Transfernemie=300 μg/dL
Sideremie=60-180 μg/dL

Cauzele deficitului de fier

Cresterea necesarului de Fe sau/si al hematopiezei
- Rata rapida de crestere in primul an de viata si in adolescenta
- Sarcina/Lactatie
- Tratament cu eritropoietina
Pierderi crescute de Fe
- Pierderile cronice, oculte
- Sangerarea mesntruala abundenta
- Pierderile acute de sange (hemoragii)
- Donarea frecventa de sange
- Flebotomia pentru trat. policitemiei
Scaderea aportului, absorbtiei sau utilizarii Fe
- Dieta inadecvata
- Malabsortie (Sprue, Boala Chron)
- Malabsorbtie chirurgicala(post-gastrectomie)
- Afectiuni inflamatorii acute/cronice
Consecintele deficitului de fier:

 creste mortalitatea materno-fetala

 nastere prematura si greutate mica la nastere
 in primii ani de viata, apar deficiente in dezv. psihomotorie, dezv. este intarziata si
apar deficiente de invatare
 scaderea capacit. de munca
 scaderea imunitatii
 deficiente in termoreglare
 risc asociat de intoxicatie cu pb - din cauza fenom de pica (apetit bizar pentru
substante necomestibile)
Grupe la risc:

 nou-nascuti
 copii
 femei in perioada de activitate hormonala, fertilitate
Cele mai frecv. cauze deficit de fier:

 hemoragii oculte
 cresterea necesarului de fier si nesatisfacerea acestui necesar
 malabsorbtia
 aport inadecvat
 hemoliza intravasculara si hemoglobinuria-hemosiderinuria
 combinatii
Cresterea necesarului de fier:

 sarcina
 lactatie
 crestere rapida
Aport deficitar:
-diete deficitare in fier:

 vegetarieni
 varstnici
 temporizarea diversificarii alimentatiei la NN peste 6 luni-ex. galbenus de ou
-scaderea absorbtiei

 chirurgia gastrica/gastro-duodenala
 aclorhidirie
 sprue
 pica
Pierderi crescute:
− menoragii – volum mare de sg. pierdut
− hemoragii gastrointestinale
 ulcer peptic
 esofagita
 varice esofagiene
 hernia hiatala
 afectiuni maligne angiodispkazia
 diverticuloza
 diverticul Meckel
 colita/colon iriativ
 hemoroizi
 utilizarea AINS
 parazitoze
− afectiuni hemoragipare
− leziuni pulmonare cu sangerare
− hemoglobinurie
− hemodializa
− hematuria
− donarea frecventa de sg.
Profilaxia deficitului de fier (suplimenarea preventiva a deficitului de fier)

 gravide
 lactatie
 donatorii de sg.
 transfuzii autologe de sg.
 pac. gastrectomizati
 tratam. cronic cu AINS
Diagnosticul anemiei feriprive
− investigarea Hb, Ht
− CBC, inclusiv cu reticulocite si index de productie reticulocitara
− putem face dg. inca de cand pac. are anemie subclinica pentru ca, inainte ca anemia
sa fie exprimata clinic, dg. de laborator poate pune in evidenta depletia si deficitul de
fier
− poate prezenta simptome: ameteala, oboseala, palpitatii, in primul rand: aparitia
palorii, limba devine extrem de fina, unghiile se modifica in forma de lingurita, splina
se poate mari
− coloratie a maduvei osoase pt. a observa nivelul depozitelor de fier de la nivel
medular
− raspunsul la terapia cu fier

Aspecte clinice:
 − uneori fatigabilitate poate fi disproportionata fata de gravitatea anemiei, din cauza
ca exista foarte multe enzime tisulare dependente de fier => oboseala exacerbata
− cloroza – la fete tinere: dieta inadecvata, cerere crescuta, pierderi menstruale
− glosita
− stomatita angulara
− sdr. Paterson-Kelly (Plummer Vinson) – INGUSTAREA ESOFAGULUI
− atrofie gastrica
− azena-ansomie
− unghii fragile, friabile, coilonichie,
− caderea parului
− splenomegalie
− pica: foarte frecv. in anemia feripriva apare pagofagia (gheata). Daca mananca
pamant = geofagie, amilofagie (amidon)
− probleme de dezvoltare
− splenomegalie
− sindrom Taynac-Prasad
− deficienta imuna

Dg. de laborator
− Hb, Ht, RBC: scazute
− VEM, HEM, CHEM: scazute, la inceput fiind normocroma, normocitara, tendinta este
spre microcitara, hipocroma
− RDW: crescuta – diferenta de volum intre cel mai mare si cel mai mic eritrocit
− reticulocite: normal/scazute, la inceput normal, apoi scazut fata de nr. expectat
− WTB: normal/scazute
− Placute sg.: normal/scazute/crescute
− frotiu sanguin (Smear): hipocromie, anizocitoza, microcitoza, poikilocitoza.

 Microcytic hypochromic anaemia

 Low Hb level (< 11.0 g/dl)
 Low MCV, MCH, MCHC
 Low serum ferritin
 High RWD
 High iron binding capacity
 High erythrocyte protoporphyrin – sinteza hem se opreste la stadiul de
protoporfirina, de aici ar fi nevoie de fier, fiind deficitar se opreste aici si se
acumuleaza protoporfirina.

Anemia feripriva:
Fier eritroid – care ar trebui sa fie disponibil pt.
sinteza hemului
Intr-o prima etapa – exista un deficit de fier,
aceasta inseamna ca fierul eritroid se mentine in
limite nromale cu pretul scaderii depozitelor.
− Hb, Ht sunt inca in limite normale
− sideremia este inca in limite normale,
precum si saturatia transferinei
− scade feritina
In faza urmatoare
− incepe sa scada fierul circulant (sideremia)
− saturatia transferinei cu fier scade
− apar sideroblastii intr-o proportie mult mai
scazuta
− incepe acumularea de protoporfirina
− in periferie, nu sunt modificari in ceea ce priveste morfologia RBC

Cand apare efectiv anemia feripriva:

− depozite goale
− scad Hb, Ht
− apare si anemia de tip microcitar, hipocroma
Nivelul feritinei:
La barbati, fata de femei, exista o diferenta in perioada hormonala, depozitele incep sa
creasca in jurul varstei de 20 ani la barbati, la femei se mentine la nivelul din timpul
adolescentei datorita menstruatiei, iar in anemie scad pe masura cresterii deficitului de fier.

Pentru un barbat, un
nivel de 30, este
deficitar. Dar, un
nivel de 15 semnifica
un deficit la nivelul
depozitelor chiar si
pentru o femeie.

Teste de laborator
 a. Sideremia si TIBC
 Fe seric – ne arata nivelul fe circulant legat de transferina: 50-150 μg/dL
 TIBC-indicator indirect al transferinei ciruclante: 300-360 μg/dL
 saturatia transferinei – raportul intre fierul seric si TBIC ori 100: 25-30%
> 50 % = un nivel disproportionat de ↑ de Fe legat de transferina →eliberat spre
tesuturi noneritroide → daca e de lunga durata = pericol supraincarcare tisulara cu
Fe (intoxicatie cu Fe)

b. Feritinemia (fe5ritina serica)

Fierul liber este toxic, atunci se leaga de anumite molec. sa form compusi netoxici si un fel
de rezerve.
Principalele forme de depozit sunt feritina si hemosiderina.
Apoferitina leaga fier liber si formeaza feritina care contine fier feros, si pe masura ce
feritina se acumuleaza in celulele SRE, se formeaza agregate de proteine de tip
hemosiderina.
In conditii obisnuite, nivelul feritinei serice se coreleaza cu depozitele de fier. Nivelurile
acesteia depind de varsta si gen, la femei fiind o treime din normal.
Nivelele N ale Feritinei serice depind de varsta si sex:

 B ~ 100 μg/dL
 F ~ 30 μg/dL
 Nivel < 15 μg/dL ⇒ absenta rezervelor de Fe

c. Depozitele medulare de fier – coloratie speciala pentru fier dintr-un aspirat sau
biopsie de maduva osoasa, acest examen este complementar. Dozarea feritinemiei a
inlocuit aceasta examinare. MO este unul din locurile in care se depoziteaza fierul.
In mod normal 40-60% eritroblastele in dezvoltare prezinta granulatii vizibile de feritina in
citoplasma = sideroblasti. Cand exista un exces de sideroblasti => exces de fier fata de cat e
necesar.
In situatiile in care eliberarea de fier din depozite e blocata, fierul din SRE va fi detectabil ->
scaderea sau absenta sideroblastilor.
In sindroamele mielodisplazice – apare disfunctia mitocondriala →acumularea Fe la nivel
mitocondrial : sub forma unui lant in jurul nucleului eritroblastului = sideroblaste inelate
d. Protoporfirina eritrocitara – cand exista deficit de fier nu se poate sintetiz fier pt. ca
se blocheaza lantul biochimic de sinteza la acest nivel
 N < 30 μg/dL
 In defcitul de Fe – valori > 100 μg/dL
 Apare si in intoxicatia cu Pb
 e. Nivelul seric al transferin receptor protein (TRP) – celulele eritroide au cel mai mare
nr. de receptori pt. transferina, transferina trebuie sa predea fierul anumitor celule si
cele cu cea mai mare afinitate sunt celulele eritroide. Dupa ce se preda fierul,
proteina este eliberata de celule in circulatie, si nivelul TRP reflecta masa ertroida
totala a maduvei osoase.
 N = 4 – 9 μg/L (IA)
 A fost propus ca test de eficienta a terapiei cu rEPO
 In a. feripriva nivelele serice ale TRP ↓

Perioada Perioada Anemie feripriva

Laborator Normal
prelatenta latenta Precoce Tardiv
Hb g/dl N N N 8-14 <8
MCV
N N N N,  
(VEM) fl
Feritinemia N  <12 <12 <12
Transferine
N N <16 <16 <16
-mia
Fe din MO N  - - -

FEP N N   
Simptomato-
- - - + +
logie
Ept. change - - - - +

Diagnostic diferential
 anemii microcitare
 anemia feripriva
 talasemie – anomalii ale grlobinei din Hb, de obicei in talasemia cu HB de tip C si E
 anemia sideroblastica
 intoxicatia cu pb
 anemia din afectiunile cronice, mai ales de natura inflamatorie
Diagnosticul diferential al anemiilor microcitare
-cele mai imp sunt prin deficitul de fier si anemia din sdr. inflamatorii. Se mai face
diferentierea cu talasemii si cele de tip sideroblastic.
Pe frotiu apare aspect de tip hipocrom, microcitar, in cea inflamatorie pot aparea normal. In
talasemie, pe frotiu apar microcite hipocrome in semn de tras la tinta, iar in cea
sideroblastica aspectul este foarte variabil.
Sideremia este scauzta in anemia feripriva si in anemia din inflamatie, iar in talasemii si
anemia sideroplastica sunt nromale sau chiar crescute etc.

Diagnosis of Microcytic Anemia

Tests Iron Inflammat Thalasse Siderobla
Deficien ion mia stic
cy Anemia
Smear Micro/h Normal Micro/hy Variable
ypo micro/hy po with
po targeting

SI <30 <50 Normal Normal to

to high high
TIBC >360 <300 Normal Normal

Percent <10 10-20 30-80 30-80

saturatio
n
Ferritin <15 30-200 50-300 50-300
(mg/L)
Hemoglo Normal Normal Abnorma Normal
bin l
pattern

S.Ferritin  N  N   N

TIBC   N  N N

S.Iron   N   Variable.

T.Satur.   N   N 

FEP   N  

Marrow iron - + + + +
HbA2 Ring
Special tests HbA2  RF etc. ALA, Pb
HbF  Siderobl
Daca respectam algoritmul, cu index de productie reticulocitar, putem pune un diagnostic
corect in aceste situatii.

Alte anemii hipoproliferative

1. anemia din afectiunile inflamatorii cronice, mai ales din infectii
2. anemia din afectiunile renale
3. anemia din afectiunile endocrine si deficitele nutritionale (statusuri hipometabolice)
4. anemia prin afectarea maduvei osoase

1. din afectiunile cronice de tip inflamator, mai ales cu agent proinflamator de tip
infectios: leziune tisulara cu eliberarea de substante proinflamatorii (furtuna
citokinica)
Ca urmare a actiunii citokinelor proinflamatorii, fierul este sechestrat in depozite si exista o
eliminare defectuasa de fier pentru necesitatile organismului (exista suficient fier in
organism, dar este sechestrat). Feritina serica e normala la inceput, ulterior crescuta, fierul
circulant este scazut, protoporfirina eritrocitara este crescuta, MO este hipoproliferativa,
rata de saturatie a transferinei = 15-20%, feritina serica este normala sau crescuta. In
inflamatie, feritina serica este de 3 ori mai crescuta prin interventia CK proinflamatorii la mai
multe niveluri ale eritropoiezei.
− Fe seric ↓
− Protoporfirina eritrocitara ↑
− MO hipoproliferativa
− Rata de saturatie a transferinei = 15 – 20 %
− Feritina serica = N sau ↑
In general, in toate afectiunile cronice, dar si in neoplasme, ca urmare a actiunii TNF, exista
o sechestrare a fierului, iar in afectiunile inflamatorii de tipul artitrtei reumatoide, eliberarea
de IL-1 este cea care reorienteaza sechestraea fierului in depozite. La nivelul maduvei este
impiedicata sinteza normala de Hb, scazand in timp si nr. de eritrocite.
In afara anemiilor hipocrome microcitare, se pune problema dg. diferential cu anemiile care
apar frecvent si in alte tipuri de afectiuni si care genereaza un profil de tip hipoproliferativ,
precum bolile renale si statusurile hipometabolice.

Diagnosis of Hypoproliferative Anemias  

Tests Iron Inflammation Renal Hypometabolic
Deficiency Disease States
Anemia Mild to Mild Mild to Mild
severe severe
MCV (fL) 70-90 80-90 90 90

Morphology Normo- Normocytic Normocytic Normocytic

microcytic
SI <30 <50 Normal Normal

TIBC >360 <300 Normal Normal

Saturation <10 10-20 Normal Normal

(%)
Serum <15 30-200 115-150 Normal
ferritin
(mg/L)
Iron stores 0 2-4+ 1-4+ Normal

!!!!!!!!!DIAGNOSTICUL NU E COMPLET PANA LA GASIREA ETIOLOGIEI.

Anemia feripriva - tratament
Facem tratament cu fier pana la normalizarea feritinemiei!!!!!! Testele de laborator se
normalizeaza in ordine inversa aparitiei. Primele care se epuizeaza sunt depozitele, ulterior
scadere fier circulant, apoi Hb si Ht. In terapie, prima care se normalizeaza e Hb si Ht,
urmeaza o perioada in care sideremia e normala, apoi depozitele de fier. Daca am rezolvat
problema Hb, Ht si oprim terapia cu fier, anemia va reveni, apare o noua scadere a Hb, Ht,
deoarece nu exista depozite de fier si nu am tratat etiologic anemia feripriva. Daca doar
rezolvam anemia si nu ajungem sa tratam etiopatogenic – pana la disparitia oricarei
potentiale cauze – nu obtinem succes terapeutic.

Managementul anemiei feriprive

 − daca este o urgenta care ar putea sa agraveze comorbiditatile (ex IR, IC, daca mai
e si anemic, are o disbalanta intre cerere oferta O2, anemia doar agraveaza)
trebuie sa asiguram rapid necesarul de eritrocite pt. a satisface nevoile tisulare
=> transfuzie de sg
− la femei insarcinate – fier parenteral IV sau IM, se pot administra si preparate
orale
− trebuie sa facem si educatie alimentara – tratament non-farmacologic – ce sa
manance, cum sa manance, ce au/nu au voie.
Surse principare de fier: carnea, mai in sange, galbenus de ou, si intotdeauna sa fie
insotit aportul si de alimente care contin vit C.
Preventia anemiei feriprive
− modificarea dietei
− fortificarea alimentelor
− suplimentarea fierului

 educatia dietetica si alimentara

− eat more fruits and vegetable
− no coffee or tea with meals
− programmes should be targeted to at risk groups
− reduce phytic content of cereals and
− legumes by fermentation
-abordarea pe termen scurt: suplimentare cu tablete cu fier
-abordare pe termen lung: fortificarea cu fier a alimentelor sau doar pentru grupuri tinta
specifice, cum ar fi nou-nascutii. Nu necestita cooperarea utilizatorilor, numai daca nu iau
suplimente cu fier.
Compusi cu fier:
− compusi hidrosolubili si sunt usor de absobit (sulfat feros, gluconar, lactat, citrat feric
de amoniu)
− slab hidrosolubili
− insolubili in apa
− experimental s-a incercat EDTA fortificat cu fier sau concentrat bovin de Hb.

Cum alegem?
− conteaza biodisponibilitatea
− proprietatile organoleptice
− costul
− siguranta
− ideal ar fi sa avem un compus cu toate aceste proprietati
 − cei foarte hidrosolubili sunt foarte biodisponibili, dar dpdv organoleptic putin
acceptati
− cei insolublii sunt inerti, fara efecte organoleptice, dar nu au biodisp.
− cel mai ieftin este fierul elemental
− pe produsele care sunt in experimentale – necunoscute in ceea ce priveste siguranta
pe termen lung

II. Anemii periferice

1. Anemii hemolitice
a. distrugerea eritrocitelor inainte de timpul normal de viata in sange, ele fiind elIminiate in
mod normal atunci cand devin senescente. Distrugerea prematura apare atunci cand la niv.
eritrocitelor exista diverse defecte care le fac inapte functional:

 membranare
 enzimative
 hemoglobine

b. factori agresivi extracelulari – de natura mecanica, biologica, chimica, diversi factori care
tin de substantele prezente in circulatie si pot ataca eritrocitele si le distrug structura
facandu-le de nerecunoscut pt. sist. reticuloendotelial si le indeparteaza.
Hemoliza
 intravasculara
− eliberarea continutului eritrocitar cu LDH anormal – enzima intraeritrocitara
− epuizarea sistemului haptoglobinei – leaga Hb si form. un complex eliminat renal
− cresterea fierului seric
− cresterea bilirubinei indirecte
− sindrom de reticulocitoza – maduva nu e afectata si cauta sa substituie eritrocitele
masiv distruse in periferie
 extravasculara
− hemoglobinemie
− hemoglobinurie
− hemosiderinemie

Defecte eritrocitare care pot favoriza hemoliza: unele sunt asemanatoare, mecanismul este
asemanator = defect al citoscheletului care nu mai permite o forma normala a eritrocitului.
 1.1. Sferocitoza ereditara Minkowski Chauffard – defect de forma si de dispozitia Hb – in
mod normal dispusa cu o mica decolorare interna. Sferocitele au coloratie uniforma,
nu mai exista depresiunea de coloratie in centrul lor.
FP: defect membranar, niste proteine din structura membranei: spectrina sau
ankirina pot fi defecte calitative=> citoscheletul devine instabil si nu mai poate
suporta straturile lipidice alcatuind acea configuratie a mb. celulare normale.
Se pierd compusi ai bistratului lipidic: chol si PL si suprafata mb. devine sferica
cu niste eritrocite putin obisnuite. Scade deformabilitatea eritrocitelor si
distrugerea poate aparea atat prin inlaturarea din circulatie ca urmare a unei
str. anormale, cat si prin distrugere mecanica atunci cand acest sferocit ajunge
in vase cu diam mai mic decat diam eritrocitului si se distrug mecanic.
In aceste eritrocite, se modifica si proprietatile mebranei, exista flux transmembranar de
sodiu si potasiu, creste ATP-aza mb, devin foarte fragile si pot sa se distruga usor.
1.2. Eliptocitoza ereditara – destabilizarea scheletului, scaderea rezistentei in
microcirculatie, instabilitate termica.
Deficit de spectrina - lantul alfa, nu se pot asocia dimerii in tetrameri, afectarea
interactiunii spectrina-actina, foarte rar apare defect de glicoforina C.
 distrugere la nivel splenic si fragilitate in circulatie si distrugere
1.3. Stomatocitoza – defect de permeabilitate al mb., princ defect este cel de mb.
hiperpermeabila, fie din cauza ca nu are canale corespuzatoare sau
pompa cationica devine deficitara si celula se balonizeaza, patrund multi
electroliti in celula, permeabilitatea mb. nu mai este selectiva, se
balonizeaza si pocneste si apare o stoma prin care se deverseaza continut
eritrocitar.

1.4. Acantocitoza – poate insoti anumite afectiuni hepatice pt. ca se modifica

raportul intre principalii consituenti mebranari, in special defect la niv.
fosfolipidelor (de ex. in anumite afectiuni hepatice poate aparea abeta-
lipoproteinemia – nu se mai sintetizeaza apoproteina B – scadere a
lipoproteinelor care contin apoproteina B -> eritrocitele capata aceasta
forma ciudata.
Apare malabsorbtie pt. grasimi din cauza ca nu mai exista apoproteina B, se
insoteste si de retinita pigmentara si ataxie progresiva. In general, in acest tip
de anemie hemolitica, defectele apar mai ales la sex masc. Pe unele nu pot aparea atg
specifice de grup sanguin=defect al expunerii acestor atg specifici eritrocitari.
1.5. Echinocitoza – in forma de roata dintata
Apare in hipofosfatemii, uremie, defect de PK. Apar prelungiri pt. ca este o
extindere preferentiala a stratului fosfolipidic extern fata de cel intern.
Mecanismul exact pt. care deformarea apare in acest fel nu e cunoscut.
*SCHIZOCITELE – FRAGMENTE ERITROCITARE, fie apar
eritrocite ca si cum s-ar musca din ele, fie vedem deja
fragmentele care s-au desprins.
Alte cauze de aparitie a unor eritrocite anormale
-defectele intraeritrocitare = hemoglobinopatii
a. anomalii ale sintezei lanturilor de globina
− sdr. talasemice
− persistenta Hb fetale
b. anomalii ale str proteice a Hb
− hemoglobine instabile
− Hb cu afinitate crescuta pt O2 – nu il mai predau catre tesuturi
− tendinta de formare de sulf sau methemglobine

TALASEMII
=defect partial sau complet in sinteza unui lant sau mai multor ale Hb. Daca apare acest
defect => scaderea sint. de Hb la heterozigoti si eritrocitele sunt hipocrome si exista
reticulocitoza cu eritrocitoza-multe, nefiind apte functional, maduva sintetizeaza excesiv pt.
a compensa hipoxemia, dar sunt tot defecte si apare un dezechilibru in formarea lanturilor
alfa si beta.
 scaderea sintezei de Hb (heterozigoti)
o hipocromie
o eritrocitoza
 dezechilibru in producerea de lanturi α si β-consecinta majora
o γ (apar in perioada fetala si neonatala) - tetrameri γ (Hb Bart)
o β (postnatal) - tetrameri β(Hb H)
o α mare instabilitate, fiind foarte instabile, se vor agrega (incluziuni) inca in
precursorii eritroizi, peste 70% din celulele precursoare sunt distruse cu
hematopoieza ineficienta
Apar eritrocite in semn de tras la tinta, disp Hb in interiorul eritrocitului este de asa natura
incat se formeaza coloratii concentrice in semn de tras la tinta.
Agregatele de lanturi in exces se fixeaza pe membrana celulara determinand alterari
structurale si functionale mai severe in betatalasemii.
Hematiile talasemice au o suscebilitate mai mare la oxidare.
Scurtarea duratei de viata a hematiilor determina expansiunea tesutului eritroid medular cu
cresterea cavitatilor medulare si subtierea corticalei osoase.
Rar mase tumorale de tesut eritroid extramedulare (F, S, santuri paravertebrale)
Drepanocitoza – in forma de secera, sickle cell
-mutatie punctiforma in lantul Beta al Hb adica acidul glutamic din pozitia 6 e inlocuit cu
VALINA. In forma homzigota = anemie falciforma, iar in starea heterozigota – purtator,
adesea fara rasunet clinic.
In acest tip de anemie, Hb S apare, care are o solubilitate foarte redusa,
transportand deficitar O2, presiunea partiala a oxigenului in sg. arterial
scade, poate aparea acidoza, hiperosmolaritate palsmatica, creste CHEM,
creste 2, 3 difosfoglicereatul. In aceste conditii, eritrocitul se deformeaza,
apare siclizarea, defectul este si functional pentru ca apar niste manuchiuri
paralele de fibre care fac aceasta dipozitie in secera, aceastea sunt rigide, au
tendinta la aderenta si pacientii au o crestere a vascuozitatii sg. si afecteaza
hemodinamica la niveul circulatiei.
Sg. va fi vascos, cu ocluzie, microinifarct, dureri ischemice, functionare defectuoasa a
organelor. Apare hemoliza, cu toate consecintele.
In anemia siclemica, modificarile initial sunt reversibile, acei polimeri care trag de eritrocit,
la inceput se topesc, dar evenimente repetate de siclizare desiclizare devin ireversibile.
Acese eritrocite sunt extrem de fragile cu hemoliza extravasc. si intravsc., apar si tulburari in
microcirculatie cu fenomene de ischemie reperfuzie, ischemia poate sa duca la necroza in
teritoriile irigate de vasele respective. Astfel de fenomene repetate in timp duc la
complicatiile cronice ale drepnocitozei.
Hemoglbinele instabile
-apar prin defecte ale lanturilor HB
-defecte ale lanturilor α – genereaza Hb instabile la nastere
-defecte lant β – Hb instabile dupa aprox. 6 luni
-mutatii in lanturile γ – Hb instabile doar la nastere
Apar precipitate de hemoglobina, eritrocitele sunt extrem de fragile si sunt distruse,
autooxidarea Hb cu crize hemolitice accentuate de febra si medicamente (salicilatii,
sulfonamidele).
Tipic, apar corpii HEINZ prin coloratie cu metil violet sau brillant crezyl blue. Daca incubam
ertirocitele la peste 50 grade se produce instantaneu hemoliza.

Hb cu afinitate alterata pt. O2

 cu afinitate crescuta pt. O2 – nu mai elibereaza oxigenul la tesuturi, curba de
disociere a Hb se deplaseaza spre stanga, eliberarea oxigenului scade la aceeasi
concentratie a Hb. Sunt multe variante de Hb cu afinitate modificata pt. O2, cea mai
cunoscuta easte Hb Zurich - asimptomatici, pot prezenta policitemie secundara, P50
scazut.
  cu afinitate scazuta pt. O2- dau cianoza familiala, disocierea curbei este spre dreapta,
ele nu preiau suficient oxigen la nivel pulmonar, dar elibereaza bine O2 catre
tesuturi, dar nu prea au ce elibera.
- autozomal dominant
- asimptomatica, cianoza sau hemoliza usoara
- electroforeza Hb in gel
- P50 crescuta

Methemoglobinele – in anumite conditii (ex. la contact cu nitriti, acetaminofen,

sulfonamide)
Globina nu mai poate lega fierul si apare un defect al methemoglobin reductazei.
Methemoglobina are afinitate foarte crescuta pt. oxigen, in formele ereditare cianoza fara
rasunet clinic. In cea dobandita fenomenele sunt extrem de grave. Apar corpii Heinz si se
face electroforeza Hb la Ph 7,1.
Dobandite Fe++ -> Fe +++ (nitriti, acetaminofen, sulfonamide)

Ereditare
1) scaderea capacitatii globinei de a mentine Fe++ (autosom. d.)
2) deficit in methemoglobin reductaza (autosom. recesiva )
Formele ereditare cianoza, fara rasunet clinic
Formele dobandite - manifestari dramatice