Explorarea hemostazei

Dr. Gligor Ramona

Indicaii
Investigarea unei hemoragii
Investigarea unei tromboze
Monitorizarea terpiilor anticogulante i
fibrinolitice
Screeningul diatezei hemoragice sau trombotice
Evaluarea capacitii de sintez a ficatului
Aprecierea hemoragiilor in timpul interveniilor
chirurgicale

Aspecte preanalitice
Pregtirea bolnavului

Explorarea funciei plachetare
Nu se consum antiagregate plachetare

Explorarea trombofiliilor
Nu se adminstreaz derivai de cumarin

Recoltarea sngelui
Se folosesc vacutainere cu citrat 3,5%
Se evit aplicarea garoului timp ndelungat
Nu se recolteaz primii 5ml (bogat in
factor tisular)
Nu se recolteaz de pe branule splate cu
heparin
Omogenizarea imediat
Testare n 3 ore de la recoltare
Hemostaza

Primar legarea plachetelor la colagenul
expus din subendoteliul vasului lezat

Secundar activarea factorilor de
coagulare generarea trombinei
Teste de laborator
Nr. de trombocite

TS

TC

TP

APTT
Hemostaza
Injuria
vascular
Constricie
vascular
Agregare
plachetar
Cascada
coagulrii
Tromb hemostatic primar
Tromb
hemostatic
stabil
Rspuns
nervos
Flux
sanguin
redus
Activare
plachetar
Formare
de fibrin
Investigarea hemostazei primare
Trombocite
Numr
Morfologie
Funcie
Timp de sngerare
Adeziitate plachetar
Agregabilitate plachetar
Investigarea hemostazei primare
Numr trombocite
Normal: 150000 400000/mm3

Trombocitopenie < 100000/mm3 purpur,
hemoragii

Trombocitoz
Fiziologice mobilizare de la nivel splenic
Patologice creterea produciei
Investigarea hemostazei primare
Morfologie
Frotiu
periferic
Mduv
Periferie trombocite
agregate
Investigarea hemostazei primare
Funcia timp de sngerare
Injurie capilar trombus plachetar ferm
Indicaii despre mecanismul coagulrii
(vascular i plchetar)
Metode de determinare
Ivy
Ivy modificat
Duke
Investigarea hemostazei primare
Metoda Duke
msoar durata sngerrii provocate prin incizia
unei zone mediane a lobului urechii
incizie standardizat:port-acul Francke + lanet
(lime1,3mm, adncime 3mm)
aprecierea duratei hemoragiei: se culeg picturile
de snge cu o hrtie de filtru, din 30 n 30 de
secunde, prin absorbie i prin apsare pe incizie
testul se practic la ambele urechi se face
media rezultatelor obinute
Valori normale: 2-4 minute
Alungire semnificativ: > 5 minute
Investigarea hemostazei primare
Metoda Ivy modificat
staz venoas la nivelul antebraului
(40mmHg) (presiunea sangvin capilar)
2 incizii paralele standardizate pe faa
anterioar a antebraului (lungime 10 mm,
adncime 2 mm, 2 cm distan ntre ele )
aprecierea duratei i abundenei
hemoragiei
Valori normale: 2,5-9,5 min.
Investigarea hemostazei primare
TS crescut:
trombocitopenii
trombocitopatii (afeciuni ale agregrii, adeziunii
trombocitare i ale proceselor de secreie
trombocitar)
afeciuni ale pereilor capilari;

TS normal n coagulopatii (afibrinogenimii).

Investigarea hemostazei primare
Adezivitatea plachetar - stadiu precoce al
hemostazei
Principiu:
msurarea descreterii nr. de PLT dintr-o prob care vine
n contact cu o suprafa strin (strat subendotelial-in
vivo,perle sau vata desticl in vitro)
timp standardizat, 37 C

Crete activare plachetar (stri pretrombotice)
Scade trombopatii, tratament cu aspirin
Investigarea hemostazei primare
Agregabilitatea plachetar
Principiu:
determinarea densitii optice a plasmei bogate n
PLT (37C), nainte i dup adugarea a diferii ageni
inductori ai agregrii
transmisia optic: direct proporional cu agregarea
plachetar

Crete - boli trombo-embolice
Scade - trombopatii
Investigarea hemostazei secundare
Coagulometria
Msoar timpul scurs de la momentul
adugrii reactivului pn la apariia
cheagului de fibrin (n general momentul
gelificrii i nu cheagul de fibrin
stabilizat)

Principiu: - inducie electromagnetic
Investigarea hemostazei secundare
Timpul de protrombin (TP)(Timpul Quick)
Principiu:
explorarea factorilor cii extrinseci (VII, X, V, II) = complexul
protrombic
timp de recalcifiere efectuat n prezena unui exces de
tromboplastin tisular (F III)
Tehnic:
plasma citratat + CaCl2 (prenclzite la 37C, 5 minute)
tromboplastina(F III, prenclzit la 37C)

TP:timpul scurs de la adugarea tromboplastinei
tisulare pn la formarea cheagului (secunde)
Investigarea hemostazei secundare
Valori normale: 11-16 secunde

Timp de protrombin prelungit:
lipsa factorilor II, V, VII, X
avitaminoz K
hepatit, ciroz
anticorpi anti factor II, V, VII, X,
hipo-sauafibrinogenemie,disproteinemie.

TP - folosit pentru monitorizarea tratamentului cu
anticoagulani de tip antivitamine K1
(anticoagulante orale)
Investigarea hemostazei secundare
APTT (Activated Partial
Thromboplastin Time) (Timpul de
tromboplastin parial activat)

Principiu: exploreaz coagulabilitate
global intrinsec (factorii: XII, XI, IX, VIII
i X, V, II, I) cu excepia plachetelor
se bazeaz pe recalcifierea plasmei
deplachetate, n prezena
cefalinei(substituent plachetar) i a
caolinului (activare standardizat a F XII)

Investigarea hemostazei secundare
plasma srac n plachete + cefalin + caolin
(prenclzite la 37C, 3 min) + CaCl2
APTT: timpul scurs de la contactul plasmei (cu
substituent plachetar-cefalina) cu o suprafa
electronegativ (caolin- activator F XII),dup adaos de
Ca2+, pn la apariia cheagului de fibrin (sec.)

Valori normale: 25-40 sec

Alungirea APTT cu peste 9 secunde se consider
valoare patologic
Investigarea hemostazei secundare
Timpul de trombin (TT) - informaii asupra
fibrinoformrii
Principiu: n prezena unei cantiti standard de
trombin o plasm normal, cu nivel de fibrinogen
normal, coaguleaz ntr-un timp definit i constant

TT: timpul scurs de la adugarea trombinei pn
la formarea cheagului de fibrin (sec.)

Valori normale: 10-14 secunde
Investigarea hemostazei secundare
Indicaii:
Evidenierea
hipofibrinogenemiilor,
disfibrinogenemiilor
Afibrinogenemiilor
monitorizarea terapiei cu heparin
Creste: anomalii calitative i cantitative ale
fibrinogenului; prezena unei antitrombine
n exces
TRATAMENTUL ANTICOAGULANT
Boala tromboembolica principal cauz de
deces
Forme clinice:
izolat (tromboze venoase,arteriale)
generalizat (sindromul CID)

Tratamente antitrombozante:
antiagregante plachetare (aspirina, clopidogrel)
antivitamine K1(trombostop, cumarina) i
heparina
trombolitice (streptokinaza, alteplaza, etc.)
Monitorizarea terapiei cu heparin
nefracionat
Complexul heparin-ATIII inactiveaz

trombina i FXa,

FXIIa, FXIa, FIXa;

Testul recomandat: APTT

Monitorizarea terapiei cu heparin
fracionat
Se obine din heparin prin depolimerizare
controlat
Inhib FXa, n mai mic msur FIIa
Monitorizare obligatorie doar n:
Hemoragie pe parcursul terapiei
Insuficien renal
Ineficienta profilaxiei trombozelorvenelor
profunde
Test de laborator: testul de inactivare a FX

MONITORIZAREA TERAPIILOR CU
ANTICOAGULANTE ORALE (CUMARINICE)
Cumarina (antagonist al vitaminei K)inhib sinteza factorilor
dependeni de vit. K (II, VII, IX,X,proteina C, proteina S)

Teste de laborator: Timpul de protrombin (PT), INR=PR ISI (PR=rata
protrombinic)
PR=PT plasm bolnav/PT plasm control

PT plasm control (MNPT-Mean Normal Protrombin Time): Media
geometric a PT determinat pe minimum 20 plasme provenite de la
persoane sntoase;
ISI: International Sensitivity Index;

Rezultate:
Profilaxie secundarantitrombotica: INR 2-3;
Terapie antitrombotic (valve mecanice): INR 2,5-3,5
Terapie antitrombotic (endocardit infecioas, valvulopatii ): INR 2-3

COAGULOPATIE DOBNDIT: CID
Sindrom (40-50 de stri patologice individuale):
Embolie amniotic, sindrom de ft mort, malignoame, traume,
muctur de arpe, etc.)

starea de activare a sistemului de coagulare sub
aciunea factorului tisular i al diferitelor citokine,
eliberate din monocite, elemente subendoteliale;

Tromboembolism diseminat cu ocluzii arteriale i necroz
tisular;

Activarea continu determin consumul factorilor de
coagulare cu apariia hemoragiilor;

COAGULOPATIE DOBNDIT: CID
Explorare de laborator:
PT
APTT;
testul monomerilor de fibrin,
Evidenierea produilor de degradare a
firinogenului/fibrinei (testul FDP,/D-dimeri)
Numrtoarea trombocitelor;

Diagnosticul de laborator n CID
Evidenierea coagulopatiei de consum:
Trombocitele, prelungirea TP, APTT, fibrinogenului

Evidenierea produilor rezultai prin activarea coagulrii
in vivo:
monomeri solubili de fibrin

Evidenierea rspunsului fibrinolitic compensator
PDF (produi de degradare a fibrinei)/ D-dimeri

Evidenierea complexelor ntre factorii activai ai
coagulrii i antitrombin, a complexelor plasmin/ 2
antiplasmin

CID - evoluia parametrilor de laborator
Normal Hipercoagula
bilitate
CID I CID II
Trombocite 250000
50000
N,

N,
Agregare N N, N,
TS 2-4 min N N,
aPTT 35-55 sec N,
TP 12-15 sec N
AT III 80-120% N
Fibrinogen 200-
400mg%
N,
Plasminogen 10-20% N N,
D-dimeri -, N + ++++
Monomeri de
fibrin
-, -,

++++ ++
D-DIMERI
Indicaii:
Diagnosticul coagulopatiilor prin consum (DD.
Fibrinoliz primar i secundar)
Diagnosticul tromboemboliilor

Dozare: metode imune cantitative i
semicantitative

D-DIMERI
Evidenierea D-dimerilor:
F XIIIa stabilizeaz monomerii de fibrin prin
legturi covalente ncruciate;
Fibrinoliza degradeaz fibrina prin mecanism
asemntor, rezultnd fragmente D i E;
Dac anterior fibrinolizei s-a format fibrin
stabilizat, rezult pe lng monomerii de
fibrin i fragmente D-dimerice legate prin
legturi covalente;