ANEMII HEMOLITICE INTRACORPUSCULARE

Curs

Hemoliza caracteristici generale

Fiziologica ; indepartarea E senescente(120 zile)prin eritrofagocitoza in

macrofagele splenice din cordoanele pulpei rosii si din MO; Patologica: scurtarea duratei de viata a E < 120 zile; Hemoliza patologica< capacitatea de compensare medulara(regenerare) = hemoliza compensata ; Hemoliza > capacitatea de compensare medulara = anemie hemolitica; Markerii hemolizei: reticulocitoza( macrocite policromatofile pe frotiu) BB.I crescuta UBG urinar crescut LDH seric crescut Hiperplazia SE in MO.

TIPURI DE HEMOLIZA
EXTRAVASCULARA( splina, MO, ficat) INTRAVASCULARA
MARKERII HEMOLIZEI INTRAVASCULARE: Plasma roz( hemoglobinemie) Scaderea haptoglobinei serice Scaderea hemopexinei serice Hemosiderinurie Urina rubinie( hemoglobinurie)

Clasificarea anemiilor hemolitice

DEFECT INTRAERITROCITAR( ereditare/dobindite)
- Leziuni de membrana ( membranopatii): sferocitoza, eliptocitoza,
piropoikilocitoza, acantocitoza - Tulburari enzimatice( enzimopatii): deficit de PVK,G6PDH - Afectarea hemoglobinei( hemoglobinopatii):CALITATIVE ( siclemia,HbC, HbE, Hb instabile); Cantitative( SDR.TALASEMICE)

DEFECT EXTRAERITROCITAR( dobindite) : leziuni E ca urmare a mediului extern cu auto/alloAc, veninuri, toxine, germeni(Malaria), distructie mecanica.

CARACTERISTICI GENERALE
1. 2.

3. 4.

CLINICE: ICTER, PALOARE, HEPATO/SPLENOMEGALIE, ANOMALII SCHELETALE, LITIAZA BILIARA MULTIPLA, ULCERATII PERIMALEOLARE(siclemia) + anemie de diferite grade. COMPLICATII: Criza aplastica( parvovirus B19): prodrom pseudogripal, rash maculopapular, tulburari digestive, febra, disparitia icterului, pancitopenie, reticulopenie si MO acelulara. Criza hemolitica( infectie, sarcina, operatii): accentuarea icterului, anemiere brutala, splenomegalie dureroasa, dureri abdominale, soc hipovolemic, reticulocitoza, hiperplazie marcata SE in MO, tablou leucoeritroblastic in SP. Criza megaloblastica: anemie cu macrocitoza, hipersegmentarea nucleului granulocitelor, eritropoeza ineficace de tip megaloblastic. Hemocromatoza : complicatie tardiva cu afectarea cordului, ficatului, hipofizei, pancreasului, gonadelor.

Date de laborator
Distructia E: scurtarea duratei de viata, BB.I crescuta, LDH crescut,

anemie, semnele hemolizei intravasculare. Accelerarea eritropoezei: reticulocitoza, macrocite policromatofile, eritroblasti pe frotiu, megaloblastoza medulara, hiperplazie de SE in MO, leucotrombocitoza. Semnale morfologice ; anomalii de forma ale E( SFEROCITE, TINTE, PICATURI, OVALOCITE, HEMATII IN SECERA); incluzii intraeritrocitare( corpi Heinz, Fessas, Jolly). Teste speciale: - Fragilitatea osmotica( rezistenta globulara)= deplasarea la stg. a curbei in sferocitoza; - Autohemoliza (VN = 2-3%) corectata prin adaus de glucoza; - Dozari enzimatice, electroforeza proteinelor membranare. - Electroforeza de Hb( HbA2> 3,5% in talasemii).

Tratament
Atacul hemolitic acut: inlaturarea / tratamentul cauzei, substitutie volemica
+MER.

Hemoliza cronica : Ac. Folic, drenor biliar.

Splenectomia : splenomegalie, tulburari mecanice, hipersplenism

hematologice, atacuri hemolitice recurente, necesar transfuzional repetat; benefica in sferocitoza.

Criza aplastica: tratamentul cauzei, simptomatice, substitutie, Ig iv.

SFEROCITOZA EREDITARA
Anomalii ale interactiunilor verticale din membrana E( desolidarizarea proteinelor

citoscheletale de stratul lipidic) prin anomalii ale spectrinei, ankyrinei, proteinelor benzilor 4.1, 5. Transmitere AD,AR FORME CLINICE : atenuate(AD, heterozigoti), severe(AR, homozigoti). Tulburari : instabilitatea membranei, pierderi de membrana( canale ionice, pompe energetice, pori), scaderea elasticitatii si deformabilitatii E, , incarcare cu apa, consum energetic masiv si rapid, tulburarea permeabilitatii selective. Consecinte ; retinerea E cu defect in cordoanele splenice, hemoliza splenica, splenomegalie. Diagnostic: icter, anemie, splenomegalie de la nastere sau ulterior + >20% microsferocite pe frotiu, semnele carentei de folati, fragilitate osmotica deplasata la stg, autohemoliza corectata cu glucoza Diagn. Diferential: AHAI, sepsis cu Clostridii, veninuri. Tratament :conservator, splenectomie(>9 ani, vaccinare anti Pneumococ).

Hemoglobinuria paroxistica nocturna(HPN)

Boala clonala de CSH, membranopatie dobindita,prin afectarea genei PIG A (cr.X)
prin injurie chimica, toxica, fizica

Deficit de PIG( ancorarea transmembranara a DAF, MIRL,ACE, care

inlatura fractiuni ale C activat de pe suprafata celulelor).

Consecinte : activarea C pe cale alterna, formare CMAM, pancitopenie,

hemoliza( cronica + i-vasculara), deficit de fier, tromboze. Factorii declansatori ai crizei: Scaderea ph sanguin Menstra Sarcina Feroterapia IV Infectii

Diagnosticul HPN
PANCITOPENIE TROMBOZE DEFICIT DE FIER HEMOSIDERINURIE/HEMOGLOBINURIE FAL = 0
TEST HAM/ SUCROZA +/ flowcitometrie

CRIZE DUREROASE ABDOMINALE, SDR. BUDD-CHIARI, TULBURARI

NEUROLOGICE

Tratamentul HPN
CRIZA : substitutie cu E spalate, oprirea cauzei,

anticoagulant(LMWH) ,corticoterapie( controversat), folati.

Cronic : folati, feroterapie po precedata de transfuzii ptr scaderea Curativ: allogrefa de CSH. POTENTIAL DE TRANSFORMARE IN ALTA BOLI CLONALE (LA,
aplazii medulare)

reticulocitozei( ret. Sunt mai sensibile la liza complement mediata)

Hemoglobine normale
Fat : HbF ( )2
Nou- nascut : 60-80% HbF + HbA1()2

ADULT; 98,5 % HbA1+ HbA2()2

Lantul : 2 gene pe cr. 16 Lantul : 1 gena pe cr.11 Lantul : 2 gene pe cr.11
Normal : lanturilor = lanturilor non

Hemoglobine anormale
CLASIFICARE: Anomalii structurale( hemoglobinopatii): hemoliza cronica , continua, Hb
instabile, care precipita intracelular, cu afinitate pt O2 modificata. Anomalii cantitative( dezechilibre de sinteza intre lanturile de Hb): sdr talasemice CAUZE: - Mutatii punctiforme - Deletii, insertii - Crossing- over inegal Hemoglobinopatii: proprietati fizico-chimice anormale ale Hb datorita modificarii lanturilor de globina/. Talasemii : productie abolita sau diminuata de lanturi / non cu structura normala ( formare de Hb redusa, hipocromie, microcitoza, precipitare intracelulara a lanturilor in exces si hemoliza splenica). Transmitere codominanta( pattern dominant/ recesiv);dublu heterozigoti

TALASEMII
GRUP de afectiuni eritrocitare mostenite, cu anomalii cantitative

de productie a lanturilor de globina. Cauza: gena muta, inhibata, deletata, defect posttranscriere. Consecinta : productie dezechilibrata de lanturi globinice eritropoeza ineficace hemoliza Anemie hipocroma, microcitara, normo/hipersideremica Splenomegalie Hiperplazie SE in MO Expansiunea MO in oase, ficat, splina si alte teritorii

Clasificare : talasemii

BETA TALASEMII
RASPINDIRE IN BAZINUL MEDITERANEEAN
ABSENTA TOTALA() a productiei de lant beta sau PARTIALA(+), cu
nivel compensator crecut de HbA2, HbF.

Clasificare clinica: Forma severa, homozigota, majora( boala Cooley) Forma intermedia Forma minora, heterozigota sau purtatorul de tara.

Boala Cooley

Tulburarile apar la >6 luni post partum Paloare, icter Retard de crestere si dezvoltare staturoponderala Tulburari de alimentatie Tulburari digestive Infectii, febra Hepatosplenomegalie Anomalii ale dentitiei, scheletului( craniu in turn, bose frontale proeminente, facies mongoloid) Hiperpigmentarea pielii Tulburari endocrine, pubertate tardiva Hemocromatoza cu leziuni organice ( cord, ficat, pancreas).

Fenotip de beta talasemie majora ( boala Cooley)

Modificari scheletale in boala Cooley( craniu in perie)

Date biologice
Anemie hipocroma ,microcitara severa(Hb = 3-5 g/dl) cu
Ret ~ 1-2

anizopoikilocitoza marcata( picaturi, tinte), anulocite, eritroblasti.

Hiperplazie SE in MO, cu Ebl bazofili, carenta de folati

Hemosiderina medulara , feritina , sideremia crescute

VEM, CHEM scazute

Ef Hb: scaderea HbA1, cresterea HbA2(> 3,5%),F(>1,7%)

TRATAMENT
TRANSFUZII CU MER LA 3-4 SAPTAMINI, CU Hb TINTA DE 12-13
G/DL, ASOCIATE CU CHELATOR DE FIER(DESFERAL)

AC. FOLIC DRENOR BILIAR SPLENECTOMIE( hipersplenism, tulburari mecanice, necesar

transfuzional mare) cu vaccinare antipneumococica anterior

Allotransplant in prima copilarie, fara tare organice, tratament

chelator)

Sfat genetic, dg. prenatal

Beta talasemia minora

ASIMPTOMATICI SAU DISCRET ICTERICI BOLTA OGIVALA SPLENOMEGALIE GRD.I/II
ANEMIE 10-11 g/dl Frotiu cu microcitoza, hipocromie, putine picaturi, carenta de folati. Dg. Poate fi mascat de deficitul de fier concomitent EF Hb cu HbA2>3,5 %

TRATAMENT conservator Ef Hb la partener

SICLEMIA
Afectiune genetica caracterizata prin anomalie in structura lantului
beta al globinei datorat unei mutatii punctiforme ce duce la substitutia acidului glutamic cu valina in pozitia 6 HbS Consecinte: anemie+ hemoliza+ crize vasoocluzive precipitate de hipoxie Cauza; siclizarea(polimerizarea deoxiHbS in E cu formarea de tactoizi co obliga E sa ia forma de secera) initial reversibila, apoi ireversibila. Aparitie: hipoxie( venula postcapilara) , infectii, inflamatii, deshidratare, temperaturi extreme. Tulburari ; alterari membranare, alterarea reologiei E, a pompelor ionice si energetice Scurtarea duratei de viata E Hemoliza intra/ extravasculara

Aspecte clinice

Debut > S 10-12 postpartum Splenomegalie dupa L6 si hipo/asplenie dupa 2 ani( autosplenectomie) Deces prin sepsis(<3 ani cu pneumococ, >3 ani Gram-) Osteomielite Crize vasoocluzive in extremitati prin sludge Sdr dureros toracic acut, Accidente cerebrale Crize dureroase abdominale Necroza papilara renala Fibroza pulmonara, HTP Retinita proliferativa Ulcere maleolare Osteoporoza, fracturi spontane Hemocromatoza miocardica

Date biologice
Anemie normocroma, normocitara
Test de siclizare cu metabisulfit de sodiu Ef HB cu evidentierea HbS(>60%) Sideremie normala

Tratamentul
Exsanguinotransfuzie in urgenta
Hiperoxigenare Splenectomie de necesitate( controversat) Antalgice Corectarea acidozei, deshidratarii

Allogrefa de CSH
Stimularea productiei de HbF( tiocianati, azacitidina, Hydreea)