Tratamentul trombolitic

Exist afeciuni (toate sunt urgene medicale) care apar datorit apariiei unui tromb, de obicei ntro arter dar i n ven.Trombul ntr-o arter se formeaz de obicei prin aderarea i agregarea plachetar la placa de aterom apoi trombul crete prin apoziia de fibrin (tromb fibrino-plachetar) obstrucie. La nivelul venelor profunde ale membrului inferior trombii pot fii foarte lungi (capul trmbului poate fi la nivelul unei vene de la gamb iar coada poate ajunge l anivelul ilio-femural).Nu exist pericolul ostruciei fluxului prin ven, exist pericolul desprinderii de fragmente care pot emboliza (embolie pulmonar) Dac circulaia ar fi oprit brusc teritoriul tisular sufer modificri moarte tisular ireversibil (ntr-o or de ocluzie complet exist suficient miocard pierdut ireversibil i irecuberabil).n practic obstrucia nu este brutal pentru c exist circulaie colateral la nivelul miocardului vor exista zone de miocard cu leziuni ireversibile i zone de miocard la risc.Zonele de necroz vor determina IVS, iar remodelarea zonei prin cicatrizare poate fi anormal cu apariia de modificri geometrice ale VS cu apariia de IC stng.Zonele la risc (zone de ischemie sever) pot determina aritmii severe cu risc letal. Obiectivel tratamentului sunt de a reduce att zona de necroz ct i zona de ischemie sever prin metode de reperfuzie: 1. Tromboliza (fibrinoliza) piv. cu substane care lezeaz trombul Este o metod facil i ieftin i se poate face oriunde 2. Metode mecanice frmarea trombului cu sond cu balona (exist riscul ca trombul s rmn agat sau fragmente de tromb pot emboliza n circulaia sistemic) i angioplastie Presupune existenei unei echipe specializate Costuri mari nltur trombul i rezolv leziunea care a dus la formarea trombului (ndeprtarea plcii de aterom) Prin montarea de stent se menine vasul deschis, se mpiedic formarea unui nou tromb Trombul care se formeaz pe o plac de aterom n IMA este anormal nu intervin mecanisme fibrinolitice care s lizeze fibrina i s ndeprteze trombul) Plasmina care exist n circulaie lizeaz fibrina; atunci cnd exist liber n cantitate mare este inactivat de antiplasmin altfel ar aprea hipocoagulare. Substane fibrinolitice: 1. din saliva petilor din America de Sud lizeaz direct trombul de fibrin, nu se folosete ns n practic pt c lizeaz i fibrinogenul cu apariia unei sngerri masive. 2. Enzime proteolitice produse de bacterii (Streptococul hemolitic de grup C produce streptokinaz).Streptokinaza se cupleaz cu plasminogenul i formeaz un complex activator care va liza fibrina, fibrinogenul liber din plasm, factorii 5,8 inducnd o stare de hipocoagulare.Streptokinaza are aciune fibrinolitc i hipocoagulant. 3. Substane care au aceeai structur cu activatorii tisulari de plasminogen obinute prin inginerie genetic. Au aciune local la nivelul trombului.Substanele vor intra n circulaie se vor cupla cu plasminogenul la nivelul trombului i vor forma plasmina liza fibrinei.Au aciune fibrinoselectiv nu induc o stare de hipocoagulabilitate.Se poate activa

poriunea activ a complexului activator cu o grupare (anizo / acetil) obinndu-se un complex streptokinaz-plasminogen anizoilat. n cursul infeciilor cu Streptococ de grup C organismul va intra n contact cu streptokinaza i se va declana un rspuns imun.La administrarea parenteral a streptokinazei se va produce o cantitate mare de anticorpi neutralizarea streptokinazei cu ineficacitatea tratamentului.Moleculele de tPA cu structur sintetic obinute prin inginerie genetic nu sunt antigenice (au structur similar cu cea uman). Cu ct dezobstrucia vasului se va face mai precoce se va salva mai mult miocard att din cel necrozat ct i din cel cu ischemie sever.Dezosbstrucia tardiv poate fi benefic (chiar dac nu mai salveaz miocard viabil) va duce la o cicatrizare de mai bun calitate dect cea care s-ar obine cu vasul ocluzat. Debutul ischemiei este considerat debutul simptomelor continue.Reluarea fluxului n zonele cu ischemie sever pot apare leziuni determinate de reperfuzie. Situaii n care se indic tratamentul trombolitic 1. IMA cu supradenivelare de ST 2. Tromboza venelor profunde i TEP masiv i submasiv. 3. ischemia arterial acut prin ocluzie trombotic 4. AVC ischemic acut Eficacitate pefuziei poate fi urmrit prin: Dispariia simptomelor Teste care evideniaz modificri ischemice modificri ST-T Coronarografia nu se folosete n practic Reducerea mortalitii i evenimentelor CV IMA A. Tratamentul de reperfuzie (mai ales tromboliza) este util numai n IMA cu supradenivelare de ST, n celelalte situaii tratamentul este ineficientiar reaciile adverse sunt grave. B. Trebuie dezobstrucie precoce; scade eficiena tratamentului cu trecerea timpului. C. Tromboliticele dezobstrueaz 7/10 din cazuri, au avantajul c pot fi administrate foarte precoce (la domiciliu) D. Angioplastia dezobstrueaz intotdeauna dar este nevoie de echip specializat Criteriile de administrare a tratamentului trombolitic n IMA cu supradenivelare: 1. simptome (durere) care sugereaz boal coronarian acut continue cu durat > 30min 2. supradenivelare ST > 0,1mV n cel puin 2 derivaii adiacente bipolare ale membrelor (care privesc acelai teritoriu I, II, III, aVF, AVL) i n derivaiile precordiale V5-V6 sau supradenivelare ST 0,2mV n V2-V4 sau exist bloc de ramur dovedit nou aprut sau presupus nou aprut sau exist subdenivelare ST ca expresie n oglind a supradenivelrii din derivaiile posterioare 3. n primele 12 ore de la debutul simptomelor 4. nu exist contraindicaii majore de tromboliz ! n indicaii nu se ine cont de valoarea enzimelor i de apariia undei Q

Pot exista situaii n care exist durere > 30min cu supradenivelare de ST fr s fie IMA pot fi: angin la un pacient cu supradenivelare ST ngheat (anevrism) trebuie trombolizat chiar dac nu este IMA angina instabil la debut poate deveni obstrucie permanent angina Prinzmetal (se poate atepta 20 min pn cnd durerea i supradenivelarea dispar) se trombolizeaz totui pt c nu se poate atepta dac are IMA Contraindicaii de tromboliz: in de riscul principal al tromboliticelor (hemoragic) care produc liza tuturor trombilor din organism determinnd echimoze, sngerri la locul punciilor cu apariia hematoame compresive, hematoame intramusculare, sngerri digestive exteriorizate ca melen sau hematemez (tumori de colon, hemoroizi, ulcere), sngerri gingivale, hematurie, litiaz, sngerri intracerebrale 1. absolute (dac exist sau exist numai suspiciune nu se face tromboliz) orice hemoragie intern prezant n momentul respectiv cu excepia menstruaiei orice AVC hemoragic sau de etiologie necunoscut n antecedente suspiciune de disecie de Ao tumori cerebrale pancreatita acut 2. relative medicul hotrste dac se face tromboliza puncii n zone necomprimabile (retroauriculare, rahidiene) unde o sngerare mic poate avea consecine grave intervenii chirurgicale recente <3 sptmni AVC ischemic n ultimele 6 luni Retinopatie diabetic hemoragic Sarcina, alptare HTA Riscurile trombolizei: 1. Hemoragia 2. Posibile aritmii n timpul / dup tromboliz care pot duce la deces (aritmia de reperfuzie) 3. Sd bradicardie hipotensiune n timpul / dup tromboliz pacientul face reacie vagal (casc, paloare, grea, vrsturi, frecvena cordului < 30, hTA pn la colaps).Acest sd nu este mortal dar trebuie corectat: Se umple patul vascula cu volume foarte mari n scurt timp (2 l n 30-40min) Vagolitice atropin 2mg Pentru perfuzia cerebral i coronarian ridicarea picioarelor de la planul patului Nu se ntrerupe tromboliza, poate ca acest sd s fie semn de reperfuzie 4. ocul anafilactic la unele persoane antigenice 5. reacii adverse tardive la streptokinaz glomerulonefrite 6. foarte rar aritmii ventriculare maligne (FiV) 7. tromboliticul poate fi ineficient (la persoanele la care exist anticorpi antistrptokinaz n titru mare)

! Se va administra streptokinaz numai dup un interval de 5 zile pn la 2 ani de la o administrare anterioar. Preparate trombolitice: streptokinaz strptokinaz plasminogen activat alteplaza reteplaza lanoteplaza urokinaza folosit tot mai rar stafilokinaza n curs de cercetare Administrarea se poate face n bolus / piv cu ritm controlat (injectomat) / piv normal n 30-60min / intracoronar (n caz de retromboz dup aplicarea unui stent) Regimuri de administrare: 1. streptokinaza: este ieftin se poate adm n perfuzie de 1,5mil UI n 30 60min regimul rapid de administrare 1,5mil UI n 20min are aciune anticoagulant proprie nu se va administra concomitent heparin.Heparina se va da la 2 -24 de ore dup tromboliz 2. tPA (Alteplaza) este mai scump are un beneficiu puin mai mare are risc de hemoragie mai mare se administreaz n bolus apoi n perfuzie cu diferite ritmuri (100mg este doza total) nu are aciune anticoagulant Heparina se va adm chiar nainte de nceperea tratamentului trombolitic se va adm max 48 de ore Anticoagulantele poteneaz efectul trombolitic i mpiedic retromboza.Heparina se adm astfel nct aPTT s fie de 1,5 2 ori mai mare dect martorul (50 -70 sec) Criterii de eficacitate a tratamentului trombolitic: 1. clinice: dispariia durerii n timpul sau la scurt timp de la tratament sd bradicardie - hipotensiune 2. EKG scderea cu peste 50% a amplitudinii supradenivelrii ST 3. Biologice (enzimatice) Pacientul cu dezobstrucie are un vrf enzimatic mult mai amplu i mai precoce Dac nu se obin semne de reperfuzie miocardic se va face angioplastie coronarian percutan dup max 24 de ore de tromboliz.Dac nu se reperfuzeaz se poate face alt trombolitic (exist riscuri mai mari de hemoragie) Embolia pulmonar: Se adm trombolitic n regimuri mai lungi cu doze mai mari pt c trombul pulmonar esre mai greu de lezat i necesit timp mai lung de liz 4

 Indicaii: embolia pulmonar masiv i submasiv TEP masiv: Se poate face tromboliza pn la 24 de ore Obiectivele tratamentului sunt: scderea TA, uurarea suprasolicitrii VD nainte de nceperea tratamentului trebuie ca dg s fie confirmat ecografic, CT Tromboza venoas profund: Tromboliza se face n formele nalte, iliofemurale au risc mare de embolizare Tromboliticul se va adm timp de zile (piv continu cu strptokinaz 200000 UI/h timp de 4 7 zile) exst risc de apariie a anticorpilor, se face dozarea timpilor de coagulare Se vor ajusta ozele pt c dac cantitatea de streptokinaz scade rmne liber mai mult plasminogen efect trombolitic mai mare Evaluarea efectului flebografie Ischemia acut periferic prin ocluzie trombotic: Cel mai frecvent trombii sunt emboli Se poate ncerca dezobstrucie mecanic, iar dac nu este posibil se introduce cateter arterial cu injectarea tromboliticului AVC ischemic: adm tromboliticelor este experimental i se face doar n primele 3 ore trebuie neaprat s fie AVC ischemic dac se adm dup 3 ore AVC ischemic se transform n AVC hemoragic.