Morfopatologie

Cursul 3. Tulburari circulatorii prin obstructii vasculare

I.

TROMBOZA
Tromboza reprezinta procesul constituirii unui cheag intravascular sau intracardiac in
timpul vietii. Acest cheag poarta denumirea de tromb. Patogenia trombozei este dominate
de 3 factori:
1. Leziuni endoteliale care apar in zonele de infarct miocardic , pe placile
ateroclerotice si in leziuni inflamatorii ale valvelor.
2. Modificarea fluxului sanguin
In fluxul sanguin normal leucocitele si hematiile ocupa curentul axil care are o viteza
mai mare de circulatie. Plachetele sunt transportate de curentul lateral laminar, ce are o
deplasare mai lenta. Periferia curentului sanguine adicent endoteliului prezinta viteza cea
mai redusa de circulatie. Staza si contra-curentele locale situate la periferia fluxului
contribuie la dezvoltatea trombilor arteriali si cardiac. Staza contribuie la tromboza
venoasa.
3. Alterarile factorilor de coagulare (hipercoabilitatea)
Reprezinta o stare patologica a sangelui circulant in care este necesara o cantitate mai
mica de factori de coagulare decat la normal pentru producerea trombozei.

Caracterele morfologice ale trombului

Cheagul agonic(post-mortem) este neted, umed, rosu sau cruonic, sau albgalbui(plasmatic) neaderent la endoteliul vascular iar dupa extractia sa, endoteliul ramane
intact,neted, lucios.
Trombul este ferm,uscat,sfaramicios,adherent la peretele vascular, dupa desprindere
peretele vascular apare rugos la locul de implantare a trombului.
Trombii se impart in:
- tromb rosu
- tromb alb
- tromb mixt
Trombul ROSU este asemanator cu cheagul care apaare prin coagularea sangelui inafara
organismului. Microscopic se observa o retea fibrinoasa care inglobeaza toate elementele
figurate ale sangelui.
Trombul ALB este mai frecvent si are dimensiuni reduse. Se intalneste in capilare sau pe
ulceratiile placilor de aterom. Macroscopic este greu vizibil, ca o masa sticloasa.
Microscopic se observa plachetele agglomerate intr-o retea de fibrin cuprinzand si
leucocite.
Tombul MIXT este cel mai frecvent. Prezinta 3 parti:
- capul
- partea inermediara
- coada
Capul este portiunea cea mai veche, situata la locul de implantare,de culoare
albicioasa, fiind format din aglomerari de plachete sanguine.

Morfopatologie

Evolutia trombului:

1) disparitia trombului care se produce prin fibrinoliza. Inca de la inceputul formarii,

leucocitele si macrofagele fagociteaza fragmenetele de fibrina si resturi celulare,
eliberand totodata enzime lizozomale, care digera cheagul.
2) organizarea trombului
Inca de la inceputul formarii lui, are loc invadarea sa de catre celulele mezenchimale
subendoteliale sau miointimale si celule muscular netede din media vasului. Simultan
celulele endoteliale din jurul trombului incep sa prolifereze acoperind treptat masa
trombotica. Treptat trombul este populat de fibroblaste si canale vasculate care il
transforma in tesut conjuctiv vascularizat. Proces numit organizarea trombului.
II.

EMBOLIA
Reprezinta rezulatul vehicularii pe cale sanguine la distanta de punctul de origine a
unei mase solide,lichide sau gazoase, care este denumita embolis. In 99 % din cazuri,
particular transportata este un trombus sau un fragment de trombus (tromboembolie) mai
rar putand fi:
- material lipidic
- gaz
- colesterol
- fragmente tumorale
- maduva osoara
- corpi straini
Tromboembolia pulmonara
Are originea in tromboze ale venelor profunde de la membrele inferioare, mai frecvent
deasupra genunchiului. In raport cu dimensiunile fragmentului circulant se poate produce
obstructia arterei pulmonare, a bifurcatiei , a ramurilor principale sau a ramificatiilor
acestora pana la nivel arteriolar. Mai rar cand exista comunicari anormale intre cordul
stang si drept, fragmentul trece in circulatia sistemica ( embolie paradoxala).
Consecintele tromboemboliei pulmonare depinde de localizarea ei in raport cu
dimensiunile vasului obstruat:
-

in majoritatea consecintelor poate evola asmptomatic, fragmentele fiind foarte mici ,

fiind lezate, distruse
daca peste 60% din circulatia pulmonara este afectata se produce moartea subita prin
insuficienta cardiaca dreapta acuta sau colaps vacular.
obstruatia arterelor medii poate determina hemoragie pulmonara datorita dublei
circulatii
infarctul pulmonar se produce pe fondul unei insuficiente cardiac stangi, cu staza
pulmonara.
obstruatia ramurilor arteriorale mici care se aseamana se soldeaza cu infarct pulmonar

Morfopatologie

Tromboembolia sistemica
Este o consecinta a transportului fragmentelor de trombus pe cale arterial. In 80% din
cazuri are originea in trombusii intracardiaci si mai rar in trombusii dezvoltati in
anevrisme aortic, pe placi ateroclerotice,vegetatii valvulare sau emboli paradoxale.
Efectul este producerea necrozei ischemice.
-

Localizarile majore sunt:

extremitatea inferioara(75% din cazuri)
creier (10%)
intestin
rinichi
splina , restul din cazuri.

Embolia lipidica
Embolia poate avea originea in facturi ale oaselor lungi (cand tesutul adipos medular
patrunde in circulatie) in traumatisme ale tesuturilor moi sau arsuri.
Sindromul emboliei lipidice debuteaza brusc in 1-3 zile dupa traumatism, cu tahipnee,
dispnee, tahicardie si simptome neurologice pana la coma.
Embolia cu colesterol
Are originea la nivelul placilor aterosclerotice ulcerate si se produce in circulatia
sistemica.
Embolia gazoasa
Apare ca o consecinta a interventiilor obstetricale sau a traumatismelor tocacice.
Embolia cu lichid amniotic
Apare ca o complicatie a nasterii si este soldata cu mortalitate de peste 80% din
cazuri. Cauza este patrunderea lichidului amniotic in circulatia maternal prin fisuri ale
membranelor placetare si prin venele uterine.
III.
ISCHEMIA
Termenul semnifica insuficienta circulatorie arterial cu character localizat in teritoriul unui
tesut sau organ. Ischemia poate fi acuta sau cronica.
Ischemia acuta cauza este obliterarea unei ramuri arteriale prin tromboza
obliteranta, emboli, spasm arterial, compresiuni arteriale extrinseci.
Ischemia cronica reprezinta reducerea progresiva si partial a circulatiei arteriale.
Cauze: leziuni arteriale cu character stenozant ( aterosleroza necomplicata) atrofie
celulara si fibroza interstiala.

Morfopatologie

INFARCTUL
Reprezinta o zona de necroza cicumscrisa intr-un anumit teritoriu ca urmare a obstructiei
unei artere. Cauzele infarctului sunt:
- embolia
- tromboza
- invazia in lumenul arterial de catre o tumora maligna
- un proces inflamator

Aspectele morfologice si varietati de infarct:

Infarctul prezinta margini nete,forma sa triunghiulara sau poligonala corespunde exact
teritoriului irigat de artera obstruata.
Infarctul alb se intalneste deobicei in splina si rinichi, se produce ori de cate ori vasul
obstruat este o artera terminal, iar circulatia venoasa de intoarcere este libera.
Macroscopic infarctul are o culoare galbena,cenusiu inchis in contrast cu culoarea mai
inchisa a testuli vecin.La sectionarea infarctului se observa 3 zone:
a) o zona central cuprinzand cea mai mare parte a tesutului necrozat de culoare galbuie.
b) o zona periferica cenusiu deschisa
c) o zona ingusta hemoragica la marginea tesutului necrotic
Infarctul pulmonar
Apare cand sunt indeplinite urmatoarele conditii in circulatia pulmonara:
- obstuarea unei artere pulmonare mijlocii
- cand exista o insuficienta cardiac stanga, latenta sau manifesta in staza pulmonara
- cand diferenta de presiune dintre arterele bronsice si venele pulmonare este
insuficienta pentru a determina un current de sange care sa se elimine prin venele
pulmonare.
Macroscopic infarctul pulmonar recent se prezinta ca un teritoriu rosu-violaceu,indurat,
proeminent, bine delimitat, in forma de con, cu baza spre pleura si varful corespunzand
unei ramuri arteriale trombozate.
Infarctul hepatic
Apare in cazul obstruarii unui rang al venei porte sau al arterei hepatice.. In conditii de
insuficienta cardiaca dreapta cu staza in vena cava inferioara si venelele hepatice.
Macroscopic este de culoare rosie cu baza spre periferia ficatului. Dupa cateva zile
suprafata infarctului apare retactata ( infarct rosu atrofic).
Infarctul intestinal
Se produce prin obstructia arterelor mezenterice in special a celei superioare. Este de
culoare rosie negricioasa datorita unui aport masiv de sange, prin reteaua bogata de
anastomoze din peretele intestinal. Macroscopic zona de infarct este rosie-negricioasa,
peretele intestinal mult ingrosat prin acumulare de sange, cu reactie peritoneala fibroasa.
Lumenul intestinal contine sange negriocios abundent.
Complicatiile infarcului intestinal sunt:
- peritonita toxico-septica
- gangrena
- perforatia
4

Morfopatologie

Infarctul cerebral apare sub forma de ramolisment

Infarctul miocardic caracteristica etiologica a infarctului este necroza de coagulare
ischemica.

Tulburari circulatorii prin pierderea masei sanguine

HEMORAGIA
Hemoragia reprezinta iesirea sangelui din aparatul cardiovascular. Ea poate fi de origine
cardiaca, arteriala, venoasa si capilara. Sangele se scurge inafara (hem. externa) sau in
interiorul organismului ( hem.interna). Hemoragia interna poate fi intestitiala sau
intracavitara.
In raport cu cavitatea unde are loc hemoragia deosebim:
- hemopericardul ( cavitatea pericardica)
- hemotoracele (cavitatea pleurala)
- hemoperitoneul
- hemartroza ( hem. intraarticulara)
- hematosalpinx ( hem. in trompa uterine)
- hematocel ( hem. in vaginala testiculara)
Uneori sangele dupa ce a invadat un organ cavitar este eliminate prin orificiile natural ale
acestuia:
- hematemeza ( hem. prin caile digestive superioare)
- melena ( prin scaun)
- hematurie
- menoragii
- metroragii ( intermenstruale)
- epistaxis
- hemoptizie
Petesiile sunt hemoragii punctiforme ale pielii.
Echimozele sunt pete hemoragice cutanate extinse.
Hematoamele reprezinta colectii sanguine importante in tesutul conjunctiv lax.
Purpura este prezenta de multiple pete hemoragice la nivelul pielii.
Mecanismele de aparitie a hemoragiilor :
1. ruptura peretelui vascular, apare in:
-traumatisme
-procese patologice vasculare ( aterocleroza, anevrisme)
-procese patologice extravasculare cu extindere la vase si erodarea peretelui
vascular ( tuberculoza cazeoasa, cancer, ulcer gastric si duodenal).
2. prin cause de ordin general ce actioneaza asupra peretelui vascular:
-tulburari a factorilor de coagulare
-tulburari plachetare
-modificarea peretilor vasculari
5

Morfopatologie

SOCUL
Socul apare ca urmare a unei agresiuni grave asupra homeostaziei corpului:
1. hemoragii grave
2. traumatisme
3. arsuri intinse
4. infarct miocardic intins
5. trombembolism masiv
6. septicemia bacteriana

Fiziopatologia socului:

Hipoperfuzia generalizata a celulelor si testului, datorita reducerii volumui sanguin

sau a activitatii cadiace sau a redistributiei sangelui, determina un volum circulant
inadecvant. Deficitul de perfuzie atrage un aport insuficient de O2 si substante nutritive si
o eliminare inadecvata de metaboliti.
Perturbarile hemodinamice din starile de soc cuprind 4 categorii fiziopatologice:
1. socul cardiogen apare clinic in infarctul miocardic, ruptura cordului, aritmii,
embolie pulmonara.
2. socul hipovolemic apare in hemoragii si pierderi de lichide prin varsaturi,diaree sau
arsuri.
3. socul septic - apare in infectiile cu germeni gram negativi, soc endotoxic, sau cu
germeni gram pozitivi
4. socul neurogenic

EDEMUL
Reprezinta acumularea anormala de lichid in tesutul intercelular si in cavitatile corpului.
Poate aparea ca un proces localizat.
Ex: in obstruarea circulatiei venoase la nivelul unui membru sau generalizat ca in insuficienta
cardiac congestiva, sau in insuficienta renala.
Edemul generalizat producand o tumefiere difuza a tuturor tesuturilor si organelor este
denumit anasarca. Acumularea de lichid in abdomen este denumita ascita, in cavitatea
pleurala hidrotorax, in pericard hidropericard.
In lichidele de edem neinflamator, asa cum se gaseste in insuficienta cardiac si bolile
renale, este sarac in proteine si poarta denumirea de transudat.
Edemul inflamator este bogat in proteine (peste 2%) si se numeste exudat.
Perturbari clinice asociate cu edemul localizat:
a. impiedicarea sangerarii venoase , ce apare in tromboze
b. cresterea permeabilitatii vasculare
c. blocarea cailor limfatice

Morfopatologie

Morfopatologia edemului:

Edemul cardiac este situat la membrele inferioare in special perimolar, cianotic, se extinde
sub forma axita,hidrotorax, hidropericard.
Edemul renal este albicios,debuteaza la pleoape si fata. Indiferent de cauza un semn
important este godeul ( o depresiune produsa prin apasare cu degetul).
Edemul pulmonar reprezinta manifestarea majora in insuficienta cardiac stanga. Plamanii
sunt mariti, elastici iar la sectionare se scurge lichid serosangvinolent aerat.
Edemul cerebral se intalneste in traumatismele cerebrale, meningite, encefalee, in abcesul
cerebral si serizele de hipertensiune arteriala.
Macroscopic santurile cerebrale sunt inguste, circumvolutiunile sunt aplatizate. La sectionare
creierul este moale, gelatios iar ventriculii cerebrali sunt comprimati.