Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

''NICOLAE TESTEMIŢANU''

Catedra de CHIRURGIE nr.2

Foaia de observaţie clinică

a pacientului Duducalov Serghei

Şeful catedrei: dr.m., prof. universitar,

Adrian Hotineanu
Conducătorul grupei: dr.m., prof. universitar,
Petru Bujor
Curator : studenta anului V,
Surugiu Emilia, gr. M1507

CHIȘINĂU 2020

1
1. Datele generale

 Numele Prenumele: Duducalov Serghei

 Vârsta: 66 ani
 Sex: Masculin
 Domiciliu: or. Chișină u, str. Bulevardul Moscova 11
 Locul de muncă: Pensionar
 Data internării: 27.01.2020
 Tipul internării: Programat
 Diagnosticul de internare: Hernie verntrală postoperatorie
 Diagnosticul clinic: Hernie ventrală post-colecistectomie tradițională .

2. Acuzele bolnavului

 Dureri nepronunțate în regiunea epigastrală , accentuate la efort fizic

 Balonare
 Proeminența unei formațiuni de volum pe peretele abdominal anterior
 Slă biciune generală .

3. Istoricul actualei boli

Se considera bolnav de circa 7 ani, câ nd pentru prima dată au apă rut dureri postprandiale
pronunțate în regiunea hipocondrică dreaptă , pe care pacientul le cupa cu compr. No-Spa 40.
După o serie de episoade asociate cu grețuri și vomei, se adresează la medic, unde i se pune
diagnosticul de colecistită cronică calculoasă . În toamna anului 2011, la o agravare bruscă a
stă rii generale cu dureri acute în rebordul drept, febră 38oC, vome repetate se internează de
urgență în secția Chirurgie. nr1, IMSP SCM nr. 3, unde i se stabilește diagnosticul de colecistită
acută și se efectuează tratament chirurgical: colecistectomie tradițională , cu abord prin incizie
xifo-umbilicală tip Lebker. De circa 2-3 luni simte un discomfort abdominal, balonare, precum
și proeminența unei formațiuni în regiunea inciziei mediane în timpul efortului fizic. Se
internează programat în secția Chirurgie. nr1, IMSP SCM nr. 3, pentru tratament chirurgical.

4. Anamneza (istoricul) vieții

 Date succinte biografice: S-a nă scut și a crescut în or. Chișină u, în familie de 2 copii. S-
a dezvoltat fizic conform normelor de vâ rstă . Condițiile de trai la moment – satisfă că toare.
 Condiții de muncă: A activat 30 ani la Palatul Național în post de administrator.
 Deprinderile nocive: Din spusele pacientului nu fumează . Consumă ocazional alcool.
 Antecedente personale patologice: Amigdalectomie în copilă rie (pacientul nu
precizează câ nd), colecistectomie în 2011.
 Anamneza alergologică: Neagă .
 Anamneza de asigurare socială: Asigurat.
 Antecedente eredocolaterale: Fă ră particularită ți.

5. Starea prezentă a bolnavului

I. Inspecția generală

2
  Starea generală a bolnavului: Satisfă că toare;
 Conștiința bolnavului: Clară ;
 Poziția bolnavului: Activă ;
 Facies: Obișnuit;
 Tipul constituțional: Normostenic;
 Tegumentele și mucoasele vizibile: De culoare roz pal, umede, turgor și elasticitate
pă strată .
 Ganglioni limfatici: Palpator nu se determină ;
 Țesut celular subcutanat: Edemele lipsesc;
 Țesut adipos: Uniform ră spâ ndit pe toată suprafața corpului. Grosimea plicii în
regiunea inghinală 3,0 cm, IMC =25kg/m2, circumferința abdominală 89cm.
 Status osteo-artrologic: La inspecție membrele simetrice, fă ră tumefire sau deformații.
Tonusul muscular și funcția pă strate la nivelul tuturor grupelor de mușchi și respectiv
articulațiilor la efectuarea mișcă rilor active și pasive, senzații dolore absente.

II. Aparatul Respirator

Cutia toracică de forma normostenică ; ambele hemitorace participă egal în actul de respiraţie;
FR: 18 resp/min; Elasticitatea cutiei toracice pă strată , Puncte dureroase absente;
Transmiterea vibrației vocale: nemodificată pe întreaga arie pulmonară ; Percutor pe întreaga
arie pulmonară se determină sunet clar pulmonar; Auscultativ murmur vezicular; Zgomote
supraadă ugate absente; Bronhofonia , în regiunile simetrice , se propagă uniform.

III. Aparatul Cardiovascular

La inspecţia vaselor gîtului nu se determină careva pulsaţii patologice. La inspecţia regiunii
precordiale nu se determină bombare sau retracţie. La palpație, șocul apexian la 2 cm medial
de linia medioclaviculara. Pulsul la arterele radiale simetric, ritmic, frecvența de 82 b/min.
Zgomotele cardiace (în focarul mitral, tricuspidal, aortal, pulmonar, Erb-Botkin) sunt ritmice,
ușor diminuate. TA = 110/80 mm Hg.

IV. Aparatul Digestiv

Cavitatea bucală fă ră miros fetid, mucoasa de culoare roz, fă ră ulceraţii. Limba de culoare roz,
umedă , curată , fă ră adipozită ţi sau ulceraţii. La inspecție abdomen asimetric în timpul
anteroflexiei cu prolabarea herniei în regiunea linie mediane. Abdomen ușor contractat la
palpare. Defecaţia – o dată în 2 zile. Limitele percutorii ale ficatului după Kurlov 12*10*8 cm.
Splina și ficatul nu se palpează .
V. Sistemul uro-genital
La inspecția regiunii lombare eritem, tumefiere și edeme nu se determină . La palpația
bimanuală a rinichilor, nu se determină senzație dureroasă . Semnul Giordano negativ bilateral.
Micțiune liberă indoloră , frecvența de 3-4 ori pe zi.

VI. Sistemul Endocrin

Inspecția, percuția și palparea nu decelează modifică ri din partea glandei tiroide, sau
modifică ri specifice patologiei altor glande endocrine.

VII. Sistemul nervos si organele de sensibilitate

Conștiința clară , sensibilitatea la stimuli tactili, dureroși și termici pă strată ; Reflexe osteo-
tendinoase, cele de acomodare la lumină și distanță pă strate bilateral.

3
6. Diagnostic prezumptiv

Din contul acuzelor prezentate de pacient: dureri nepronunțate în regiunea epigastrală ,

accentuate la efort fizic, balonare, proeminența unei formațiuni de volum pe peretele abdominal
anterior, datelor istoricului actualei boli: efectuarea colecistectomiei în 2011 cu abord prin
incizie xifo-umblicală , precum și rezultatelor examenului obiectiv: abdomen asimetric în timpul
anteroflexiei cu prolabarea herniei în regiunea linie mediane, ușor contractat la palpare, se
poate deduce diagnosticul de: Hernie ventrală postoperatorie.

7. Planul de invetigaţii

Hemoleucograma
Grupa sangvină , factorul Rh, anticorpi anti-Rh
Analiza biochimică a sâ ngelui
Analiza generală a urinei
USG al organelor interne
ECG

Analiza generală a sângelui

 Hb : 125 g/l
 Er : 4,5 x 1012 /l
 VSH: 11 mm/oră
 Indice cromatic: 0,83
 Le : 3,6 x 109 /l
o Nesegmentate 3%
o Segmentate 50%
o Eozinofile 4%
o Limfocite 36%
o Monocite 7%
o Bazofile 0%
 Grupa sangvină : AB (IV)
 Rh factor : -- (neg)
 Anticorp anti-Rh: nu s-au depistat

Analiza biochimică a sângelui

 Ureea: 7,4 mmol/l
 Creatinina: 80,2 mmol/l
 Bilirubina totală : 11,9 mmol/l
o Bilirubina liberă : 11,5 mmol/l
 ALAT 15 u/l
 ASAT 17 u/l
 Protrombina după Quick : 90%
 Fibrinogen: 3,7 g/l

Analiza generală a urinei

 Culoarea: galben pai, transparentă
 Densitatea relativă : 1022

4
 Reacția: acidă
 Proteine: 0,02g/l
 Le : 3-7 c/v
 Eritrocite : -
 Glucoza: -
 Bacterii : -

ECG
 Ritm sinusal, AEC orizontală , FCC 74b/min.

USG al organelor interne

Ficatul: LD – 12,2 cm, LS – 5,6 cm, contur net regulat. Parenchimul omogen.
Vena portă : 1,2 cm
Că ile biliare intrahepatice: nu-s dilatate.
Pancreasul: capul 2,4 cm, corpul 1,0 cm, coada-1,7 cm; conturul net, regulat, parenchimul
omogen.
Splina: 10,2×3,4 cm
Rinichiul drept: 10,6×4,2 cm, parenchimul 1,2 cm, SBC – normal
Rinichiul sting: 10,4×4,0 cm, parenchimul 1,2 cm SBC – normal.
Vezica urinară – goală .
Colecţii lichidiene: absente.
Vizualizarea omentului și țesutului adipos în sacul herniei din regiunea epigastrică .
Concluzie: hernie ventrală , regiunea epigastrică .

Diagnostic Clinic

 În baza acuzelor pacientului: dureri nepronunțate în regiunea epigastrală , accentuate la

efort fizic, balonare, proeminența herniei pe peretele abdominal anterior;
 În baza istoricului actualei boli : în toamna anului 2011, la o agravare bruscă a stă rii
generale cu dureri acute în rebordul drept, febră 38oC, vome repetate se internează de urgență
în secția Chirurgie. nr1, IMSP SCM nr. 3, unde i se stabilește diagnosticul de colecistită acută și
se efectuează tratament chirurgical: colecistectomie tradițională , cu abord prin incizie xifo-
umbilicală tip Lebker. De circa 2-3 simte un discomfort abdominal, balonare, precum și
proeminența unei formațiuni în regiunea inciziei mediane în timpul efortului fizic. Se
internează programat în secția Chirurgie. nr1, IMSP SCM nr. 3, pentru tratament chirurgical;
 În baza datelor obiective: abdomen asimetric în timpul anteroflexiei cu prolabarea herniei
în regiunea linie mediane, ușor contractat la palpare
 În baza investigațiilor instrumentale:
USG al organelor interne: vizualizarea omentului și țesutului adipos în sacul herniei din
regiunea epigastrică ,

stabilim diagnosticul de: Hernie ventrală post-colecistectomie cu incizie xifo-umbilicală

tip Lebker.

9. Tratament

5
Tratament chirurgical al herniei ventrale postoperatorii cu plasă sintetică , procedura ”in line”.
După pregă tirea peroperatorie, și efectuarea anesteziei generale TIVA cu mioplegie, s-au fă cut
două incizii semiovale de la procesul xifoid, pâ nă la umblic. S-au secționat pielea, țesutul
adipos subcutan, pâ nă la aponevroză . În treimea medie s-au vizualizat mai multe defecte unite
în unul comun, prin care prolaba țesut adipos omental. Nu s-a decelat proces aderențial în
cavitatea abdominală . S-a efectuat înlă turarea omentului, plastia peretelui abdominal anterior
cu plasă sintetică 24x15, montată retromuscular, fixată în 4 pucnte transdermal. Drenare
activă . Suturarea pe straturi a peretelui abdominal anterior, cu prelucrarea plă gii și aplicarea
unui pansament aseptic.
Diagnostic postoperator: Hernie ventrală postoperatorie.

Tratament medicamentos:
Sol. Ceftriaxon 2g – i/v (x1, preoperator)
Sol. Dexalgin 50mg – amp. 2 ml (câ te o ampulă i/m, o dată la 8 ore)
Pansament – schimbat zilnic
Centură elastică deasupra pansamentului

10. Zilnice

28.01.2020 (din fișa de observație a pacientului)

Stare generală de gravitate ușoară (corespunză tor volumului intervenției). Obiectiv:

tegumente calde, curate, uscate. Conștiința clară , orientare temporo-spațială adecvată .
Respirație spontană , murmur vezicular bilateral. FR 12 resp./min.
Zgomote cardiace ritmice, TA 150/90 mm Hg, FCC 78 b/min, Ps. 86 b/min, SPO2 98%.
Abdomenul moale, sensibil în regiunea plă gii postoperatorii.
Status local: Pansament uscat, pe dren 50 ml lichid sero-hemoragic.
Pacienta continuă tratamentul conform fișei de indicații.

29.01.2020

Stare generală satisfă că toare. Dinamică stabilă .

Obiectiv: tegumente curate, palide, umede. Mucoase roz pale, umede, fă ră depuneri.
Respirație liberă , frecvența 18/min.
Auscultativ: murmur vezicular pe toată aria pulmonară . Zgomote cardiace rimice, ușor
atenuate. Ps. 76b/min; TA 115/70 mmHg.
Abdomenul moale, moderat dolor în regiunea plă gii. Micțiuni libere indolore.
Status local: Pansament uscat, plaga curată .
Pacienta se externează la domiciliu.

11. Epicriză
Pacientul Duducalov Serghei, 66 ani, din or. Chișină u, s-a internat în secția chirurgie nr.1 din
cadrul IMSP SCM nr.3 pe data de 27.01.2020 cu urmă toarele acuze: dureri nepronunțate în
regiunea epigastrală , accentuate la efort fizic, balonare, proeminența unei formațiuni de volum
6
pe peretele abdominal anterior, precum și cu o colecistectomie tradițională în antecedente
personale patologice.

După examenul clinic și paraclinic, se stabilește diagnosticul de: Hernie ventrală post –
colecistectomie cu incizie xifo-umbilicală tip Lebker.

I se indică tratament chirurgical, cu herniotomie și hernioplastie cu plasă sintetică , procedeul

tip ”in line”. Postoperator se confirmă diagnosticul. Tratament medicamentos:
Sol. Ceftriaxon 2g – i/v (x1, preoperator)
Sol. Dexalgin 50mg – amp. 2 ml (câ te o ampulă i/m, o dată la 8 ore)

Pe parcusul a 4 zile de ședere în staționar se observă o dinamică pozitivă a stă rii generale a
pacientului, cu vindecarea treptată a plă gii. Pacientul abordează o conduită activă începâ nd cu
a doua zi postoperator. Se externează la domiciliu pe 30.01.2020

Recomadări
Conduita activă , cu evitarea efortului fizic exagerat, cu aplicarea centurii elastice abdominale.

Prognostic
Pentru viaţă - favorabil.
Pentru restabilirea să nă tă ţii- favorabil, restabilire deplină .
Pentru restabilirea capacită ţii de muncă - favorabil, restabilire deplină .