APENDICITA ACUTA

Apendicita este inflamatia acuta a apendicelui cecal.

7% din populatie face apendicita acuta in timpul vietii .
Sunt 250 000 apendicectomii anual in lume,reprezentand 1 milion
de zile de spitalizare.
Varful de incidenta este intre 10 si 30 de ani.
• Pozitia apendicelui depinde de pozitia
cecului.El poate fi subhepatic,in fosa iliaca
dreapta,in pelvis sau in stanga.
• Cel mai frecvent,cecul si apendicele cecal se
afla in fosa iliaca interna dreapta.Apendicele
poate fi orientat spre intern inspre
mezenter,spre pelvis sau retrocecal
ascendent.
• Etiologia apendicitei este data de microbi
aerobi precum Escherichia coli sau
anaerobi precum Clostridium.
Coprolit in apendicele cecal

• Conditiile anatomice de obstructie sunt

date de dopuri in apendice (coproliti) sau
aderente in jurul apendicelui.

Aderente in jurul apendicelui

• Evolutia apendicitei merge de la faza catarala la
flegmonoasa si gangrenoasa.
• Macroscopic,seroasa peritoneala este
lacuita,mezoapendicele este edematiat,cu false
membrane in jur,cu zone de apendice de culoare
neagra.
• Microscopic,apare
hipertrofia foliculilor
limfoizi,infiltrat inflamator
difuz,confluarea foliculilor
si microabcese parietale.
• Simptomele de apendicita se incadreaza in triada
Dieulafoy (durere,hiperestezie,aparare musculara)
in triunghiul Iacobovici (pe figura de alaturi este
triunghiul ALM intre cele trei linii:spino-
ombilicala,bispinoasa si medioclaviculara).
• Leucocitoza (peste 10.000/ml) este al 4-lea semn
important de apendicita.
• Ecografic,apendicele este voluminos (peste 10 mm in diametru),cu lichid liber
intre ansele intestinale si in fosa iliaca interna dreapta.
• Computer Tomografia face
dg diferential cu tumorile
din fosa iliaca interna.
• Dg diferential al apendicitei acute se face
cu pneumonia dreapta,diverticulul
Meckel,diverticulita colonica,
colecistita,litiaza reno-ureterala,metro-
anexita,chistul ovar torsionat,sarcina
ectopica,ocluzia intestinala,ulcerul
perforat.
• (in poze:metro-anexita cu abces al
spatiului Douglas-intre uter si rect)
• Tratamentul apendicitei acute este chirurgical laparoscopic.Se clipeaza si sectioneaza
mezoul si baza apendicelui sub control video,cu trei trocare.Se dreneaza,daca este lichid
purulent in cavitatea peritoneala.Antibioterapie cu spectru larg 5 zile.
 COLECISTITA

COLECISTITA

• Colecistita reprezinta inflamatia colecistului,de obicei datorita litiazei.

• 20 milioane de americani au colecistita calculoasa.
• De obicei (90% din cazuri),colecistita se datoreaza obstructiei canalului cistic de un calcul.
• Ecografic,peretele colecistului este ingrosat,cu edem,si calculul este hiperreflectiv,cu con de umbra posterior.

 Ziessman HA. Acute cholecystitis, biliary obstruction and biliary leakage. Semin Nucl Med. 2003 Oct;33(4):279-96
• Anatomia cailor biliare:colecistul
reprezinta rezervorul de bila dintre
mese.La ingestia de lipide,bila din
colecist se varsa in canalul
hepatocoledoc si de aici in
duoden,unde se intalneste cu bolul
alimentar in vederea digestiei.
• Calculul din colecist poate lua aceasta
cale si sa blocheze canalul coledoc si
wirsung si sa apara colecisto-
pancreatita acuta.
• Factorii de risc de producere a colecistitei sunt litiaza
veziculara,inactivitatea fizica,ingestia redusa de fibre,boli associate
grave.
• Factori de diagnostic cheie sunt episoade trecute de colica
biliara,durere in cadranul superodrept abdominal,semnul Murphy
pozitiv (dispnee la palparea in inspir profund),tumora abdominala.
• Alte simptome de colecistita:durere in umarul drept,anorexia (lipsa
poftei de mancare),greturi,febra.
• Diagnosticul diferential se face intre
colecistita si colangita acuta (infectia
caii biliare principale),colecistita
cronica si ulcerul gastric sau
duodenal.
• Investigatiile de cerut sunt
leucograma,proteina c
reactiva,ecografia
abdominala,colescintigrafia,colangiog
rafia RMN
• Tratamentul colecistitei implica perfuzii de hidratare,corectarea
electrolitilor,controlul durerii,antibioterapie intravenoasa cu
cefalosporine (si metronidazol daca suspectam o gangrena cu
anaerobi).
• Evolutia nefavorabila cu tratament medical indica colecistectomia,
care este standardul in colecistita acuta calculoasa.
• Pentru pacientii cu risc ASA (American Society of Anesteziologists) I si
II (pacienti fara comorbiditati importante) au indicatie de
colecistectomie precoce (in primele 3 zile).

1.Strasberg SM. Clinical practice. Acute calculous cholecystitis. N Engl J Med 2008; 358:2804.
2.Järvinen H, Renkonen OV, Palmu A. Antibiotics in acute cholecystitis. Ann Clin Res 1978; 10:247.
• Colecistectomiile precoce aduc o evolutie mai buna,cu reducerea procentului de
infectie de plaga,spitalizare mai scurta,zile de munca pierdute mai putine,dar un
timp operator mai lung.Nu cresc mortalitatea,leziunile de cale biliara,rata
conversiilor sau rata de complicatii.
• Colecistectomiile efectuate in primele doua zile au leziuni mai putine de cai
biliare sau hemoragie daca sunt efectuate de un chirurg expert.
• Ghidurile japoneze recomanda colecistectomia in primele 72 de ore de la
internare.
• Societatea Mondiala de Chirurgie de Urgenta,in 2016,recomanda colecistectomia
in urgenta in primele 10 zile.Daca bolnavul se prezinta mai tarziu,mai intelept
este amanarea operatiei dupa 45 de zile.
1.Meta-analysis comparing early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis.
Wu XD, Tian X, Liu MM, Wu L, Zhao S, Zhao,Br J Surg. 2015 Oct;102(11):1302-13. Epub 2015 Aug 
2.2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis.
Ansaloni L, Pisano M, Coccolini F, Peitzmann AB, Fingerhut A,World J Emerg Surg. 2016;11:25. Epub 2016 Jun 14
• Colecistectomia laparoscopica este standardul de aur.
• O meta-analiza a 10 trialuri ce compara colecistectomia laparoscopica cu cea
clasica,deschisa,arata avantajele celei laparoscopice:rate mai mici de morbiditate
si mortalitate,de infectie de plaga postoperatorie,de pneumonie si de
spitalizare.Nu au fost diferente privind rata de leziuni biliare,sangerare
intraoperatorie si durata operatiei.
• In urgenta,colecistectomia poate fi dificila,asa incat, inflamatia severa,hemoragia
intraoperatorie sau suspiciunea de leziune de hepatocoledoc pot fi rezolvate prin
colecistectomie incompleta sau anterograda sau conversie la chirurgia deschisa.

Open versus laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. Systematic review and meta-analysis.
Coccolini F, Catena F, Pisano M, Gheza F, Fagiuoli S, Di Saverio S, Leandro G, Montori G, Ceresoli M,
Int J Surg. 2015;18:196. Epub 2015 May 6
 colecist

oc
l ed
co
Ca
na
l cis
tic

stomac

Se pune in evidenta trepiedul bilio-cistic Budde prin tractiunea cu o pensa atraumatica .

 Canal cistic

Colecistita acuta
 canal cistic
clipat cu 3
clipuri de
titan

Se clipeaza si sectioneaza canalul si artera cistica.

Colecist

Artera cistica

Canal cistic

Coledoc

Se clipeaza si sectioneaza canalul si artera cistica.

 Artera cistica

Canal cistic

Se clipeaza si sectioneaza canalul si artera cistica

Se extrage colecistul printr-un orificiu de trocar.
Calculi colesterolici,rotunzi,formati prin conglomerarea de achene.
Colecist colesterolotic (limba de pisica),edematos.
Calculi colesterolotici formati din conglomerarea mai multor achene,intr-un colecist
acut edematous,cu perete gros de 10 mm.
Aspect final.Incizii mici abdominale (chirurgie
cu butoni) dupa colecistectomie laparoscopica.
 • Daca colecistita nu este acuta,se pot aplica extinderi ale
colecistectomiei miniinvazive,precum:single-port
(cu un trocar),minilaparoscopic, robotic sau
NOTES (prin orificiile naturale).
• Pacientii cu colecistita si risc ASA mare se trateaza prin
antibioterapie.Daca nu cedeaza dupa 72 de ore,se
dreneaza colecistul percutan
transhepatic ecoghidat sau endoscopic (prin canalul cistic sau
echoghidat).85% din pacienti reactioneaza bine prin rezolutia
febrei,a sindromului inflamator si a durerii abdominale.

1.Early Percutaneous Cholecystostomy in Severe Acute Cholecystitis Reduces the Complication Rate and Duration of Hospital Stay.
Chou CK, Lee KC, Chan CC, Perng CL, Chen CK, Fang WL, Lin
HC Medicine (Baltimore) 2015;94(27):e1096
2.Tokyo Guidelines 2018: management strategies for gallbladder drainage in patients with acute cholecystitis (with videos)
Yasuhisa Mori Takao Itoi Todd H. Baron Tadahiro Takada Steven M. Strasberg
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:87–95 DOI: 10.1002/jhbp.504
• Se poate drena colecistul
endoscopic cu sonda nazo-biliara
sau/si cu stent ce mentine papila
Oddi (sfincterul coledocian
inferior) deschisa,sau eco-
endoscopic ghidat trans duodeno-
colecistic.Se lasa un stent intre
colecist si duoden.

Stent endoscopic
• 5-15% din pacientii cu colecistita acuta au si litiaza a hepatocoledocului
la data colecistectomiei.
• Litiaza CBP (Caii Biliare Principale) se datoreaza,de obicei,pasajului calculilor din
colecist in coledoc,atunci cand cisticul este larg si calculii sunt mici.
• Bolnavul are trei simptome:durere abdominala,febra si icter (triada Charcot).
• Ecografic,la colangio RMN sau endoscopic se pot pune in evidenta calculii.
• Calculii CBP pot fi extrasi endoscopic cu sonda Dormia (cu cosulet) sau Fogarty (cu
balon) dupa sfincterotomia Oddi.Colecistul va fi extras laparoscopic,simultan sau
dupa endoscopie.

A prospective study of common bile duct calculi in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: natural history of choledocholithiasis
Collins C, Maguire D, Ireland A, Fitzgerald E, O'Sullivan GC 
Ann Surg. 2004;239(1):28
Colangiografie RMN
• CBP dilatata datorita
• unui calcul anclavat in
papila Oddi.
 stop

Stop in coledocul inferior.

• 150 000 de sfincterotomii endoscopice (SE) pe an se fac in SUA,de obicei pt calculi CBP.
• Mai inainte de SE cu ansa diatermica,se face ERCP (Endoscopic Retrograde Colangio
Pancreatography) pt a vizualiza CBP si calculii din CBP.Se introduce un cateter
endoscopic din duoden in coledoc.Pe acesta se introduce substanta de contrast radio-
opaca.Se face radioscopie si radiografie a CBP.Calculii vor aparea ca o lipsa de substanta
de contrast in CBP.
• Standardul de aur al rezolvarii litiazei caii biliare
principale (CBP) este sfincterotomia endoscopica cu
extragerea calculilor din coledoc combinata cu
colecistectomia laparoscopica.
Colangiografie transcistica per laparoscopica
atunci cand avem suspiciunea migrarii calculilor in coledoc.