Curs 6

Curs 6: Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare:
intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale. Aspecte legate de

călătoria unui bolnav respirator cronic care necesită recuperare.
Prof. dr. Antigona Trofor

atrofor@yahoo.com
SUMAR
Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare:

intervenții endoscopice (metode de reducere a fluxului
inspirator, metode de îmbunătățire a fluxului expirator);
tratamentul chirurgical (introducere, bulectomia, chirurgia de
reducție volumică pulmonară, transplantul pulmonar)
Curs 6: Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale.
Tehnici intervenționale
Intervențiile endoscopice
• Termenul de bronoscopie pentru reducerea volumului pulmonar
(BRVP), include mai multe tehnici care presupun utilizarea unei valve
intrabronșice unudirecționale, injectarea de bio-polimeri pentru a
promova atelectazia segmentară sau realizarea de fenestrații bronșice
pentru a îmbunătății fluxul expirator din segmentele hiperinflate
• În prezent există două principii majore, aparent divergente, pe care se
bazează dezvoltare tehnicilor BRVP:
I. Reducerea fluxului inspirator, prin blocarea sau modificarea
circulației aerului către segmentele pulmonare emfizematoase
II. Îmbunătățirea fluxului expirator, prin realizarea unor comunicări
artificiale (sau fenestrații) între parenchimul emfizematos și
lumenul bronșiilor segmentare
• Ambele principii ar fi ambițioase și în contradicție cu principiile de
siguranță din activitatea pneumologică tradițională; cu toate acestea
studiile preliminare sunt încurajatoare.
Metode de reducere a fluxului inspirator
1. Spigoți, dopuri din silicon utilizate pentru realizarea obstrucție
unora dintre segmentele pulmonare
2. Stenturi obstruante, interesul pentru acestea este unul pur
istoric, aceste dispozitive au fost departe de a fi perfecte , dar
patentul lor a fost folosit pentru dezvoltarea valvelor
unidirecționale Emphasys
3. Valvele unidirecționale Emphasys, sunt construite pe o
structură de stent și au în centru o valvă unidiecțională din
silicon
4. Valvele unidirecționale Spiration, similare din punct de vedere
funcțional cu valvele Emphasis, însă au un design diferit.
Dispozitivul arată ca o umbrelă semi-deschisă, care în inspir se
deschide mai tare și blochează complet fluxul inspirator, iar în
expir se pliază și permite drenajul secrețiilor și al aerului.

5. Stenturi obstruante și sistemul de asprație tip Pulmox, sisteme
interesante din punct de vedere tehnic, dar clinic nu există
suficiente date care să-i confirme eficiența
6. Biopolimeri Ingenito, presupune reducerea volumului
pulmonar prin injectarea endoscopică de substanșe
sclerozante și cicatrizarea segmentelor pulmonare
emfizematoase. Teoretic, potențialul terapeutic este
interesant, dar sunt necesare mai multe studii.
Metode de reducere a fluxului expirator

1. Fenestrații bronșice cu stenturi Broncus, se folosește un sistem
Doppler care detectează vasele mari din peretele bronșic, apoi
peretele este penetrat cu ajutorul unui ac și a unor bujii
depărtătoare. Orificiul realizat este menținut deschis cu
ajutorul unui stent, se creează astfel o comunicare
suplimentară care contribuie la îmbunătățirea fluxului
expirator și la reducerea hiperinflației.
2. By-pass extern, una dintre cele mai bizare idei de reducerea a
volumului pulmonar, presupune realizarea unor comunicări
multiple directe între țesutul pulmonar și mediul exterior, prin
suprafața cutiei toracice
Tratamentul chirurgical
• Tratamentul chirurgical al bolii pulmonare obstructive cronice

intră în discuție doar în cazul eșecului tratamentului medical
• Intervențiile chirurgicale sunt reprezentate de bulectomie,
chirurgia de reducție volumică (LVRS) și trasplantul pulmonar
• Rezultatele LVRS sunt bune la pacienții cu hiperinflație marcată,
heterogenitate marcată, boală localizată predominant în lobii
superiori și DLCO peste 20% și nefavorabile atunci când VEMS și
DLCO sunt sub 20% și boala este omogenă morfologic
Tratamentul chirurgical
• Criteriile de transplant pulmonar pentru receptorul BPOC s-au

extins și sunt: VEMS < 20% în mod ireversibil, PaCO2 >6 kPa,
PaO2 <4 kPa, presiunea crescută în artera pulmonară cu
deteriorare progresivă (cord pulmonar), emfizem pulmonar cu
distribuție omogenă, DLCO < 20%, deficit de alfa1 – antitripsină,
indexul BODE = 7-10.
• Supraviețuirea post-transplant pulmonar în cazul BPOC este de
93% la 1 lună, 79% la 1 an, 69% la 2 ani, 61% la 3 ani, 53% la 4
ani și 45% la 5 ani.
Indexul BODE
-evaluează supraviețuirea la pacienții cu BPOC
-i-a în considerare IMC, VEMS, testul de mers de 6 minute și scala de
dispnee mMRC
SUMAR
Aspecte legate de călătoria bolnavilor respiratori cronici:

• cauzele incidentelor medicale în timpul zborurilor
comerciale
• identificarea pacienților care ar beneficia de suplimentarea
oxigenului în timpul zborului
• cine este apt sa zboare cu avionul?
Curs 6: Aspecte legate de călătoria unui bolnav respirator cronic care necesită recuperare.
Călătoriile și bolile cronice
• Scopul unei consultații înainte de plecarea într-o călătorie nu este
de a crea angoase cu privire la riscurile potențiale ale unui voiaj, ci
de a evalua aptitudinea de a călători, de a oferi elementele
necesare unei profilaxii corecte (vaccinari, chimioprofilaxia
malariei etc.), explicarea și prescrierea unor tratamente pentru
diareea călătorului, plăgi cutanate etc., oferirea unor reguli de
conduită prin a caror aplicare să se reduca riscul de boală.
• Riscul evenimentelor nedorite (apreciat ca produs al ignoranței și
hazardului) este considerabil mai mic pentru o persoană
informată.
Călătoria cu avion
• Presiunea atmosferică în cursul zborurilor la 10.000 - 12.000 m

este identică cu cea de la altitudinea de 155 - 2400 m și provoacă o
scădere a presiunii parțiale a oxigenului și o expansiune a gazelor
(legea Boyle Mariotte : presiune x volum = constant). Există deci
două grupuri de afecțiuni cărora li se contraindică zborurile la
altitudine mare:
1. Afecțiuni medicale influențate de hipoxie:

• Afecțiuni respiratorii cu dispnee de repaos sau dispnee severă de
efort: bronhospasm, bronșită cronică și emfizem cu restricție
importantă a funcțiilor respiratorii etc.
• anemie severă (8g%)
• instabilitate cardiacă: angor instabil, decompensare cardiacă
manifestă, status post - infarct acut de miocard (2 - 4 săptămâni)
• HTA (hipertensiune arterială) instabilă
• status post AVC (accident vascular cerebral) 2 săptămâni
2. Afecțiuni medicale influențate de modificarea de presiune atmosferică:
• Intervențiile chirurgicale recente pe urechea medie contraindică
zborurile timp de 1 lună.
• Otita medie, sinuzita, rinofaringita sunt contraindicații relative (risc de
otită și de sinuzită barotraumatică), dacă nu se poate garanta o aerare
suficientă a urechii medii, prin folosirea unui decongestionant
• Chirurgia abdominală recentă sau laparoscopia necesită respectarea
unui interval minim de 10 zile
• Chirurgia toracică recentă necesită un interval de 3 săptămâni până la
autorizarea unui zbor
• Pneumotoraxul (este indicat să se aștepte un interval de cel puțin 10
zile după vindecare
• Fractura de craniu, puncție lombară recentă
• Scufundările la peste 9 m sunt interzise 24 h înainte de zbor (risc de
accidente prin decompresiune)
• Rinita trebuie tratată cu decongestionante din preziua zborului
3. Alte afecțiuni ce necesita precautii particulare :

• la pacienții cu colostomie sau ileostomie, expansiunea gazelor intestinale
poate provoca meteorism; pacientii vor fi atenți la schimbarea pungii
înainte de plecare și vor avea asupra lor pungi și pansamente suplimentare;
• Subiecții cu afecțiuni psihiatrice trebuie sa fie însoțiți;
• În timpul sarcinii zborurile internaționale nu mai sunt autorizate dupa 35 de
săptămâni de sarcina, iar cele interne după 36 de săptămâni. Călătoriile cu
avionul nu sunt autorizate până în ziua 7 după naștere
• Nou-născuții nu pot călători cu avionul decât după 48 de ore de viață, iar
problemele legate de riscul de otită barotraumatică pot fi evitate prin
folosirea biberonului în timpul decolării și al aterizării
3. Alte afecțiuni ce necesită precauții particulare :
• Prezența unor boli infecțioase, în special cele transmise prin picături Flugge,
constituie o contraindicație a zborurilor
• Ulcerul gastric complicat cu hemoragie recentă (3 săptămâni) constituie, de
asemenea, o contraindicație
• Persoanele cu risc de flebotromboză trebuie sa se ridice regulat, sa facă dacă este
cazul câteva exerciții pentru gambe, să poarte colanți elastici, iar la indicația
specialistului se poate apela la o profilaxie medicamentoasă (acid acetic salicilic cu
heparina 5000 u la 12 ore, începută cu 1 - 2 zile înainte de plecare)
• Controlul pe aeroporturile din majoritatea țărilor se face cu aparate la care
intensitatea campului electromagnetic folosit nu este nocivă pentru pacemaker,
fiind totuși preferabil să se semnaleze prezența stimulatorului cardiac
• Higrotermia scăzută din avion crește pierderile termice prin evaporare, antrenând
un risc crescut de uscare a mucoaselor sau de deshidratare la vârstnici, de unde
rezultă necesitatea de a consuma lichide, evitând băuturile gazoase
Un caz special : Diabetul
• Tratamentul diabetului se face pe baza unor scheme
terapeutice cu un orar strict. Adaptarea acestei scheme nu
este necesară cănd calatoria se face spre nord sau spre sud,
dar este necesară când voiajul unui diabetic insulino -
dependent depășește 6 fusuri orare. Tratamentul cu
antidiabetice orale nu necesită adaptarea posologiei. O
hiperglicemie este preferabilă unei hipoglicemii secundare
creșterii dozei de antidiabetic.
• Un voiaj înseamnă pentru diabetic schimbarea obiceiurilor
alimentare, variații de eforturi fizice și de utilizare a timpului
așa că pacientul trebuie să se „înărmeze" cu rezerve
suficiente de medicamente, ace, seringi și în timpul zborului
de biscuiți, fructe uscate.
Aspecte legate de călătoria bolnavilor respiratori cronici
• Numărul pacienților cu boli respiratorii cronice care călătoresc,

pentru afaceri, vacanțe sau pentru investigații în centre medicale
specializate a crescut
• Dacă pentru o călătorie cu alt mijloc de transport un pacient
trebuie să aibă grijă să nu își uite medicamentele, prescripțiile și
numerele de telefon de urgență (eventual concentratorul de
oxigen sau aparatul de CPAP), înaintea unei călătorii cu avionul
sunt necesare mai multe precauții
CAUZELE INCIDENTELOR MEDICALE ÎN TIMPUL ZBORURILOR
COMERCIALE
• Hipoxemia, la pacienții deja hipoxemici la sol, la altitudine se produc
hipoxemie severă în repaus, creșterea travaliului cardiac și
respirator, hipertensiune pulmonară
• Tromboza venoasă profundă și tromboembolismul pulmonar, cea
mai cunoscută cauză de mortalitate legată de călătoria cu avionul
• Expansiunea gazelor din cavități, se produce o dată cu scăderea
presiunii, accidente apar la pacienții cu bule de emfizem sau leziuni
chistice, istoric de pneumotorax nerezolvat chirurgical, intervenții
chirurgicale recente
CAUZELE INCIDENTELOR MEDICALE ÎN TIMPUL ZBORURILOR
COMERCIALE
• Umiditate scăzută, poate duce la crize de bronhospasm și retenția
de secreții bronșice. Deshidratarea contribuie și la producerea
trombozelor venoase profunde.
• Concentrarea agenților patogeni în aerul din cabină, care este
recirculat, au fost descrise transmiterea de tuberculoză, gripă sau
rujeolă. Zborul cu avionul este permis pacienților cu tuberculoză
activă doar dacă urmează tratament antituberculos corect și dacă
examenul sputei arată microscopie negativă în produsele din trei zile
diferite sau cultură negativă
• Boala de decompresiune la pacienții obezi
• Atacurile de panică
• Dintre incidentele descrise mai sus, unele nu pot fi influențate
prin intervenții medcale, ci doar administrative sau de
comportament
• Hipoxemia severă în timpul zborului la pacienții cu boli respiratorii
cronice poate fi prevenită prin administrarea suplimentară de
oxigen.
• Suplimentarea se poate face cu butelii sau concentratoare de
oxigen, a căror prezență și transport trebuie negociate în avans cu
compania aeriană.
• Debitul de oxigen posibil în timpul zborului este de 2l/min sau de
4l/min, acesta din urmă pentru pacienții care folosesc OLD, al
cărei debit trebuie crescut pe durata zborului (și la destinație,
dacă aceasta se află la altitudine)
IDENTIFICAREA PACIENȚILOR CARE AR BENEFICIA DE
SUPLIMENTAREA OXIGENULUI ÎN TIMPUL ZBORULUI
SELECTAREA PACIENȚILOR se face în funcție de valoarea SaO2 la sol (în
repaus și în aer ambiant):
• SaO2 > 95% - nu este necesară sulimentarea oxigenului la
altitudine
• SaO2 92-95% - suplimentarea la cei cu desaturare în timpul
testului de mers, precum și la cei cu hipercapnie sau
exacerbare recentă
• SaO2 < 92% - suplimentarea oxigenului la altitudine
• la cei care folosesc OLD este necesară creșterea debitului în
timpul zborului
IDENTIFICAREA PACIENȚILOR CARE AR BENEFICIA DE
SUPLIMENTAREA OXIGENULUI ÎN TIMPUL ZBORULUI
Întrebări către companiile aeriene
• Pot acomoda pacienții cu oxigenoterapie/ventilație non-
invazivă?
• Cu cât timp înainte trebuie făcută cererea?
• Ce documene sunt necesare?
• Se percepe o taxă?
• Este nevoie de însoțitor?
• Cum se transportă concentratoarele/CPAP?
• Pot asigura tubulatura, canula nazală/ masca necesare?
CINE ESTE APT SĂ ZBOARE CU AVIONUL?
• Orice pacient cu boli respiratorii cronice, adult sau copil, poate zbura
fără riscuri majore cu avionul, cu asigurarea la nevoie, a
oxigenoterapiei, ventilație non-invazive sau a CPAP pe durata zborului.
• Pacienții trebuie să solicite loc lângă toaletă, să evite fumatul, alcoolul
sau mesele abundente și să știe că nu beneficiază din partea
însoțitorilor de bord, de îngrijire specială
• Zborul cu avionul este contraindicat la pacienții cu:
 Pneumotorax fără pleurodeză chirurgicală (cel puțin 1 an după
producerea pneumotoraxului)
 Risc de tromboză venoasă profundă în absența măsurilor
profilactice
 Intervenții chirurgicale majore (6 săptămâni postoperator)
 Tuberculoză activă
 Orice infecție acută sau severă
PRINCIIILE ETICII MEDICALE
 BENEFICIENȚA: să faci bine pacientului
 NONMALEFICIENȚA: să nu faci rău
 UTILITATEA: obținerea binelui maxim pentru maximum de pacienți
 DREPTATEA: tratarea pacientului c onestitate și distribuirea onestă a
resurselor
 AUTONOMIA pacientului: pacientul are dreptul de a refuza un
tratament pe care nu-l dorește

Curs 6

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs 6

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs 6: Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare:

intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale. Aspecte legate de

Prof. dr. Antigona Trofor

Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare:

Metode de reducere a fluxului inspirator

Metode de reducere a fluxului expirator

• Tratamentul chirurgical al bolii pulmonare obstructive cronice

• Criteriile de transplant pulmonar pentru receptorul BPOC s-au

Aspecte legate de călătoria bolnavilor respiratori cronici:

• Presiunea atmosferică în cursul zborurilor la 10.000 - 12.000 m

1. Afecțiuni medicale influențate de hipoxie:

3. Alte afecțiuni ce necesita precautii particulare :

• Numărul pacienților cu boli respiratorii cronice care călătoresc,

S-ar putea să vă placă și