CAPITOLUL II

NOTIUNI DESPRE BOALA -ABCESUL PULMONAR

Definitie
Abcesul pulmonar este o forma comuna de supuratie parenchimatoasa pulmonara,
caracterizata morfologic prin focare circumscrise de inflamatie supurativa cu evolutie spre
necroza si excavare, clinic prin bronhoree purulenta si fertida, imagine radiologica
hidroaerica. Exista si forme cu focare multicentrice de excavatie. Abcesele pulmonare pot fi
unice sau multiple. Cand diametrul cavitatilor abceselor este sub 2 cm diametru, se defineste o
forma particulara a supuratiilor pulmonare- pneumonia necrozanta sau pneumonia
supurativa.

 Etiologie
Principalii factori responsabili sunt: un numar mare de tulpini bacteriene multirezistente,
pacienti imunodependenti, populatia varstnica, infectii pulomnare nosocomiale. Germenii
patrund in parenchinul pulmonary pe cale aeriana (prin inhalarea unor produse septice), pe
cale limfatica sau hematogena (insamantarea plamanilor cu embolin dintr-un focar supurat) si
prin continuitatea, de la un focar septic din vecinatate. Cauzele cele mai importante sunt:
srenoza bronsica (de obicei un cancer pulmonar), dilatatia bronsica, emboliile septice,
suprainfectarea unor afectiuni preexistente (chist hidactic, chist aerian, atelectazii etc), diverse
infectii situate la distanta (sinuzite, otite, infectii dentare, furuncule, flebite, traumatisme
toracice etc). In raport cu modul de formare, supuratia poate fi primitiva (abces cu piogeni,
micotic) sau secundara unei afectiuni pulmonare (pneumonie, bronhopneumonie), unei
supuratii toracice sau subdiafragmatice unei embolii septice pulmonare.
Germeni anaerobi: Fusobacterium nucleatum, Bacteroides melaninogenicus,
Peptostreptococcus,

Peptococcus,

Bacteroides

fragilis,

Fusobacterium

necrophorum-

predomina cazurile unde procesul aupurativ are ca mechanism pathogenic aspiratia.

Ocazional, se poate izola si germeni anaerobi spirulenti.
Germeni aerobi si facultative aerobi: Staphylococcus aureus, Escherichia coli,
Streptococcus fecalis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Diplococcus
pneumoniae. Fungi: Actinomices spp., Aspergillus, Nocardia. Protozoare: Entamoeba
histolytica.

Factori favorizanti
Factori favorizantii sunt reprezentati de diverse infectii situate la distanta, tulburari de
deglutitie, afectiuni neuromusculare, obstructie intestinala etc.
De asemenea, abcesul pulmonar poate aparea si in urma efectuarii unei anestezii
generale/sedare, in pierderea constientei (in urma atacului cerebral, paraliziei cerebrale etc.
din cauza riscului crescut de aspiratie) sau in situatiile in care sistemul imunitar este suprimat
(in special in boala cronica granulomatoasa la copii).

 Principalele semen si simptome

Simptomele pacientilor cu abces pulmonary variaza in functie de tipul germenului care a
determinat infectia: aerob sau anaerob. Clasic, in desfasurarea abcesului pulmonar se admit
trei faze:
1. Faza de debut
Abcesul pulmonar se instaleaza in medie la 1-3 zile de la aspiratia agentului infectant.
Debutul este brutal cu:
Stare generala alterata;
Febra (39- 40 C) si frisoane;
La inceput tuse seaca, apoi cu expectoratie mucoasa;
Junghi thoracic;
Dispnee ( respiratie dificila) moderata;
Paloare;
Rezistenta organismului la antibiotice;
Hiperleucocitoza (cresterea numarului globulelor albe);
Sindrom de condensare pulmonara incomplete (sumatitate si raluri
subcrepitante la ascultatia pulmonara);
2. Faza de deschidere ( vomica)
Dupa 7-10 zile de la debut si in absenta tratamentului antiinfectios, bolnavul prezinta:
Tuse violenta, urmata de evacuarea unei cantitati mari de puroi fetid, intre
400-600 ml (vomica);
Febra;
Paloare;
Anorexie (lipsa poftei de mancare);
Casexie;
Vomica se anunta prin accentuarea durerilor toracice si cresterea febrei. Abundenta
expectoratiei determina dispnee, iar uneori asfixie si deces.

3. Faza de supuratie se caracterizeaza prin:

Febra;
Bronhoree (cresterea patologica a secretiei de mucus la nivelul bronhiilor);
Paloare;
Anorexie;
Scadere ponderala;
Degete hipocratice (unghii cu aspect bombat);
Raluri subcrepitante localizate;

Investigatii
I.

Anamneza - discutia cu pacientul;

II.

Examenul fizic modificarile fizice pot sa apara secundar afectiunii de baza

(de exenplu, secundar pneumoniei sau revarsatului pleural) si variaza in functie de organismul
implicat in infectie de severitatea si extinderea bolii, dar si de starea generala de sanatate a
pacientului, si de comorbiditati.
III.

Investigatii paraclinice:

1.Investigatiile de laborator include:

- hemograma completa ( WBC, leucocite determinarea numarului de leucocite
si a formei leucocitare;, WBC diferentiala, Rolul Celulelor Rosii (RBC), hematocrite (HTC),
hemoglobina (HgB), indici cellule rosii- exista trei indici ale celulelor rosii; MCV, MCH,
MCHC, plachete (trombocite), volum mediu plachetar;
- determinarea markerilor inflamatiei: fibrinogen (crescut), CRP ( proteina C
reactiva), VSH- crescut, anemie, neutrofilie;
- la analiza microbiologica a sputei se pot izola germenii potogeni si bacilii acidalcool-rezistenti;
- realizarea de culturi din sange;

2. Investigatii imagistice- radiologice:

Radiografia toracica in faza de formare evidentiaza una sau mai multe opacitati
omogene, sferice sau opacitati sistematizate uni- sau plurisegmentare, in faza de supuratie
deschisa avem o imagine hidroaerica intrapulmonara. Aspectul clasic este imaginea cavitara
cu contur gros, cu axul mare vertical si cu nivel lichidian orinzontal.

Tomografia computerizata este utila in aprecierea formei si extensiei abcesului

pulmonar.

Ecografia poate identifica apcese periferice cu contact pleural sau incluse in teritoriul
unei consolidari pulmonare.

Fibrobronhoscopia este obligatory la toti pacientii peste 40 de ani ce prezinta o

supuratie pulmonara (cel putin 10% din cazuri prezinta cancer bronhopulmonar), fiind
necesara pentru urmarirea evolutiei sub tratament si permite extragerea corpilor straini,
aspiratia puroiului stagnant, precum si recoltarea probelor bacteriologice si micologice de
sputa in conditii optime.

 Principii de tratament
Tratament igieno-dietetic:

Spitalizare pe durata evolutiei bolii;

Dieta normocalorica, hidratare corecta, vitaminizare;

Tratamentul medical este reprezentant de antibioterapie. Tratamentul de electie este

reprezentant de Peniciline care au cea mai buna penetranta in tesutul patologic pulmonar, o
toxicitate si un cost redus. Se administreaza in perfuzii intravenos, timp de 30- 60 minute,
dimineata si seara, in doze de 10- 20 milioane ui/24 ore, putandu- se ajunge si la 40 milioane
U.I./24 orefara nici un risc. Alte antibiotice cu utilizare frecvent: Clindamicina cu actiune si
asupra grupilui B.fragilis, Cloramfenicol cu actiune bacteriostatica asupra anaerobilor, cu
toxicitate hemotologica potentiala (pancitopenie ireversibila), Cefalosporinele asocoate cu
Gentamicina, Imipenem (Tienam) cu spectru foarte larg. Cand aspiratia s-a produs in spita
( infectii nosocomiale), spectrul antibiotic trebuie largit, astfel incat sa fie acoperiti si
germenii gramnegativi aerobi ca Klebsiella, Pseudomonas. In acest caz se retrage la asocieri:
Amoxicilina + clavulant (augmentin= moxiplus) sau ticarcilina + clavulanat; penicilina G +
metronidazol + amonoglicozid + amikacina, gentamicina, tobramicina; carbenicilina (sau
ticarcilina, piperacilina) + metronidazol + aminoglicozid. Se evita supradozajul, durata
maxima a tratamentului este de 4-6 saptamani.

Tratamentul chirurgical este rezervat in principiu cazurilor la care tratamentul medical

corect nu obtine vindecarea clinica si radiological. Aparitia procesului de pioscleroza reduce
sansele unei vindecari prin mijloace canservatoare. Numai aproximativ 5% din abcesele
pulmonare primitive necesita interventie chirurgicala.
Indicatiile tratamentului chirurgical: raspuns inadecvat la tratamentul medical,
nemodificarea sau cresterea in dimensiuni a abcesului, persistenta fenomenelor septice,
abcese mari (peste 6 cm diametru) la pacientii care au o stare generala alterata, ce nu permite
efectuarea unei rezectii pulmonare, ci doar a unor operatii minore de depanare, hemoptizie
masiva ce impune rezectie pulmonara, eventual precedata de tamponament intrabronsic
( mortalitatea postperioperatorie la pacientii cu hemoptizie este semnificativ crescuta- de 2-3
ori mai mare decat la cei fara sangerare, si creste pe masura ce se amana rezectia), ruptura in
spatial pleural ce necesita instituirea de urgenta a unui drenaj pleural, urmat de rezectia
pulmonara precoce. Operatia de electie este lobectomia. Exceptional se poate ajunge la
pneumonectomie (uneori in cursul unor efractii vasculare intraoperatorii). Lobectomiile
pentru abcese pulmonare sunt dificile datorita aderentelor vascularizate, dezvoltarii circulatiei
colaterale si adenopatiilor inflamatorii. Durata operatiei, pierderile de sange si rata
complicatiilor sunt mai mari decat in cazul rezectiilor effectuate pentru cancer. Momentul
chirurgical optim presupune: absenta manifestarilor acute, stabilirea bronhoreei la un nivel cat
mai redus (prin terapie cu antibiotice pregatitoare), functie cardiorespiratorie compatibila cu
interventia chirurgicala, absenta tarelor organice.
Pentru reducerea riscului de aparitie a abcesului pulmonary este importanta evitarea
pneumoniei de aspiratie. Imbunatatirea igienei orale la pacientii in varsta sau la cei cu
afectiuni cornice debilitante reduce riscul de infectie ce anaerobi si de aparitie a abcesului
pulmonar.