ABCESUL PULMONAR

Forma comuna de supuraie parenchimatoas pulmonar,

caracterizat morfologic prin focare circumscrise de
inflamaie supurativ cu evoluie spre necroz i excavare, iar
clinic prin bronhoree purulent i fetid.
Prezint dou forme:
1. Abcesul pulmonar primitiv apare i evolueaz ntr-un
teritoriu pulmonar sntos
- este rezultatul unei infecii cu anaerobi
2. Abcesul pulmonar secundar reprezint o complicaie
evolutiv a unei leziuni preexistente, de obicei un cancer
bronhopulmonar, chisturi ajunse n faza de supuraie, corpi
strini
ETIOLOGIE
- se stabilete prin identificarea florei bacteriene izolate din sputa purulent
- n abcesele primitive, bacteriile anaerobe ce aparin florei din cavitatea
orofaringian reprezint 80 90%
- ocazional se pot izola i anaerobi nesporulai, ca de exemplu Clostridium
- etiologia este extrem de variat, germenii implicai cel mai frecvent fiind:
1. Bacterii:
a. anaerobe: Fusobacterium nucleatum, Bacteroides melaningogenicus,
Peptostreptococcus, Peptococcus, Bacteroides fragillis, Fusobacterium
necrophorum
b. aerobe i facultativ aerobe: Staphilococcus aureus, Escherichia coli,
Streptococcus fecalis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,
Proteus, Diplococcus pneumoniae
2. Fungi: Actinomices israelii, Aspergillus, Nocardia
3. Protozoare: Entamoeba histolytica
ANATOMIE PATOLOGIC
1. Abcesul pulmonar acut este, n faza iniial, o colecie purulent
delimitat de esut pulmonar densificat inflamator
- dup ce abcesul s-a drenat pe cale transbronic se formeaz o
cavitate cu un perete intern anfractuos, acoperit cu magm
purulent, nconjurat de esut inflamator necrotic
- vasele din vecintate prezint leziuni inflamator-trombozante
- bronhiile sunt edemaiate, infiltrate cu celule rotunde i prezint
modificri de scleroz
- leziunile bronice au caracter stenozant i creeaz uneori un mecanism
de supap, care balonizeaz abcesul i produce alternane de drenaj
i retenie secretorie
2. Abcesul pulmonar cronic prezint un perete cu un grad mai
avansat de organizare fibroas
- abcesele n evoluie au un nveli intern purulent, cu zone de
deterjare i epitelizare malpighian sau cilindric
- abcesele epitelizate prezint un inveli intern continuu i un perete
granulativ-fibros
- scelroza pericavitar este ntotdeauna prezent, moderat sau difuz
- n teritoriile pulmonare nvecinate exist focare de atelectazie,
scleroz i alveolit lipofagic, bronhii distorsionate, colabate sau
ectaziate
- vascularizaia este intens, cu leziuni arteritice, tromboz i scleroz
PATOGENIE
- sursele de infecie cele mai frecvente sunt germenii anaerobi i aerobi
responsabili de
infeciile cavitii bucale: parodontoze, abcese, gingivite, granuloame
infeciile urechii: otite medii, mastoidite
infeciile cilor respiratorii nalte: sinuzite, faringoamigdalite, tumori
laringiene infectate
- condiii favorizante:
patologie bucal i n sfera ORL:
- carii dentare
- parodontopatii
- extracii dentare, amigdalectomii, laringectomii
 stri de imunosupresie:
alterarea strii de contien: tratament cu steroizi
anestezie transplant de organe
abuz de alcool dependen de droguri
com de diverse etiologii chimioterapie pentru afeciuni
maligne
tulburri convulsive
malnutriie
abuz de droguri
traumatisme multiple
infecie HIV SIDA
 boli neuromusculare ale tractului digestiv superior:
obstrucii esofagiene
tulburri de motilitate esofagian, n special achalazie
reflux gastro-esofagian
imposibilitate de a tui
tulburri ale reflexului de tuse, vom i eructaie
 suprimarea sau deprimarea mecanismelor de autoaprare local a
tractului respirator:
reflexul de nchidere a glotei
reflexul de tuse
motilitatea bronic
deprimarea barierei muco-ciliare
obstrucii bronice:
stenoze inflamatorii
corpi strini
neoplasme
compresii extrinseci
septicemie
TABLOUL CLINIC
- abcesul primitiv este la majoritatea pacienilor un abces
bronhogen de aspiraie
- n anamneza acestor pacieni se evideniaz frecvent existena
surselor endogene de germeni anaerobi i a condiiilor ce
favorizeaz aspiraia materialului infectat
- ntre momentul aspiraiei i debutul simptomelor exist un
interval de timp ce variaz ntre 2-3 zile pn la cteva
sptmni
- n aceast perioad simptomatologia este tears: pierdere
ponderal, inapeten, tuse neproductiv, subfebrilitate i
anemie;
- debutul acut este de obicei brutal, cu tablou de pneumonie
grav, expectoraie purulent abundent i hemoptizii repetate
- abcesul se evacueaz fracionat, n cantiti de ordinul zecilor de
mililitri sub forma vomicii fracionate
- n perioada de stare bronhoreea este caracteristic i ajunge la
100 300 ml pe zi
- este asociat cu febr neregulat(38 39C), paloare, slbire,
anorexie;
- sputa poate fi uniform purulent, alteori pio-sanghinolent,
alteori stratificat
- faza de supuraie deschis este caracterizat de o ameliorare
pasager a fenomenelor generale;
- bronhoreea purulent fetid evacueaz o sput care poate avea
urmtoarele aspecte:
puroi galben-verzui, omogen, acoperit cu un strat subire de
serozitate spumoas
sput pluristratificat
sput purulent intermitent sau constant hemoptoic
hemoptizia frecvent ntlnit
- de obicei sunt hemoptizii minime repetate, dar uneori pot aprea
hemoptizii masive
semne fizice necaracteristice
EXAMENUL PARACLINIC
1. Examenul radiologic n perioada de formare arat o opacitate
omogen, rotund, ovalar, cu un diametru de 3 5 cm
- abcesele primitive sunt unice n 60 80% din cazuri i au localizare
electiv n segmentele posterioare(dorsal superior i inferior)
- sunt mai frecvente pe dreapta dect pe stnga
- n faza de supuraie deschis, semnul radiologic caracteristic este
imaginea hidroaeric intrapulmonar
- aspectul clasic este imaginea cavitar cu contur gros, cu axul mare
vertical i cu nivel lichidian, a crui nlime variaz n funcie de
alternanele de retenie i drenaj ale coninutului purulent
- formele radioclinice particulare ale abceselor pulmonare
sunt urmtoarele:
a. abcesul lobului mediu, lingulei i piramidei bazale
b. abcesele mari sau gigante
c. abcesele pulmonare asociate cu empieme
2. Examinarea CT arat caviti n interiorul unei zone de
consolidare
- permite evaluarea cu o mai mare acuratee a grosimii i
caracterului peretelui cavitii
- permite localizarea abcesului n raport cu peretele toracic i cu
scizurile pulmonare
- poate evidenia i prezena unei eventuale obstrucii bronice
proximal de abces
3. Bronhoscopia obligatorie la toi pacienii peste 40 de ani
- prin bronhoscopie se pot descoperi i extrage corpii strini
i se poate aspira puroiul stagnant
- se pot recolta probe bacteriologice i micologice, n condiii
corecte.
4. Examenul sputei
examenul microscopic evideniaz o flor microbian
polimorf cu bacili gram-negativi, cu capete ascuite,
fusiformi(Fusobacterium) sau bacili gram-negativi colorai
neregulat, bipolar(Bacteroides)

5. Date de laborator
numrul de leucocite crete pn la 29 30.000/mm3
- VSH crescut
- prezena unui grad de anemie
DIAGNOSTIC

a. semne de prezumie :
- episod anamnestic compatibil cu aspiraia coninutului oral sau
gastric: com, anestezie general, epilepsie, ebrietate,
tulburri de deglutiie, intervenie ORL
- prezena unor surse endogene de bacterii anaerobe: dentare,
urogenitale, intestinale, perforaii apendiculare sau intestinale,
avorturi septice, intervenii pe colon
- leziuni necrotice cavitare cu bronhoree purulent
b. semne de certitudine:
- fetiditatea sputei
- examen bacteriologic sugestiv sau confirmativ, flor mixt
pe frotiurile de sput din culturi sterile pentru germeni
aerobi
- izolarea de bacterii anaerobe din spiratul transtraheal, din
puroiul pleural, din snge sau din aspiratul
fibrobronhoscopic protejat
- rspunsul prompt la penicilinoterapie
TRATAMENT
- are urmtoarele obiective:
1. Drenajul focarelor supurative obligatoriu, indiferent de cauza i tipul de
abces:
drenajul postural mpiedic retenionarea puroiului n focar i favorizeaz
aciunea antibioticelor
- asocierea unui empiem pleural impune puncia pleural evacuatorie urmat de
lavaj
pleurotomia minima obligatorie atunci cnd nu se poate obine evacuarea
prin puncie
bronhoaspiraia reperat la intervale de 3 7 zile indicat cnd drenajul
postural este ineficace
- manevra este urmat de oxigenoterapie, administrare de bronhodilatatoare
i hidratare oral sau parenteral
2. Tratamentul medical reprezentat n primul rnd de antibioterapie:
penicilinopterapie
perfuzie i.v. prelungit, timp de 2-3 ore dimineaa i 2-3 ore seara, n doze
de minimum 20 milioane U.I. /24 ore
la cazurile de septicemie sever, cu evoluie spre gangren pulmonar,
dozele pot fi crescute pn la 180-200 milioane U.I./24 ore
necesar controlul potasiului
asociat cu metronidazol n cazul infeciei cu anaerobi productori de beta-
lactamaze(rezisteni la peniciline)
clindamicina
Cloramfenicol
Cefalosporine
Imipenem(Tienam)
 criteriile de apreciere a eficacitii tratamentului:
dispariia bronhoreei purulente
dispariia fetiditii sputei
clarificarea opacitilor radiologice
reducerea i golirea cavitilor, care se vor nchide complet
dup 2 3 luni
creterea n greutate, rectigarea apetitului
refacerea proteinemiei, afebrilitatea, sterilizarea
cavitilor
3. Tratamentul chirurgical: - indicaiile de intervenie chirurgical sunt:
rspuns inadecvat la tratamentul medicamentos, cu nemodificarea sau
creterea n dimensiuni a abcesului i persistena fenomenelor septice
abcesele mari(peste 6 cm) la care probabilitatea de vindecare prin
tratament medical este redus
hemoptizia masiv reprezint o indicaie de rezecie pulmonar, precedat
de tamponament intrabronic
- chiar dac hemoragia a fost controlat conservator, probabilitatea de
resngerare este extrem de mare
- mortalitatea postoperatorie la pacienii cu hemoptizie este semnificativ
crescut(de 2 3 ori mai mare dect la cei fr sngerare) i crete pe
msur ce se amn rezecia
ruptura spaiului pleural necesit de urgen drenaj pleural
urmat de rezecie pulmonar precoce
imposibilitatea de a exclude un posibil neoplasm
- operaia de elecie astzi este lobectomia
- lobectomiile pentru abcesele pulmonare sunt adesea dificile
datorit aderenelor vascularizate, dezvoltrii circulaiei
colaterale i adenopatiilor inflamatorii
Timpii operatori:
1. Aplatizarea abcesului prin rezecia capacului i a esutului
patologic pulmonar compromis pn la limita cu esutul
sntos i a unei hemoragii minime rezonabile
2. Deterjarea fundului cavitii restante avnd grij deosebit
de a nu deschide vasele ce pulseaz n zon
- nu se sutureaz fistulele bronice existente, care n primele 24
72 de ore de la plicaturare constituie calea cea mai bun,
natural de drenaj a eventualelor secreii
3. Plicaturarea cavitii restante a abcesului cu fire tardiv resorbabile(Dexon) cu
ac atraumatic i ocolind cu grij vasele identificate, precum i orificiile i
traiectul intrapulmonar al fistulelor
- firele de plicatur se strng n aa fel nct marginile pleurale s se afronteze
pentru a uura nceputul vindecrii
- nodul trebuie s dispar, ngropndu-se uor n parenchim
- postoperator se asociaz drenajul postural corespunztor teritoriului operat i
fluidifiante
- n primele 4 zile postoperator se folosete o aspiraie foarte blnd pentru a
permite amorsarea procesului de vindecare a suturilor
- dup ziua a 5-a se mrete aspiraia pentru a aduce plmnul la perete
- rezultatele tratamentului chirurgical:
mortalitatea per ansamblu variaz ntre 5 i 10%, dar este semnificativ de
mare la pacienii tarai, cu abcese mari, hemoptizii sau vomic masiv i
contaminare extensiv.