CHIRURGIE

ABCESUL PULMONAR

asistent-medical.ro 1
 Cuprins

Definiție.......................................................................................................................................... 3
Etiologie.......................................................................................................................................... 3
Patogenie....................................................................................................................................... 3
Simptomatologie............................................................................................................................. 4
Diagnostic....................................................................................................................................... 4
Investigaţii...................................................................................................................................... 4
Evoluţie şi prognostic..................................................................................................................... 5
Complicaţii...................................................................................................................................... 5
Tratament....................................................................................................................................... 5
Profilaxie......................................................................................................................................... 6

2 asistent-medical.ro
 Definiție
Abcesul pulmonar este o colecție purulentă de obicei unică, localizată în parenchimul
pulmonar, care se evacuează prin căile respiratorii, în urma deschiderii în bronhii, însoțindu-se de
expectorație (bronhoree) muco-purulentă, fetidă și imagine radiologică hidroaerică. Există și forme
cu focare multicentrice de excavație. Când diametrul cavităților abceselor este sub 2 cm diametru,
se definește pneumonia necrozantă, supurativă, o formă particulară a supurațiilor pulmonare.

Etiologie
Abcesul pulmonar este determinat de bacterii anaerobe (fusobacterium nucleatum,
bacteroides melaninogenicus, bacteroides fragilis, fusobacterium necrophorum, streptococii
microaerofili), bacterii aerobe (staphylococus aureus, escherichia coli, streptococus fecalis, klebsiella
pneumoniae, pseudomonas aeruginosa, diplococcus pneumoniae, proteus), fungi (nocardia,
aspergillus, actinomices spp.) sau protozoare (entamoeba histolytica).
Factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de frig, oboseală, alcoolism, diabet.

Patogenie
Germenii pătrund în parenchimul pulmonar pe cale aeriană (prin inhalarea unor produse
septice), pe cale limfatică sau hematogenă (însămânţarea plămânilor cu emboli dintr-un focar
supurat) sau prin continuitate de la un focar septic din vecinătate.
Inflamarea parechimului pulmonar apare datorită:
• aspirării conținutului orofaringian în timpul somnului la 45% din persoanele
sănătoase și 75% din pacienții cu stări de inconștiență, cu reflexe de tuse
diminuate (anestezie generală, droguri, consum excesiv de alcool, sedative,
come diabetice, crize epileptice);
• afecţiunilor stomatologice;
• igienei orale deficitare şi parodontozei.
Cauzele cele mai frecvente sunt stenoza bronșică, emboliile septice, suprainfectarea
unor afecțiuni preexistente (chist hidatic, chist aerian, atelectazii, etc.), infecțiile situate la distanță
(sinuzite, otite, flebite, infecții dentare, traumatisme toracice).
În raport cu modul de formare, supurația poate fi primitivă (abces cu piogeni, micotic), sau
secundară unei afecțiuni pulmonare (pneumonie, brohopneumonie), unei supurații toracice sau
diafragmatice sau unei embolii septice pulmonare.
Factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de frig, oboseală, alcoolism, diabet.
Clasificarea abceselor pulmonare se poate face în funcţie de:
• durata evoluției:
• abcese acute cu evoluţie sub 4-6 săptămâni,
• abcese cronice;
• etiologie:
• bacteriene,
• fungice,
• parazitare;
• modul de formare, astfel că supurația poate fi primitivă (abces cu piogeni,
amibian, micotic) sau secundară unei alte afecţiuni pulmonare (pneumonie,
bronhopneumonie), unei supuraţii toracice sau subdiafragmatice, unei
embolii septice pulmonare.

asistent-medical.ro 3
 Simptomatologie
Manifestările clinice variază în funcție de mecanismul de producere (aspirație sau pneumonie
necrozantă cu anaerobi) şi de boala asociată. La pacientul cu istoric de aspirație (abuz de alcool,
droguri), manifestările clinice apar la 1-2 săptămâni de la eveniment: scădere ponderală, alterarea
stării generale, semne de anemie, tuse cu expectorație mucopurulentă.
Odată stabilită comunicarea cu o bronhie de drenaj se manifestă febra, dispneea, durerea
toracică de tip pleuretic sau percepută ca un disconfort toracic, halena fetidă (sugerează infecția cu
anaerobi), hemoptizii minime repetate sau masive, care necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă.
În penumonia necrotizantă cu germeni aerobi (staphiloccocus Aureus), debutul va fi acut, cu
manifestările severe de abces pulmonar. Trecerea la faza de supurație deschisă este însoțită de o
remitere pasageră a simptomatologiei generale și funcționale. Excavarea focarului de pneumonie
necrotică şi evacuarea colecţiei purulente în bronhii este anunţată de exacerbarea tusei, de o mică
hemoptizie sau de fetiditatea respiraţiei. Abcesul pulmonar se evacuează treptat, în cantități mici, de
ordinul zecilor de mililitri sub forma vomicii fracţionate, în perioada de stare ce corespunde fazei de
„focar deschis”. Caracteristică în această fază este bronhoreea purulentă (100-300 ml/24 h), febra
oscilantă sau neregulată 38-39ºC, paloarea, anorexia, fatigabilitatea.
Sputa are aspect caracteristic: puroi galben-verzui, omogen, acoperit cu un strat subţire
de serozitate spumoasă, spută pluristratificată asociată cu hipersecreţie bronşică, spută purulentă
intermitent sau constant hemoptoică. Fetiditatea, semn frecvent și caracteristic, este percepută de
bolnav şi de anturaj.
Semnele fizice nu sunt caracteristice. Examenul cavităţii bucale evidenţiază la 60-70% din
bolnavi parodontoză, carii dentare şi gingivite. Pot fi prezente semne de condensare pulmonară,
submatitate, frecătură pleurală și raluri umede. Pot apărea semne de revărsat lichidian pleural
(empiem pleural) sau semne hidroaerice (piopneumotorax).

Diagnostic
Diagnosticul pozitiv al supuraţiei pulmonare cu germeni anaerobi se bazează pe semne
majore: semnele de prezumţie şi semnele de certitudine. Semnele de prezumţie sunt de tipul episod
anamnestic compatibil cu aspiraţia conţinutului oral sau gastric: comă, anestezie generală, epilepsie,
ebrietate, tulburări de deglutiţie, intervenţii ORL, prezenţa unor surse endogene de bacterii anaerobe
dentare, urogenitale, intestinale, perforaţii apendiculare sau intestinale, avorturi septice, intervenţii
chirurgicale pe colon, leziuni necrotice cavitare cu bronhoree purulentă. Semnele de certitudine pot
fi: fetiditatea sputei, examenul bacteriologic sugestiv sau confirmat, flora mixtă pe frotiuri de spută
din culturi sterile pentru germeni aerobi, izolarea de bacterii anaerobe din aspiratul transtraheal,
puroiul pleural, sângele, aspiratul fibrobronhoscopic, răspunsul prompt la penicilinoterapie.

Investigaţii
Investigatiile de laborator:
• leucocitoză (29-30.000/mm3),
• neutrofilie,
• anemie,
• VSH crescută,
• proteina C reactivă (CRP) crescută,
• fibrinogen crescut.

La analiza microbiologică a sputei se pot izola germenii patogeni și bacilii acid-alcoolo-

rezistenți.

4 asistent-medical.ro
 Investigațiile imagistice sunt radiografia toracică, tomografia computerizată, ecografia și
fibrobronhoscopia.
● în faza de formare, radiografia toracică evidențiază una sau mai multe opacități
omogene, sferice sau opacități sistematizate uni- sau plurisegmentare;
● în faza de supurație deschisă apare o imagine hidroaerică intrapulmonară. Aspectul
clasic este imaginea cavitară cu contur gros, cu axul mare vertical şi cu nivel lichidian
orizontal.
Tomografia computerizată este utilă în aprecierea formei și extensiei abcesului pulmonar,
iar ecografia poate identifica abcese periferice cu contact pleural sau incluse în interiorul unei
consolidări pulmonare.
Fibrobronhoscopia se realizează întotdeauna la pacienții care prezintă o supuraţie pulmonară
(cel puţin 10% din cazuri prezintă cancer bronhopulmonar), fiind necesară pentru urmărirea evoluției
sub tratament şi permite extragerea corpilor străini, aspirația puroiului stagnant, precum și recoltarea
probelor bacteriologice şi micologice de spută în condiţii optime.

Evoluţie şi prognostic
Rata de vindecare este de 80-90%. Cronicizările sunt determinate de depistarea tardivă,
diagnosticul eronat și tratamentul incorect.
Prognosticul depinde de terenul care a favorizat dezvoltarea supurației și de precocitatea
diagnosticului. Mortalitatea este de 10-15% şi vindecarea se face fără sechele. La pacienții cu
factori predispozanți cumulați, cu abcese mari, situate în lobul inferior drept, prognosticul este
sever. Pacienții infectați cu stafilococ auriu, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa au
prognostic infaust1.

Complicaţii
● Bacteriemie cu însămânţări septice la distanţă (poate fi punct de plecare pentru un
abces cerebral).
● Ruptura abcesului în spaţiul pleural, determinând apariţia empiemului.
● Pahipleurita2 retractilă.
● Fibroza pleurală.
● Insuficienţa respiratorie.
● Fistula bronhopleurală.
● Fistula pleuro-tegumentară.

Tratament
Drenajul focarelor supurative este obligatoriu, indiferent de cauza şi tipul abcesului:
• drenajul postural împiedică retenţionarea puroiului în focar şi prin reducerea
fenomenelor septice augmentează acţiunea antibioticelor; asocierea unui
empiem pleural impune puncţia pleurală evacuatorie, urmată de lavaj.

1 infaust adj. (în prognoza evoluției unei boli etc.) nefavorabil, fără speranțe.
2 pahipleurită - Îngroșare și alipire a foițelor pleurei, ca urmare a unui proces inflamator
cronic.
asistent-medical.ro 5
 • pleurotomia minimă este obligatorie când nu se poate obţine evacuarea
prin puncţie datorită topografiei particulare sau închistării empiemului.
• bronhoaspiraţia repetată la 3-7 zile este indicată când drenajul postural este
ineficient, datorită stenozelor bronşice şi dopurilor muco-purulente. Manevra
este urmată de oxigenoterapie şi administrarea de bronhodilatatoare,
hidratarea orală sau parenterală pentru fluidificarea secreţiilor bronşice.

Tratamentul medical este reprezentat de antibioterapie cu spectru foarte larg și ulterior în

funcție de antibiogramă. Când se suspicionează o infecție nosocomială, spectrul antibiotic trebuie
lărgit, astfel încât să fie acoperiți și germenii gramnegativi aerobi ca Klebsiella, Pseudomonas. În
acest caz se recurge la asocieri: Amoxicilină + clavulanat (augmentin = amoxiplus) sau ticarcilină
+ clavulanat; penicilina G + metronidazol + aminoglicozid + amikacină, gentamicină, tobramicină;
carbenicilină (sau ticarcilină, piperacilină) + metronidazol + aminoglicozid. Se evită supradozajul,
durata maximă a tratamentului este de 4 - 6 săptămâni.
Tratamentul chirurgical este rezervat în principiu cazurilor în care tratamentul medical corect
nu obţine vindecarea clinică şi radiologică. Apariţia procesului de pioscleroză reduce şansele unei
vindecări prin mijloace conservatoare. Numai aproximativ 5% din abcesele pulmonare primitive
necesită intervenţie chirurgicală.
Indicaţiile tratamentului chirurgical:
• răspuns inadecvat la tratamentul medical;
• nemodificarea sau creşterea în dimensiuni a abcesului;
• persistenţa fenomenelor septice, abcese mari (peste 6 cm diametru) la
pacienţii care au o stare generală alterată, care nu permite efectuarea unei
rezecţii pulmonare, ci doar a unor operaţii „minore” de depanare;
• hemoptizie masivă ce impune rezecţie pulmonară, eventual precedată
de tamponament intrabronșic (mortalitatea postoperatorie la pacienţii cu
hemoptizie este semnificativ crescută, de 2-3 ori mai mare decât la cei fără
sângerare şi creşte pe măsură ce se amână rezecţia);
• ruptură în spaţiul pleural ce necesită instituirea de urgenţă a unui drenaj
pleural, urmat de rezecţia pulmonară precoce.
Operaţia de elecţie este lobectomia3. Excepţional se poate ajunge la pneumonectomie4
(uneori în cursul unor efracţii vasculare intraoperatorii).
Momentul chirurgical optim presupune: absenţa manifestărilor acute, stabilizarea bronhoreei
la un nivel cât mai redus (prin terapie cu antibiotice pregătitoare), funcţia cardiorespiratorie compatibilă
cu intervenția chirurgicală, absența tarelor organice.

Profilaxie
Pentru reducerea riscului de apariţie a abcesului pulmonar este importantă evitarea
pneumoniei de aspiraţie. Îmbunătăţirea igienei orale la pacienţii în vârstă sau la cei cu afecţiuni
cronice debilitante reduce riscul de infecţie cu anaerobi şi de apariţie a abcesului pulmonar.

3 lobectomie - ablație (îndepărtare chirurgicală a unui organ) chirurgicală a unui lob practicată
pe un plămân, ficat sau pe creier.
4 pneumonectomie - excizie chirurgicală a unei părți din plămîn.
6 asistent-medical.ro
 Spută mucopurulentă
urât mirositoare

Abces pulmonar

Trahee

Cavitate necrotică

Infiltrare purulentă
(abces)

Țesut fibros

Bronhii

Plămân

asistent-medical.ro 7