SUPURATIE PULMONARA

Grupul sindroamelor de supuraie pulmonar (infecie pururlent) s-a mrit i cuprinde:

Supuraii bronice broniectazii, bronita cronic purulent;
Abcesul pulmonar;
Supuraiile care apar n necroza pulmonar infectat, n necroza tumoral infectat, n chisturi pulmonare
infectate, de exemplu, n chistul hidatic pulmonar rupt infectat, supuraia n pioscleroze, n special dup
pleurezie purulent interlobar, deschis ntr-o broie i vidat, cu supuraie cronic n continuare etc.
Sindromul clasic, forma comun de supuraie bronhopulmonar avea n vedere numai Abcesul pulmonar.

Abcesul pulmonar se definete ca supuraie circumscris i colectat ntr-o cavitate pulmonar neoformat, prirtr-o inflamaie acut netuberculoas a
parenchimului pulmonar, datorit inoculrii acestuia pe cale sanguin, limfatic sau
bronic.
Etiologia este n cea mai mare parte bacterian; 80-90% din infeciile pulmonare
necrozante fiind provocate de bacterii anaerobe (Fusobaeterium, Bacteroides,
Peptostreptococcus, Veilonella, Clostridium, Perfringens, Histoliticus etc). Flora
anaerob este polimicrobian, asociind 2-3 specii sau chiar mai multe. Bacteriile
aerobe sunt: Pneumococi, Stafilococi, Streptococi, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa i ocazional Escherichia coli, Proteus, Hemofila influenzae
etc.). Bacteriile aerobe produc rar abcese pulmonare tipice, de obicei se asociaz cu
cele anaerobe. Patogeneza abcesului pulmonar anaerobic presupune ntotdeauna
existena, implicarea a doi factori:
a) sursele de infecie infeciile bucodentare (paradentoze, gingivite, abcese,
granuloame) i abdominale (apendicit, peritonit, perforaii apendiculare, avorturi
septice, piosalpinx etc);
b) vehicularea germenilor pn la parenchimul pulmonar, fie pe calea bronic, prin aspiraie din cile
aerodigestive superioare, fie pe cale hematogen diseminare din focarele extrapulmonare, uneori pe
cale limfatic, alteori n cadrul unei stri septicemice severe. Mai rar este propagarea prin contiguitate
(de la abcese hepatice | amebiene, plgi toracice infectate i altele). Factorii favorizani alcoolismul,
diabetul, frigul, oboseala, pneumopatiile cronice (broniectazii, pneumonii etc) trebuie, de asemenea, luai
n seam.

Din punct de vedere patogenic abcesele pulmonare sunt de dou feluri:

-primitive, care se dezvolt pe teritorii pulmonare normale, fiind infecii produse de
bacterii anaerobe (nu se cunoate mecanismul de producere).
- secundare, care sunt complicaii ale unei leziuni locale preexistente (cancer, corpi
strini, chisturi), ce apar dup intervenii chirurgicale, n cursul septicemiilor,
bronhopneumopatiilor, pneumoniilor abcedate etc.
Exist i supuraii pulmonare difuze, secundare bronhopneumoniilor, pneumoniilor
acute sau infarctului pulmonar i mai rar, chiar foarte rar, gangren pulmonar.

In abcesele secundare rol dominant au bacteriile aerobe, cele anaerobe avnd o

participare inconstant i rar.
Morfopatologia

Abcesul pulmonar acut este unic, mai rar multiplu, localizat oriunde n plmni,
dar mai ales la baz. La nceput este o colecie purulent delimitat de esut
pulmonar dens, inflamat. Dup drenajul bronic apare ca o cavitate cu perete intern
anfractuos acoperit cu magm purulent nconjurat de esut inflamator necrotic.
Din punct de vedere histoiogic, peretele abcesului pulmonar are o structur concentric, de la centru spre periferie, format din: puroi, fibrin, alveolit fibrinoas
sau purulent, alveolit cataral, zone de esut de granulaie reacional, zone de
scleroz incipient. Abcesele pulmonare cronice au ntotdeauna un perete cu un
grad mai naintat de organizare fibroas.
Tabloul clinic

Simtomatologia este caracteristic fazelor evolutive. Practic se disting 2 etape:

1. Faza de supuraie pulmonar nchis.
2. Faza de supuraie pulmonar deschis.
Prima este faza de constituire a abcesului pulmonar acut. In cazurile tipice, boala
ncepe la cteva zile dup inhalarea materialului infectant. Debutul este brutal sau
progresiv i, de regul, simuleaz o pneumopatie acut, banal (perioada erorilor de
diagnostic), cu febr 39-40 C, frisoane, tuse seac cu exceptoraie redus, mai
mult mucoas, junghi toracic, dispnee moderat.
Faza a doua este caracterizat de ameliorarea pasager a proceselor generale i
funcionale. Vomica (bronhoree purulent) este elementul important i definitoriu al
etapei, nsoit de sindromul cavitar, mai mult sau mai puin marcat clinic i
radiologie. Vomica survine brusc dup 5-10 zile i este un simptom-semn de mare
importan care anun faza de supuraie pulmonar deschis. Vomica presupune
efracia bronic i, prin tuse, evacuarea brutal a coleciei purulente. Ea se
asocieaz cu febr neregulat sau de tip oscilant, cu paloare, anorexie, slbire.
Vomica se anun prin accentuarea durerii toracice, creterea febrei care n cteva
zile capt aspect toxico-septic, prin spute striate cu snge. Abundena
expectoraiei determin dispnee, anxietate, iar uneori asfixie i deces.
Vomica poate fi total (100-300 ml./24 h), adic evacuarea expectoraiei mucopurulente sau purulente cvasitotale a abcesului, sau fracional (50-60 ml/24 h), eliminarea puroiului fcndu-se timp de mai multe zile sau chiar sptmni. Trebuie s
deosebim vomica de pseudovomic (ntlnit n bronitele cronice purulente, n
broniectazii etc.)
Examenele paraclinice

Dintre acestea examenul radiologie este foarte importani deoarece confirm

diagnosticul. n prima faz de supurase nchis, nainte de vomic, se constat o
opacitate omogen mai mult sau mai puin difuz. n faza a doua, dup vomic
apare imaginea hidroaeric (jumtatea superioar clar, jumtatea inferioar
opac). n caz de vindecare se vede o cicatrice stelat. Imaginea cronic are perei
ngroai i hiperclaritate.
Examenul sputei are o valoare similar cu cea a examenului radiologie. Sputa este
purulent, fetid, se stratific n 3-4 straturi. Conine elemente polimorfonucleare
abundente: piocite i fibre elastice (semn de necroz a parenchimului pulmonar).
Flora microbian este monomorf sau uneori polimorf, dar cu un germene predominant.
Examenul bronhoscopic este obligatoriu, mai ales la brbaii trecui de 40 ani.
Acesta confirm supuraia, sediul sau tumora pulmonar necrozat i infectat
avnd caracter de abces.
VSH-ul este crescut, iar leucocitemia ajunge pn la 20-30.000/mm 3.
Forme clinice particulare:

- Abcesul supraacut ntlnit la bolnavii tarai, alcoolici, diabetici.;

- Abcesul subacut sau abcesul pulmonar decapitat printr-un tratament insuficient.;
- Abcesul cu determinare pleural serofibrinoas sau purulent;
- Abcesul lobului mediu este rar, dreneaz mai greu.;
- Abcesul lobului inferior se nsoete frecvent de simptome toracoabdominale i
determin leziuni broniectatice.;
Supuratii pulmonare difuze, tot mai rar ntlnite n era antibioticelor: pneumonia cu
ageni patogeni anaerobi ce se poate excava; supuraii pulmonare difuze cu germeni anaerobi cu caracter putrid, gangren pulmonar cu evoluie grav; pneumoniile de aspiraie (aspiraia coninutului gastric).
Evoluie Complicaii

Dup introducerea antibioterapiei se constat creterea ratei de vindecare i rrirea

complicaiilor locale i generale.
Cronicizarea se datoreaz depistrii tardive. Vindecndu-se boala nu las urme,
90% din cazuri se vindec i 5% necesit tratament chirurgical.
Complicaiile sunt de dou feluri: locale sau pulmonare i extrapulmonare, azi mai

puin frecvente. Cele locale ca: hemoptizii, gangren pulmonar, empieme pleurale, piopneumotorax, broniectazii, tuberculoz pulmonar, insuficien

cardiopulmonar etc. sunt i numeroase i grave. Cele extrapulmonare sau care se

manifest la distan de plmni sunt: abcese metastatice (cerebrale, hepatice),
flebite, endocardite septice, artrite septicemice, amiloidoz .a.
Diagnosticul se bazeaz n principal pe: tabloul clinic de debut, febr, vomic, sput
purulent i fetid, leucocitoz cu polinucleoz, prezena fibrelor elastice i a
germenilor n sput, lipsa bacilului Koch, imagine hidroaeric.
Tratamentul este de 2 feluri medical i chirurgical. Cel medical, de baz, const n

antibioterapie. Se administreaz penicilin G n doze mari (10-20 mii. u.i./zi) care

este principalul antibiotic de elecie, dar pot fi prescrise i alte antibiotice cum sunt
Clindamicina, Cloramfenicolul, Augmentin, Cefalosporinele .a., conform antibiogrmei. Durata total a tratamentului este n medie de 3-6 sptmni.
Este util drenajul postural ca i puncia pleural evacuatorie (obligatorie n cazul
unui empiem pleural). Tratamentul se va completa cu substane bronhodilatatoare
cu oxigenoterapie i vitaminoterapie, se va urmri, de asemenea, hidratarea
corect.
Tratamentul chirurgical este indicat pentru abcesele pulmonare cronicizate, dup 36 luni de tratament medical ineficace i const, cel mai frecvent, n rezecii lobare j
mai rar rezectii segmentare, plurisegmentare sau pulmonare.
Profilaxia impune combaterea factorilor etiologici i patogenetici (amigdalitele,
flebitele, infeciile puerperale, septicemiile etc.