PNEUMONIILE – ETIOPATOLOGIE, MANIFESTARI CLINICE SI

TRATAMENT

POPESCU MARIANA – FARMACIE CLINICA ANUL II

UMF CRAIOVA 2021

Pneumonia reprezinta o inflamatie a parenchimului pulmonar care intereseaza

alveolele pulmonare, bronhiolele si tesutul interstitial si care realizeaza un
tablou radiologic de condensare pulmonara.

Cuprins:
• Definitie
• Clasificare
• Incidenta pneumoniilor
• Etiologie
• Calea de transmitere a pneumoniei
• Factori de risc
• Simptomatologie
• Diagnostic
• Tratament
• Evolutie si complicatii
• Prognostic
• Profilaxie

Definitie
Pneumonia se defineste ca fiind inflamarea tesutului pulmonar in urma unei
infectii, care poate evolua acut sau cronic.

La nivel pulmonar se desfasoara procesul vital al respiratiei. Oxigenul trece din

caile respiratorii in sange, iar produsii de catabolism, cum ar fi dioxidul de
carbon, sunt transferati din sange in caile respiratorii, pentru a fi eliminati la
exterior. Astfel, deteriorarea functionalitatii pulmonare pune in pericol viata
pacientului.
Clasificare
Pneumoniile pot fi:
- dupa mod de aparitie: comunitare, nozocomiale
- dupa etiologie: bacteriene, virale, fungice, parazitare
- in functie de localizare: interstitiala si alveolara
- in functie de extindere: lobara si lobulara
- in functie de tabloul clinic: tipice si atipice
- in functie de rezervorul de infectie: nosocomiale si non-nosocomiale
Aceasta categorie de clasificare este importanta mai ales datortia faptului ca
agentii patogeni din mediul spitalicesc sunt de regula foarte agresivi si rezistenti
la medicatia uzuala (antibiotice, etc.).

Incidenta pneumoniilor
Anual se inregistreaza 3 pana la 5 milioane de decese datorita pneumoniei. In
Europa de vest, pneumonia ocupa locul I intre cele mai frecvente cauze de deces
de etiologie infectioasa.

Grupele de risc sunt reprezentate de persoanele cu imunodepresie, persoanele

in varsta si copiii mici. Se estimeaza ca 5% din totalul persoanelor internate in
spital sufera de pneumonie. Aproximativ 1 pana la 5% din bolnavi au contractat
boala prin manevre iatrogene (tehnici medicale).

S-a constatat ca varful de incidenta este atins mai ales de pneumoniile virale si
cele produse de pneumococi in lunile reci ale anului.

Etiologie
Agentii patogeni responsabili pentru pneumonie sunt bacteriile, virusii,
ciupercile si parazitii care determina infectii la acest nivel.

Cei mai frecventi agenti patogeni ai pneumoniei:

Pneumonie tipica - determinata de bacterii: Streptococi, Haemophilus
influenzae;
Pneumonie atipica - determinata de bacterii: mykoplasme (M. Pneumoniae),
Chlamidii (C. Psittaci, C. Pneumoniae), Legionelle (L. Pneumophilia), Rickettsii
( Coxiella burnetii);
Pneumonie nosocomiala - determinata de bacterii: Stafilococi (Stafilococul
auriu), enterobacterii (E. Coli, Klebsielle);
Pneumonie aparuta pe fond de imunodepresie
- determinata de bacterii: Stafilococi (Stafilococul auriu) si Mycobacterii;
- determinata de virusi: Cytomegalovirus (CMV);
- determinata de ciuperci: Pneumocystis carinii, Candida Aspergillus;

Calea de transmitere a pneumoniei

Plamanii dispun in mod normal de mecanisme de aparare care impiedica
patrunderea substantelor straine si a agentilor patogeni. Suprafata traheei si a
bronhiilor mari este acoperita de mici firisoare de par, numite cili, care se misca
continuu, favorizand astfel eliminarea expectoratiei pe cale bucala.

Acest proces impiedica fixarea particulelor de praf in alveolele pulmonare. Odata

cu aerul inspirat nu pot ajunge in alveole decat particule foarte mici, cu dimensiuni
cuprinse intre 1,3 si 5μm. Daca acestea reusesc sa ajunga in alveole, sunt distruse
in mod normal de sistemul imunitar.

Daca mecanismele de aparare de la nivel pulmonar sunt insa deteriorate (de

exemplu datorita unor afectiuni ca astmul bronsic sau bronsita cronica), atunci pot
sa patrunda in alveole si particule de dimensiuni mai mari, care se fixeaza la acest
nivel si provoaca reactii inflamatorii.
In functie de starea de sanatate a bolnavului, exista riscul ca inflamatia sa se
propage si la alte organe.

In majoritatea cazurilor agentii patogeni pentru pneumonie infectioasa patrund in

plamani pe cale aeriana, mult mai rar pe cale sangvina, de la un alt focar de
infectie. Agentii patogeni provin fie din nazofaringe, fie de la alti bolnavi (prin
tuse sau stranut).

Factori de risc
Sistemul imunitar influenteaza in mod decisiv tipul de agent patogen care
agreseaza organismul. El este raspunzator de eficacitatea cu care corpul lupta cu
diferiti germeni patogeni.

Tratamentul cu imunosupresoare sau citostatice, de exemplu dupa un transplant

de organe sau dupa un neoplasm, slabeste foarte mult sistemul imunitar.
O influenta negativa o au si unele boli cum ar fi leucemia, limfomul malign,
SIDA, alcoolismul sau diabetul zaharat. Bolnavii pot contracta astfel forme
atipice de pneumonie, provocate de ciuperci ca Pneumocystis carinii, de virusi
ca Cytomegalovirus, virusul herpetic sau virusul varicelozosterian. Persoanele
cu imunodepresie pot face si forme atipice de pneumonie cu mykobacterii.

Aparitia unei pneumonii poate fi favorizata si de preexistenta unor afectiuni de

baza. In cazul persoanelor imobilizate la pat, de exemplu, secretia bronsica
stagneaza in partile pulmonare subsegmentare, care, datorita ventilatiei si
vascularizatiei deficitare, sunt colonizate de germeni patogeni. Probleme de
ventilatie a unor segmente pulmonare pot sa apara si in cazul unor tumori
pulmonare (carcinom bronsic) care obstrueaza traiectul bronsic.
De asemenea, riscul de pneumonie apare si datorita patrunderii unei corp strain
in caile respiratorii (pneumonie de aspiratie). Corpul strain obstrueaza una din
ramurile bronsice aferente, alveolele pulmonare sunt prost ventilate si creeaza
astfel conditii ideale de colonizare bacteriana.
Un alt factor de risc pentru aparitia pneumoniei este deficitul de pompare al
inimii stangi (insuficienta cardiaca stanga). Datorita acestei afectiuni sangele
stagneaza la nivel pulmonar, presiunea sangvina din vasele pulmonare creste si
are efect de deteriorare a acestora. Consecutiv, apare asa-numita „pneumonie de
staza” sau o pneumonie cauzata de infarct de miocard.

O alta cauza a problemelor de vascularizatie pulmonara este embolia. Un tromb

de sange care se formeaza pe traiectul sistemului circulator se desprinde de la
locul sau si ajunge, pe cale sangvina, pana la plamani, prezentand un risc ridicat
de infectie.
Infectiile virale ale cailor respiratorii (de exemplu cu virusi gripali) se pot
complica foarte usor cu infectii bacteriene secundare, cu efecte grave pentru
parenchimul pulmonar deja deteriorat.

Simptomatologie
Pneumonia bacteriana si pneumonia virala sunt deosebite prin manifestarile
clinice.

Pneumonie bacteriana
Pneumonia bacteriana tipica apare de obicei in timpul iernii. Debutul este
marcat adesea de frisoane (de o jumatate de ora sau chiar o ora), urmate de febra
si de tuse. Starea generala a bolnavilor este grav alterata. Tusea se insoteste
initial de o expectoratie rosu-ruginie, care ulterior devine galben-verzuie
(purulenta). In multe cazuri aceste manifestari sunt precedate de o infectie
respiratorie superioara (de exemplu in nazofaringe).

Pneumonia pneumococica (cu Streptococcus pneumoniae) se asociaza adesea

cu un acces febril abrupt (pana la 40°C). Ritmul respiratiei este incetinit,
bolnavii respira superficial si foarte repede (polipnee). Datorita inflamarii
pleurei, respiratia poate deveni dureroasa. Dispneea determina batai sincrone cu
respiratia ale aripilor nazale, un indiciu important de diagnostic mai ales in cazul
copiilor foarte mici. Lipsa de oxigen la nivelul buzelor, al limbii sau al
extremitatilor (degetele de la maini si de la picioare, nas) se exteriorizeaza prin
cianoza (coloratie albastru-violeta).

Pneumonie virala
Debutul pneumoniei virale este de cele mai multe ori mai grav decat cel al
pneumoniei de etiologie bacteriana. Evolutia tabloului clinic atinge un climax in
decurs de cateva zile.

Manifestarile clinice includ: cefalee, dureri articulare, rareori frisoane, tuse

chinuitoare, neproductiva. Sputa are aspect limpede si este fara miros.
Temperatura corpului creste incet, rareori depaseste 38,5°C. Dispneea acuta si
durerile la respiratie apar mai rar decat in cazul pneumoniei bacteriene, iar starea
generala a bolnavului este mai buna.

In cazul pneumoniilor comunitare in ordinea frecventei se intalnesc urmatorii

agenti patogeni: Pneumococul, Haemophilus influenzae, Legionella
pneumoniae, Bacili gram negativi, Virusuri gripale, adenovirusuri si
Stafilococul auriu.

Manifestarile clinice ale pacientilor cu pneumonie comunitara sunt

caracterizate printr-un debut brusc cu febra, aspectul fetei spre rosu, apritia
herpesului labial, limba este incarcata (saburala). Debutul este cu un frison
solemn, apoi apare junghiul toracic, cresterea frecventei respiratiei (polipnee 40-
50/min),aspect vanat al pielii si tuse cu expectoratie ruginie. Pneumonia se
insoteste si de cresterea frecventei cardiace (tahicardie) cu tendinta de scadere a
tensiunii arteriale.
Daca debutul afectarii pulmonare este mai lent cu febra, frisonete, cefalee, dureri
in spatele ochilor, inflamatia mucoasei orofaringiene, tuse uscata, suparatoare,
respiratie accelerata – atunci cauza pneumoniei este cel mai probabil virala si nu
necesita tratament cu antibiotic.

Pneumoniile nosocomiale, care apar in randul pacientilor spitalizati au ca

etiologie in ordinea frecventei agentului patogen urmatorii germeni: Stafilococul
auriu, Klebsiella, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis,
Enterobacter si Streptococul pneumoniae.
Particularitatile pneumoniilor in functie de etiologia (cauza) lor:
1. Pneumonia stafilococica (Stafilococul auriu) – este mai ales nosocomiala, la
indivizi debilitati, la batrani si copii, stare toxica, tendinta la colaps. Aspectul
este de bronhopneumonie cu abcese multiple, reactie pleurala, stare septica si
leucocitoza pronuntata (cresterea leucocitelor in sange).

2. Pneumonia cu bacilul Friedlander – este mai rara, apare mai ales la alcoolici
si diabetici, stare generala alterata, stare de apatie, dispnee pronuntata, tendinta
la colaps, sputa brun-inchisa, tendinta de a forma abcese. Radiografie cu
opacitati nodulare diseminate.

3. Pneumonia cu Legionella – debut este pseudogripal (asemanator gripei). Se

caracterizeaza printr-o pneumonie extinsa, cu tendinta la bilateralizare si reactie
pleurala. Exista inclusiv afectare hepatica si renala care poate evolua spre
insuficienta renala.

4. Pneumonia cu Chlamydia – debutul este pseudogripal, cu semne fizice sarace

si manifestari nervoase. Apare scaderea leucocitelor in sange (leucopenie), iar pe
radiografie se observa opacitati hilare difuze.

5. Pneumonia cu Haemophillus influenzae – apare secundar infectiilor virale si

se manifesta prin dispnee accentuata (lipsa de aer), tuse, junghi toracic si stare
generala alterata. Semnele fizice sunt sarace, insa modificarile radiologice
evidentiaza umbre mici, diseminate pe ambii plamani.

Diagnostic
Primele indicii de diagnostic sunt oferite la anamneza, prin simptomele descrise
de pacient. Examenul clinic ofera informatii privind starea de sanatate a
plamanilor. In special auscultatia pulmonara si cardiaca deceleaza anumite
sunete care intaresc diagnosticul prezumtiv de pneumonie.

Pentru identificarea germenilor bacterieni se face o hemocultura si examenul

bacteriologic al sputei. Se recomanda si efectuarea unei hemoleucograme.
Identificarea altor agenti patogeni (cum ar fi virusii sau ciupercile) se face prin
culturi specifice.

Localizarea si extinderea pneumoniei se face cu ajutorul examenului radiologic.

Pneumonia are indicatie de spitalizare in urmatoarele cazuri:

– varstnici >60 ani
– antecedente personale patologice de insuficienta renala, hepatica, respiratorie,
diabet zaharat, neoplazii, imunosupresii
– leucopenie – GA<4000/mm3 ; PMN< 1800/mm3
– posibil etiologie stafilococica, gram negativ sau anaeroba
– complicatii supurative – formare de abcese pulmonare
– incapacitatea ingrijirii ambulatorii
– imposibilitatea tratamentului oral
– tahipnee (cresterea numarului de respiratii) > 30/min
– tahicardie (cresterea frecventei cardiace) >140/min
– hipotensiune TAS <90mmHg
– hipoxemie PaCO2 <60 mmHg
– cianoza
– alterarea starii de constienta
– esecul tratamentului ambulator

Tratament
Tratament igieno-dietetic
1. Repaus la pat:
– se recomanda in cursul perioadei febrile si inca 3 zile ulterior
– cu trunchiul usor ridicat
– in camera bine aerisita, la 18-20C
– umidifierea aerului prin plasarea de vase cu apa pe o sursa de incalzire
2. Alimentatia
– in cursul perioade febrile – lichida si semilichida ( ceaiuri, sucuri de fructe,
compoturi, lapte, iaurt, grij, orez, piure de zarzavat sau cartofi, supe de legume)
= DIETA FEBRILULUI
– ulterior – se adauga paine, fainoase, branza de vaci proaspata, carne de pasare,
3. Hidratarea
– este extrem de importanta in orice boala care prezinta febra
– se recomanda aproximativ 3-4 l/zi si asociind NaCl (8-10g/zi) pentru a
compensa pierderile prin transpiratie si polipnee.

Tratamentul antibiotic orientativ al pneumoniilor:

1. Pneumonia pneumococica (Penicilina, Ampicilina, Amoxicilina, Augmentin,
Cefotaxim, Eritromocina)
2. Pneumonia stafilococica (Meticilina, Cefalotina, Cefazolina)
3. Pneumonia cu Haemophilus influenzae (Doxiciclina, Biseptol, Cefuroxim,
Cefaclor, Claritromicina)
4. Pneumonia cu Legionella (Eritromicina, Ciprofloxacina)
5. Pneumonia cu anerobi (Gentamicina, Metronidazol)
6. Pneumonia virala (simptomatic, Acyclovir, imunoglobuline).
Terapia medicamentoasa
Terapia medicamentoasa se impune in cazul pneumoniei de etiologie bacteriana,
micotica sau parazitara. Se administreaza antibiotice, antimicotice si
antiparazitate, care sa actioneze cat mai specific, in functie de fiecare agent
patogen in parte. Pneumonia virala insa nu poate fi abordata medicamentos.

Uneori se impune inceperea tratamentului inainte ca agentul etiologic sa fie

cunoscut. In acest caz se administreaza intr-o prima faza antibiotice cu spectru
larg, care vor fi inlocuite cu antibiotice specifice odata ce se identifica germenii.
Tratamentul clasic al pneumoniei pneumococice se face cu penicilina, pe
cand pneumonia atipica (provocata de Chlamidii, Mykoplasme sau Legionelle)
se trateaza cu antibiotice macrolide.

Masuri generale
Pacientul cu pneumonie trebuie sa se odihneasca la pat si sa aiba un aport
corespunzator de lichide, sub forma de apa, sucuri de fructe sau ceaiuri de
plante.
Pentru imbunatatirea respiratiei se recomanda sa se efectueze regulat exercitii
respiratorii. Dispneea se trateaza cu oxigenoterapie, iar in caz de insuficienta
respiratorie acuta se impune respiratia artificiala.

Evolutie si complicatii
Pneumonia se poate asocia cu foarte multe complicatii, fie la nivel pulmonar
(septicemie), fie extrapulmonar (de exemplu meningita).

Complicatii la nivel pulmonar

Una din cele mai grave complicatii ale pneumoniei este insuficienta
respiratorie. In acest caz functia respiratorie este atat de diminuata, incat
bolnavul nu mai primeste suficient oxigen si nu elimina o cantitate
corespunzatoare de dioxid de carbon. In consecinta, se instaleaza o hipoxie
severa.
O alta complicatie periculoasa este septicemia, caracterizata de colonizarea
bacteriana a corpului, care determina diverse insuficiente organice (la nivel
cardiac, renal). Septicemia prezinta un risc fatal pentru viata pacientului.
Datorita faptului ca pacientii cu pneumonie au nevoie de odihna la pat, riscul
de tromboembolie este considerabil. Trombii de sange migreaza pe cale
sangvina si pot obstrua vase importante de sange la nivel cerebral sau
pulmonar.
Reactiile inflamatorii severe favorizeaza acumularea de lichid in spatiul
intrapleural, ducand la revarsat pleural. Efuziile masive de lichid trebuie
eliminate, deorece impiedica procesul respiratiei.
Acumularea de secretii purulente in spatiul intrapleural determina formarea
unui emfizem pleural, care favorizeaza formarea de adeziuni intre foitele
pleurale. Acumularea de puroi la nivel pulmonar determina formarea unui abces
pulmonar.
Pneumonia se poate croniciza si se poate complica cu bronsiectazii, inflamatii
recidivante sau hemoptizii. Procesele inflamatorii recidivante determina, in
timp, fibrozarea parenchimului pulmonar, cu diminuarea capacitatii sale
expansive si a functionalitatii.

Complicatii la nivel extrapulmonar

Pneumonia infectioasa se poate complica cu inflamarea foitelor cerebrale
(meningita) si acumularea de secretii purulente la nivel cerebral (abcese
cerebrale). De temut sunt si reactiile inflamatorii la nivel cardiac, articular sau
osos. La nivel cardiac pot fi afectate endocardul (endocardita) sau pericardul
(pericardita). De obicei nu apar modificari ale miocardului. Reactia inflamatorie
la nivelul articulatiilor se numeste „artrita”, iar cea de la nivelul oaselor
„osteomielita”.

Prognostic
Prognosticul pentru pneumonia infectioasa depinde de natura agentului
patogen, de sistemul imunitar al pacientului si de eficacitatea tratamentului.
Factorii cu impact negativ asupra evolutiei bolii sunt varsta inaintata si
patologiile cardiace sau pulmonare asociate. In ciuda antibioticelor de generatie
noua folosite in tratamentul pneumoniei pneumococice, rata de mortalitate nu a
scazut. Ea se situeaza, in medie, la 7-8%, ajungand pana la 20% in cazurile
grave.
Persoanele care contracteaza infectii iatrogene (se imbolnavesc in spital) au un
prognostic mai grav, deoarece germenii implicati sunt rezistenti la
medicamentele actuale. Aproximativ 50% din persoanele care contracteaza
pneumonia ca infectie nosocomiala nu supravietuiesc tratamentului
medicamentos.

Biomarkerii inflamatori și utilizarea lor în pneumonia severă dobândită în

comunitate

Pneumonia și sindromul de detresă respiratorie acută sunt cauze comune și

importante ale insuficienței respiratorii în unitatea de terapie intensivă, cu un
impact semnificativ asupra morbidității, mortalității și utilizării asistenței
medicale, în ciuda terapiei antimicrobiene timpurii și a ventilației mecanice de
protecție pulmonară. Ambele entități clinice se caracterizează prin inflamație
pulmonară acută ca răspuns la leziuni pulmonare directe sau indirecte.
Tratamentul antiinflamator adjuvant cu corticosteroizi este din ce în ce mai
utilizat, deși dovezile de beneficiu sunt limitate. Deciziile de tratament se bazează
pe variabile radiografice, clinice și fiziologice, fără a fi luate în ceea ce privește
starea inflamatorie.
Dovezile actuale sugerează un rol al biomarkerilor pentru evaluarea severității și
distingerea sub-fenotipurilor (hiper-inflamatorii versus hipo-inflamatorii) cu
implicații prognostice și terapeutice importante.
Deși mulți biomarkeri inflamatori au fost studiați, cele mai frecvente și de interes
sunt proteina C reactivă, procalcitoina și citokinele pro-inflamatorii, inclusiv
interleukina 6. În timp ce sunt studiate pe scară largă ca instrumente de prognostic
(îmbogățire prognostic), sunt disponibile date limitate pentru rolul biomarkerilor
în determinarea inițierii, momentului și dozei adecvate a tratamentului
antiinflamator adjuvant.
Pneumonia dobândită în Comunitate (PAC) este principala cauză de deces ca
boala infectioasa la nivel mondial, cu o incidență de 0,3 până la 0,5% în populația
adultă. O nouă abordare diagnostică și prognostic se bazează pe evaluarea
biomarkerilor ca expresie a răspunsului inflamator al gazdei împotriva
microorganismului.
Proteina C reactivă (CRP), procalcitoina (PCT) și citokinele sunt cele mai
frecvent studiate, în timp ce pro-adrenomedullina (pro-ADM), pro-vasopresina
(pro-VNP) și altele obțin în prezent rezultate promițătoare. Utilitatea lor pentru
diagnostic este limitată, Deși PCT a fost folosit cu succes pentru a ghida
prescrierea de antibiotice la pacienții cu suspiciunea de PAC. Cu toate acestea,
acuratețea PCT în a distinge între infecții bacteriene sau virale și reținerea în
condiții de siguranță antibiotice în PAC este subiect de dezbatere.
Analiza biomarkerilor sistemici în plus față de scorurile clinice [Indicele de
severitate a pneumoniei (PSI) sau CURB-65 (confuzie, uree, respiratorie, tensiune
arterială, >65 de ani)/CRB-65 (confuzie, respiratorie, tensiune arterială)] s-a
dovedit a îmbunătăți predicția mortalității la 30 de zile și absența complicațiilor
severe. Pro-ADM este probabil biomarkerul care se corelează cel mai puternic cu
predicția mortalității.
În timpul tratamentului, ~ 15% dintre pacienții cu PAC spitalizați dezvoltă
insuficiență de tratament și aproape 6% pot manifesta pneumonie progresivă
rapidă. Niveluri ridicate de biomarkeri și citokine au putut identifica pacienții cu
risc de eșec al tratamentului, ajutând astfel managementul clinic. Datele din
literatura de specialitate par să sprijine utilizarea biomarkerilor în practica clinică
de rutină pentru a îmbunătăți procesul decizional în cadrul PAC.

Profilaxie
Prima masura profilactica impotriva pneumoniei este evitarea contactului
corporal cu persoanele care au deja boala.

Impotriva anumitor categorii de germeni se pot administra vaccinuri.

Autoritatile competente recomanda vaccinarea antipneumococica tuturor
persoanelor cu varsta peste 60 de ani, dar si copiilor peste 2 ani, tinerilor si
adultilor care prezinta un risc crescut de imbolnavire.

Factorii de risc sunt reprezentati de deficiente imunitare congenitale sau

dobandite (SIDA), boli cronice de baza (diabetul zaharat, patologii cardiace sau
pulmonre cronice, alcoolismul, bolile renale, splinectomie, anemia celulelor-
secera). In unele cazuri se recomanda, preventiv, administrarea de penicilina
acestor categorii de bolnavi. In timpul lunilor de iarna se indica administrarea
vaccinului antigripal persoanelor care fac parte din categoriile de risc.

Referinte:

1. https://www.romedic.ro/pneumonia
2. PNEUMONIILE SI SUPURAŢIILE PULMONARE. Pneumonia comunitară: Manifestări
clinice. Diagnostic. Tratament. Complicaţii. Prognostic. Dr. Olimpia NICOLAESCU doctor
în medicină, medic primar pneumolog,medic specialist hematologie clinic sef de secţie,
Spitalul Clinic de Boli Infecţioase si Tropicale „Dr. Victor Babes” Bucuresti
3. Pneumonie severă dobândită în comunitate în secțiile medicale generale: rezultatele și
impactul selecției inițiale a antibioticelor.Phunsup Wongsurakiat 1, Napat
Chitwarakorn 2019 Oct 16;19(1):179.

4. Biomarkeri și pneumonie dobândită în comunitate: adaptarea managementului cu

date biologice Antoni Torres 1, Paula Ramirez,Beatriz Montull,Rosario Menéndez..2012
Iunie;33(3):266-71