CIROZA HEPATIC A COPILULUI

1. Definiie, tablou clinic, clasificare

Ciroza hepatic este un proces difuz, cu fibroz i noduli de regenerare care nlocuiesc
arhitectura hepatic normal (Anthony, 1977). Este un proces ireversibil, micro-, macro sau
micro-macronodular (mai frecvent).
Anthony (1977) clasific ciroza n trei entiti:
ciroz cu asocieri etiologice stabilite (hepatite, boli metabolice, boli biliare, obstrucie
venoas);
ciroz cu etiologie discutabil (autoimunitate, micotoxine, schistosomiaza, malnutriia);
ciroz de etiologie neprecizat (criptogenic).
Hipertensiunea portal determin conturarea altor sindroame asociate perturbrilor
fiziopatologice: (96,189)
1. Sindromul de retenie hidro-salin caracterizat prin: ascit, edeme hidrotorax
unilateral (drept) sau bilateral, avnd ca factori patogenici eseniali creterea presiunii
venoase portale i scderea presiunii coloid-osmotice prin hipoalbuminemie.
Cauzele reteniei hidro-saline sunt:
deficitul de volum circulant (crete activitatea sistemului renin-angiotensin-aldosteron
i ADH);
excesul de volum circulant (substane antinatriuretice nedetoxificate de ficat);
dezechilibrul circulaiei limfatice;
vasodilataia arterial periferic.
Ascita se poate complica major cu infecie spontan pe cale hematogen (Curry,
1974; Snyder, 1977) cu germeni enterici, precipitat de scderea proteinelor i a activitii de
opsonizare (Runyon, 1988) cu: febr, durere abdominal, leucocitoz (semne de alarm).
Peritonita bacterian este determinat de Streptococcus pneumoniae i mai rar de Klebsiella
i de Haemophilus influenzae; pH-ul ascitic mai mic de 7,32 sugereaz infecia. Peritonita
bacterian spontan reprezint un criteriu de severitate a evoluiei.
2. Icterul - apare prin trei mecanisme:
hepato-celular (deficit de captare, conjugare i eliminare a bilirubinei din hepatocit)
colestatic (intrahepatic)
hemolitic (posibil, prin scderea duratei vieii hematiilor, prin scderea Fe i a acidului
folic datorit necrozei hepatocitare, prin anticorpi antihematii i splenomegalie).
3. Anemia - manifestat prin paloare, distrofie, tahicardie, suflu sistolic; apare prin
hiperhemoliz sau hemoragii digestive oculte/evidente sau prin scderea sintezei medulare i
prin hipersplenism.
4. Sindromul hemoragipar se manifest prin purpur, peteii, echimoze la locul de
injecie; este cauzat de un deficit de sintez a factorilor din complexul protrombinic,
trombocitopenie sau prin scderea acidului folic i hipersplenism.
5. Sindromul de malabsorbie - mai ales de tip primar, prin scderea absorbiei n vasele
sistemului port sau secundar maldigestiei lipidelor prin absena srurilor biliare n intestin
(obstrucie biliar) sau scderea lor sub concentraia micelar critic, cu malabsorbia
vitaminelor liposolubile (A, D, E. K).
6. Probleme nutriionale - apar ca urmare a malabsorbiei, anorexiei, ascitei, intoleranei la
Na+, ap, proteine. Copiii cu ciroz biliar avansat prin atrezie biliar sunt malnutrii,
nervoi, dorm puin, sunt anorexici i prezint osteopatie.
7. Sindromul endocrin - se caracterizeaz prin insuficien hipofizar secundar deficitului
nutriional i prin scderea capacitii hepatocitelor de a metaboliza estrogenii. Caracteristic
este hiperestrogenemia i hipercortizolemia.
8. Modificri circulatorii i pulmonare - puls rapid, hipoxemie tradus prin cianoz,
degete hipocratice (clubbing fingers), hipotensiune (prin scderea rezistenei vasculare
periferice) care se traduce prin eritem facial, palmo-plantar i stelue vasculare.
9. Sindromul hepato-pulmonar definete hipoxemia n absena unor boli pulmonare sau
cardiace; este secundar dezvoltrii de fistule arterio-vnoase microscopice la bazele pulmonare
sub aciunea substanelor vasodilatatoare n exces n ciroz. Se creeaz astfel dezechilibre
ntre ventilaie i perfuzie (cu creterea acesteia), ducnd la hipoxie i astfel la vasoconstricie
pulmonar, care apare n mod normal, dar n ciroz, vasul nu rspunde datorit excesului de
substane vasodilatatoare (ET-1, NO, PG, VIP). Clinic se remarc cianoza, degete hipocratice
i obiectiv scderea presiunii oxigenului n ortostatism (orthodeoxie). (107)
10. Sindromul hepato-renal (SHR) - este o insuficien renal acut funcional, fr
anomalie anatomic sau cauz precipitant identificabil, alta dect o hepatopatie cronic n
stadiu final. Apare n cursul a 44%-84% din ciroze. Se caracterizeaz prin vasoconstricie
intens a vaselor corticalei renale, cu scderea filtrrii glomerulare secundar scderii
volumului sanguin eficace (prin hipertensiune portal, shunturi, vasodilataie).
11. Gastropatia cronic i ulcerul gastro-duodenal. Varicele esofagiene i gastrice duc la
scderea rezistenei mucoasei gastrice. Ulcerul apare prin creterea nivelelor de gastrin
secundar insuficienei hepatice (ficatul nu o mai inactiveaz), putndu-se grefa i infecia cu
Helicobacter pylori. n patologia adultului sunt mai frecvente, dar au fost descrise i la copil.

Semne clinice
Cele mai frecvente acuze subiective ale bolnavilor sunt: scderea capacitii de efort
(fizic i intelectual), scderea apetitului, greurile, durerile abdominale (hepatalgii) la efort
sau postprandial. Este interesant mecanismul anorexiei la cirotici, care este indus prin
intervenia leptinei (peptid hipotalamic). Leptina normalizeaz hiperglicemia i
hiperinsulinemia n doze care nu duc la scderea n greutate n mod normal, atunci cnd
transducia semnalului la nivel celular este normal. Rolul ei fiziologic const n controlul
hipersecreiei de insulin postprandial. Receptorii sunt prezeni n insulele Langerhans,
celulele productoare de insulin i cele care produc glucagon; leptina exercit i un efect
reglator asupra secreiei de somatostatin, n sensul scderii acesteia. Nivelul acesteia este
controlat de ingestia de alimente; leptina controleaz sinteza neuropeptidelor hipotalamice,
inhibnd cile orexigene i stimulnd cile anorexigene, la bolnavii cu ciroz constatndu-se
prezena ei n cantiti mari.

Semnele obiective n ciroz sunt variate, sistemice:

- Deficit staturo-ponderal, cu dispariia esutului celular subcutanat pe torace, abdomen,
membre.
- Paloare, modificri ale fanerelor; eritem palmo-plantar i eritroz facial; stelue vasculare
(mai rare la copil); dilataii venoase toraco-abdominale; icterul, discret/moderat/absent este
tipic cirozei postnecrotice i intens n ciroza biliar.
- Sindrom hemoragipar - peteii, echimoze la locul injeciilor, epistaxis.
- Dispnee, polipnee, cianoz, degete hipocratice (hipoxemie cronic).
- Tahicardie, suflu sistolic, puls plin, rapid.
- Abdomen mrit, cu circulaie colateral n flancuri sau periombilical +/ascit (cu hernie
ombilical i/sau tulburri cardio-respiratorii).
- Hepatomegalie dur, cu marginea anterioar ascuit (n stadiile precoce) sau ficatul este
mic, contractat, nepalpabil sub rebordul costal (sau exist o hepatomegalie dar nepalpabil
sub rebordul costal, de aici rezultnd necesitatea percuiei) n stadiile tardive.
- Hemoroizii la tueul rectal.
- Retard pubertar (amenoree primar/secundar, ginecomastie).
- Steatoree, prurit cu leziuni de grataj-n ciroza biliar.
- Xantelasme, xantoame.
- Semne ale complicaiilor - encefalopatie hepatic, hemoragie digestiv superioar,
peritonit bacterian spontan; este important diferenierea encelopatiei hepatice de cea din
insuficiena hepatic fulminant (pacient sntos anterior) sau de encefalopatia hepatic
pseudo-portal (sedative, hipoglicemie, alcaloz), dar NH3 este aici normal. (97,98)

b
a

c
d

Fig.6.2. Semne clinice n

ciroz (97,98)
a eritroz palmar
b xantoame cutanate
c- stelue vasculare
d, e hipocratism digital

e
 Etapele diagnosticului pozitiv n ciroz sunt:
1. Diagnostic de boal - afirmarea hipertensiunii portale i dovedirea fibrozei i a nodulilor.
2. Diagnostic etiologic.
3. Diagnostic funcional-compensat sau decompensat (vascular, cu ascit, edeme, varice;
parenchimatos, cu icter, hemoragii sau encefalopatie hepatic).
4. Dianostic evolutiv: activ sau inactiv.
5. Diagnostic de gravitate (scorul Child-Pugh).
6. Diagnostic al complicaiilor precoce i tardive hemoragia digestiv superioar,
encefalopatia hepatic, peritonita bacterian spontan, sindromul hepato-renal,
carcinomul.

6.2. Tabloul biologic i paraclinic (diagnostic pozitiv)

Pentru a evalua complex hipertensiunea portal se investigheaz funcia hepatic,

statusul nutriional, hipersplenismul i complicaiile bolii. Testele de evaluare pot fi mprite
n mai multe categorii:
1. Teste biochimice:
De leziune hepatic: TGP, TGO (specifice, atestnd necroza hepatocitar), LDH.
De colestaz: GT (cea mai specific la copil, n obstruciile biliare crete de 4 ori
normalul la 75% cazuri, iar la nou-nscut valorile fiziologice sunt foarte mari, de 8 ori
valorile adultului); FA (nu foarte specific, are valori crescute n colestaza hepatic i
extrahepatic); 5'-nucleotidaza (specific la copil); bilirubina (bilirubina direct mai mare
de 2 mg% semnific boal hepato-biliar); urobilinogen urinar (scade n obstrucia biliar);
acizii biliari (serici i urinari) se dozeaz la copil numai pentru diagnosticul erorilor rare de
sintez a acizilor biliari.
2. Teste ale funciei de sintez hepatic:
Albuminele; TQ-prelungit n boli hepatice, cu mai mult de 2 secunde, fa de martor, la
mai mult de 3 sec. Exist risc hemoragic.
Amoniemia (NH3) crescut atest debutul encefalopatiei hepatice, dar nu obligator.
Aminoacizii plasmatici - pentru depistarea tirozinemiei, a anomaliilor n ciclul de sintez
a ureei, etc.
3. Alte teste:
1 antitripsina; markerii virali (VHB, VHC, VHD, CMV, etc); autoanticorpi;
ceruloplasmina; cupremia, cupruria, corpi reductori urinari.
4. Histologice - prin efectuarea punciei biopsie hepatice
Puncia biopsie hepatic este necesar n evaluarea bolii hepatice. Tehnicile percutane ofer o
mai mare siguran n obinerea informaiei diagnostice cruciale fa de chirurgia abdominal
deschis. Biopsia hepatic rmne o investigaie necesar pentru evaluarea complet. esutul
hepatic poate fi folosit pentru diagnosticarea unei boli hepatice intrinseci, pentru a evalua
progresia bolii sau rspunsul la terapie sau pentru a diagnostica sau evalua modificarea unei
boli metabolice, toxice, infecioase; se practic examinarea n microscopie obinuit sau
electronic, folosind coloraii speciale pentru depozite anormale sau metabolii sechestrai, de
asemenea se face analiza activitilor enzimatice specifice sau se fac culturi pentru bacterii,
virusuri, fungi. Aspectele variaz de la fibroz i necroz, tipice cirozei, la necroza
centrolobular i fibroza portolobular din hipertensiunea portal posthepatic, precum i
disgenezia biliar din fibroza hepatic congenital.
Indicaiile punciei biopsie hepatic sunt:
Evaluarea colestazei, a hepatitelor i hepatosplenomegaliilor.
Diagnosticarea i evaluarea progresiv a atreziei biliare, hepatitelor virale, fibrozei/cirozei
de orice cauz, deficitului de 1antitripsin, colangitelor.
 Evaluarea bolilor metabolice: glicogenoze, galactozemia, intolerana ereditar la fructoz,
tirozinemia, boala Wilson.
Evalurea bolilor sistemice: histiocitoz, amiloidoz, sarcoidoz.
Evaluarea n caz de transplant hepatic: respingerea grefei, infecia, insuficiena vascular.

Fig.6.5. Biopsie - Deficit 1-AT (190) Fig.6.6. Biopsie Punte de

fibroz porto-central (Medline)

Fig.6.7. Biopsie Boal Wilson Fig.6.8. Biopsie Steatoz corpi

(190) Mallory (Medline)

Contraindicaiile punciei biopsie hepatic:

Relative: coagulopatie moderat, pleurezie dreapt, ascit.
Absolute: coagulopatie sever, malignitate hepatic, leziuni vasculare, lipsa experienei.
Complicaiile punciei biopsie hepatic:
Ale sedrii - alergie, greuri, febr.
Minore: dureri musculare, dispnee, hematom, pneumotorax.
Majore: hemoragie hepatic, abces hepatic, hemotorax, hemobilie, deces.
 Fig.6.9. Ficat colestatic (stnga) i ficat
normal (dreapta) (190; Medline)

5. Teste imagistice:
Echografia abdominal; CAT; RMN.
99mTc-DISIDA (acid di-isopropil iminoacetic), scintigrafie sau scintigrafie cu Tc i sulf
coloidal.
PTC (colangiogram percutan transhepatic).
ERCP (colangiopancreatografie endoscopic retrograd).
6. Evaluarea statusului nutriional:
Antropometrie convenional i modern - talie, greutate (malnutriie protein-caloric
cronic); pliu tricipital (malnutriie protein-caloric acut); circumferina medie a braului,
Talie/Greutate; Talie/Vrst.
Compoziia corpului - standard de aur - impedancemetria pentru evaluarea grsimii
anhidre; TOBEC (conductibilitate electric total); DEXA-scan (absorbiometrie dual cu
raze X)
Criterii metabolice: monitorizarea nivelului vitaminei A; Ca urinar/creatinin urinar mai
mic de 0,25; TQ; Ca ionic; FA; retinol-BP, etc. (108, 191)

Practic, n stabilirea diagnosticului de ciroz se urmresc:

1. Testele biochimice, deja enumerate, inclusiv analiza lichidului de ascit.
2. Testele imagistice: echografia, care furnizeaz date despre dimensiunile ficatului, splinei,
venei porte i venei splenice (diagnosticul de hipertensiune portal se pune pe baza
creterii diametrului venei porte i a scderii debitului sanguin hepatic); echo Doppler
calculeaz debitul sanguin hepatic, iar venografia hepatic, CAT i RMN ofer date
suplimentare
3. Endoscopia - descoper n 90% cazuri varicele esofagiene.
4. Puncia biopsie hepatic - transparietal, transjugular, laparoscopic (preferat).
5. Explorri virusologice, imunologice, metabolice.
Testul respirator cu aminopirin este un bun predictor al supravieuirii pe termen
lung (Villeneuve 1986), deoarece acest test reflect volumul celular hepatic intact (Reichen
1987).
Diagnostic diferenial n ciroze

6.3. Scoruri de severitate-supravieuire

Sheila Sherlock (1981) a artat c prognosticul cirozei este agravat de: icter,
encefalopatia hepatic, ascit, hemoragia digestiv superioar, hipoalbuminemie,
hiponatremia sever (nelegat de diuretic), hipoprotrombinemie i hipotensiune. Acestea
ntrunesc criteriile Child-Turcotte i modificate de Pugh (1973). (97,98)
Christensen (1984) a combinat cele 5 criterii Child-Turcotte ntr-un scor i a artat c
media de supravieuire a sczut de la 6,4 ani (scor 5) la 2 luni (scor mai mare dect 2).
Criteriile Child-Turcotte-Pugh sunt aplicabile i la copil.

Tabel 6.1. Clasificarea cirozei dup criterii prognostice

CLASA CIROZEI
A B C
Criterii originale Child-Turcotte
Bilirubina seric (mg/dl) <2 2-3 >3
Albumine (g/dl) > 3,5 3 - 3,5 <3
Ascit - controlat necontrolat
Tulburri neurologice - minime com
Stare de nutriie excelent bun caexie
Criterii modificate de Pugh
Grad encefalopatie - 1,2 3-4
Ascita - uoar moderat
Bilirubina seric 1-2 2-3 >3
Albumine 3, 5 2,8 - 3,5 < 2,8
TQ (prelungire, sec.) 1-4 4-6 >6

6.4. Complicaiile cirozei

6.4.1. Hemoragia digestiv

Hemoragia digestiv este cea mai sever i potenial letal complicaie a
hipertensiunii portale, de tip: superioar (prin ruptura varicelor esofagiene/varicelor gastrice),
inferioar (ruptura venelor hemoroidale), ocult (reacia Gregersen pozitiv).
Hemoragia digestiv prin varice esofagiene rupte reprezint 70% din hemoragiile
digestive cirotice, dar i din cavernomul portal i atrezia cilor biliare extrahepatice. Se
asociaz cu o rat a mortalitii de 30-50% la primul episod n absena tratamentului specific;
ruptura varicelor esofagiene este a doua cauz de mortalitate n ciroz, fiind responsabil de
25% din decesele n 5 ani de evoluie. Sursa hemoragiei digestive o constituie nu numai
varicele esofagiene, ci i varicele gastrice, duodenale (VD), colonice (VC) (respectiv
gastropatia i colopatia portal). (192,193,205)
 n hemoragia digestiv se asociaz dou categorii de simptome:
ale hemoragiei digestive propriu-zise: hematemeza, melena sau rectoragia;
care reprezint consecinele hemoragiei digestive: hipotensiunea arterial, lipotimie,
tahicardie, paloare, sete, oligurie (tensiunea arterial scade cu 10 mmHg, iar frecvena
cardiac crete cu 20 bti/minut cnd se pierde cam 20% din volumul sanguin), iar
splenomegalia se reduce proporional cu amploarea hemoragiei.
Factorii de risc ai primei hemoragii prin varice esofagiene rupte sunt multipli i
variabili n timp i n funcie de stadiul cirozei. (194)

Talia VE
Semne roii
Factori endoscopici
Varice gastrice
VE aprute recent
Scor Child-Pugh mare
Funcia hepato-celular
Ascita
P hepatic mai mare dect
12 mmHg
Factori hemodinamici
PVE mai mare dect 15
mmHg (Doppler)
Ali factori AINS

Tabel 6.2. Factori predictivi ai primei hemoragii digestive prin varice esofagiene rupte
(194)
Principalii factori depind de funcia hepatic, riscul de deces la un an n funcie de clasa Child
fiind de 25% (clasa A) i 50% (clasa B/C) i de severitatea hemoragiei. O valoare a
gradientului presional hepatic mai mare de 20 mmHg msurat precoce dup hemoragia
digestiv iniial (la mai puin de 15 zile) are o bun valoare predictiv pentru recidiv.
(200,204)
Fig.6.10. Varice submucoase esofagiene (201)

Fig.6.11. Varice esofagiene rupte

(hemoragie activ) (Medline)
 6.4.2. Encefalopatia hepatic/encefalopatia porto-sistemic
Encefalopatia porto-sistemic este o tulburare funcional a creierului, cu alterarea
strii de contien i scderea performanelor mintale, potenial reversibil; simptomele
neuro-psihiatrice au grade diferite de severitate. n maladiile cronice hepatice encefalopatia
porto-sistemic este dovada tardiv a hipertensiunii portale cu grad crescut de unturi porto-
sistemice; poate fi spontan i deci vom cuta un unt voluminos, mai ales spleno-renal.
Encefalopatia hepatic ia frecvent aspect acut, este adesea secundar unei hemoragii
digestive, tratamentului cu diuretice (alcaloz hipocloremic), sedative sau unei infecii, unui
regim hiperproteic, hipoxiei prin hipovolemie. Se difereniaz de encefalopatia hepatic din
insuficiena hepatic fulminant, n care pacientul nu are o boal hepatic n antecedente, i
de encefalopatia hepatic pseudo-portal (prin sedative, alcaloz, hipoglicemie) cu amoniac
seric normal. (201,206)
Pentru a se menine o funcie cerebral normal este necesar un ficat normal, dar
mecanismele acestui rol vital al ficatului sunt nc neclare. Encefalopatia hepatic- sechel a
unei insuficiene hepatice acute sau cronice, este mai rar la copil, deoarece natura afectrii
hepatice este diferit.
Conform modelului patogenic descris de Haussinger i Maier (1996), urmtorii factori
sunt implicai n dezvoltarea encefalopatiei hepatice:
neurotoxinele endogene (insuficient detoxificate de ficatul bolanv)
funcia anormal a astrogliei, cu afectarea secundar a metabolismului energetic al
creierului
alterarea permeabilitii barierei hemato-encefalice
alterarea neurotransmiterii cerebrale (neurotransmitorii i receptorii lor).
 FACTORI IMPLICAI:
> neurotoxine endogene -AA
aromatici (P-Ala, Tyr-octopamina,
Trp-serotonina);mercaptani, fenoli;
SC/MCFA
> funcie anormal a astrogliei INHIBIIA
> permeabilitii BHE NEURONAL
> alterarea neurotransmiterii
cerebrale

GABA

alterare metabolism
energetic BZR
edem astroglie (glutamina)
alterare transport AA i R
pentru neurotransmitori AMONIAC
afectarea Na-K-ATP-azei
NEUROTOXINE

Fig.6.13. Mecanismele inhibiiei neuronale

Inhibiia neuronal este mecanismul pivot ce determin disfuncia cerebral n

hepatopatiile cronice; mecanismele inhibiiei neuronale sunt explicate prin cteva teorii:
teoria GABA-ergic i teoria benzodiazepin-receptorului (BZR) (asociate);
teoria amoniacului (1990, Jones, Skolnick) i a altor fali neurotransmitori.

Encefalopatia porto-sistemic asociaz simptome psihice i neuromusculare care se

agraveaz rapid. Precoce apare depresia sau euforia, starea de iritabilitate, somnolena,
tulburrile de memorie i de raionament, negativismul, delirul, agitaia. Aceste modificri
psihiatrice i tulburrile de comportament, mpreun cu alterarea uoar a intelectului reflect
disfuncia primar bilateral a lobului frontal. Odat cu progresia encefalopatiei hepatice sunt
alterate funcia motorie i contiena, pn la com. Diagnosticul clinic este completat de:
- flapping tremor (semn foarte important) reprezentat de micri frecvente, la 1-2 secunde,
de flexie, asincrone, din articulaia radio-carpian sau la nivelul piciorului, coapselor sau
pleoapelor.
- spasme musculare; hiperreflexie osteo-tendinoas, rigiditatea cefei, Babinski pozitiv,
facies imobil, oftalmoplegie, nistagmus, midriaz, disartrie. (214-218)
Simptomele de tip tulburri de somn, de concentrare, tremorul, sunt adesea negate de
pacieni; encefalopatia hepatic manifest poate fi acut episodic, cronic sau cronic
recurent (Gerok, Blum, 1995; Nolte, Ramadori, 1996). Spectrul encefalopatiei hepatice se
ntinde de la forma latent (alterri demonstrate numai prin teste neuropsihologice i
neurofiziologice) la stadiile I-IV manifeste clinic (Haussinger, Maier, 1996). n ultimii ani s-a
recunoscut stadiul 0 de encefalopatie hepatic latent n clasificarea deja existent; n aceast
faz subclinic exist o ncetinire a funciilor psiho-motorii, ce poate fi demonstrat prin teste
psihometrice i/sau neuropsihologice, ca fiind o anomalie a funciei cerebrale
EEG se folosete pentru diagnosticare, dar nu este obligatorie. Modificrile preced
manifestrile clinice ale encefalopatiei hepatice n ciroz, aprnd o ncetinire a activitii
bazale (unde theta lente, largi). Totui, deoarece aceste alterri EEG nu se coreleaz cu
severitatea encefalopatiei hepatice, acestea sunt numai adjuvante pentru diagnostic (Gerok,
Blum, 1995).
Modificrile clinice dup Haussinger i Maier, 1996 (214) sunt:
Encefalopatia hepatic latent:
- Stadiul 0 fr simptome, dar teste psihometrice modificate.
Encefalopatia hepatic manifest:
- Stadiul I tulburri de somn, depresie, euforie, agitaie, lentoare ideo-motorie, asterixis,
flapping tremor sau rigiditate extrapiramidal.
- Stadiul II com vigil dezorientare temporal, grimase, ataxie, confuzie.
- Stadiul III stupoare, somnolen, disartrie, hipereflexie.
- Stadiul IV tip A com fr semne de localizare, rapid reversibil fr sechele, odat
cu oprirea factorului declanator sau sub tratament; exist reflex de durere; tip B nu mai
exist reflex de durere, stadiu ireversibil.
Singurul semn sugestiv, dar nespecific, pentru c apare i n alte encefalopatii
metabolice, este flapping tremor, care evolueaz paralel cu agravarea encefalopatiei hepatice;
este discret n stadiul I, evident n II, rar n III i absent n IV. Odat cu modificarea
contienei apar pe EEG unde bifazice ascuite care trec n unde delta n statusul comatos,
progresnd din zona occipital n cea frontal; modificrile EEG pot persista i dup
ameliorarea clinic. (217,218)

6.4.3.Insuficiena hepatic acut

Insuficiena hepatic acut este o boal rar la copil, dar grav. O terapie specific
pentru refacerea funciilor hepatice nu este disponibil, iar cauza rmne adesea necunoscut.
Dei transplantul hepatic a crescut rata supravieuirii, totui exist un risc crescut de deces al
pacientului cu insuficien hepatic acut, att n perioada n care se afl pe lista de
transplant, ct i n perioada postransplant.
Insuficiena hepatic acut apare cnd funcia hepatic este pierdut, determinnd
decesul sau afectarea unei proporii mari de hepatocite, rmnnd astfel o mas insuficient
de parenchim hepatic pentru a menine funcia hepatic.
La adult, insuficiena hepatic acut este definit ca dezvoltarea encefalopatiei
hepatice n mai puin de opt sptmni, perioad n care pacientul este icteric, acesta neavnd
istoric de boal hepatic. Aceast definiie nu este valabil la copil, deoarece primele stadii
ale encefalopatiei sunt dificil de diagnosticat, iar aceasta poate fi inaparent pn n stadiul
terminal al bolii. Mai mult, este dificil de evaluat durata bolii mai ales la copiii care prezint
insuficien hepatic acut n primele sptmni de viaa, secundar unor boli metabolice
(exemplu: boli mitocondriale sau deficit n oxidarea acizilor grai).

Stadiul Semne clinice Reflexe Semne neurologice

Iniial (I i II) Plns continuu, Hiperreflexie Absene
inversarea ritmului
somn-veghe,
incapacitate de
concentrare
 Mediu (III) Somnolen, Hiperreflexie Frecvent absene
stupoare
Tardiv (IV) Comatos, nu Absene Semne de
rspunde dect la decerebrare sau
stimuli dureroi decorticare
(IV a), sau nu
rspunde deloc la
stimuli (IVb)

Tabel 6.3. Stadiile comei la copilul mai mic de 4 ani

PALFSG (Grupul Pediatric ce se ocup cu studiul ALF-insuficienei hepatice acute la

copil ) definete insuficiena hepatic acut astfel:
- evidena biochimic a afectrii hepatice;
- nu exist istoric de boal hepatic cronic;
- coagulopatie ce nu se corecteaz dup administrarea de vitamin K;
- INR mai mare de 1.5 dac pacientul a avut encefalopatie sau INR mai mare de 2 dac
pacientul nu a avut encefalopatie.
Dac fiziopatologia insuficienei hepatice acute va fi pe deplin neleas, definiia ar
trebui s se bazeze pe mecanismele bolii i nu pe descrierea semnelor clinice. Pn atunci
aceast definiie este utilizat la copiii cu insuficien hepatic acut.
Cauzele insuficienei hepatice acute la copii i sugari pot fi grupate n cteva categorii
majore (infecii, oc, dezechilibre imune, toxine, medicamente, boli metabolice) i altele mai
rare cum ar fi boala Wilson. Prevalena cauzelor specifice de insuficien hepatic acut la
copii difer fa de cea a adulilor i variaz n funcie de vrst n populaia pediatric.
Cauzele difer i n funcie de zona geografic. De exemplu, n regiunile n care hepatita E
sau A este endemic, aceste infecii vor fi cea mai frevent cauz de insuficien hepatic
acut. ntr-un studiu prospectiv multicentric s-au identificat 229 copii cu insuficien hepatic
acut; 39 aveau toxicitate la acetaminophen i 118 cazuri necunoscute; 75 pacieni aveau
hepatit autoimun, boli metabolice inclusiv boala Wilson, hepatite ischemice i induse de
medicamenete.(218,219)
Insuficiena hepatic acut de cauz necunoscut a aprut mai frecvent la copiii sub 3
ani, iar insuficiena hepatic acut indus de acetaminophen a aprut mai frecvet la copiii cu
vrsta peste 3 ani.
Fiziopatologia insuficienei hepatice acute
Pacienii prezint afectarea homeostaziei glucozei, cu creterea produciei lactate,
afectarea sintezei factorilor de coagulare i reducerea capacitii de eliminare a drogurilor,
toxinelor i a bilirubinei. Consecinele acestor modificri sunt coagulopatiile, sngerarea
gastrointestinal i acidoza, toate acestea crescnd riscul de sngerare gastrointestinal i
disfuncie miocardic.
De asemenea, apar frecvent infecii bacteriene i fungice. Bacteriile pot ptrunde n
circulaia sistemic n timpul inseriei cateterelor sau a sondelor endotraheale. Scderea
produciei de complement i a reactanilor de faz acut ai inflamaiei pot contribui la
scderea rspunsului la infecii. Combinaia dintre scderea integritii sistemului imun,
expunerea la antibiotice i inseria cateterelor crete riscul de infecii fungice.
Insuficiena multiorganic apare adesea n cursul insuficienei hepatice acute i este
atribuit, n parte, afectrii mitocondriale.
Patogenia encefalopatiei n insuficiena hepatic acut
 Creterea presiunii intracraniene este o cauz major de mortalitate la pacienii cu
insuficien hepatic acut. Dei patogeneza encefalopatiei este incomplet cunoscut, se pare
c hiperamonemia, creterea fluxului cerebral i inflamaia joac rolurile principale.
Hiperamonemia este asociat cu creterea nivelului de glutamine conducnd la edem
cerebral.
Totui, doar o hiperamonimie nu conduce n mod automat la hipertensiune
intracranian. Creterea fluxului cerebral contribuie la creterea presiunii intracraniene; s-a
observat pe modele animale cu hiperamoniemie la care s-a inhibat scderea sintezei de
glutamine, normalizarea funciei vasculare cerebrale.
Tabloul clinic al insuficienei hepatice acute caracterizat prin coagulopatie, icter i
encefalopatie reflect o cale comun pentru o serie de mecanisme ce conduc la afectarea
hepatic i n final la insuficien hepatic.
Exist de asemenea o suscetibilitate genetic de afectare hepatic sub aciunea unor
stimuli poteniali hepatotoxici.

Cauze Vrsta<3 ani(%) Vrsta>3 ani(%) Total(%)

Acetaminofen 2(2) 33(24) 35(15)
Necunoscut 55(60) 63(46) 118(52)
Metabolic 15(27) 8(6) 23(10)
Autoimun 5(5) 9(7) 14(6)
Droguri i toxine 1(1) 10(7) 11(5)
Infecii 4(4) 3(2) 7(3)
oc 2(2) 5(4) 7(3)
Altele 8(9) 6(4) 14(16)

Tabel 6.4. Cauzele insuficienei hepatice induse de droguri

Insuficiena hepatic acut indus de droguri

Este cea mai frevent cauz de insuficien hepatic acut la aduli i apare fie datorit
toxicitii doz-dependen a drogului, fie datorit unei reacii idiosincrazice la doze
terapeutice.
n hepatocite, drogurile lipofilice i xenobiotice sunt transformate n produi solubili
n ap care sunt excretai n urin sau bil. Polimorfismul genetic al proteinelor ce transform
i excret xenobioticile poate crete producia de metabolii potenial hepatotoxici.
Mecanismele aciunii acestor droguri asupra ficatului includ: disfuncia membranei celulare
sau alterarea funciei canaliculare, producia de produi intermediari, leziuni mediate imun,
activarea celulelor Kpffer, a celulelor stelate, disfuncii mitocondriale sau lezarea celulelor
endoteliale.
n aceast situaie, expunerea ficatului la un singur drog nu este toxic, dar combinaia
unor droguri conduce la incapacitatea ficatului de a elimina metaboliii toxici. Sunt descrise
dou mecanisme diferite de afectare hepatic drog-indus.
Acetaminofenul determin o afectare hepatic doz-dependent; aceasta determin
insuficien hepatic acut la peste 50 % dintre pacieni i apare la mai puin de 48 de ore de
la supradozaj.
Anticonvulsivantele
Insuficiena hepatic acut indus de droguri poate s apar dup expunerea la
anticonvulsivante cum ar fi fenitoina, carbamazepina, fenobarbitalul. Afectarea hepatic
apare la mai puin de ase sptmni de la expunere i este aproape mereu nsoit de rash
sever i eozinofilie, indicnd un mecanism imun. Ricul familial i riscul crescut la africano-
americani pentru hipersensibilitatea la anticonvulsivante au fost recunocute, sugernd c
semnele clinice apar la pacienii cu susceptibilitate genetic. Dei genele specifice asociate cu
acest risc nu au fost identificate, studiile in vitro sugereaz c o detoxifiere anormal a
metaboliilor este baza pentru aceast susceptibilitate. Fenitoina este metabolizat prin
sistemul citocrom P-450 cu producerea unor intermediari nalt reactivi.
Insuficiena hepatic acut indus de infecii virale
n regiunile n care virusurile hepatotrope cum ar fi VHE i VHA sunt endemice,
acestea sunt cele mai frecvente cauze de insuficien hepatic acut, dar infeciile virale nu
sunt cauz frecvent de insuficien hepatic acut n America de Nord i UK. Un studiu
multicentric a identificat doar un pacient care avea hepatit A i nici unul cu hepatita B sau C.
Insuficiena hepatic acut asociat cu virusuri cum ar fi Epstein-Barr poate fi un
marker al disfunciei imune.
Insuficiena hepatic acut indus de dezechilibrul autoimun
Hepatita autoimun se poate prezenta ca insuficien hepatic acut la copil. Aceasta
trebuie suspectat de la nceput ntruct tratamentul cu corticosteroizi poate permite
supravieuirea fr transplant hepatic. n hepatita autoimun n faza acut anticorpii pot lipsi
i aspectul histologic al ficatului indic necroz hepatic sever.
Insuficiena hepatic acut indus de cauze metabolice
Insuficiena hepatic cauzat de afectarea mitocondrial se caracterizeaz prin acidoz
lactic, hiperbilirubinemie, cretere variabil a aminotransferazelor serice, coagulopatie,
hipoglicemie, hiperamoniemie i o cretere a ratei de transformare a lactatului n piruvat mai
mult de 20 mol/mol.
Afectarea multiorganic este frecvent ntlnit i include anomalii neuromusculare,
disfuncie renal, cardiomiopatie i afectarea creterii. Histologia hepatic arat steatoz
microvezicular, grade variabile de fibroz i n timp apare ciroza. Un prim defect n lanul
enzimatic respirator poate fi ntlnit la sugar sau se poate manifesta mai trziu la cei care
consum anticonvulsivante de tipul acidului valproic.
Anomaliile n oxidarea acizilor grai se prezint ca un sindrom Reye caracterizat prin
hepatomegalie, aminotransferaze anormale, coagulopatie, encefalopatie i steatoz
microvascular. Tirozinemia ereditar este un defect genetic n degradarea tirozinei i poate fi
prezent la copiii cu insuficien hepatic acut. Substratul acestui defect este o mutaie a
genei hidrolazei fumarilacetat, ultima enzim din catabolismul tirozinei. Consecina este o
acumulare de metabolii hepatotoxici (succinilacetona) care mediaz lezarea hepatic.
Tabloul clinic variaz de la insuficien hepatic acut la tulburarea creterii i acidoz
tubular renal. Adesea exist o coagulopatie sever n contrast cu nivelul
aminotransferazelor serice.
Insuficiena hepatic acut indus de leziunea ischemic acut
n cadrul hepatitei ischemice, histologia hepatic este caracterizat prin necroza
centrolobular cu prezervarea regiunii periportale. Aminotransferazele serice pot ajunge la
5000-10000 UI/L, iar coagulopatia este prezent la 25-50% din pacieni. Aminotransferazele
serice scad rapid dup restabilirea circulaiei. Scderea rapid a acestora n absena creterii
bilirubinei sau prezenei coagulopatiei face distincia ntre hepatita ischemic i cea viral sau
toxic. Prognosticul depinde de corectarea cauzei ce a determinat hipotensiunea.

ngrijirea copilului cu insuficien hepatic acut

Exist patru puncte importante de atins n ngrijirea acestor copii :
- Stabilirea diagnosticului de insuficien hepatic acut.
- Stabilirea existenei unui tratament specific pentru cauza care a determinat insuficiena
hepatic acut.
- Stabilirea necesitii transplantului hepatic.
- Stabilirea necesitii montrii unui dispozitiv de monitorizare a presiunii intracraniene.
 Recomandri de tratament
Volumul de snge circulant poate fi alterat prin depresia funciei cardiace, rspunsul
inflamator sistemic i depleia de volum. Un cateter venos central a fost plasat pentru
msurarea presiunii venoase centrale i pentru a fi administrate fluidele i medicaia. Glucoza
a fost administrat ntr-un ritm de 6-8 mg/kg/min. n funcie de indicaii s-au folosit substane
coloide, cristaloide, vasoconstrictorii. n cazurile n care s-au practicat manevre invazive sau
dureroase s-au administrat sedative.
Corectarea coagulopatiei este necesar n caz de hemoragie sau pentru pregtirea
pentru manevre invazive. Vitamina K se poate administra n coagulopatiile reversibile.
Factorul VIIa recombinat corecteaz temporar coagulopatia i poate fi util n insuficiena
renal. Plasmafereza nu a dovedit mbuntiri, dar se practic pn la transplant. Beneficiul
tratamentului cu N-acetilcisteina, prostaglandin E, antioxidani sau plasmaferez nu a fost
dovedit. Tratamentul encefalopatiei este foarte important. Pacienii n com gradul 1-2 nu
necesit sedative i trebuie supravegheai atent. Pentru pacienii cu encefalopatie gradul 3-4
se ridic capul la 30 de grade i este necesar intubaia endotraheal. Manitolul trebuie
administrat n caz de cretere acut a presiunii intracraniene. Rolul hiperventilaiei rmne
incert. Hipotermia moderat, controlat poate fi o opiune n viitor, dar necesit studii
pediatrice suplimentare. Corticosteroizii trebuie folosii doar dac substratul insuficienei
hepatice este un rspuns imun exagerat sau n hepatita autoimun i nu pentru tratamentul
hipertensiunii intracraniene.
Riscul de recuren a bolii autoimune rmne necunoscut. Evoluia pe termen scurt
este prezis de cauza bolii, aspectul biochimic al funciei hepatice i stadiul encefalopatiei.
Gradele 3-4 de encefalopatie scad ansa de supravieuire fr transplant hepatic.

6.4.4. Peritonita bacterian spontan

n 1966 a fost descris peritonita bacterian spontan (PBS) ca o complcaie a cirozei

hepatice decompensate vascular; const din infecia bacterian a ascitei datorit alterrilor
imunologice, germenii cei mai implicai fiind Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae. Sursa
infeciei este colonul, tractul urinar, pielea, tractul respirator. Translocarea bacterian din
intestin n ganglionii mezenterici, creterea permeabilitii mucoasei intestinale, scderea
activitii fagocitare n sistemul reticulo-endotelial sunt cteva mecanisme patogenice.
Factorii precipitani confirmai sunt: insuficien hepatic sever clasa C Child, ascita sub
tensiune; de reinut c nu toi asciticii fac peritonit bacterian spontan, fiind necesar o
concentraie mai mic de 1 g% a proteinelor din lichidul ascitic, valoare ce crete de 10 ori
riscul apariiei peritonitei becteriene spontane; 20% din hemoragiile digestive superioare duc
la peritonit bacterian spontan. Factorii posibili sunt: cateterisme, bacteriemia din infeciile
tractului urinar asimptomatice, paracenteze repetate, scderea transferinei i creterea ionilor
liberi de Fe n lichidul ascitic (nc n studiu). Diagnosticul pozitiv se pune pe baza
anamnezei - ciroz veche, cu ascit sub tensiune; a semnelor nespecifice - vrsturi, diaree,
encefalopatie hepatic, hemoragie digestiv superioar; a semnelor frecvente - febr,
deteriorare mintal; leucocitoz; clasa C a cirozei; insuficien renal; diagnosticul cert este
dat de analiza numrului PMN i cultura lichidului ascitic.(223). Exist forma clasic de
peritonit bacterian spontan (Conn), cu PMN mai multe de 250/mmc i cultur pozitiv
pentru un germene, care se rezolv rar spontan i necesit antibiotic; forma cu PMN mai
multe de 250/mmc i culturi negative - n acest caz se exclude o alt cauz de ascit cu PMN
(tuberculoz, carcinom, pancreatit); se poate rezolva spontan; forma cu PMN mai puine de
250/mmc i culturi pozitive pentru un germene, care se rezolv spontan la 60-80% cazuri,
aprnd frecvent la clasa Child A/B. (224,225,226,227)
 6.4.5. Sindromul hepato-renal (SHR)

n ciroz exist evenimente paradoxale: volumul sanguin crete prin ridicarea

nivelului ADH i aldosteron (ALD). Pentru caracterul de insuficien renal funcional
pledeaz argumentele: rinichii unui cirotic transplantai la alt individ i reiau funcia la
parametri normali; cei cu sindrom hepato-renal i recapt funcia renal normal dup
transplant hepatic; funcia tubular este integr, capacitatea de reabsorbie a Na+ i funcia de
concentrare a urinii sunt normale. Sindromul hepato-renal a fost clasificat n sindrom hepato-
renal tip I - scdere rapid progresiv a funciei renale (dublarea creatininei serice sau crete
mai mare de 2,5 mg%, sau clerance-ul creatininei scade cu 50% sau devine mai mic de 20
ml/minut n mai puin de 2 sptmni) i sindrom hepato-renal tip II - cu insuficien renal
lent progresiv ce rmne la nivel constant.
Ipotezele fiziopatologice actuale sunt:
insuficienta umplere a patului vascular - scderea efectiv a volumului sanguin apare
odat cu ascita, prin depirea capacitii ductului toracic de preluare a limfei ce se formeaz
n exces prin hipertensiune portal; reconsiderarea acestei ipoteze a dus la concluzia c
vasodilataia periferic duce la un dezechilibru ntre creterea capacitii vasculare i scderea
volumului sanguin efectiv;
umplerea excesiv a patului vascular - retenia de sodiu la nivel renal este evenimentul
iniial, ulterior crete volumul plasmatic;
afectarea primar renal - vasoconstricia renal este rezultatul tulburrilor metabolice ale
unor substane ce moduleaz tonusul vascular renal, secundar bolii hepatice avansate. (228)
Factori de risc pentru declanarea sindromului hepato-renal sunt: paracenteza recent
nensoit de perfuzii cu albumin/substane coloidale; hemoragia digestiv; abuzul de
diuretice; infeciile; hipotensiunea ortostatic. O treime din sindroamele hepato-renale sunt
spontane, fr cauze aparente. Factorii predictivi pentru apariia sindromului hepato-renal mai
sunt: Na+ seric mai mic de 133 mEq/l, activitatea reninei plasmatice mai mic de 3,5,
dispariia hepatomegaliei.
Diagnosticul este de excludere a insuficienei renale acute, insuficienei renale din
infecii (leptospiroz, malarie), insuficienei renale declanat de paracetamol, rifampicin,
methotrexat, aminoglicozide; insuficienei cardiace, oc, neoplazii, lupus eritematos sistemic,
poliarteritei nodoase, amiloidoz. (229)
Criteriile diagnostice n sindromul hepato-renal (International Ascites Club) sunt
majore i adiionale:
Criterii majore sunt: scderea ratei de filtrare glomerular (creatinina seric mai mare de
1,5 mg% sau clearance de creatinin mai mic de 40 ml/min); absena ocului, a infeciilor,
pierderilor lichidiene i a tratamentului recent cu medicamente toxice; absena ameliorrii
funciei renale dup ndeprtarea diureticelor i expansiunea volumului plasmatic cu 1,5 l
soluii coloidale; proteinurie mai mic de 500 mg/zi, absena semnelor echografice de
uropatie obstructiv sau boal parenchimatoas renal.
Criterii adiionale sunt: diurez mai mic de 500 ml/zi; Na+ urinar mai mic de 10 mEq/l;
osmolaritatea urinar mai mare dect osmolaritatea plasmatic; hematii n sedimentul urinar
mai puine de 50/cmp, Na+ seric mai mic de 130 mEq/l.
Decesul survine n urma infeciei, hemoragiei, comei hepatice, hipervolemiei (cu
insuficien cardiac i edem pulnar acut), ocului.(230,231)

Tabelul 6.5. Diagnostic diferenial n afectarea renal

 Azotemie SHR Necroza tubular
prerenal acut
Na+ urinar (mEq/l) < 10 < 10 > 30
Creatinin > 30/1 > 30/1 < 20/1
urinar/creatinin
plasmatic
Osmolaritate urinar cel puin 100 > cel puin 100 > egal cu plasma
plasma plasma
Sediment urinar normal normal cristale, epitelii
Proteinurie - - +/-
Fracia de excreie < 1% < 1% > 2%
Na +

Fracia de excreie < 35% < 35% > 35%

uree (diuretice)
Osmolaritate > 1/10 > 1/10 < 1/10
urinar/osmolaritate
plasmatic
Rspuns la
administrarea de
fluide

6.4.6. Sindromul hepato-pulmonar (SHP)

SHP este o complicaie rar, cu prognostic rezervat n ciroz. n 1884, Fluckiger a

descris pentru prima dat o femeie cu ciroz hepatic, cianoz i hipocratism
digital.Termenul de SHP (triada=boal hepatic, gradient alveolo-arterial crescut i
evidenierea dilatatiilor vasculare intrapulmonare) a fost reluat n 1977 de ctre Kennedy i
Knudson(232). Aceste anomalii vasculare predomin n cmpurile pulmonare inferioare.
Deoarece gravitaia induce creterea fluxului sanguin spre cmpurile pulmonare inferioare,
hipoxemia se accentueaz cnd se trece de la poziia clinostatic la ortostatism.
Cel mai frecvent, SHP apare n bolile cu progresie spre ciroz n special criptogenic,
alcoolic, CBP i HVB sau HVC. Principalele caracteristici ale SHP sunt platipnea (dispnee
indus de ortostatism i ameliorat de clinostatism) i ortodeoxia (deoxigenare arterial
indus de ortostatism i ameliorat de clinostatism). Dei aceste fenomene sunt
patognomonice pentru SHP, ele sugereaz net acest diagnostic n contextul disfunciei
hepatice.
Manifestri clinice
Caracteristicile clinice ale SHP constau tipic n acuze respiratorii i manifestri
asociate bolii hepatice cronice. Debutul insidios al dispneei, de tip expirator, este cea mai
comun problem, dei nespecific. Platypnea (platipnea) (scurtarea respiraiei exacerbat de
ortostatism i ameliorat de clinostatism) i orthodeoxia (hipoxemie exacerbat n
ortostatism) sunt clasic descrise i rezult din creterea gravitaional a fluxului sanguin prin
vasele dilatate de la bazele pulmonare(232).
 Hepatopatie
HTP

Dispnee
pulsoximetriei

Istoric, ex.fizic,Rx toracic, dozare

gaze sanguine; alte teste (teste
funcionale respiratorii, CT toracic)

Gradient A-a Boal cardiopulmonar

Hipoxemie intrinsec suspectat
Suspiciune mic de boal
cardiopulmonar intrinsec Tratament adecvat

Ecocardiogram cu contrast Persist simptomele

Ecocardiogram cu contrast
Normal unt tardiv (>3 unt precoce (<
bti cord) 3 bti cord)
MAA dac apare unt tardiv
Nu este unt
SHP SHP intracardiac

Fig.6.19. Diagnosticul SHP (detalii n text) -din:The Hepatopulmonary

syndrome,D.T. Palma, M.Fallon-J of Hepatol. 45 (2006): 617-625

6.4.7. Hipertensiunea porto-pulmonar (HPP)

n studii anterioare prezena PPH era considerat ca i contraindicaie pentru

transplantul hepatic (OLT). Dei exist cazuri raportate de OLT reuit n prezena unei PPH,
de obicei se asociaz o rat mare de mortalitate. Asocierea hipertensiunii pulmonare cu HTP,
numit i hipertensiune porto-pulmonara (HPP), este o complicaie cunoscut a bolilor
cronice hepatice. Aceast complicaie a HTP a fost raportat n studii de medicin intern i
anatomie patologic (241). Totui, aceast cauz rar de hipertensiune pulmonar nu este
bine cunoscut n literatura radiologic, modificrile radiologice nefiind discutate specific n
HTP. Dei ciroza este cea mai frecvent cauz de HTP, au mai fost raportate i alte entiti:
TVP, obstrucia biliar i hiperplazia nodular regenerativ hepatic. n general, etiologia
hipertensiunii pulmonare este necunoscut dar se pare c rezult din interaciunile unor
factori de mediu i genetici care duc la vasculopatie.
 Dispneea progresiv este simptomul cel mai frecvent. Intervalul dintre momentul
diagnosticrii HTP i cel al HP variaz de la 6 luni la 10 ani. n timp ce semnele respiratorii
de tip dispnee de expir apar mai rar, tabloul clinic predominant este grevat de insuficiena
hepatic, hemoragia variceal sau insuficiena hepatic i cardiac. Istoria natural este
variabil i este mascat frecvent de simptomele atribuite condiiei primare (ciroza); totui,
prognosticul este n general rezervat. Testele diagnostice includ EKG, echocardiografia,
testele funcionale pulmonare, CT toracic i scintigrafie, arteriograma pulmonar,
cateterizarea inimii drepte. Modificrile radiologice sunt variate, de la clasica apariie a HP la
aspecte nespecifice de tip cardiomegalie sau proeminena minim a arterelor pulmonare
centrale. Cele mai utile modificri sunt dilatarea arterei pulmonare principale i a arterelor
centrale n hil. Totui, la aproximativ 50% din cazuri acestea pot lipsi, fcnd dificil
suspiciunea PH. Severitatea modificrilor radiologice nu se coreleaz mereu cu presiunea n
AP (artera pulmonar) (232). n alte cazuri, radiografiile au artat dilatarea AP principale. n
plus fa de aceasta i fa de mrirea VD, se mai observ redistribuirea vascularizaiei
pulmonare de la cmpurile inferioare la cele superioare pulmonare. Radiologii trebuie s
manifeste suspiciune pentru HP la pacientul cu boal hepatic; un asemenea pacient poate
avea puine semne respiratorii iar radiografiile pot fi cheia HP. Deci, la un caz cu HTP,
radiologul trebuie s-i alerteze colegii asupra posibilitii HP, chiar cnd apar doar
modificri minime pe radiografie.

Fig.6.20. HPP la un caz de ciroz macronodular; A-postero-anterior i B-lateral; VD

dilatat, AP principal i AP central mrite; redistribuirea vascularizaiei pulmonare-din:
Pulmonary Hypertension complicating Portal Hypertension:findings on chest
radiographs, Chan T, Palevsky H I, Miller W, AJ of Radiol 151: 909-914, nov 1988
 1.1.1.1.1 Fig.6.21. Biat de 17 ani cu ciroz criptogenic transplantat (postero-
anterior-A i lateral-B); dilatare uoar a AP central i principal; mrimea
VD normal-din: Pulmonary Hypertension complicating Portal
Hypertension:findings on chest radiographs, Chan T, Palevsky H I, Miller
W, AJ of RaContraindicaie la Propranolol ?
diol 151: 909-914, nov 1988

Fig.6.22. Femeie,38 ani cu siclemie i hemocromatoz (postero-anterior);

cardiomegalie, dilatarea AP-din: Pulmonary Hypertension complicating Portal
Hypertension:findings on chest radiographs, Chan T, Palevsky H I, Miller W, AJ of
Radiol 151: 909-914, nov 1988

Gastropatia portal hipertensiv (GPH) i sindromul ectaziilor vasculare antrale gastrice

(GAVE).

Modificrile hemodinamice determinate de hipertensiunea portal favorizeaz, prin

intermediul statusului hemodinamic hiperkinetic i prin inflamaia determinate de eliberarea
de citokine din endoteliul vascular, apariia de alterri ce au fost descrise nc de la nceputul
anilor '80 sub denumirea de "vasculopatia gastrointestinal portal-hipertensiv"(110).
Termenul cuprinde trei entiti morfo-fizio-patologice i endoscopice: gastropatia portal
hipertensiv, enteropatia portal hipertensiv i colopatia portal hipertensiv.
GPH i sindromul GAVE sunt entiti recent descrise n cadrul sindromului de HTP,
care pot fi asociate cu hemoragii gastrointestinale la pacienii cu sau fr ciroz. Mai mult de
65% din pacienii cu HTP cirogen vor dezvolta GPH . La pacienii cu HTP, GPH este adesea
asociat cu prezena varicelor esofagiene (VE) i /sau gastrice. Caracteristicile clasice includ
leziuni roii, adesea hemoragice, localizate predominant in antrul gastric, putnd determina
hemoragii importante. Mai mult de 70% din pacienii cu GAVE nu au ciroz sau HTP.
Totui, in cazul cirozelor, GAVE poate fi greu de difereniat de GPH. Diferenierea const n
faptul c GPH n general rspunde la reducerea presiunii portale, in timp ce GAVE din HTP
nu rspunde la aceasta.Cunoscut i sub denumirea de "gastropatie congestiv", termen
introdus de McComarck n 1985 pentru a sublinia absena infiltratului inflamator
semnificativ, caracteristic ce o difereniaz, de altfel, de celelalte gastropatii, aceasta se
definete ca o entitate endo-biopsic, ce presupune modificri morfo-funcionale la nivelul
mucoasei i submucoasei gastrice, obligatoriu corelate cu prezena hipertensiunii portale
(111,112).
Gastropatia portal-hipertensiv (GPH)
Diagnosticul GPH se realizeaz endoscopic. NIEC (The New Italian Endoscopic Club) a
clasificat severitatea GPH pe baza prezenei a 4 leziuni elementare: model mozaic-like,
leziuni roii punctate, pete roii cireii (cherry red spots) i pete negre maronii (Fig. 5.6.). n
forma uoar, mucoasa gastric apare adesea roie i edematoas, cu aspect de piele de arpe
sau mozaicat. Termenul scarlatiniform a fost de asemenea utilizat pentru descrierea
modificrilor precoce ale GPH.

Fig. 5.6.Imagini
endoscopice GPH
fig. A-mozaic; fig.B
cherry red spots
Sdr. GAVE fig.C-
pete roii liniare
watermelon;
fig.D-antru cu pete
difuze-Gut
2001(dec); 49:866-
872 (112)

GPH sever se definete prin petele cireii care sunt tipic foarte friabile i pot sngera
activ in timpul endoscopiei. n GPH, modificrile mucoasei gastrice sunt tipic localizate pe
fundus sau corpul gastric dar s-au mai descris aspecte GPH like n afara tractului gastro-
intestinal- rectul, colonul, intestinul subire. GPH apare la >65% din pacienii cu ciroz i
HTP. Aproximativ 65-90% din acetia au GPH uoar, n timp ce 10-25% au GPH
sever(114).
Dezvoltarea GPH se pare c este dependent de etiologia HTP i severitatea bolii hepatice.
 Sngerarea din leziunile de
gastropatie este o complicaie
grav, ce se dezvolt fie
insidios (cel mai frecvent),
avnd aspect de anemie
feripriv, fie, mai rar, se
manifest acut, brutal, cu
hematemez, melen i
tulburri hemodinamice.
Riscul de moarte n timpul
hemoragiei mucoasei gastrice
este mai mic dect cel din
ruptura varicelor esofagiene
sau gastrice, dar adeseori
sngerarea este suficient de
important nct s determine
agravarea deteriorrii funciei
Fig. 5.8. GPH-piele de arpe/desen reticulat- Medline- hepatice a pacienilor cirotici.
colecia Dr. Murra Saca Recidiva hemoragiei
este destul de frecvent (n
aproximativ 60% din situaii) i riscul apariiei acesteia crete dup scleroza varicelor
esofagiene (dei pe aceast tem exist controverse, unele studii neevideniind acest fapt).
Evoluia natural este variabil: ea poate progresa, se poate remite spontan, dar n cele mai
multe cazuri progreseaz lent.
Sindromul ectaziilor vasculare gastrice (GAVE)

Sindromul GAVE a fost descris pentru prima oar de Rider i colaboratorii n 1953
(156) dar a fost pe deplin definit de Jabbari n 1984 (157). GAVE se caracterizeaz prin pete
roii dispuse difuz sau liniar n antrul gastric. Acest sindrom a fost n mod obinuit numit
stomac watermelon (pepene) din cauza aspectului endoscopic (fig. 5.9.).
Aproximativ 30% din
pacienii cu acest sindrom au
ciroz(158); sindromul GAVE se
difereniaz de GPH prin faptul c
GAVE are implicare antral mai
frecvent iar caracteristicile clinice
includ ectazii gastrice, dilataie
gastric, tromboze, proliferare
marcat a celulelor fusiforme i
fibrohialinoz (pe biopsie) (159).
Similar cu GPH, etiologia GAVE
rmne necunoscut. Patologia
leziunilor vasculare din GAVE
sugereaz c acestea sunt ectazii
Fig. 5.9.Imagine endoscopic watermelon dobndite i nu anomalii
(sdr. GAVE)-Medline, colecia Dr. Murra Saca congenitale(166). Apariia GAVE la
cirotici poate fi explicat n parte
prin anomalie de motilitate antral demonstrat la aceti pacieni.
 Ca i n GPH, la pacienii cu GAVE s-au demonstrat nivele crescute de gastrin
(160,168); totui, alte studii nu au confirmat acest lucru (159). Ali autori cred c substanele
vasoactive pot avea un rol important n etiologia ectaziilor vasculare.
Diagnosticul clinic i paraclinic al gastropatiei portal hipertensive
Simptomatologia gastritelor i gastropatiilor se manifest prin excelen ca un
sindrom de "intoleran alimentar". Aceast intoleran poate fi: absolut sau selectiv.
Intolerana absolut poate apare att n formele acute ct i n procesele de acutizare ale
formelor cronice i se manifest prin vrsturi la orice tentativ de alimentare. Intolerana
selectiv poate apare fa de: produse iritante i greu digerabile (alimente prea reci sau prea
fierbini, condimente iritante, afumturi, prjeli, acrituri, celulozice dure).
Printre factorii favorizani importani ai gastritelor se numr tahifagia i stresul.
Intolerana poate surveni chiar dup mncruri neagresive, dac se fac abuzuri cantitative
("dispepsia de srbtoare").Deoarece bolnavii i restrng raia alimentar, pierd n timp n
greutate i se creeaz baza pe care se dezvolt reacii ipohondrice, depresive, fobice.
Clinic gastrita cronic se manifest prin dureri epigastrice, grea i vrsturi.
Dispepsia reprezint un concept clinic prin care se nelege durerea epigastric
nesistematizat i senzaia de discomfort localizat n etajul abdominal superior. Dispepsia
poate constitui, dar nu obligatoriu, manifestarea clinic a gastritelor i gastropatiilor. Ea nu
trebuie privit ca o boal, ci ca un sindrom, ca o expresie subiectiv a unui mare numr de
boli, printre care i gastrita. Aceasta nu poate fi diagnosticat corect dect pe baza biopsiilor
etajate.
Simptomele extradigestive din gastrit sunt:
1. dezvoltarea aclorhidriei, care determin: sindrom de maldigestie, sindrom de malabsorbie,
populare bacterian enteral;
2. semne careniale : slbiciune, astenie, sideropenie; avitaminoze; boala Biermer manifestat
prin mieloneuropatie, paloare subicteric;
3. creterea riscului de alergie alimentar
4.constipaia: posibil datorit tulburrilor motorii gastro-intestinale difuze, inapetenei,
restriciilor alimentare autoimpuse.

Diagnosticul diferenial al gastropatiei portal hipertensive

Gastropatia portal hipertensiv trebuie difereniat de dou entiti clinice ce pot
determina manifestri clinice asemntoare (n spe hemoragia digestiv): ectazia vascular
gastric antral (deja discutat) i telangiectazia hemoragic ereditar (boala Rendu-Osler)
(119). Diagnosticul diferenial n aceste cazuri se bazeaz pe aspectul endoscopic, cel mai la
ndemn, dar pentru mai mult acuratee se folosete angiografia selectiv.

TRATAMENT
Tratamentul medical continuu n hipertensiunea portal se bazeaz pe presupunerea c o
scdere prelungit a presiunii portale (PP) i a fluxului prin colateralele portale ar reduce
riscul hemoragiei digestive. Tratamentul combinat va duce la reducerea suplimentar a
presiunii portale, asociind droguri vasoconstrictoare (ce scad fluxul sanguin) cu
vasodilatatoare (ce scad rezistena vascular intrahepatic i portocolateral); se poate asocia
i un diuretic (Spironolactona). Tratamentul vasoconstrictor (scade fluxul sanguin) se bazeaz pe:
- Vasopresin i derivai (Terlipresina)
- Somatostatin (SS) i analogi (Octreotid, Vapreotid)
- beta-blocani neselectivi (Propranolol, Nadolol, Timolol, Carvedilol)
Din punct de vedere practic, agenii portal hipotensivi pot fi clasificai n funcie de
forma de administrare (oral, parenteral), cei orali fiind preferai n administrarea cronic,
iar preparatele parenterale n cure scurte. Propranololul i Nadololul sunt cei mai folosii beta-
blocani noncardioselectivi, care scad presiunea portal prin scderea fluxului portal i n colaterale, lucru care
se datoreaz scderii debitului cardiac prin blocada receptorilor beta-1 cardiaci i a beta-2 adrenoceptorilor din
circulaia splanhnic. Aceasta explic de ce Atenololul i alte blocante selective (fr efect pe beta-2) au un
efect mai slab n scderea presiunii portale.(258)) Doza trebuie individualizat, administrndu-se maximul dozei
tolerate; se ncepe cu 40 mg/zi, crescnd sau descrescnd doza la 3-4 zile, pn ce frecvena cardiac scade cu
25% (s nu scad la mai puin de 55 bti pe minut sau tensiunea arterial sistolic s nu fie mai mic de 90
mmHg). Doza total aproximativ este de 80 mg/zi, oscilnd pn la 320 mg/zi. Dac exist o insuficien
hepatic semnificativ este rezonabil s se nceap cu doze mai mici.
Pentru Nadolol, doza se aproximeaz la jumtate din doza de Propranolol, n priz unic, zilnic. Se
pare c nu exist avantaje ale unuia fa de cellalt.
Carvedilolul este un nou beta-blocant nonselectiv i anti alfa-adrenergic, care mimeaz
efectele asocierii Propranolol-antagoniti adrenergici (Prazosin), dar este mai bine tolerat.
1. Tratamentul vasodilatator
Acesta are efecte vasodilatatoare sistemice, cu scderea tensiunii arteriale i a
rezistenei vasculare periferice, ducnd la retenie de Na+ i agravarea disfunciei renale la
ciroticii cu ascit; acest lucru reprezint o limitare a acestor medicamente; acest efect advers
poate fi mult atenuat cnd se asociaz i tratamentul vasoconstrictor.
Cei mai importani ageni vasodilatatori sunt:
- nitraii organici (Isosorbid mononitrat-ISMN, donori de NO)
- antagoniti adrenergici (Clonidina, Prazosin)
- blocani de Angiotensin (Losartan)
- antiendotelinele (anti ET-1- Bosentan)
ISMN administrat separat ar putea fi la fel de eficace ca i Propranololul n prevenirea
hemoragiei, dar, spre deosebire de Propranolol, nu amelioreaz supravieuirea n profilaxia
primar. Aceast medicaie se poate administra la cei cu contraindicaii la beta-blocante.
Doza ncepe de la 20 mg seara la culcare i ajunge la 20-40 mg de dou ori pe zi. La nceput,
cefaleea i hipotensiunea ortostatic pot fi o problem, dar se rezolv n 3-4 zile i sunt bine
tolerate dac primele doze se administreaz seara la culcare.(259) Clonidina i Prazosinul
(mai ales) scad mult presiunea portal i pot reprezenta o alt alternativ; totui,
administrarea lor duce la scderea masiv a tensiunii arteriale i la alterarea funciei renale.
1. Tratamentul combinat
Se bazeaz pe asocierea vasoconstrictoarelor cu vasodilatatoarele, prevenindu-se
astfel efectele adverse ale vasodilatatoarelor, amplificnd scderea presiunii portale prin
scderea fluxului sanguin obinut prin vasoconstrictoare. Combinaiile ce duc la scderea
gradientului presional venos hepatic (HVPG) sunt: Vasopresin + Nitroglicerin n
hemoragia variceal sau Propranolol/Nadolol + Prazosin (nc n studiu).
Efectul hipotensor portal al Propranololului/Nadololului este semnificativ cnd se
asociaz ISMN.
Dup ajustarea dozei de beta-blocant, ISMN se ncepe de la 20 mg/zi la culcare i se
crete doza progresiv pn la cea de ntreinere de 40-80 mg/zi. S-a artat c aceast
combinaie are o eficacitate clinic mai mare dect n cazul monoterapiei cu beta-blocante n
profilaxia primei hemoragii i este superioar scleroterapiei n prevenirea recurenelor
hemoragice.(260)
Nadolol/Propranolol + ISMN este mai eficace dect banding-ul; asocierea lor cu
Prazosin are efect i mai bun, dar nu aa de bine tolerat.
 Managementul hemoragiei digestive

Principii de profilaxie a primei hemoragii

- trebuie prescrise beta-blocantele n cazul afectrii hepatice severe i prezenei varicelor

mari cu semne roii la endoscopie;
- scleroterapia endoscopic nu se efectueaz n scopul prevenirii primei hemoragii;
- banding-ul endoscopic poate fi realizat pentru a preveni prima hemoragie la pacienii cu
contraindicaii sau intoleran la beta-blocante;
- untul portocav (folosit acum 30 ani n acest scop) are risc de encefalopatie hepatic;

Tratamentul hemoragiei digestive (primul episod)

Tratamentul n urgen include pe cel al hemoragiei acute propriu-zis i cel din primele 5 zile
dup acest episod hemoragic. n aceast perioad critic, riscul hemoragic este crescut (30-
55%).
n prima etap, orice hemoragie care survine la un bolnav cu hipertensiune portal este
o urgen i necesit transfer ntr-o unitate specializat. Msurile principale necesare sunt:
- corectarea hipovolemiei;
- diagnosticul precis al cauzei hemoragiei, prin endoscopie n primele 6 ore;
- oprirea rapid a hemoragiei prin tratament specific;
- prevenirea recidivei precoce;
- prevenirea complicaiilor hemoragiei (encefalopatia hepatic, infecia);
- prevenirea deteriorrii funciei hepatice.
Primele gesturi constau n montarea a dou ci venoase pentru perfuzia cu soluii
macromoleculare n cazul semnelor de oc hipovolemic apoi pentru transfuzia de snge
izogrup izoRh; nu trebuie abuzat de transfuzie din cauza riscului agravrii hipertensiunii
portale.
Transfuzia
nlocuirea optim a volumului sanguin rmne controversat. Dup modelul
hemoragiei variceale la animale, restabilirea tensiunii arteriale la normal cu transfuzie
imediat duce la risc hemoragic suplimentar. Este suficient o singur transfuzie pn cnd
Hb are valoarea de 9-10 g%, iar presiunea n atriul drept este 4-8 mmHg; este necesar
suplimentarea de lichide n prezena oliguriei. Transfuzia masiv poate altera statusul
hemodinamic, ducnd la trombocitopenie, fiind necesar plasma proaspt congelat (FFP,
PPC) i masa trombocitar. Este rezonabil administrarea de 2 uniti de FFP dup fiecare 4
uniti de snge i cnd timpul de protrombin este prelungit peste 20 secunde;
crioprecipitatul este indicat cnd fibrinogenul este mai mic de 2 g/l. Transfuzia cu plachete
este necesar pentru ameliorarea hemostazei primare i se administreaz cnd numrul de
trombocite este mai mic sau egal cu 50000/mmc. La cei cu splenomegalie numrul de
trombocite poate s nu se modifice mult dup transfuzie. Este de rutin administrarea de
vitamin K intravenos la cirotici, dar nu mai mult de 3 doze a 10 mg. Muli bolnavi au
tendin la fibrinoliz; transfuzia de peste 15 uniti de snge duce la prelungirea PT i a PTT
la normali, n schimb la cirotici aceste modificri apar la volume mai mici de snge
transfuzat.Trebuie s se asigure o bun oxigenare; se fac apoi recoltri urinare i din
lichidul de ascit, n mod sistematic.
 Antibioterapia
Aceasta este justificat i trebuie nceput chiar nainte de endoscopie i continuat n
timpul perioadei de risc de recidiv a hemoragiei. Se poate propune o antibioterapie
profilactic pe tot parcursul internrii cu Fluoroquinolone (Norfloxacina 400-800 mg/zi po
sau iv) cel puin 5 zile. Este rar necesar un cateter central, ca i sondarea urinar, care se
evit.
Profilaxia cu antibiotice crte rata supravieuirii la 54% (Bernard 1999).
Endoscopia efectuat la un bolnav reanimat corect va avea scop diagnostic i uneori
terapeutic.
Ruptura varicelor eso-cardiale

Tratamentele intervenionale
Cele dou tehnici utilizate actualmente n urgen sunt scleroza i ligatura varicelor.
Rezultatele sunt promitoare, dar tehnica este mai rar folosit. Agentul sclerozant cel mai
folosit (Frana) este polidocanolul (1-2%-Aetoxisclerol). Trombina se folosete la fel de uor
ca polidocanolul; avantajul su const n ocluzia rapid a varicelor i absena ulceraiei
mucoase dup injectare. Costul su este n schimb mare, iar riscul transmiterii agenilor
infecioi trebuie evaluat deoarece trombina este de origine uman sau bovin. Recent s-a
introdus uleiul de fibrin (Tissucol), mai eficace n profilaxia unei noi hemoragii. Ali ageni
sclerozani sunt: tetradecil-sulfat de Na, moruat de Na. (264) Complicaiile scleroterapiei,
care poate fi letal n 3% din cazuri, sunt: disfagia, ulcerele, stenoza esofagian (10% dup 6
edine), perforaia esofagian, recidiva hemoragic (10%, Donovan), sepsisul, tromboza
venei porte. Ligatura elastic (banding) se realizeaz cu un dispozitiv ce necesit
reintroducerea endoscopic odat cu fiecare montare a elasticului sau cu un sistem de ligaturi
multiple simultane. Avantajul primei variante este costul mic, dar inconvenientul const n
necesitatea reintroducerilor succesive, cu preul riscului de lezare i perforare. Procedura este
costisitoare; complicaiile sunt mai puine fa de scleroterapie, iar ulcerele eventuale
sngereaz foarte rar; nu este adecvat pentru varicele gastrice; edinele se fac la fiecare 2
sptmni, fiind necesare 3-5 edine cu 5-7 benzi. n practic, n caz de eec al tratamentului
endoscopic, se poate ncerca hemostaza local cu sonda Sengstaken-Blackmore, dar aceasta
este greu tolerat de copii; are un triplu lumen, din care 2 elemente constau n balonae
(gastric i esofagian); se umfl balonaul G cu 25-100 cc aer, apoi cel E, la o presiune de 30-
40 mmHg la copil (la adult 40-60 mmHg), folosind presiunea minim eficace. Se aspir
coninutul gastric prin al treilea lumen; un alt tub subire se introduce n esofag, proximal de
balona, pentru a aspira secreiile. La aduli se folosete tubul Linton-Nachlas (balonul G are
capacitate de 600 cc). La 12-24 ore se decomprim balonaul E i se introduce ser fiziologic
0,45%. Dac hemoragia continu, balonul se menine 6-8 ore. Dup ncetarea hemoragiei
sonda se las pe loc nc 24 ore pentru o eventual reintervenie. Spltura gastric dureaz
20-30 minute, pn ce soluia evacuat este clar; lichidul se introduce lent i se aspir blnd.
Evacuarea sngelui calmeaz greaa i previne vrstura. n aceast etap de tratament al
hemoragiei variceale este necesar recoltarea de snge pentru monitorizarea hematocritului,
umnrului de trombocite, TQ, fibrinogenului, TH, TC, TGP, ionilor, glicemiei.
Tratament medicamentos
Scopul tratamentului medicamentos n hemoragia variceal acut este de a scade
fluxul sanguin i de a scade presiunea intravariceal la nivelul locului hemoragiei. Se pot
folosi diverse medicaii singure sau asociate unei tehnici endoscopice. n acest caz, se
administreaz fie nainte de endoscopie, fie n momentul ei, i se menin 2-5 zile pentru a
scade riscul recidivei hemoragice precoce.
Agenii vasoactivi (monoterapie)
Vasopresina administrat intraarterial sau intravenos, nu scade mortalitatea i este
mai puin folosit datorit efectelor secundare (vasoconstricie periferic), pentru care s-a
tentat diminuarea dozei folosind asocierea cu derivai nitrai. Doza vasoconstrictoare este de
20 UI iv n 100 ml dextroz 5% n 10 minute sau n PEV 0,4 UI/min, 2 ore. Asociat cu
derivai nitrai Nitroglicerina iv 40 g/min + Vasopresin 0,4 UI/min scade hemoragia,
dar nu i mortalitatea; Nitroglicerina scade presiunea n vena port i atenueaz
vasoconstricia sistemic indus de Vasopresin. Reacii adverse: colici abdominale (prin
ischemie), paloare facial, vasoconstricie coronarian, insuficien renal acut,
hiponatremie, scderea fluxului arterial hepatic.(267)
Terlipresina (Glypressin) este mai eficace n controlul hemoragiei i este la fel de
eficient ca i tamponamentul esofagian, ca Octreotidul sau Somatostatinul alte molecule
utilizate efectele secundare fiind mai mici totui la Octreotid. Este analog sintetic al
Vasopresinei, cu via mai lung, avnd deci un efect mai ndelungat n doz de 2 mg iv la 4
ore, mult mai bine tolerat, fr pericol de fibrinoliz. Dup obinerea hemostazei se
administreaz 5 zile n doze mici (1 mg la 4 ore) pentru a preveni recidiva precoce. Este
folosit cu succes n gastropatia din hipertensiunea portal i n prevenirea recurenei
hemoragice precoce dup scleroterapie, precum i n ambulator, pn la sosirea la spital.
Acest lucru subliniaz avantajul unic al acestui medicament, ce nu necesit echipament sau
personal sofisticat i care se administreaz rapid n urgen. Se poate de asemenea asocia cu
Nitroglicerin (Vacher, 1996). Nici un studiu nu a comparat Terlipresina cu scleroterapia sau
ligatura. Somatostatinul (SS) a fost comparat cu scleroterapia, tamponamentul esofagian i
cu Terlipresina, avnd o eficacitate identic; fa de Vasopresin are o aciune superioar. Nu
a fost comparat cu ligatura. Odat ce Somatostatinul pare a fi alternativa eficace i sigur fa
de endoscopie, nu este un tratament definitiv, iar cel endoscopic sau cel cu Propranolol
trebuie considerat ulterior din cauza riscului de recidive. Octreotidul (O) este de asemenea
eficient ca i tamponamentul esofagian, Vasopresina sau Terlipresina asociate derivailor
nitrai, ca i scleroterapia n controlul hemoragiei iniiale, dar fr superioritate n ceea ce
privete supravieuirea.(267,268)

Tabel 8.1. Tratamentul hemoragiei digestive cu ageni vasoactivi

Tratament Doz Bolus Precauii

Terlipresina (TP) 1 2 mg iv 4 ore contraindicat n
antecedente
ischemice
Somatostatin (SS) 250 g/or, sau 6 mg/zi n nainte de a nu se opri ntre
PEV cu seringa electric PEV i perfuzii
endoscopie
Octreotid (O) 25 g/or sau 600 g/zi n - -
PEV cu seringa electric
Ruptura varicelor gastrice i gastropatia portal-hipertensiv
 Atitudinea terapeutic se refer la sclerozarea varicelor cu produse acrilice; numai
formele severe de gastropatie pot fi responsabile de o sngerare abundent, iar tratamentul nu
este nc bine stabilit. Se poate propune un tratament cu ageni vasoactivi i, n absena
insuficienei hepato-celulare severe, un TIPS sau unt chirurgical.

Fig.8.9. GPH - electrocauterizare cu

Argon(Medscape)

Tratamentul GPH
Exist cteva studii care au evaluat metode medicale i chirurgicale pentru tratamentul GPH. n mod
cert, blocanii H2 i Sucralfatul nu au efect n tratamentul GPH(269), posibil din cauza c unii pacieni cu GPH
sunt hipoclorhidrici (269). Cea mai important farmacoterapie pentru GPH implic betablocantele. Dou studii
mici au artat c scderea PP prin betablocada cu Propanolol duce la scderea fluxului sanguin gastric(136).
Propranololul reduce i recurenele hemoragice n GPH, lucru confirmat de un studiu mare randomizat,
controlat (Perez-Ayuso si colab) (270).
Somatostatinul i Octreotidul (analog) pot fi de asemenea eficace n GPH (137,138). Trei studii au
artat c Somatostatinul reduce mult perfuzia gastric n GPH. Acelai lucru s-a constatat la modelele animale,
cu administrarea Octreotidului n prevenirea GPH la oarecii tratai cu tetraclorur de carbon (CCl4) (271) i
pentru reducerea fluxului gastric la oareci cu HTP indus de ligatura VP. Kouroumalis i colab. (272) au artat
c Somatostatinul poate fi eficace n hemoragia acut prin GPH. n acest studiu necontrolat, 26 pacieni cu
hemoragie sever prin GPH au fost tratai cu Octreotid sau Somatostatin iar sngerarea s-a oprit la toi pacienii.
Totui, 3 pacieni au mai avut hemoragii suplimentare n spital iar unul dintre acetia a necesitat gastrectomie
total din cauza continurii hemoragiei.
Vasopresina i Glipresina duc la reducerea fluxului gastric sanguin dar cu preul scderii oxigenrii
mucoasei (137). Totui, rolul acestora n tratamentul GPH sngerande nu a fost evaluat.
Estrogenul i progesteronul au fost raportate anectodic c ar reduce sngerarea n GPH. La animalele
cu HTP Panes i colab. au artat c administrarea acestora duce la reducerea fluxului gastric sanguin i a PP,
sugernd c pot fi utile n prevenirea sau reducerea GPH(139).
unturile portocave s-au folosit ca metod chirurgical de control al hemoragiei prin GPH. Un studiu
pe 12 pacieni urmrii 6 ani dup realizarea untului pentru GPH sngerand a artat c toi au avut rezoluie
complet a GPH, fr decese operatorii, i numai un pacient a dezvoltat encefalopatie (273). Soin i colab. a
studiat 8 pacieni fr episoade suplimentare de hemoragie dup SSR (unt spleno-renal). TIPS este de
asemenea folosit n tratamentul GPH. Sezai i colab au artat c trsturile endoscopice ale GPH au fost
dramatic reduse dup TIPS. ntr-un studiu similar, ameliorarea GPH s-a observat la 90% din cazurile cu TIPS
pentru hemoragie variceal sau ascit (118).
Esofagectomia i gastrectomia total s-au efectuat la cei cu hemoragie necontrolat prin GPH i varice
(Hirao,1997).
Transplantul hepatic rezolv n ultim instan HTP i trateaz deci i GPH. Rebamipidul, care inhib
funcia oxidativ i de adeziune neutrofilic, a fost descris ca reductor al incidenei leziunilor GPH-like ce apar
dup embolizarea arterial n cazul carcinomului hepatocelular (274,275,122).
Tabel 8.3. Opiuni terapeutice pentru GPH i sdr. GAVE (din Gut 2001; 49: 866-872,decembrie, Burak K
W, Lee S, Beck PL-Portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia (GAVE ) syndrome

OPIUNI TERAPEUTICE PENTRU GPH SI GAVE

Tratament Eficacitate clinic

Gastropatia portal-hipertensiv
(GPH)
- Propranolol -probabil
- SS + Octreotid -probabil
- Shunt portocav -probabil
- TIPS -probabil
- Rebamide -posibil
- antiH2, PPI, Sucralfat -nu
- Vasopresina -neclar
- Estrogeni, progesteron -neclar
- Transplant hepatic -sigur

GAVE

- antrectomie, gastrectomie -deces

- coagulare laser -probabil
- antiH2, PPI -nu
- hormoni -probabil
- Acid tranexamic -posibil
- Octreotid -posibil

Colopatia hipertensiv i varicele colorectale

Tratamentul de elecie nu a fost nc definit n acest caz; tratamentul de prim intenie

al varicelor colorectale este scleroterapia sau ligatura. n absena insuficienei hepato-celulare
severe se propun TIPS sau untul chirurgical.
Hemoragia prin hipertensiune portal necesit spitalizare de urgen. Tratamentele cu
ageni vasoactivi administrate precoce permit reducerea hemoragiei naintea efecturii
endoscopiei i ameliorarea eficacitii tratamentului endoscopic. n hemoragia persistent
scleroterapia este mai uor de realizat. Cnd hemoragia se oprete este preferat ligatura cu
benzi elastice. Continuarea tratamentului vasoactiv nc 5 zile dup hemoragia iniial
permite scderea riscului recidivei hemoragice precoce. n absena unui endoscopist
experimentat, tratamentul vasoactiv singur este eficac. Prevenia secundar trebuie nceput
dup cele 5 zile critice, de preferat prin ligatur sau beta-blocante.(205)
 Prevenirea recidivei rupturii varicelor esofagiene

Tratamente de prim intenie

1. Agenii beta-blocani
De la primul studiu al lui Lebrec (1980) au fost publicate 12 studii controlate,
comparnd administrarea unui beta-blocant cu absena tratamentului sau cu placebo. S-a
folosit Propranololul, Propranolol retard sau Nadolol, n doze ce scdeau frecvena cardiac
de la 20 la 25%. Ultimul studiu a artat c tratamentul cu beta-blocante scade riscul
hemoragic de la 63% la 45% i mortalitatea, de la 33% la 26%. Contraindicaiile sunt
reprezentate de tulburrile de conducere cardiac (bloc atrio-ventricular grad II, III), angina
Prinzmetal, insuficiena cardiac necontrolat, tulburrile circulatorii periferice, astmul
bronic i pneumopatiile cronice obstructive, diabetul. Stadiul de gravitate a fost Child A sau
B. Beta-blocantele par s fie bune i n stadiul Child C. Sunt de asemenea eficace i n
prevenia rupturii varicelor gastrice i a hemoragiei prin gastropatie.
2. Tratamentele endoscopice
Scleroterapia scade riscul recidivei la 38% i mortalitatea la 23%. Eradicarea
varicelor esofagiene necesit 4-6 edine apoi supraveghere regulat. O injectare pe
sptmn pare a fi optim; cu ct volumul injectat este mai mare, eficacitatea scade datorit
complicaiilor locale. Complicaiile minore, tranzitorii, sunt: durerile retrosternale, disfagia,
decalajul termic (0-90%). Complicaiile grave (0-29%) sunt: ulcere profunde hemoragice,
mediastinita. Frecvena stenozelor esofagiene crete cu timpul i cu numrul de edine.
Complicaiile tardive i excepionale sunt: scleroza pereilor vasculari din sistemul port,
carcinomul epidermoid esofagian. Pentru a preveni ulceraiile grave se administreaz
inhibitori ai precipitrii substanelor sclerozante. Antibioticele nu sunt recomandate.
Ligatura elastic const n plasarea unui elastic n jurul unor varice aspirate.
Sistemele actuale permit montarea succesiv a 5-6 elasticuri, fr a reintroduce de fiecare
dat endoscopul. Incidena complicaiilor este mai mic; ulcerele superficiale, durerile
retrosternale sau disfagia tranzitorie pot apare, dar stenozele sunt rare i perforaia nu apare.
Ligaturarea a devenit tehnica de elecie n prevenirea recidivelor hemoragice prin ruptura
varicelor esofagiene.

Tratamente de a doua intenie

Sunt cele mai eficace n prevenirea recidivei rupturii varicelor esofagiene, dar au o
morbiditate mai mare. Sunt de urmat acolo unde tratamentele de prim intenie au euat.
1. TIPS (unt intrahepatic porto-sistemic)
Actualmente, unturile care menin continuitatea circulaiei intrahepatice i venoase
portale, decomprimnd sinusoidele, sunt: untul mezocav, portocav i TIPS.
TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) este un nou tratament
intervenional. Scopul su este de a crea un spaiu pentru fluxul sanguin din vena port spre
vena hepatic, decomprimnd astfel sistemul venos port. Dei tehnica poate varia, principiile
de baz aplicate de radiologii intervenioniti sunt similare. Const din practicarea pe cale
transcutan a unei comunicri intrahepatice ntre ramul drept al venei porte (mai frecvent) i
vena hepatic dreapt; aceast comunicare, dilatat printr-un balon de angioplastie, este
meninut printr-o protez expansibil. Acest tip de unt a fost introdus n practic n 1988 i
a fost acceptat n multe ri, n ciuda lipsei studiilor comparative cu tratamentele
convenionale. Acesta funcioneaz ca i unturile chirurgicale; exist totui multe diferene
ntre acestea din urm i TIPS. n primul rnd, mortalitatea prin TIPS este de aproximativ
1%, fa de 3-15% pentru untul chirurgical. n al doilea rnd, invazivitatea TIPS este mai
mic i i justific utilizarea i la cei de peste 70 ani, iar n situaii de urgen i n stadiul
Child C, antrennd scderea medie a presiunii venoase portale de 50%. n al treilea rnd,
TIPS permite calibrarea n orice moment. Totui, are dezavantajul major al disfunciei (40-
50%) ce necesit corecie.(276)
Indicaiile TIPS:
Absolute: controlul hemoragiei variceale acute refractare (la care tratamentul medical i
endoscopic a euat sau are reacii adverse); controlul hemoragiei variceale recurente la un
candidat pentru transplant hepatic; controlul hemoragiei variceale refractare la cirotici.
Relative: ascit refractar la tratamentul medical; hidrotorax hepatic refractar; sindromul
Budd-Chiari; boal venoocluziv; hipersplenism.
Nedovedite: sindromul hepato-renel; hemoragia prin gastropatia portal; tratament iniial
pentru hemoragia acut; prevenirea hemoragiei iniiale; sindromul hepato-pulmonar.
Neindicat: profilaxia hemoragiei nainte de transplant.
Contraindicaiile TIPS:
Absolute: polichistoza hepatic; neoplasmul hepatic; abcesul hepatic; colangita;
coagulopatie sever; insuficiena cardiac dreapt; hipertensiunea pulmonar primar;
insuficiena hepatic sever; cavernomul portal.
Relative: anomalii anatomice ale venei cave; tromboza venei porte sau obstrucia venei
porte; encefalopatia hepatic sever; sepsis; obstrucii biliare.
n general, TIPS este indicat cnd este necesar decomprimarea portal pentru a trata
complicaiile; cea mai frecvent indicaie este hemoragia necontrolabil prin varice
esofagiene rupte. Avantajul fa de unturile chirurgicale const n morbiditatea i
mortalitatea sczut.
Complicaiile TIPS:
legate de accesul venos jugular: hematom cervical; puncia carotidei.
legate de accesul venos hepatic sau de venografie: aritmie cardiac; perforarea capsulei
hepatice.
legate de puncia parenchimului hepatic: fistula biliar; colangit; lezarea arterei hepatice;
hemoragie.
legate de plasarea stent-ului: tromboza venei porte; malpoziionare; hemoliz (prin
microtraume).
legate de untul portosistemic: encefalopatia hepatic; insuficiena hepatic.
altele: ocluzie/stenoz; tromboembolism; infecia untului; nefropatie la substana de
contrast; edemul pulmonar acut sau hipertensiune pulmonar; iradiere; infarct miocardic;
dificulti n realizarea unui transplant.
Tratamentul chirurgical
n ciroze se aplic numai dac nu este posibil transplantul hepatic. Se practic de
obicei untul spleno-renal i untul mezocav (ncepnd cu 6 ani, constnd din anastomoza
venei mezenterice superioare cu vena cav inferioar i cu interpunerea unui segment din
vena jugular).
Motivul efecturii untului porto-sistemic chiar n condiiile unui control bun
endoscopic al hemoragiei variceale const n ncrederea n tehnic i n experiena
chirurgilor. untul porto-sistemic la pacienii bine selectai este o alternativ fa de
tratamentul endoscopic pentru c procedura chirurgical este mai bine tolerat, cu complicaii
mai puine i nu necesit reintervenie. untul porto-sistemic amelioreaz creterea i statusul
nutriional.(280,281,283) Se prefer untul distal spleno-renal (DSRS) care se complic rar cu
encefalopatie hepatic i nu necesit splenectomie. Exist doar cteva cazuri cu unt distal
spleno-renal la copil din cauza riscului de tromboze pe anastomoze mici.
untul porto-sistemic se consider la copiii cu hemoragie variceal prin hipertensiune
portal datorit trombozei venei porte extrahepatice idiopatic sau prin hipertensiune portal
intrahepatic i care nu sunt candidai imediai pentru transplantul hepatic.(282,283)
La ora actual trebuie propus un procedeu de prevenire a recidivei hemoragiei
variceale la toi ciroticii cu hemoragie digestiv. De prim intenie, acest tratament va consta
fie n administrarea unui beta-blocant non-cardioselectiv, fie n tratament endoscopic.
Ligatura elastic este tehnica cea mai eficace. Beta-blocanii se administreaz uor, au
toleran bun i eficacitate comparativ cu scleroterapia. Asocierea beta-blocant-
scleroterapie poate fi propus de la nceput sa ca tratament de a doua intenie.
n caz de recidive hemoragice se consider fie combinaia beta-blocant + tratament
endoscopic sau TIPS sau anastomoz porto-cav chirurgical, ultimele dou metode fiind
rezervate pentru cei n stadiul Child A sau B, n ateptarea transplantului (cazul TIPS ) sau
cnd tratamentul medical a euat. Hemoragia digestiv fiind un eveniment important n
istoria natural a cirozei, indicarea unui transplant hepatic va trebui luat n considerare n
fiecare etap de evoluie. Studiul rspunsului circulator splanhnic la un agent farmacologic ar
putea permite distingerea responderilor i a non-responderilor la tratamentul medical, precum
i orientarea de la nceput spre un tratament endoscopic.
Managementul ascitei i al sindromului hepato-renal

Tratamentul non-farmacologic

1. Repaus la pat - s-a demonstrat c ortostatismul duce la scderea perfuziei renale i la

creterea activitii axei renin-angiotensin-aldosteron; trecerea din clinostatism n
ortostatism duce la scderea volemiei centrale, la alterarea mecanismelor homeostatice, cu
scderea perfuziei (de 20 30%) organelor. Repaosul la pat favorizeaz aciunea diureticelor
de ans.
2. Dieta hiposodat se limiteaz consumul de Na+ la 1 g /zi.
Coninutul n NaCl (mg%) al alimentelor:
- mai mic de20: fin gru; cacao; grsimi animale; ulei; miere; lapte;
- 20-50: cartofi; carne; spanac; ciuperci; ou;
- 50-100: pete; morcovi; ceap; portocale; legume;
- 100-200: lapte integral; banane; fructe uscate; mere;
- 250-500: somon; unt; pete de ap srat; creier de viel; andive; paste; ciocolat;
- 500: brnz; parmezan.

Tratamentul farmacologic (dup eecul regimului) i alte terapii

1. Tratamentul diuretic
n ciroza cu ascit, scderea volumului efectiv i a filtrrii glomerulare duce la creterea
reabsorbiei n tubul contort proximal; aceasta duce la scderea volumului urinar ce ajunge n
ansa Henle i nefronul distal, n final realizndu-se inhibarea reabsorbiei tubulare de apa i
Na+ i la creterea fluxului urinar; simultan, volumul plasmatic se concentreaz i se
expandeaz.(230). Copiii la care Na+ seric este normal, dar Na+ urinar este mai mic de 15
mmol/zi necesit tratament diuretic (Willie, 1980). Pe ansa Henle acioneaz diureticele de
ans Furosemid, acid etacrinic (ETA), iar pe braul ascendent Bumetamid i Muzolimina.
Pe tubul contort distal acioneaz tiazidele i antikaliureticele (Spironolactona-
antialdosteronic i Amilorid, Triamteren, care nu sunt antialdosteronice). Fracia de Na+
excretat este de 5-11% pentru tiazide; 17-23% pentru ETA i 15-30% pentru
Furosemid.(284)
Regulile pentru aplicarea tratamentului medical sunt:
- nu se vor prescrie doze mari de diuretice n prima faz, pentru a evita riscul de
agravare a hipovolemiei;
- s nu se obin o scdere a greutii cu mai mult de 1 kg/zi, dac exist ascit i
edeme sau mai mult de 300 g/zi, cnd exist numai ascit;
- contraindicaii: hemoragia digestiv superioar concomitent, encefalopatia hepatic,
insuficiena hepatic grav, vrsturi sau diaree, ureea sanguin mai mare de 0,50g/l, Na+ mai
mic de 130 mEq/l; K+ crescut sau sczut;
- se prefer o schem progresiv: un antialdosteronic (Spironolacton) 2-3 mg/kg/zi n
2-3 prize, pn la 100-200 mg/zi, apoi peste 3-4 zile se poate dubla doza la 400-600 mg/zi; n
a opta zi se poate aduga un tiazidic (Furosemid 1 mg/kg/zi sau 50-150 mg/zi sau ETA 50-
150 mg/zi sau 1-4 mg/zi Bumetamid).(102)

2. Creterea volumului circulant

Se realizeaz prin administrarea de albumin hiposodat 1g/kg intravenos apoi
Furosemid 0,5-1 mg/kg iv.
Monitorizarea unor parametri clinico-biochimici previne instalarea efectelor adverse.
(tabel 8.5.)
Tabel 8.5. Monitorizarea parametrilor clinico-biochimici

Control Frecven
zilnic
n spital
- clinic: perimetrul abdominal;
greutate; TA; puls, temperatur,
diurez; aport lichide; x 2 / sptmn
- bioumoral: electrolii,
osmolaritate, uree, creatinin,
acid uric;

zilnic
Ambulator la 15 zile
- clinic: greutatea (Kg);
- bioumoral: electrolii, uree,
creatinin, acid uric

Tratamentul ascitei refractare

Ascita refractar (AR) este o entitate controversat. n 1992, n cadrul ntlnirii

Clubului Internaional al Ascitei de la Viena, grupul de experi a redefinit criteriile
diagnostice ale ascitei refractare i sindromului hepato-renal n ciroz. Concluziile au fost
modificate la Conferina de Consens de la Chicago din 1994, publicate n 1996. Ascita
refractar se definete ca ascit moderat sau n tensiune (grad 2-3) ce nu poate fi mobilizat
(adic sczut pn la cel puin gradul 1) sau care este recurent precoce (reapare la grad 2-3
pn la 4 sptmni dup paracentez terapeutic) n ciuda terapiei farmacologice
utilizate.(285)
S-au descris urmtoarele subtipuri de ascit refractar:
1. Ascite diuretic-rezistente nu pot fi mobilizate sau recurenele nu pot fi prevenite
pentru c nu rspund la restricia de Na+ i la Spironolacton 400 mg/zi + Furosemid 150
mg/zi.
2. Ascite diuretic netratabile nu pot fi mobilizate sau prezint recurene recente ce nu
pot fi prevenite datorit complicaiilor induse de diuretice (encefalopatie hepatic,
insuficien renal), care exclud utilizarea unei doze de diuretic efectiv. Apariia peritonitei
bacteriene spontane (PBS) duce la rezistena la diuretice. Cazurile cu hipoalbuminemie
important, cu edeme i hiperaldosteronism secundar rspund greu la diuretice. Se
administreaz albumin uman desodat. Hiponatremia de diluie determin de asemenea
rezistena la diuretice, iar restricia de lichide amelioreaz efectele diureticelor. Recent s-au
gsit medicamente ce cresc selectiv excreia apei:
- antagoniti ai receptorilor V2 ai arginin-vasopresinei (RV2), care antagonizeaz selectiv
efectul de reinere a apei al arginin-vasopresinei n tubul colector;
- antagoniti K-opioizi selectivi care mbin eliberarea arginin-vasopresinei din
neurohipofiz, cu efect tubular direct.
Aceste medicamente cresc fluxul urinar n funcie de doz i cresc excreia apei libere
la animalele normale i oamenii sntoi. Aceste efecte sunt diferite de cele ale diureticelor
clasice pentru c la creterea volumului urinar asociaz doar modificri discrete ale excreiei
de Na+. Ambele grupe cresc selectiv excreia apei, oferind o nou perspectiv pentru
tratamentul reteniei de ap i al hiponatremiei de diluie la ciroticii cu ascit. n ciroza cu
sindrom citolitic sau colestatic diureticele se administreaz dup ameliorarea acestor
sindroame.(286)
1. Paracenteza - aceast metod de tratament se aplic numai n caz de discomfort
extrem sau cnd apar probleme respiratorii, avnd risc de scdere brutal a volumului
intravascular efectiv. Combinarea ei cu albumina intravenos nu va duce la alterri ale
funciei hepato-renale sau cardiace. Eliminarea total a ascitei la prima edin urmat
de 8 g albumin/litru de ascit evacuat este mai sigur i se prefer untului
peritoneo-venos.(287,288)
2. Ultrafiltrarea - propus de Lai n 1991, prevede evacuarea continu a lichidului
ascitic, filtrarea prin membran hemodializant i reinjectarea intravenoas a
lichidului concentrat i mbogit cu proteine. Prezint uneori risc de hipervolemie cu
ruptura varicelor, tulburri de coagulare i infecie.
3. untul peritoneo-jugular Le Veen - acest procedeu se indic la pacienii care nu
accept paracenteza; permite reexpansionarea compartimentului vascular i corecteaz
tulburrile hemodinamice i hormonale. Complicaiile sale constau n 30% din cazuri n
obstrucie, infecie, coagulopatie, mai ales la copii. Echografia Doppler sau scintigrafia cu
Tc99m n peritoneu poate evalua obstrucia; s-a propus introducerea unei puni de Titan, de 3
cm, n extremitatea venoas a cateterului, care ar preveni tromboza. Complicaiile precoce
de obicei prevenite cu antibiotice, cardiotonice i sclerozarea varicelor esofagiene sunt:
sepsisul, peritonita bacterian, coagularea intravascular diseminat (se trateaz cu acid
acetilsalicilic, Dipiridamol), edem pulmonar acut, ruptura varicelor esofagiene.
Practic, pentru ascita masiv, cele mai sigure proceduri sunt paracenteza i
administrarea de plasm sau albumin intravenos.
 4. untul intrahepatic porto-sistemic (TIPS)
TIPS controleaz cel mai bine ascita refractar fa de paracentezele repetate,
ameliornd supravieuirea fr transplant hepatic. Acest unt scade ascita datorit scderii
activitii sistemului renin-angiotensin-aldosteron i a tonusului simpatic, ameliornd
funcia renal la 7 zile. De asemenea, scade presiunea din sistemul sinusoidelor intrahepatice
i scade producia de limf hepatic. La Freiburg i Munchen s-a efectuat un studiu
randomizat care a comparat eficacitatea paracentezei cu TIPS pentru ascita refractar sau
ascita recurent. La evaluarea dup 6 luni, 79% din TIPS-uri aveau ascit zero, iar 24%
paracenteze aveau ascit zero, creterea ratei filtrrii glomerulare i a excreiei urinare a Na +.
Supravieuirea fr transplant hepatic a fost de 69% pentru bolnavii la care s-a practicat TIPS
i 58% pentru cei cu paracentez. Factorii care pot agrava evoluia dup TIPS sunt:
encefalopatie hepatic mai mare de gradul 2, tromboza venei porte i bilirubina seric mai
mare de 3 mg%, creatinina seric mai mare de 2 mg%. Factorii asociai cu scderea
supravieuirii sunt: cretrea bilirubinei, a creatininei, a TGP, scderea TQ, encefalopatia
hepatic, efectuarea TIPS n urgen. TIPS nu se propune pentru stadiul Child C.
Parametrii predictivi cu cea mai mare valoare pentru aprecierea riscului de apariie a
ascitei refractare i a sindromului hepato-renal sunt:
- clearance-ul creatininei;
- diureza;
- tensiunea arterial;
- Na+ urinar, dar i indicele de protrombin; albumina seric; proteinele ascitice; starea
de nutriie; valoarea Hb; dimensiunile ficatului.
Trimestrial se monitorizeaz:
- gradul ascitei, edemelor i starea de nutriie;
- mrimea ficatului i splinei;
- tensiunea arterial.
Semestrial se vor monitoriza:
- albuminele serice;
- indicele de protrombin;
- bilirubina; hemoglobina; Na+ seric i urinar;
- ureea i creatinina.

Tratamentul sindromului hepato-renal

Insuficiena renal din cursul cirozei poate fi legat de nefropatia primitiv sau
necroza tubular acut prin hemoragie sau infecie. Funcia renal scade prin reducerea
fluxului plasmatic renal i alterarea perfuziei renale. Sindromul hepato-renal este asociat cu
un prognostic sever i necesit invariabil transplant hepatic. Iwatsuki (1973) a artat c
Ciclosporina A atac rinichiul dup transplant. TIPS amelioreaz funcia renal, dar la muli
pacieni nu este indicat datorit insuficienei hepatice severe, recomandndu-se PEV cu doze
mici de Dopamin 2,5-5 g/kg/minut, dar beneficiul este de numai 5%, astfel nct se va opri
medicaia n 24 ore dac nu crete diureza.
n general, se recomand:
- restricie de lichide i de Na+;
- corectarea dezechilibrelor acido-bazice;
- corectarea anemiei;
- tratamentul encefalopatiei hepatice;
 - tratamentul infeciei;
- plasm proaspt sau unt peritoneo-venos sau hemodializ (util n ateptarea
transplantului hepatic).
Strategiile recente corecteaz vasodilataia periferic cu Ornipressin (8-ornitin-
vasopresin) (cu sau fr expandare volemic) sau urmresc ameliorarea cu responsivitatea la
vasoconstrictoare (Octreotid + Midodrine). Ornipressin scade activitatea simpatic i a
sistemului renin-angiotensin, precum i nivelele de factor antinatriuretic (ANF) Lenz,
1991. La copil se poate administra, cu mici rezerve.
n sindromul hepato-renal tip 1, ce nu au rspuns la albumin i Dopamin, se
ateapt un rspuns mai trziu la Ornipressin 6 UI/or, timp de 5-27 zile. Aceast variant
este o punte spre transplantul hepatic. Rolul TIPS n prevenirea sindromului hepato-renal
nu a fost demonstrat (Rossle).(285)

4. Managementul peritonitei bacteriene spontane

Peritonita bacterian spontan (PBS) este o complicaie sever a cirozei cu ascit,
caracterizat prin infectarea spontan a lichidului de ascit ce apare n absena oricrei
infecii sau perforri a organelor abdominale. Germenii implicai frecvent sunt bacteriile
gram negative din flora intestinal (mai ales Escherichia coli) dei bacteriile gram pozitive
sunt tot mai mult izolate, mai ales n peritonita bacterian spontan de spital. Tratamentul cu
antibiotice trebuie iniiat cnd numrul de PMN n lichidul de ascit depesc valoarea de
250/mmc i nainte de sosirea rezultatelor de la laborator. Cefalosporinele de generaia a III-a
sunt de elecie; Cefotaxima 2 g/zi este cea mai utilizat, fiind mai eficace dect Aztreonam
sau combinaia aminoglicozid + ampicilin. Antibioticul se menine pn la dispariia
semnelor de infecie i scderea numrului de PMN la mai puin de 250/mmc, deci 5-10 zile.
Rezoluia complet se obine n 26 zile la mai mult de 90% din cazuri. Predictorul de
supravieuire este dezvoltarea insuficienei renale n timpul infeciei. Aceast insuficien
renal este declanat de afectarea circulaiei renale cu activarea sistemului vasoconstrictor
(RAA) care se dezvolt n infecie. Sunt implicai factorii vasodilatatori: IL, TNF,
NO.(289,290). Administrarea de 1,5 g/kg albumin n momentul diagnosticrii i de 1 g/kg
48 ore mai trziu amelioreaz supravieuirea. Prognosticul tardiv este sever, necesitnd
transplant hepatic odat ce bolnavul a depit peritonita bacterian spontan. Recurenele sunt
frecvente i constituie cauz major de deces.
Recomandri pentru tratamentul peritonitei bacteriene spontane (Rimola et al-Inf in
Liv Dis-1999)
1. Dup diagnosticarea peritonitei bacteriene spontane (mai mult de 250 PMN/mmc n
lichidul de ascit) se ncepe administrarea de Cefalosporin generaia III Cefotaxim 2 g/zi
intravenos, n 2 prize, +/- Augmentin intravenos 40 mg/kg.(291)
2. PEV cu albumin uman 1,5 g/kg apoi la 48 ore 1 g/kg.
3. Meninerea antibioticului pn la dispariia semnelor de infecie sau mcar 5-10 zile. Se
face evaluarea zilnic a semnelor de infecie i o paracentez pentru numrarea PMN; dac
acestea scad cu mai puin de 25% se va suspiciona o peritonit secundar i/sau bacterie
rezistent i se va modifica tratamentul.
4. Dup rezolvarea infeciei se administreaz Norfloxacin 400 mg/zi per os, cronic.

Profilaxia peritonitei bacteriene spontane

Condiiile asociate cu creterea riscului de peritonit bacterian spontan (primul sau
alt episod) includ: hemoragia gastro-intestinal; scderea concentraiei proteinelor totale n
lichidul de ascit; insuficiena hepatic sever; creterea bilirubinei; prelungirea TQ; istoric
de peritonit bacterian spontan. La aceti bolnavi se administreaz Norfloxacin sau
Ciprofloxacin care va elimina aerobii gram negativi i nu pe cei gram pozitivi (aerobi i
anaerobi). Alte variante sunt: Ofloxacin sau Ciprofloxacin + Augmentin intravenos.
Norfloxacin n cure lungi previne recurenele peritonitei bacteriene spontane.
Profilaxia cu Norfloxacin, Ciprofloxacin sau Biseptol este eficace n profilaxia primar n caz
c nivelul proteinelor din lichidul ascitic este mai mic de 10-15 g/l.
Recomandri pentru prevenirea peritonitei bacteriene spontane
La bolnavii cu hemoragie digestiv superioar:
1. Norfloxacin 400 mg/zi n 2 prize, per os sau pe tub gastric, 7 zile.
2. Antibiotic pe cale sistemic: Ciprofloxacin sau Augmentin sau Ofloxacin.

Ascit i episod anterior de peritonit bacterian spontan:

1. Norfloxacin 400 mg/zi n 2 prize, per os, cronic.
2. Considerare transplant hepatic.

Ascit fr peritonit bacterian spontan anterior:

1. Proteine totale n lichidul ascitic mai mari de 10 g/l: nu necesit profilaxie.
2. Proteine totale n lichidul ascitic mai mici de 10 g/l: nu exist consens din punct de
vedere al necesitii profilaxiei.
n ultimii ani s-au izolat bacterii gram negative rezistente la quinolone.

5. Managementul encefalopatiei hepatice

8.6.1. Encefalopatia hepatic
Encefalopatia hepatic (EH) este un sindrom neuropsihic complex care apare n
diferite situaii clinice; manifestrile variaz de la anomalii subtile (decelate numai prin teste
psihometrice) la com profund. Mecanismul implicat propus este creterea tonusului
sistemului receptor-GABA (neurotransmitorul inhibitor principal n creier); unitatea R-
GABA are locusuri de recunoatere GABA, dar i locusuri pentru legarea barbituricelor i a
benzodiazepinelor. Legarea la acest receptor a unui ligand benzodiazepin-like (care nu este
prezent n creierul omului sntos) a fost sugerat ca factor important n patogenia
encefalopatiei hepatice. n creierul animalelor cu insuficien hepatic fulminant exist un
numr crescut de locusuri de legare GABA. La om, n encefalopatia hepatic, densitatea
receptorilor pentru benzodiazepine este de 2-3 ori mai mare. Inhibiia SNC din cadrul
encefalopatiei hepatice se datoreaz up-reglrii R-GABA. Pe aceast baz s-a sugerat
folosirea antagonitilor de receptori benzodiazepinici pentru a contracara creterea tonusului
receptorilor GABA (Flumazenil). Principalul obiectiv al tratamentului tuturor formelor de
encefalopatie hepatic este normalizarea anomaliilor psihometrice, care se obine prin
detoxifierea amoniacului din organism i ameliorarea statusului nutriional. Deoarece
encefalopatia hepatic nu apare spontan ci este produs de un anumit eveniment, scopul
iniial este gsirea cauzei encefalopatiei hepatice i eliminarea acesteia.(292) Cauzele
principale ale encefalopatiei hepatice sunt: hemoragia digestiv, azotemia, infeciile, aportul
proteic excesiv, alcaloza hipopotasemic, hipoxia; 50% din cazuri sunt iatrogene (diuretice,
analgezice, sedative, tranchilizante). Ciroticii pot face uor encefalopatie hepatic pri infecie,
astfel nct tratamentul cu antibiotice cu spectru larg este indicat, chiar dac focarul nu poate
fi gsit n ciuda explorrilor. Un alt scop const n reducerea nivelului amoniacului din
lumenul intestinal i normalizarea balanei azotate, lucru realizat prin diet i curarea
intestinului.
Msuri dietetice
Deoarece proteinele sunt cele mai mari furnizoare de amoniac din diet, iniial s-a
recomandat evitarea absolut a acestora; totui, acest lucru duce la un status catabolic, mai
ales muscular. n practic se reduce aportul proteic la 30 g/zi timp de 3 zile cnd exist
encefalopatie hepatic acut, apoi se crete cantitatea cu 10 g/zi n fiecare a treia zi pn la 1
g/kg/zi. La cei cu intoleran la proteine se administreaz aminoacizi ramificai care
amelioreaz balana azotat i previn topirea muscular Falkamin ketoanalog de
aminoacid esenial ce nu crete amoniacul arterial. Aminoacizii ramificai (AAR) au fost
introdui n tratamentul encefalopatiei hepatice pentru a contracara dezechilibrul
aminoacizilor i pentru a suprima formarea falilor neurotransmitori; sunt scindai n
muchi i esutul adipos, stimulnd sinteza proteic i au efect protectiv astroglial. Studiile
confirm ameliorarea simptomelor psihomotorii n encefalopatia hepatic latent, n special
conducerea automobilelor.
Curarea intestinului
n afara eliminrii cauzei de encefalopatie hepatic i a dietei adecvate, scderea
amoniacului din lumenul intestinal este o parte a tratamentului n obinerea balanei azotate
satisfctoare. Curarea intestinului cu lactuloz este acum privit ca standard de aur n
tratamentul encefalopatiei hepatice. Tratamentul este oral, iar la comatoi const din clisme
cu sirop de lactuloz; ca laxativ se folosete sulfatul de magneziu. Lactuloza (Bircher-1966)
este piatra de rezisten n tratamentul encefalopatiei hepatice cronice; este un dizaharid
sintetic cruia nu i corespunde o dizaharidaz intestinal, deci nu va fi absorbit ci numai
scindat n intestinul gros de ctre bacterii la acizi grai cu lan scurt (SCFA). Datorit
efectului osmotic, acizii grai cresc peristaltismul intestinal i accelereaz tranzitul, eliminnd
astfel materiile fecale cu azot. Doza este de 3 x 10 g pn la 4 x 30 g pe zi n encefalopatia
hepatic acut (oral sau intrarectal) cu obinerea a dou scaune pe zi. n encefalopatia
hepatic sever se administreaz oral i intrarectal simultan, cu toleran bun. Un plic
conine 6,08 g echivalent a 6 g lactuloz, suficient pentru prevenirea encefalopatiei hepatice
i n coma hepatic sau postoperator. Este contraindicat n galactozemia congenital. Doza
uzual n encefalopatia porto-sistemic este de 3-5 plicuri de 3-4 ori pe zi; n constipaie doza
este de 1-2 plicuri pe zi sau 1-2 ml/kg/doz, maximum 30 ml/doz.
Antibioticele cele neabsorbabile utilizate n tratamentul encefalopatiei hepatice
sunt Neomicina sulfat 50-100 mg/kg/zi pe sond nazo-gastric sau 0,5-4 g/zi oral sau clism;
Paromomicina; Colistin 5-15 mg/kg/zi; chiar dac se absoarbe numai 1-3% din medicamentul
respectiv, pot apare efecte ototoxice i nefrotoxice, deci se recomand cure foarte scurte.
Metronidazolul este util pentru bacteriile gram negative, dar este un drog de rezerv pentru c
are efect neurotoxic (ameeli, cefalee, parestezii).
Benzoatul de sodiu se poate administra n aceste cazuri, eliminndu-se ca hipurat
urinar (Uribe-1988) combinat cu amoniacul.
S-a demonstrat o ameliorare clinic la 71% din cazurile ce au primit Flumazenil
antagonist al receptorilor benzodiazepinici. Acesta poate fi eficace n encefalopatia hepatic
(n ceea ce privete ameliorarea clinic i a ratei de supravieuire) i n encefalopatia hepatic
asociat cu hemoragia digestiv. Efectul apare n primele 6 ore, iar lipsa rspunsului este
semn de prognostic ru.(294,295)
 Rpunsul la Flumazenil reprezint un index prognostic al supravieuirii pe termen
scurt, permind recunoaterea precoce a bolnavilor la care funcia hepatic este mult
influenat negativ sau a afectrii cerebrale ireversibile.
n tratamentul encefalopatiei hepatice nu trebuie uitate alte msuri adjuvante i de
susinere cum ar fi:
- Bromocriptina (agonist DOPA) i preparatele de zinc-cofactor important n ciclul
ureogenetic;
- alimentaia parenteral cu glucoz 10% 7-9 mg/kg/minut;
- reechilibrare electrolitic;
- tratamentul accidentelor hemoragice cu: vitamin K 5-10 mg/doz iv; plasm 10 ml/kg
sau mas trombocitar;
- profilaxia ulcerului de stress cu antagoniti H2 intravenos 1-2 mg/kg/doz (4 doze pe zi);
- tratamentul edemului cerebral cu Manitol 30% 0,5-1 g/kg/doz iv i meninerea pCO2 la
20-30 mmHg prin ventilaie asistat;
- tratamentul sepsisului;
- intubaie orotraheal cu ventilaie artificial pentru stadiul III (pO2 s fie meninut la 100-
120%);
- monitorizarea: frecvenei cardiace; tensiunii arteriale; EKG; presiuni pariale de oxigen i
CO2; presiune venoas central; hemoleucograma; trombocitele; ionograma; ureea;
creatinina; glicemia; PTT; PTTK; factori V, VII; produi de degradare ai fibrinei; TGP;
bilirubina; albuminele; fosfataza alcalin; amoniemia; examenul de urin.

Tratamente eroice: hemodializa sau dializa peritoneal; plasmafereza; hemoperfuzia

pe coloan de crbune activat (pentru hepatita toxic sau cei propui pentru transplant).
Aceste tratamente se aplic n ultim instan pentru salvarea vieii pacientului, dar
singurul eficient i recunoscut este transplantul hepatic (care se poate indica atunci cnd
valoarea factorului V este mai mic dect 20-30% normalul).

Tratamentul sindromului hepato-pulmonar

8.7.1. Transplantul hepatic

OLT este singura terapie eficace (dovedit) pentru SHP, lucru demonstrat de rezoluia
total sau ameliorarea semnificativ a schimburilor gazoase postoperator la >85% din
pacienii raportai (232). Totui, timpul necesar pentru ca hipoxemia arterial s se
normalizeze dup OLT este variabil i poate depi 1 an. Mortalitatea crete dup transplant
la cei cu SHP fa de subiecii fr SHP, fiind raportate complicaii unice postoperatorii cum
ar fi hipertensiunea pulmonara, hemoragii cerebrale metabolice i deoxigenarea imediat
necesitnd ventilaie mecanic. Noi terapii cum ar fi poziionarea capului (296) sau NO
inhalat (297,298) au fost introduse pentru a ameliora schimburile gazoase postoperatorii.
Pentru a optimiza supravieuirea sunt necesare investigaii suplimentare intite asupra
managementului medical perioperator la pacienii cu SHP. Observaia faptului c SHP crete
mortalitatea iar prognosticul OLT se poate nruti n cazurile cu SHP sever a dus la
creterea prioritii pentru OLT n SUA la pacienii cu SHP i hipoxemie semnificativ.

8.7.2. Suplimentarea cu oxigen

Dei nu exist date n ceea ce privete eficacitatea sau raportul cost-eficacitate,
suplimentarea cu O2 rmne un el al terapiei la pacienii cu SHP i PaO2<60 mmHg sau cu
desaturare de oxigen indus de efort. Acest lucru deriv din beneficiile dovedite ale
oxigenoterapiei n alte boli pulmonare n care apare hipoxemia. Creterea oxigenrii arteriale
amelioreaz tolerana la efort i calitatea vieii la pacienii hipoxemici cu SHP. Deoarece
oxigenul influeneaz fluxul sanguin pulmonar iar hipoxemia afecteaz funcia hepatocitului,
suplimentarea cu oxigen este o opiune terapeutic cu risc sczut care poate avea beneficii
importante.

8.7.3. TIPS

Tratamentul medical
Nu exist tratament medical efectiv n SHP. Studii mici, necontrolate, au raportat o
lips a eficacitii prin utilizarea agenilor simpatomimetici, somatostatinului, almitrinei,
indometacinului si plasmaferezei.(305)

Tratamentul hipertensiunii porto-pulmonare (HPP)

Tratamentul nu este specific n HPP. Exist o serie de opiuni cum ar fi:

anticoagulantele, vasodilatatoarele i transplantul. Antagonitii canalelor de calciu sunt de
elecie pentru pacienii cu boala n clasa NYHA (New York Heart Association) II-
Dihidropiridina-cu efecte benefice pe hemodinamica i funcia VD, cu creterea
supravieuirii. Agenii inotropi sunt o punte ctre transplant i se indic la cazurile care nu
rspund la tratamentul medical maximal. Transplantul pulmonar sau cord-pulmon au
aproximativ aceeai eficacitate; este preferat prima variant. n prezent sunt evaluai noi
ageni pentru tratamentul PPH: Sildenafil, Beraprost (per os)/Iloprost (inhalator),
Bosentan.(310)
Terapii de supleere hepatic

8.7.1.Terapia specific antifibrozant

Acest tratament este destul de limitat. Strategiile terapeutice actuale n fibroz constau
n:
Ageni antiinflamatori:
- tratament antiviral Interferon alfa-2b;
- corticosteroizi inhib ARN mesager al colagenazei Dunn 1979;
- prostaglandine;
- Colchicina inhib micarea transcelular a colagenului; crete producerea de
colagenaz; tratament limitat la copi;
- Interleukina-2.

Inhibitori ai activrii celulei Ito:

- retinoizii (toxici);
- Interferon gamma (contraindicat la copil-interfer creterea);
- Interferon alfa (crete producerea colagenazei; eficient pe VHC);
- inhibitori ai prolin-hidroxilazei (HOE 077 hidrolizeaz prolina dup ncorporarea n
colagen);
- Lamivudina bine tolerat de copil n doz de 100 mg/zi, timp de 1-2 ani.

Stimulatori ai degradrii fibrozei:

- lecitine polinesaturate;
- proteaze exogene i stimulatori ai acestora;
- activatori ai genei colagenazei IL-1; TNF alfa;
- activatori ai colagenazei urokinaza, stromelizina.
-
Inactivatori de citokine:
- anticorpi anti TGF beta-1;
- inhibitori ai TGF beta-1;
- antagoniti ai receptorilor citokinelor;
- proteine de legare a citokinelor.

Tratamentul hepatoprotector
Hepatoprotectoarele sunt substane care previn sau amelioreaz necroza hepatocitar.
Ele sunt recomandate ca i terapie clasic n bolile hepatice cronice. n compoziia lor intr
plante medicinale care pot fi recomandate i la copil. Aciunea antioxidant a
hepatoprotectoarelor moderne are la baz coninutul n glutation i acid ascorbic (Arginin
Sorbitol -perfuzabil, Aspartat de Arginin 10% injectabil, Aspatofort, etc), silimarin.

Tratamentul cu acizi biliari

Colestaza este un parametru de gravitate n bolile hepatice. Datorit simptomelor
deosebite (prurit, icter, sindrom de malabsorbie) calitatea vieii este perturbat chiar n
condiiile ateptrii unui transplant hepatic. n 1957 s-a introdus n Japonia acidul
ursodeoxycholic (UDCA) n tratamentul bolilor hepatice. Structura sa este reprezentat de
componenta unui acid biliar natural, netoxic; cele mai importante efecte sunt: efect
citoprotector; scderea solubilitii colesterolului i fosfolipidelor din membrana celulelor
canaliculare; efect coleretic; efect modulator imun; scderea producerii IL-2. n fibroza
chistic duce la creterea ratei supravieuirii (doza se crete la 20-30 mg/kg/zi).(313) Essell a
studiat administrarea UDCA n scderea incidenei i severitii bolii venoocluzive dup
transplant medular. Doza obinuit este de 10-12 mg/kg/zi n dou prize sau o singur priz,
timp de 3 pn la 12 luni. Se gsete sub forma preparatului Ursofalk (250 mg/cps). Acest
preparat previne instalarea insuficienei hepatice; se indic n ciroza hepatic postviral B i
C n stadiile Child B sau C, mai ales atunci cnd exist contraindicaii ale tratamentului cu
Interferon. (314)

Transplantul hepatic
Transplantul hepatic ortotopic (OLT) a devenit tratamentul universal al bolilor
hepatice terminale. Tehnica chirurgical i anestezia au un rol mai important dect n cazul
transplantrii altor organe; acest lucru nu se datoreaz numai dificultii i complexitii
tratamentului operator i perioperator, dar i datorit necesitii ateniei deosebite pe termen
lung.
Suportul nutriional la copilul cu ciroz
Copiii cu hepatopatii cronice au un mare risc pentru malnutriie, mai ales cnd exist
colestaz i boala hepatic a debutat la vrsta de sugar. Meninerea nutriiei optime la aceti
copii poate preveni alterarea suplimentar a funciei hepatice prin creterea energiei
metabolice disponibile pentru sintez, stocaj i detoxifiere, ameliornd statusul imunologic i
facilitnd procesul de vindecare. Ameliorarea statusului nutriional n perioada pre-transplant
crete succesul transplantului hepatic. Copiii cu talie deficitar aveau o inciden mai mare a
infeciilor dup transplantul hepatic, a complicaiilor i mortalitii chirurgicale. Malnutriia
poate duce la complicaii pe termen lung dup transplantul hepatic, mai ales la cretere
linear insuficient, dezvoltare mintal tardiv i osteopatie. (321)

Hepatopatie cronic

- anorexie - colestaz - stress nutriional

- greuri - enteropatie (infecii, operaii,
- vrsturi HTP HDS)
- depresie de spital - status
- diet hipercatabolic
neaspectuoas
- dificulti
mecanice (ascit n
tensiune)

aportului digestiei/absorbiei aportului

Malnutriie

Fig. 8.20. Consecinele hepatopatiilor cronice pe plan nutriional

Faptul c malnutriia este cea mai important problem tratabil pre-transplant subliniaz
importana tratamentului nutriional optim la copiii cu hipertensiune portal. Este important
respectarea ctorva norme n ceea ce privete managementul nutriional n hipertensiunea
portal:
- evaluarea statusului nutriional;
- asigurarea suportului nutriional pre i post-transplant;
- aplicarea unor intervenii posibile pentru prevenirea complicaiilor nutriionale pe
termen lung (creterea linear insuficient i osteopatia).

Complicaii nutriionale cronice la copiii transplantai

Suportul nutriional optim poate ameliora calitatea vieii la copiii transplantai, prin
scderea sau evitarea retardului staturo-ponderal, a rahitismului sau osteomalaciei cu fracturi
patologice i retard neurologic.

Insuficiena creterii staturale

Obinerea unei talii normale este un aspect important al calitii vieii dup
transplantul hepatic datorit impactului asupra reintegrrii sociale. Hepatopatiile cronice la
copii duc adesea la retard al creterii staturale, n momentul efecturii transplantului hepatic
adesea creterea fiind sub nivelul optim. Dup primul an de la transplantul hepatic creterea
se poate ameliora, mai ales dac grefa funcioneaz bine. Fr ndoial, creterea multor
pacieni rmne sub normal muli ani dup transplantul hepatic. Cauza creterii staturale
insuficiente dup trasplantul hepatic este multifactorial: insuficiena creterii pre-transplant,
funcionarea deficitar a grefei i tratamentul cronic cu glucocorticoizi. Dei dozele mici de
steroizi au fost asociate cu suprimarea creterii staturale n cazul administrrii zilnice,
regimul alternativ permite o oarecare ameliorare a creterii.
Eficacitatea i sigurana rhGH (hormon de cretere uman recombinant) este nc n
cercetare. Administrat direct sau indirect prin factorul de cretere I insulin-like, rhGH
contracareaz aciunea catabolic a glucocorticoizilor, crete sinteza de proteine i colagen tip
I, ameliornd rata creterii la copiii sub tratament cu glucocorticoizi. rhGH are i proprieti
imunostimulante ce induc rejetul acut al grefei la unii copii cu transplant renal. Acest risc
necesit monitorizarea atent a funciei hepatice i a imunosupresiei. Pn acum nu este clar
dac talia copiilor tratai cu rhGH dup transplantul hepatic este afectat de tratamentul
hormonal. Dei promitoare, eficacitatea acestui tratament nc necesit evaluare.
Ali factori ce ar ameliora rata creterii staturale la copiii cu transplant hepatic sunt
tratamentul nutriional adecvat pre i postoperator i utilizarea minim a corticosteroizilor.
Cnd un copil nu crete n ciuda nutriiei corecte, transplantul hepatic trebuie efectuat ct mai
precoce.

Boala metabolic osoas (BMO)

Cteva studii pe adulii cu transplant hepatic au artat c fracturile spontane datorate
osteopeniei sunt o cauz semnificativ de morbiditate n timpul primului an postoperator.
Exist muli factori cauzali pentru osteopenie la pacienii hepatici cronici propui pentru
transplant: imobilizarea la pat, malnutriia, masa muscular slab, funcia renal deficitar,
colestaza cronic. n perioada posttransplant, tratamentul cu steroizi n doze mari a fost mult
timp suspectat drept cauza principal de osteopenie precoce. Patogenia osteopatiei nu este
bine cunoscut, dar la aceasta pot contribui factorii deja amintii.
Este util identificarea pacienilor cu mas osoas diminuat folosind densitometria
osoas nainte de transplantul hepatic, dei tehnica nu este util n predicia apariiei
fracturilor spontane, mai ales ale corpilor vertebrali. Tratamentul adecvat cu calciu i
vitamina D pre i posttransplant, activitatea fizic, medicaia osteopenic n doze sczute sunt
pai eseniali n scderea riscului de complicaii clinice dup pierderea masei osoase, ce apar
n faza precoce posttransplant. Prevalena crescut a bolii metabolice osoase la colestatici i
la cei transplantai subliniaz necesitatea sensibilizrii clinicienilor asupra riscului de fracturi,
mai ales n perioada peritransplant, cnd acest risc este mai mare.
Malnutriia cronic poate contribui la deteriorarea hepatic i la decesul prin
insuficien hepatic.