Ciroza hepatica (C.H.) este o suferinta cronica a ficatului,
consecinta ireversibila a bolilor hepatice cronice de diferite etiologii, caracterizata histologic prin fibroza intinsa si regenerare nodulara cu pierderea arhitectonicii normale hepatice, cu evolutie progresiva.
Cauzele cirozei hepatice
* alcool (25% din cazuri) * hepatita cronica B si C * litiaza biliara * boli hepatice autoimune * hemocromatoza * colestaza biliara * medicamente * cauza necunoscuta (30% din cazuri !!) Etiopatogeneza 1.Etilismul. Exista numeroase argumente epidemiologice in favoarea implicatiei alcoolismului cronic, cum ar fi: -distributia geografica a bolii - mortalitate ridicata prin ciroza in tarile cu consum mare de alcool -anchetele dietetice – consum de alcool mult mai mare la cirotici decat la restul populatiei -scaderea impresionanta a mortalitatii prin ciroza, de ex. prin prohibitia alcoolismului in S.U.A. -cresterea incidentei cirozei la animale prin administrare de alcool 2. Hepatitele virale acute – sunt o cauza importanta de C.H. Factorii care favorizeaza cronicizarea hepatitelor virale acute si apoi trecerea lor in ciroza sunt: -varsta peste 45 ani -sexul masculin -boli asociate 3. Malnutritia – producerea de ciroza la animalul de experienta prin regimuri alimentare lipsite de colina 4. Alti factori : substante toxice industriale (fenoli, aldehide), toxine vegetale (amanita phaloides), medicamente (methotrexat, amiodarona, rifampicina), factori infectiosi (bacterieni, virali, parazitari); colestaza indelungata; obstructii vasculare. Morfopatologie Prezenta nodulilor de regenerare si a fibrozei extinse, dezorganizarea arhitecturii normale a lobulului hepatic si redistribuirea circulatiei sanguine sunt elemente definitorii. Macroscopic, volumul ficatului variaza in functie de momentul evolutiv; de regula, majoritatea cazurilor prezinta spre stadiul terminal un ficat mic, atrofic; suprafata ficatului este neregulata, datorita nodulilor de regenerare; consistenta ficatului este dura. Simptomatologie C.H. evolueaza in doua stadii: -compensata – relativ saraca in manifestari clinice -decompensata – manifestari clinice bogate si variate I. C.H. compensata -manifestari digestive – inapetenta, senzatie de satietate precoce, meteorism, flatulenta, dureri vagi abdominale si tulburari de tranzit intestinal -manifestari neuropsihice – irascibilitate, insomnie, cefalee, astenie fizica si intelectuala -manifestari endocrine – scaderea libidoului, tulburari ale ciclului menstrual -manifestari alergice – urticarie, prurit -manifestari hemoragice – gingivoragii Examenul obiectiv:
-eritroza faciala (la alcoolici); stelute vasculare; eritroza
palmara -scaderea pilozitatii; echimoze. -ficat marit de volum (hepatomegalie), abdomen usor destins, cu discreta circulatie venoasa colaterala. II. C.H. decompensata Modalitati de decompensare: -decompensare vasculara – ascita -decompensare parenchimatoasa – icter, encefalopatie porto-sistemica Clinic este foarte bogata in simptome si semne fizice: 1.Ascita reprezinta cea mai caracteristica manifestare clinica -abdomenul este marit de volum, cu aspect de “desaga” in ortostatism si aspect de “batracian” in clinostatism -cand cantitatea de lichid este abundenta se constata hernie ombilicala (“deget de manusa”); pe peretele abdominal se observa circulatie colaterala caracteristica. 2. Icterul 3. Circulatia venoasa colaterala 4. Semne cutanate a)stelute vasculare – aspect de paianjen sau stelat; au sediul obisnuit pe gat, partea superioara a toracelui, fata , umeri b)eritemul palmar – roseata in regiunile tenara si hipotenara; uneori e prezent si eritem plantar c) pielea bolnavului este in general subtiata, uscata, uneori cu echimoze sau purpura; la ciroticii etilici se observa dilatatii vasculare fine la nivelul pometilor si aripilor nasului, precum si contractura Dupuytren d) pilozitatea la nivelul fetei anterioare a toracelui la barbati este mult diminuata sau chiar absenta; piozitatea axilara este redusa la ambele sexe 5. Manifestari endocrine -ginecomastie si impotenta sexuala la barbati; -pierderea libidoului; -sterilitate -tulburari ale ciclului menstrual; -uneori diabet zaharat 6.Manifestari digestive -simptomele descrise la perioada compensata se accentueaza -ruperea varicelor esofagiene poate produce hemoragie digestiva superioara grava -hemoroizii sangereaza frecvent -ulcerul gastric si/sau duodenal are o incidenta mai mare 7.Manifestari hematologice -anemie hipocroma; leucopenie si trombocitopenie 8.Manifestari neurologice -neuroaptii periferice; exagerarea reflexelor osteotendinoase 9.Alte manifestari -dispnee; cianoza; hipotensiune arteriala; degete hipocratice; artralgii; osteoporoza Investigatii paraclinice 1.Teste functional-biochimice -cresterea GGT si a bilirubinei, cresterea transaminazelor este moderata; hipoalbuminemie; scaderea lipidelor totale si a colesterolului; TP prelungit; cresterea gamaglobulinelor 2.Explorari diagnostice neinvazive a)ecografia – ofera elemente diagnostice foarte importante b)endoscopie digestiva superioara – evidentiaza varicele esofagiene si gastrice c)scintigrafia hepatica d)tomografia computerizata (TC) si rezonanta magnetica (RM)- ofera aceleasi elemente diagnostice ca si ecografia, dar cu o mai mare acuratete 3.Explorari diagnostice invazive a)laparoscopia – transeaza diagnosticul cand lipsesc semnele de HTP, iar metodele neinvazive nu dau diagnostic de certitudine b)punctia biopsie hepatica – se poate executa orb sau ghidata ecografic sau computertomografic c)paracenteza – permite examinarea lichidului de ascita in scop diagnostic si in depistarea eventualelor complicatii Complicatii 1.Hemoragia digestiva superioara – prin ruperea varicelor esofagiene 2.Sindromul hepato-renal – aparitia azotemiei si oliguriei la un cirotic cu ascita 3.Cancerul hepatic – a devenit una dintre complicatiile majore ale C.H. 4. Tromboza si tromboflebita 5.Infectii intercurente (pulmonare, cutanate) si peritonita bacteriana spontana 6.Encefalopatia porto-sistemica Tratament 1.Ciroza compensata 1.1Regimul igieno-dietetic -evitarea eforturilor intense si sustinute si cresterea numarului de ore de repaus la pat -dieta de crutare hepatica – stoparea consumului de etanol, evitarea mancarurilor grase, prajeli, produse conservate, maioneze, oua prajite, evitarea leguminoaselor boabe (fasole, mazare, linte), a oleaginoaselor (alune, nuci , migdale) 1.2Tratamentul medicamentos -prednison in ciroza post-hepatita autoimuna -α-interferonul – in cazul etiologiei virale B si C, cu eficienta mai mult asupra manifestarilor extradigestive 2.Ciroza decompensata si complicata 2.1Sindromul ascito-edematos -repaus la pat; reducerea sarii din alimentatie -tratament diuretic – spironolactona, furosemid, albumina umana 2.2Hemoragia digestiva superioara -repaus la pat -recoltare de grup sanguin, GR, Ht, Hb -instalarea unei perfuzii cu glucoza 10% sau Dextran 70 -medicatie hemostatica – venostat, etmasilat, calciu gluconic -alimentatie per os cu lichide reci si dieta hidroclorozaharata 2.3Encefalopatia portala -suprimarea factorului declansator – combaterea constipatiei prin purgative, reducerea aportului proteic -reducerea florei microbiene – neomicina, metronidazol -inhibarea aminogenezei – lactuloza, lactilol -acceptorii de amoniu – multiglutin , aspatofort, arginina- sorbitol