CIROZA HEPATICA Definitie: Este o suferinta cronica a ficatului cu evolutie progresiva si ireversibila caracterizata histologic prin asocierea necrozei

hepatocitare cu fibroza intinsa si regenerare nodulara , cu pierderea arhitecturii normale a ficatului si alterarea vascularizatiei. Structura tridimensionala a lobulului hepatic este profund alterata conducand la alterarea polaritatii vasulare, limfatice si biliare. Indiferent de cauzele lor cirozele hepatice asociaza diferite manifestari de insuficienta hepatocelulara cu sindromul de hipertensiune portala. Factorii etiologici ai cirozei hepatice: 1) Hepatitele virale:Virusurile B, C, D, E, G, 2) Alcool 3) Cirozele biliare: Primitive Secundare 4) Alte cauze infectioase:Bruceloza, echinococoza, schistosomiaza, toxoplasmoza, citomegalovirus 5) Boli metabolice:Deficitul de alfa 1 antitripsina, , sindr. Fanconi, Galactozemia, boala Gaucher, glicogenozele, tirozinemia ereditara, intoleranta ereditara de fructoza, bola Wilson 6) Hepatitele autoimune 7) Medicamente: Hidrazida, methotrexate, metyl-dopa, oxifenisatin, perhexilenul, 8) Alte boli: Bolile inflamatorii cronice ale intestinului Fibroza chistica Graft versus host By-pass jejuno-ileal Sarcoidoza 9) Ciroza cardiaca Insuficienta cardiaca congestiva Pericardita constrictiva Sindromul Budd-chiari 10) Cirozele criptogenetice Morfopatologie Aspect macroscopic. Ficatul poate fi marit ajungand de la 1,5 kg greutatea normala la 2,5 - 3 Kg. In anumite forme evolutive sau in fazele avansate poate fi de 700-800 g. Culoarea ficatului este variabila cu etiologia. Aspectul este adesea pestrit; ciroza posthepatitica are culoare rosu brun, cea biliara verde inchis cu rosu. Suprafata este neregulata cu nodozitati. Consistenta ficatului este dura si marginea inferioara ascutita. Exista ciroze micronodulare( prototip cea alcoolica), si macronodulare prototip cea postnecrotica cauzata de vrirusurile hepatitice. Aspect microscopic. Se remarca o hiperplazie de tesut conjunctiv interlobular si intralobular care separa parenchimul in insule microscopice. Fibroza invadeaza si distorsioneaza profund spatiul port si uneori deseneaza adevarate septuri. Se remarca

punti fibroase porto-portale, centro-portale, si centro-centrale. Nodulii de regenerare sunt fragmente sau chiar lobuli hepatici cu aspecte de regenerare. Traveele de hepatocite sunt profund distorsionate. Infiltratul inflamator poate fi mai mult sau mai putin reprezentat si determina gradul de activitate al cirozei. In cirozele postvirale, nodulii de regenerare sunt mai mari (variind de la 2-3 mm pana la dimensiuni de centimetri) si inconjurati de mari cantitati de tesut conjunctiv care ii separa in insule de parenchim in regenerare. Tablou clinic Ciroza are o perioada lunga asimptomatica, latenta. In acesta faza doar simptomele bolii cauzale pot fi exprimate. In termeni medicali comuni in prima faza ciroza este compensata pentru ca mai apoi sa apara elemente de decompensare care fac ca tabloul clinic sa devina evident. Practic simptomele in aceasta faza pot fi absente sau de intensitate dispeptica. Descoperirea postmortem a unei ciroze hepatice care practic nu a determinat simptome in timpul vietii nu este un fapt rar. Fatigabilitatea, oboseala la eforturi mai mici, balonari, insomnii, epistaxisuri. Uneori la ex fizic se pot remarca stelute vasculare, sau o hepatomegalie cu marginea inferioara ascutita dura. Ciroza manifesta. Cele mai multe din simptomele unei ciroze sunt legate de hipertensiunea portala. In mod normal presiunea in vena porta este 10-15 cm H2O. La peste 25 cm H2O se numeste hipertensiune portala. Desi hipertensiunea portala este definitorie pentru ciroza , ea nu este intotdeauna usor de evidentiat clinic sau paraclinic. Clinic pacientul acuza balonari, senzatie precoce de satietate, flatulenta. Se poate remarca dezvoltarea circulatiei colaterale pe flancurile abdomenului sau in zona periombilicala. Prezenta hemoroizilor , a varicelor esofagiene , splenomegalia insotita de leuco-trombopenie, sindromul ascitic si encefalopatia portala sunt si ele manifestari de hipertensiune portala. Sindromul ascito-edematos. Realizeaza asa numita decompensare vasculara a cirozei. Ascita se instaleaza lent si nu e decelabila clinic decat la peste 1 l. Uneori ascita este voluminoasa si abdomenul devine in tensiune chiar dureros. O hernie ombilicala poate deveni evidenta. Edemele periferice sunt de obicei reduse , sunt albe , pufoase. Ascita are ca prim mecanism de producere hipertensiunea portala si in secundar hipoproteinemia, hipertensiunea in sistemul limfatic si hiperaldosteronismul. Edemele periferice sunt in special determinate de hipoproteinemie si retentia de apa si sare. Sindromul icteric. Este de obiecei un icter mixt cu ambele componente ale bilirubinei marite. Celula hepatica are o inabilitate atat in ce priveste captarea bilirubinei dar si in conjugarea ei. In multe situatii peste boala de fond poate apare o colestaza intrahepatica determinata cel mai adesea de consumul de alcool sau urmare a activitatiii unui virus hepatitic. Sindromul hemoragipar. Se manifesta prin epistaxis, gingivoragii, purpura. Doua cauze sunt majore: trombocitopenia rezultata a consumului exagerat al plachetelor in splina fapt concomitent sindromului de hipertensiune portala. Al doilea mecanism al sindromului hemoragipar este insuficienta productiei factorilor de coagulare sintetizati in ficat. Asa cum se cunoaste toti factorii de coagulare , exceptand factorul VIII sunt sintetizati in ficat Manifestarile endocrine. Datorita in pricipal incapacitatii de metabolizare a hormonilor estrogenici apar manifestari cutanate si la niv fanerelor datorate hiperestrogenismului: stelutele vasculare, eritemul palmar, carminatia buzelor, scaderea parului axilar si pubian, ginecomastia. Angioamele stelate sunt arteriole cu ramificatie bogata cutanata de culoare rosie deschis care dispare la vitropresiune.

Denutritia. Este o masura importanta a disfunctiei parenchimului hepatic. Desi nu este marker specific starea de nutritie are o mare valoare prognostica. Factorii care contribuie la aparitia starii hipoponderale si a casexiei sunt: anorexia, malabsorbtia nutrientelor cauzate de edemul intestinal si scaderea debitului biliar, scaderea capacitatii de depozitare a ficatului, scaderea capacitiatii metabolice a ficatului si a tesutului muscular, prezenta dezechilibrelor hormonale(insulina , glucagon, hormoni tiroidieni). Evaluarea paraclinica a pacientului cirotic. Testele de sinteza hepatica. Trei determinari au valoare clinica momentul actual. Albumina serica este un indicator relativ fidel al functiei celulei hepatice . Scaderea severa a albuminei serice sugereaza o disfunctie hepatocitara importanta dar paralelismul nu este total. Albumina serica este dependenta si de statusul nutritional, de calitatea absorbtiei proteice la niv intestinal, de existenta sau nu a pierderilor renale. Nivelul seric al colesterolului este un alt indicator important ce evalueaza functia de sinteza hepatica. Cea mai mare parte a colesterolului este endosgen si se produce in ficat. Desi hipocolesterolemia poate apare in multe afectiuni( diarei cronice, malabsorbtii, alte boli comsumptive) descoperirea ei la un bolnav cu boala hepatica cronica sugereaza stadiul de ciroza. Exista forme etiologice de ciroza cum ar fi cea etanolica unde intensitatea tulburarilor metabolice determinate de ingestia de alcool sa diminueze specificitatea determinarii colesterolului seric. Factorii de coagulare asa cum s-a amintit exceptand factorul VIII toti ceilalti se sintetizeaza in ficat in asa fel incat reprezinta cu fidelitate disfunctia sintezei celulei hepatice. Sepsisul, icterul colestatic sunt cateva conditii concomitente care fac ca si aceasta determinare sa nu aiba corelare absoluta cu functia de sinteza hepatica Sindromul de citoliza hepatica. Nivelul TGO dar mai ales TGP sunt definitorii pentru citoliza hepatica. In cirozele cu ev obisnuita nivelul transaminazelor este moderat ridicat cu dominanta TGP in cele post virale si a TGO in cele etanolice. Sindromul excretobiliar. Bilirubina totala, directa, indirecta, gammaglutamiltranspeptidaza, fosfataza alcalina. In cirozele cu ev obisnuita icterul are la baza cresterea nivelului seric al ambelor tipuri de bilirubina cresterea este modesta maximum la 7-8 mg%. Cresteri peste acest nivel sugereaza un factor supraadaugat - fie o colestaza( intre care cea mai frecventa este cea produsa de ingestia recenta de alcool) fie un proces hepatitic- coinfectia cu virus delta, medicamente etc. Biopsia hepatica Forme clinicoetiologice de ciroza hepatica Ciroza alcoolica Este cea mai frecventa cauza de ciroza in America de Nord , de Sud si multe tari vest europene. Ciroza alcoolica este una din entitatile de boala produse prin ingestia de alcool: ficatul gras alcoolic( steatoza hepatica) , hepatita etanolica si ciroza etanolica. Ciroza etanolica , clasica ciroza Laennec, este o ciroza micronodulara, in care procesul fibrotic este difuz si omogen .Consumul de alcool necesar aparitiei cirozei este foarte variabil. Un consum cu risc inalt pentru ciroza este un consum zilnic de peste 200 g alcool pur timp de 10 ani. Riscul cel mai inalt este determinat de cantitatea ingestiei si de caracterul zilnic al consumului; tipul de alcool este mai putin important . Numai 10-15 % din marii alcoolici dezvolta ciroza hepatica, aceasta sugerand cu putere ca exista o predispozitie metabolica de a dezvolta boala. Femeile dezvolta boala la cantitati de 4-5 ori mai mici decat barbatii. Steatoza hepatica este o entitate perfect reversibila odata cu incetarea ingestiei. Hepatita alcoolica este un precursor al cirozei etanolica si se caracterizeaza prin necroze hepatocitare, infiltrarea ficatului cu PMN, aparitia de hialin alcoolic.

Clinic. Ciroza etanolica are adesea o perioada lunga latenta cvasiasimptomatica. 5 -15 ani simptomatologia poate fi frusta. Ciroza postnecrotica. Etiologia dominanta a cirozelor postnecrotice la ora actuala este virusul C si abia apoi infectia cu VHB. In timp de doar 3-5% din infectatii cu VHB ajung la ciroza , 30-40% din cei infectati cu VHC dezvolta ciroza postnecrotica. Aparitia programelor de vaccinare impotriva VHB a redus si mai mult prevalenta cirozelor cu VHB. In plus infectia cu VHC este raspunzatoare in cea mai mare masura de dezvoltarea carcinomului hepatocelular. Ciroza biliara primitiva Se caracterizeaza prin procese inflamatorii cronice localizate la nivelul canalelor biliare mici intrahepatice. Initial se dezvolta ca si colangita obstructiva nesupurativa cronica si apoi ca ciroza biliara. Cauza. Neclara. Mecanismul de producere pare sa fie imun. Boala este asociata cu numeroase boli cotate ca fiind autoimune: sindr CREST( acronim de la calcinoza, fen Raynaud, dismotilitate esofagiana, sclerodactilia , telangiectazia.), sindr sicca, tiroidita autoimuna. La peste 90% din cauzuri se deceleaza autoanticorpi antimitocondriali circulanti tip IgG. Acestia vizeaza proteine membranare mitocondriale de fapt enzime implicate in procese metabolice. Hemoragia digestiva superioara variceala. Encefalopatia portala Este o tulburare neuopsihiatrica, caracterizata prin modificari de personalitate, cognitive precum si o alterare de gravitate variabila a starii de constienta care poate merge pana la coma hepatica. Desi mecanismele nu sunt suficient elucidate 4 tipuri de substante/ au fost implicate 1. Amoniacul 2. Falsii neurotransmitatori 3. Acidul gama aminobutiric( GABA) 4. Liganzii endogeni ai recetorilor benzodiazepinici. Clinic. Cea mai frecventa situatie este encefalopatia cvasiasimptomatica care se manifesta prin prezenta flapping tremorului, discreta lentoare, tulburari de somn dar cu pastrarea perfecta a starii de constienta si a functiilor cognitive. In forme mai severe de EP pot apare letagia, ataxia, disartria, tulburari de vorbire, alterarea memoriei, dezorientare, rigiditate coma. Tulburarile motorii merg de la flapping tremor/asterixis, la aparitia de reflexe anormale, nistagmus, convulsii, ataxie. Factori care precipita EH. Hemoragia gastrointestinala, Infectia( in special peritonita bacteriana spontana) Aportul proteic excesiv Constipatia Abuzul de diuretice Azotemia Utilizarea de sedative Injurii hepatice( alcool, infectii virale, medicamente) TIPS Cancerul hepatic primitiv 60-90 % din cazurile cu cancer hepatocelular se dezvolta pe o ciroza preexistenta. Ciroza hepatica - indiferent de cauza - reprezinta un factor de risc pentru cancerul hepatic dar ciroza postnecrotica cu virus C sau B reperzinta factorul de risc cel mai inalt. Prezenta virusului hepatitic b la un cirotic creste riscul de degenerare maligna de 4 ori fata de un cirotic fara VHB. Tromboza de vena porta Este o complicatie ce se diagnosticheaza mai frecvent intravitam de cand anumite explorari imagistice se utilizeaza aproape de rutina: ECO, Doppler, CT. Tromboza de vena porta poate apare ca patologie izolata sau ca fenomen secundar unei alte boli. Factori favorizanti. Ciroza hepatica Carcinomul hepatocelular, carcinomul pancreatic Pancreatita acuta Infectii Sindroame miloproliferative Hemoglobinuria paroxistica nocturna Boli congenitale ale coagularii( intre care deficitul de prot C si S) Pana la 25-35 % din totalul de tromboze de vena porta apar pe fondul unei ciroze hepatice.De asemenea la cirotici tromboza de vena porta merge

pana la 5-15%( atunci cand se ia in considerare si prezenta trombilor in ramurile intrahepatice ale portei - procentul este foaret mult marit). Cancerele de pancreas se insotesc de tromboza de porta la 11% in timp ce carcinomul hepatocelular la 5%. Manifestari clinice. Cel mai frecvent tromboza de vena porta este silentioasa. Uneori insa se poate manifesta prin durere abdominala - determinata de congestia venoasa. Alteori se poate manifesta printr-o decompensare ascitica severa sau o hematemeza prin efractii de varice eso-gastrice. Ex imagistice. ECO Dppler si CT - cu bolus de contrast sunt explorarile cele mai importante. Tratament. Ca si complicatie a cirozei hepatice boala nu are un tratament curativ. La tromboza de porta ce survine ca fen singular se inceraca tromboliza. Atunci cand boala este cronica sau este asociata altei conditii netratabile taratmentul trombolitic - anticoagulant nu da rezultate. Ce este important de retinut este ca tromboza de vena porta nu constituie o contarindicatie pentu transplantul hepatic. Infectia spontana a lichidului de ascita( Peritonita bacteriana spontana) PBS este o complicatie frecventa si grava a pacientilor cirotici cu ascita. Toti pacientii cirotici pot dezvolta PBS. Prevalenta PBS la pacientii cirotici internati in spital variaza intre 10 si 30%. Urmatoarele tipuri de bacterii au fost implicate in PBS: E.Coli 43% Klebsiella pneumoniae 8% Sterptococus pneumoniae 8% Streptococul alfa hemolitic 5% Streptococi din grupul D 5% streptococi neclasificati 5% Streptococi beta hemolitici 4% Enterobacteriacee 3% Sindromul hepatorenal.Ruptura ombilicului Este o complicatie frecventa mai ales in fazele avnsate ale cirozei cand starea de nutritie si troficitatea peretelui abdominal este precara. Factorul favorizant cel mai imortant este prezenta ascitei in tensiune. Cand se produce ruptuta in paralel cu pierderea ascitei poate apare si o hemoragie semnificativa si mai apoi infectia secundara a lichidului de ascita.. Conditia beneficiaza de tratament chirurgical Hemoragia intraperitoneala Este una din complicatiile mai rare ale cirozei hepatice. Mecanismele sunt diverse: ruptura spontana a unui vas venos, perforatia accidentala a unui vas in timpul punctionarii lichidului de ascita, ruptura unui nodul hepatic de regenerare, ruptura unui nodul hepatic malign. Hemoragia intraperitoneala poate apare la un pacient cunoscut cu ascita sau nu. Nu intotdeauna simptomatologia este exprimata. Se poate remarca o marire de volum a abdomenului , aparitia unei anemii, agravarea unui icter. In situatii mai severe poate apare tabolul de anemie posthemoragica Dat fiind faptul ca simptomele nu sunt totdeauna clare este necesar ca orice bolnav cu ascita sa fie punctionat la internare; de asemenea cand un cirotic are semne de hemoragie dar care nu se exprima ca hematemeza, melena etc trebnuie vazut daca acesta hemoragie nu se produce itraperitoneal. Tratamentul vizeaza ameliorarea factorilor coagularii, sustinerea hemodinamica. Daca hemoragia continua si ascita este franc hemoragica o evaluare chirurgicala se impune tratamentul cirozelor hepatice Tratamentul cirozei hepatice intentioneaza sa actioneze pe 2 verigi 1) Veriga hepatita cronica ciroza 2) La ciroza odata constituita stoparea proceselor de alterare structurala 3) Prevenirea si tratamentul complicatiilor. In ce priveste primul subpunct - tratamentul cu Interferon , lamivudina, ribavirina - sunt cele mai eficiente in ce priveste intreruperea procesului de transformare hepatita cronica ciroza odata constituita ciroza hepatica s-au incercat utilizarea de medicamente care inceraca sa opreasca procesul de agravare colchicina , cortizoni, D penicilamina - dar fara rezultate.

Hepatoprotectoare. Desi sunt multi ani de cand studiile au dovedit ineficienta lor hepatoprotectoarele sunt dintre cele 4 mai utilizate medicamente in hepatita cronica si ciroza. Silimarina, Essentiale, LIV 52, preparatele cu metionina nu si-au dovedit eficienta. De asemenea preparatele cu arginina, acid glutamic, sau aminoacizi injectabili - de asemenea fara relevanta in studiile de eficacitate clinic Tratamentul igienico-dietetic este de departe cel mai important in ciroza hepatica - mai ales in fazele avansate. Restrictia de sare si alcool sunt cele mai importante masuri. De asemenea reducerea aportului de proteine - mai ales cele de calitate inferioara - este foarte important mai ales cand sunt si fenomene de encefalopatie hepatoportala. Tratamentul encefalopatiei hepato-portale 1) Trebuie identificati si tratati factorii precipitanti. HDS, infectia de ascita, alimentatia hiperproteica etc. 2) Medicamentul de electie este lactuloza un dizaharid care are cateva proprietati care au eficienta in trat encefalopatiei hepatice. In primul rand este un laxativ usor tolerat - ce determina o buna evacuare a colonului. De asemenea determina transformarea florei de putrefactie in flora de fermentatie - faptul determinant scaderea productiei colonice de falsi neurotransmitatori si amoniac. O alta modalitate ce se adreseaza florei intestinale - si uneori concomitent infectiei spontane a lichidului de ascita este administrarea de antibiotice. Clasic se administra neomicina - care avea eficienta numai pe flora intestinala La ora actuala chinolonele, norfloxacina , ciprofloxacina sunt considerate foarte eficiente atat pe combaterea florei intestinale cat si pe germenii raspunzatori de infectia ascitei. 3) Pe termen scurt , cu o eficienta discutabila, este utilizarea de flumazenil / anexate un antidot de benzodiazepine Tratamentul asciteiIncepe cu restrictia de sare. Medicamentul de electie este T spironolactona care se incepe cu o doza de 50 mg zi. Monitorizarea eliminarii lichidului de ascita se face prin masurarea diurezei si a curbei ponderale. daca tratamentul este insuficient dozele de spironolactona se cresc treptat pana la 250-300 mg zi. daca la acesta doza rezultatul nu este semnificativ se adauga furosemid 20-40 mg zi. Exista posibilitatea ca schemele de tratement diuretic folosite maximal sa nu aiba efect si atunci ascita este refractara la tratament.Ascita in tensiune necesita a paracenteza de 3-6 lAscitele rezistente la tratament mai beneficiaza de o restrictie de p aport lichidian. De asemenea utilizarea shunturilor peritoneo-venoase si a TIPS-urilor reprezinta o practica eficienta in ascitele rezistente la tratament. Desi initial creditata r ca fiind eficienta utilizarea infuziei de albumina este din ce in ce mai putin utilizata. . Albumina este costisitoare, are efecte fugace si rezultate discutabile Se utilizeaza mai ales cand se efectueaza paracenteze semnificative - urmate de perfuzarea de albumina pentru refacerea echivalentului pierdut la paracenteza. Tratamentul tulburarilor de coagulare.In formele usoare se administreaza vit K T Tulburarile de coagulare severe se trateaza prin transfuzia de plasma proaspata care aduce toti factorii coagularii. Trombocitopeniile , fapt frecvent in tabolul hematologic al cirozelor hepatice , sunt rareori o cauza in sine de hemoragie. Ca urmare necesitatea de transfuzie de masa trombocitara este de exceptie: interventii chirurgicale, hemoragii cerebrale. Efectele transfuziei cu masa trombocitara sunt fugace constituind , pe langa costurile ridicate, un argument in plus pentru utilizarea ei doar in situatii bine argumentate.