CIROZA HEPATICĂ - GENERALITĂŢI

I. DEFINIŢIE
Ciroza hepatică (CH) reprezintă stadiul final de evoluţie al oricărei hepatopatii cronice,
caracterizat prin fibroză hepatică extensivă cu distorsionarea arhitecturii hepatice şi formarea de
noduli de regenerare.
II. ETIOLOGIE
Orice injurie hepatică cronică care produce necroză si inflamaţie poate fi urmată ȋn timp de
apariţia CH (tabel 1). Agentul etiologic poate fi evidenţiat ȋn 85-90% dintre cazuri.
Cele mai frecvente cauze de CH ȋn ţările dezvoltate sunt:
hepatitele cronice virale (B sau C);
abuzul de alcool;
hemocromatoza;
steatohepatita nonalcoolică.
În România cele mai frecvente etiologii ale CH sunt:
virusurile hepatitice B şi C (48,3%). Între acestea domină infecţia HCV (59%), urmată de
HVB (15%) şi coinfecţia HVB+HVD (16,6%);
abuzul de alcool (19,5%);
cauze mixte, virale şi etanolice (16,2%);
criptogenică (11,2%).
Factori etiologici principali ai cirozei hepatice

Infecţia cronică cu virusurile hepatitice B, C, D

Abuzul de alcool
Steatohepatita nonalcoolică (NASH)
Colestaza cronică
obstrucţia biliară extrahepatică prelungită (ciroză biliară secundară)
afecţiuni colestatice intrahepatice
colangita biliară primitivă
colangita sclerozantă primitivă
Hepatita autoimună
Cauze metabolice-ereditare
hemocromatoza
boala Wilson
deficit de α1 antitripsină
fibroza chistică
sarcoidoza
glicogenoze
galactozemia
Cauze vasculare
 insuficienţa cardiacă dreaptă severă (ciroza cardiacă)
sindrom Budd-Chiari
boala venoocluzivă
Hepatopatii medicamentoase (de ex. metotrexat, amiodaronă, vitamina A ȋn doze
mari)
Ciroza criptogenică (etiologia nu poate fi precizată)
Tabel 1. Factori etiologici principali ai cirozei hepatice
III. PATOGENEZĂ
În hepatopatiile cronice, indiferent de etiologie, apar inflamaţia şi necroza hepatocitară. Ȋn
absenţa tratamentului adecvat, acestea pot persista perioade ȋndelungate de timp (ani-zeci de ani).
Se declanşează simultan şi un proces natural de vindecare ce tinde să delimiteze ariile lezate prin
dezvoltarea fibrozei. Aceasta este prezentă iniţial ȋn regiunile unde agresiunea este maximă şi
ulterior progresează spre fibroză panlobulară.
Celulele stelate hepatice (Ito) deţin rolul principal ȋn acest proces. Situate ȋn spaţiul Disse, ȋntre
hepatocite şi celulele endoteliale sinusoidale, aceste celule sunt principala sursă a matricei
extracelulare. Factorii lezionali duc la apoptoza hepatocitelor cu eliberarea unor factori paracrini
responsabili de activarea şi proliferarea celulelor stelate cu transformarea lor ȋn miofibroblaste
contractile, eveniment central ȋn patogeneza fibrozei hepatice. Ulterior aceste celule eliberează
citokine şi alţi factori ce stimulează atât fibrogeneza dar şi angiogeneza.
La nivelul spaţiului subendotelial Disse apare densificarea matricei extracelulare, cu creşterea
conţinutului ei de colagen. În consecinţă dispar fenestraţiile endoteliului vascular din sinusoidele
hepatice, esenţiale pentru realizarea schimburilor de la acest nivel (capilarizarea sinusoidelor).
Astfel sunt alterate schimburile dintre sinusoidele hepatice şi parenchimul hepatic adiacent, ceea
ce duce la disfuncţia hepatocitară ȋntâlnită ȋn fibroza avansată.
Stimularea angiogenezei are drept consecinţă distorsionarea microvascularizaţiei hepatice cu
apariţia de şunturi ȋntre ramurile portale sau arteriale şi venele centrolobulare, ceea ce
compromite suplimentar schimburile de la nivelul spaţiului Disse.
Activarea celulelor stelate şi transformarea lor ȋn miofibroblaste contractile determină inclusiv
contracţia sinusoidelor hepatice, cu creşterea rezistenţei la acest nivel ȋn calea fluxului portal şi
hipertensiune portală.
Viteza de progresie a fibrozei este variabilă ȋn funcţie de factorul etiologic al hepatopatiei dar şi
de factori ai gazdei.
Fibroza este reversibilă ȋn stadii incipiente, când modificările histopatologice nu au depăşit un
anumit grad de severitate (“no return point”).
IV. ANATOMIE PATOLOGICĂ
Macroscopic ficatul cirotic are suprafaţa neregulată cu multipli noduli gălbui. În funcţie de
stadiul evolutiv al bolii poate fi prezentă hepatomegalia prin dezvoltarea de noduli de regenerare
multipli dar în stadii finale ficatul este mic.
Microscopic este prezentă fibroza extinsă ce distorsionează arhitectura hepatică normală. Se
formează extensiv septuri (punţi) fibroase vascularizate ce unesc spaţiile portale ȋntre ele (septuri
porto-portale) şi cu zonele centrolobulare (septuri porto-centrale), conducând la apariţia
nodulilor de regenerare (insule de hepatocite lipsite de venă centrolobulară).
Clasic, CH era clasificată din punct de vedere morfologic ȋn:
micronodulară (noduli < 3 mm), având ca principale cauze: abuzul de alcool,
hemocromatoza, colestaza cronică şi cauzele vasculare;
macronodulară (noduli > 3 mm), cauzată de hepatitele cronice virale;
mixtă.
Astăzi această clasificare este puţin utilizată, date fiind lipsa specificităţii sale pentru stabilirea
etiologiei şi posibilitatea modificării aspectului ȋn cursul evoluţiei bolii (formele micronodulare
se transformă frecvent ȋn macronodulare).
V. TABLOU CLINIC
Tabloul clinic al pacienţilor cu CH este polimorf. În funcţie de prezenţa complicaţiilor, pacienţii
cu CH pot fi ȋncadraţi ȋn:
a) faza compensată, asimptomatică. Pentru această formă mai este utilizat termenul de
hepatopatie cronică avansată compensată (cACLD) (vezi mai jos “Elastografia hepatică);
b) faza decompensată, caracterizată prin apariţia semnelor clinice, cel mai frecvent ascită,
hemoragie, encefalopatie sau icter.
Simptomatologia pacienţilor cu CH poate cuprinde:
anorexie;
astenie şi fatigabilitate;
scădere ponderală. Malnutriţia protein-calorică prin deficit de aport este frecventă şi se
asociază cu prognostic infaust;
prurit, determinat de colestază. Este sugestiv pentru colangita biliară primitivă;
febră, ce poate sugera complicaţii infecţioase, un episod sever de citoliză sau dezvoltarea
hepatocarcinomului.
La examenul clinic ȋn CH pot fi evidenţiate:
a) modificări cardiovasculare. În evoluţia CH apare progresiv scăderea tensiunii arteriale medii
şi pacienţii anterior hipertensivi devin normo- sau hipotensivi. Valorile tensionale medii <82
mmHg sunt un factor de prognostic negativ;
b) modificări cutaneo-mucoase:
- icter, asociat cu valori ale bilirubinei >2-3 mg%. Consecutiv apare urina hipercromă;
- modificări de culoare ale unghiilor: benzi albe orizontale sau coloraţia albă ȋn 2/3 proximale ale
lamei unghiale. Sunt puţin specifice, putând fi ȋntâlnite şi ȋn alte afecţiuni cu hipoalbuminemie;
- unghii hipocratice (ȋn “geam de ceasornic”) sau degete hipocratice (ȋn “băţ de tobă”) sunt mai
des ȋntâlnite ȋn colangita biliară primitivă, dar sunt puţin specifice;
- xantoame/xantelasme (asociate cu colangita biliară primitivă);
- edemele pot ȋnsoţi ascita la cei cu hipoproteinemie marcată;
c) modificări respiratorii:
-fetor hepaticus este mirosul specific, dulceag, ȋnţepător al respiraţiei pacienţilor cu CH. Este
provocat de eliminarea respiratorie a mercaptanilor şi sugerează prezenţa unor şunturi
portosistemice importante;
d) modificări endocrine, secundare tulburărilor metabolismului hormonilor sexuali:
- ginecomastie, prezentă la aproximativ 66% din pacienţii cu CH. Uneori poate fi iatrogenă,
după tratament cu spironolactonă;
- la bărbaţi, dispoziţie ginoidă a pilozităţii şi semne de hipogonadism (impotenţa, infertilitatea
sau atrofia testiculară), ȋn special la cei cu ciroză alcoolică sau hemocromatoză;
- la femei, tulburări de ciclu menstrual până la amenoree;
- steluţe vasculare (angioame stelate), formate dintr-o arteriolă centrală pulsatilă ce alimentează o
- reţea periferică radială de mici vase. Numărul şi dimensiunea lor sunt corelate cu severitatea
CH. Nu sunt specifice pentru CH, putând fi ȋntâlnite ȋn număr mic şi la unii subiecţi sănătoşi sau
tranzitor la gravide;
- eritem palmar, vizibil ȋn special la nivelul eminenţelor tenară şi hipotenară. Nu este specific
pentru CH putând apărea şi ȋn sarcină;
e) modificări abdominale:
- palparea ficatului poate releva consistenţa mult crescută (“dură”), suprafaţa nodulară şi
marginea anterioară neregulată, ascuţită, “tăioasă”. În CH dimensiunile ficatului pot fi normale,
reduse (atrofie) sau crescute (hepatomegalie);
- splenomegalia este frecvent ȋntâlnită, mai evidentă la cei cu CH non-alcoolică. Este consecinţa
congestiei secundare hipertensiunii portale;
- circulaţia colaterală de tip portocav (“capul de meduză”) este consecinţa hipertensiunii portale
urmate de repermeabilizarea venei ombilicale cu şuntarea sângelui portal către venele peretelui
abdominal anterior şi dilatarea acestora. Uneori se poate percepe la acest nivel murmurul
Cruveilhier-Baumgarten.;
- ascita (vezi capitolul “Complicaţiile cirozei hepatice”);
f) alte modificări:
- retracţia aponevrotică Dupuytren, prin ȋngroşarea şi scurtarea fasciei palmare, cu deformarea ȋn
flexie a degetelor. Este frecvent ȋntâlnită ȋn CH alcoolică dar nu este specifică bolilor hepatice,
putând apărea de exemplu şi la diabetici;
- hipertrofia parotidiană, sugestivă pentru boala hepatică alcoolică. Apare prin infiltrarea
adipoasă, fibroza şi edemul glandular, cauzate de alcool şi nu de CH;
- asterixis (flapping tremor) (vezi capitolul “Complicaţiile cirozei hepatice”).
VI. EXPLORĂRI BIOLOGICE
În CH pot fi modificate mai multe categorii de teste biochimice:
a) teste ce reflectă insuficienţa hepatocelulară (scăderea capacităţii de sinteză hepatică):
- albuminemia este scăzută, valoarea sa fiind utilă pentru aprecierea severităţii CH;
- timpul de protrombină este crescut, majoritatea factorilor coagulării fiind sintetizaţi la nivel
hepatic. Creşterile timpului Quick se corelează cu severitatea CH. Totuşi, ȋntrucât ficatul
sintetizează şi proteine anticoagulante, testele de hemostază uzuale (INR, aPTT) nu pot prezice
cu acurateţe riscul de sângerare ȋn CH;
- colesterolemia şi fibrinogenemia sunt scăzute ȋn CH avansată;
b) teste ce reflectă citoliza (injuria hepatocelulară). Creşterea transaminazelor (AST, ALT) este
de obicei moderată. În CH avansată transaminazele pot fi normale sau uşor crescute, reflectând
rezerva hepatocitară redusă. În majoritatea hepatitelor cronice non-alcoolice creşterea ALT este
mai mare decât cea a AST. În aceste cazuri, pe măsura progresiei fibrozei hepatice, raportul se
inversează ȋncât ȋn CH apare AST/ALT>1;
c) testele de colestază (fosfataza alcalină şi gamma-glutamil-transpeptidaza - GGT) sunt crescute
de obicei la valori de 2-3 ori peste limita superioară a normalului. Valori mai ridicate sunt
ȋntâlnite ȋn CH secundară colangitei biliare primitive sau colangitei sclerozante primitive.
Creşteri marcate, disproporţionate ale GGT se ȋntâlnesc ȋn hepatopatia alcoolică;
d) bilirubina poate fi crescută atât ȋn colestază (intra sau extrahepatică) cât şi ȋn insuficienţa
hepatocelulară, când este o măsură a capacităţii metabolice a ficatului. În CH creşterea
bilirubinei apare pe măsura progresiei bolii. În colangita biliară primitivă hiperbilirubinemia este
asociată cu un prognostic rezervat.
Ultima etapă a metabolismului hepatic al bilirubinei este excreţia formei conjugate ȋn bilă.
Acesta este un proces activ, consumator de energie şi reprezintă etapa limitantă de viteză a
ȋntregului lanţ metabolic hepatic al bilirubinei. De aceea ȋn injuriile hepatice excreţia este prima
afectată, ceea ce duce la creşterea iniţială a bilirubinemiei directe, prin efluxul acesteia ȋn
circulaţia sistemică la nivelul membranei bazolaterale a hepatocitului;
e) modificări hematologice:
- trombocitopenia este frecvent ȋntâlnită. Apare ca o consecinţă a splenomegaliei congestive din
hipertensiunea portală, cu sechestrarea la acest nivel a unui număr semnificativ dintre
trombocitele circulante;
- leucopenia şi anemia apar ȋn stadii avansate ale CH. Anemia poate fi generată de hemoragii
digestive, deficit de folat, toxicitatea directă a alcoolului, hipersplenism, inflamaţie cronică. La
alcoolici poate apărea hemoliză asociată cu hiperlipidemie severă şi icter (sindrom Zieve).
- Leucopenia cu neutropenie este cauzată de hipersplenism;
f) teste ce reflectă inflamaţia. Este frecventă creşterea policlonală a nivelului γ-globulinelor.
Şunturile porto-sistemice permit antigenelor bacteriene de origine intestinală să ocolească filtrul
hepatic şi să ajungă ȋn organele limfoide, inducând sinteza policlonală de imunoglobuline.
Creşteri marcate ale nivelului Ig G sunt prezente la pacienţii cu hepatită autoimună ȋn timp ce
valori crescute ale Ig M sunt ȋntâlnite la 90-95% dintre cei cu colangită biliară primitivă;
g) teste noninvazive pentru diagnosticul fibrozei. Cele mai utilizate ȋn practica clinică sunt:
- APRI (AST to plateled ratio index). Se calculează după formula APRI=(AST/ LSN) x 100) /
numărul de trombocite (/mm3)/1000, unde LSN este limita superioară a normalului. Un scor
APRI> 2 sugerează CH;
- FibroTest/ FibroSure care, pornind de la parametri de laborator uzuali permit evaluarea
fibrozei şi diagnosticul CH (fibroză F4).
Acurateţea acestor teste creşte când sunt utilizate ȋmpreună cu elastografia hepatică.
h) alte modificări biochimice:
- hiposodemia este cauzată de vasodilataţia sistemică din CH, creşterea nivelurilor hormonului
antidiuretic şi incapacitatea de excreţie a apei libere. Hiposodemia severă sugerează un stadiu
avansat al CH şi este un factor de prognostic negativ;
- hiperglicemia este ȋntâlnită la 15-30% dintre pacienţii cu CH, ȋn special ȋn evoluţia NASH,
hemocromatozei sau infecţiei HCV. Hipoglicemia apare ȋn insuficienţa hepatică severă;
i) teste screening pentru carcinomul hepatocelular. Principalul marker serologic este
reprezentat de AFP (alfafetoproteina), care este ȋnsă lipsită de sensibilitate şi specificitate. De
aceea nu este recomandată determinarea sa izolată. Utilizată ȋnsă alături de ecografia abdominală
poate creşte rata de detecţie a carcinomului hepatocelular;
j) teste pentru determinarea cauzei CH, specifice fiecărui factor etiologic (tabel 1).
VII. INVESTIGAŢII IMAGISTICE ŞI ALTE EXAMENE PARACLINICE
Investigaţiile imagistice pot susţine diagnosticul de CH când sunt interpretate ȋmpreună cu datele
clinice şi biologice ale pacientului. Ele pot sugera prezenţa CH relevând:
heterogenitatea parenchimului hepatic (expresie a fibrozei extensive);
neregularitatea suprafeţei;
structura nodulară;
semne de hipertensiune portală (varice, ascită, splenomegalie).
De asemenea sunt utile pentru diagnosticul carcinomului hepatocelular.
a. Ecografia abdominală este de obicei prima explorare imagistică utilizată de rutină pentru
diagnosticul CH datorită disponibilităţii sale largi, caracterului non-invaziv şi lipsei expunerii
la substanţe de contrast sau radiaţii ionizante. Metoda poate atinge valori de sensibilitate şi
specificitate de peste 90%. Este utilă pentru a evalua:
parenchimul hepatic. Suprafaţa ficatului este neregulată, nodulară. Structura sa apare neregulată,
hiperecogenă. În CH apar tipic atrofia lobului drept şi hipertrofia lobului caudat (>35 mm) sau a
celui stâng. În stadii avansate de CH ficatul este mic şi nodular;
prezenţa nodulilor hepatici (metodă de screening pentru carcinomul hepatocelular). Evidenţierea
unor noduli va necesita explorări imagistice suplimentare având ȋn vedere că aspectul ecografic
poate fi similar ȋn cazul nodulilor benigni şi maligni;
circulaţia portală. Prezenţa hipertensiunii portale este sugerată ecografic de:
dilatarea venei porte (>13 mm), a venei splenice sau mezenterice superioare (>11 mm).
Poate fi evidenţiată tromboza venei porte, prin vizualizarea de material ecodens „solid-
like” în lumenul vasului;
prezenţa splenomegaliei (≥12 mm);
scăderea vitezei fluxului portal la evaluarea Doppler (<12 cm/s);
inversarea sensului fluxului ȋn portă;
diminuarea până la absenţă a variaţiilor respiratorii ale diametrelor venei splenice sau
mezenterice superioare;
evidenţierea circulaţiei colaterale;
prezenţa ascitei;
b. Imagistica secţională (tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică) cu contrast sunt
esenţiale pentru caracterizarea nodulilor hepatici, diagnosticarea şi urmărirea carcinomului
hepatocelular. De asemenea angiografia prin rezonanţa magnetică are o sensibilitate superioară
ecografiei ȋn diagnosticarea trombozei portale. Altfel, aceste metode nu sunt utilizate de rutină ȋn
stabilirea diagnosticului CH, având ȋn vedere că majoritatea modificărilor relevate de ele pot fi
evidenţiate prin ecografie. Rareori aceste metode pot furniza date sugestive pentru etiologia CH:
o intensitate slabă a semnalului la IRM poate sugera supraȋncărcarea cu fier (hemocromatoză);
c. Elastografia hepatică evaluează rigiditatea hepatică, care se corelează cu severitatea fibrozei.
Cele mai utilizate sunt tehnicile de elastografie pe bază de ultrasunete, cu valori de sensibilitate
şi specificitate de peste 87%:
elastografia impulsională (Fibroscan): un mic piston situat ȋn transductorul aparatului
generează vibraţii de frecvenţă şi amplitudine joase care sunt transmise sub formă de unde ce
se propagă ȋn parenchimul hepatic. Viteza propagării undelor la nivelul ţesutului este
analizată ecografic. Aceasta va fi cu atât mai mare cu cât rigiditatea parenchimului este mai
mare. Valorile >15 kPa sugerează fibroza severă.
Elastografia impulsională permite identificarea precoce a pacienţilor cu hepatopatii cronice
cu risc de a dezvolta HTP clinic semnificativă (HPVG ≥10 mmHg şi risc de apariţie a
varicelor esofagiene). Pentru aceşti pacienţi asimptomatici ce pot prezenta fibroză severă sau
chiar CH (compensată) a fost propus termenul de hepatopatie cronică avansată compensată
(cACLD);
ARFI (“acoustic radiation force impulse”): transductorul emite un fascicul de ultrasunete
focalizat ce produce vibraţia ţesutului dintr-o regiune a ficatului. Viteza undelor rezultate este
analizată ecografic, permiţând evaluarea rigidităţii ȋn regiunea analizată. Valorile >1,8 m/s
sugerează fibroza severă.
d. Endoscopia digestivă superioară (EDS). Este utilizată ca metodă screening ȋn CH pentru a
identifica prezenţa varicelor esogastrice, riscul de sângerare al acestora şi indicaţia tratamentului
profilactic ȋn cazul unui risc ȋnalt. Tot prin EDS se pot realiza tratamentul şi profilaxia
hemoragiei variceale;
e. Biopsia hepatică este considerată ȋn teorie metoda “gold standard” pentru diagnosticul CH.
Ea presupune ȋnsă o manevră invazivă ce implică prelevarea de ţesut, de obicei pe cale percutană
sau laparoscopică. Abordul transjugular este util ȋn condiţiile unui risc crescut de sângerare.
Biopsia hepatică nu este necesară ȋn cele mai multe cazuri, când datele clinice, biologice şi
imagistice sugerează cu putere diagnosticul de CH.
Cele mai sugestive pentru prezenţa CH la un pacient cu hepatopatie cronică sunt:
ascita;
steluţele vasculare;
trombocitopenia (<160.000/mm3);
scor Bonacini >7 (tabel 2).
Scorul Bonacini
Sco Trombocite (x 10³/mm3) ALT/AST INR
r
0 >340 >1,7 <1,1
1 280-339 1,2-1,7 1,1-1,4
2 220-279 0,6-1,19 >1,4
3 160-219 <0,6
 4 100-159
5 40-99
6 <40
Tabel 2. Scorul Bonacini
Uneori examenul histopatologic poate sugera şi etiologia CH, evidenţiind aspecte specifice (de
exemplu depozitele de hemosiderină ȋn hemocromatoza ereditară, prin coloraţia Pearls).
VIII. PROGNOSTIC
Pacienţii cu CH compensată au o supravieţuire medie de peste 12 ani.
Apariţia varicelor esofagiene la aceşti pacienţi este asociată cu creşterea mortalităţii la 1 an, chiar
ȋn lipsa unui eveniment hemoragic.
Alţi factori asociaţi cu un prognostic rezervat ȋn CH sunt:
hipotensiunea arterială;
sindromul hepatopulmonar;
sindromul hepatorenal cu injurie renală acută.
Standardizarea evaluării prognosticului ȋn CH se face utilizând clasificarea Child-Pugh (tabel 3)
sau scorul MELD (Model for End-stage Liver Disease). Scorul MELD/ MELD-Na este util şi
pentru stratificarea pacienţilor aflaţi pe lista aşteptare pentru transplantul hepatic. Acest scor
include ȋntr-o formula complexă valorile serice ale bilirubinei, INR, creatininei şi Na. Poate fi
calculat online.
Mortalitatea creşte proporţional cu scorul MELD: pacienţii cu un scor MELD<9 au o mortalitate
la 3 luni<1,9% ȋn timp ce pacienţii cu scor MELD ≥30 au o mortalitate >80% la 3 luni.
Valori ale scorului MELD≥15 sau Child-Pugh≥7 reprezintă criterii pentru includerea pacientului
pe lista de aşteptare pentru transplantul hepatic.
Clasificarea Child--Pugh a CH
Număr puncte
1 2 3
ascita absentă moderată mare
encefalopatia absentă uşoară severă
(grad 1-2) (grad 3-4)
bilirubina (mg%) <2 2-3 >3
albumina (g%) >3,5 2,8-3,5 <2,8
timp de protrombină <4 sec 4-6 sec >6 sec
(crescut faţă de normal)/ INR INR<1,7 INR=1,7-2,3 INR>2,3

Număr puncte total Clasa Child-Pugh Supravieţuire (1

an)
5-6 A (CH compensată) 100
7-9 B (rezervă funcţională 80
redusă semnificativ)
10-15 C (CH decompensată) 45
Tabel 3. Clasificarea Child-Pugh a CH
IX. PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT
Obiectivele tratamentului ȋn CH sunt:
ȋncetinirea sau oprirea evoluţiei bolii;
prevenirea unor injurii hepatice suplimentare;
ameliorarea simptomelor şi a anomaliilor biochimice;
prevenirea, diagnosticul şi tratamentul complicaţiilor;
evaluarea ȋn vederea includerii pe lista de aşteptare pentru transplant hepatic.
a. Ȋncetinirea sau oprirea evoluţiei bolii. CH ȋn stadiu avansat este considerată ireversibilă.
Fibroza poate fi ȋnsă reversibilă ȋn stadii incipiente, prin tratamentul factorului etiologic:
ȋn CH virale obţinerea supresiei virale poate duce la scăderea rigidităţii hepatice evaluată prin
elastografie dar şi a incidenţei decompensărilor bolii, carcinomului hepatocelular şi mortalităţii.
În CH HVB se administrează entecavir sau tenofovir, indiferent de nivelul viremiei, până la
disparitia Ag HBs sau până la pierderea eficacităţii.
În CH HCV sunt indicaţi timp de 12 săptămâni agenţi antivirali cu acţiune directă, cum sunt:
sofosbuvir + ledipasvir (Harvoni);
sofosbuvir + velpatasvir (Epclusa);
elbasvir+grazoprevir (Zepatier), doar la cei cu scor Child A;
ombitasvirum + paritaprevirum + ritonavirum (Viekirax) + dasabuvirum (Exviera), doar la
cei cu scor Child A;
ȋn CH alcoolică abstinenţa este asociată cu scăderea gradului fibrozei şi creşterea supravieţuirii;
ȋn CH autoimună cu boală activă tratamentul specific este asociat cu reversibilitatea fibrozei şi
ameliorarea prognosticului;
ȋn CH asociată colangitei biliare primitive tratamentul cu acid ursodeoxicolic (13-15 mg/kg/zi)
ȋntârzie progresia bolii şi apariţia complicaţiilor;
ȋn boala Wilson administarea de agenţi chelatori ai cuprului este asociată cu reversibilitatea
fibrozei şi scăderea mortalităţii;
ȋn hemocromatoză flebotomiile repetate sunt asociate cu scăderea gradului fibrozei şi creşterea
supravieţuirii.
Administrarea betablocantelor neselective (BBNS) la pacienţii cu CH compensată şi
hipertensiune portală poate scădea incidenţa decompensărilor şi mortalitatea.
b. Prevenirea unor injurii hepatice suplimentare se realizează prin:
 vaccinarea anti-hepatită A şi B a celor neimunizaţi;
 abstinenţa la alcool;
 evitarea administrării unor medicamente. Susceptibilitatea la efectele adverse ale acestora este
crescută ȋn CH din cauza modificărilor hemodinamice şi de farmacocinetică. Astfel este
indicat ca paracetamolul să fie utilizat ȋn doze <2 g/zi. AINS trebuie evitate ȋn CH având ȋn
vedere că pot precipita hemoragia variceală sau insuficienţa renală. Opioidele (cu excepţia
codeinei) şi alte antialgice (gabapentin, pregabalin, nortriptilina) pot fi utilizate ȋn doze
reduse. Medicamentele nefrotoxice (de ex. aminoglicozidele) trebuie evitate pentru că pot
 precipita insuficienţa renală. Sedativele trebuie utilizate judicios pentru a preveni instalarea
encefalopatiei hepatice. În CH decompensată sunt contraindicate statinele, inhibitorii
enzimei de conversie a angiotensinei sau blocanţii receptorilor angiotensinei II, unele
antidiabetice orale (repaglinid, pioglitazonă), inhibitorii pompei de protoni (alţii decât
esomperazolol) şi unele antibiotice (tetracicilina şi unele macrolide şi tuberculostatice) ;
 evitarea altor substanţe hepatotoxice precum unele suplimente alimentare sau produse ale
medicinii alternative.
c. Ameliorarea simptomelor şi a unor anomalii ale constantelor biologice
 tratamentul herniei ombilicale. Hernia ombilicală apare de obicei la cei cu CH avansată, ascită
şi risc crescut de complicaţii asociate tratamentului chirurgical. În cazul pacienţilor
simptomatici, al celor cu modificări trofice cutanate sau semne de efracţie (ulceraţii sau
extravazări), al ȋncarcerării sau rupturii herniei este indicat tratamentul chirurgical. Herniile
asimptomatice beneficiază de tratamentul adecvat al ascitei. Utilizarea unei centuri
abdominale poate fi utilă;
 corecţia trombocitopeniei este necesară doar ȋnaintea procedurilor invazive cu risc moderat
sau crescut de sângerare sau ȋn cazul hemoragiei active (la valori <50.000/mm³ şi respectiv
<100.000/mm³). Administrarea de plasmă proaspătă congelată nu este indicată ȋn absenţa
unei sângerări, doar pentru corectarea valorilor anormale ale INR;
 tratamentul diselectrolitemiei (vezi capitolul “Complicaţiile cirozei hepatice”);
d. Prevenirea, diagnosticul şi tratamentul complicaţiilor. Diagnosticul şi tratamentul
complicaţiilor CH va fi discutat ȋn capitole separate.
Profilaxia primară se face pentru:
- hemoragia variceală, prin:
--> screeningul endoscopic pentru prezenţa varicelor esogastrice şi stabilirea riscului de
sângerare al acestora. Varicele esofagiene sunt prezente la 50% dintre pacienţii cu CH.
Hemoragia variceală apare la 33% dintre cei cu varice, iar fiecare episod de sângerare se
asociază cu un risc de mortalitate de 15-20%.
Repetarea EDS este recomandată:
la 2-3 ani pentru cei cu CH compensată şi fără varice la EDS iniţială;
la 1-2 ani pentru cei cu CH compensată şi varice mici;
anual pentru cei cu CH decompensată.
Varicele pot fi clasificate ȋn mici (F1), medii (F2) când ocupă mai puţin decât 1/3 din lumen şi
mari (F3) când ocupă mai mult decât 1/3 din lumen. Pacienţi cu risc crescut de sângerare sunt cei
cu:
CH clasa Child B sau C;
varice medii/mari;
semne roşii pe suprafaţa varicelor.
Pacienţii cu valori ale rigidităţii hepatice<20 kPa şi trombocite>150.000/mm3 au o probabilitate
mică de a prezenta varice cu risc crescut şi nu necesită screening endoscopic putând fi
montorizaţi anual elastografic şi prin valoarea trombocitelor;
--> profilaxia la pacienţii cu varice esogastrice vizează prevenirea primului eveniment
hemoragic. Este indicată la cei cu risc crescut de sângerare şi se poate realiza prin 2 metode, cu
rezultate similare ȋn privinţa scăderii mortalităţii:
betablocante neselective, cum sunt Propranololul sau Nadololul. Sunt indicate ca primă linie de
tratament ȋn cazul varicelor mici cu risc crescut. Acţionează prin blocarea receptorilor β2 de la
nivelul arteriolelor mezenterice (blochează efectul vasodilatator al acestora, favorizând efectele
receptorilor α liberi) şi β1 cardiaci, având drept consecinţă vasoconstricţia splanhnică, scăderea
debitului cardiac şi ȋn final scăderea fluxului portal. Tratamentul seiniţiază cu doze mici (40
mg/zi sau chiar mai puţin la cei cu TA medie<85 mmHg) care se cresc ulterior progresiv până la
o frecvenţă cardiacă de repaus de 55-60 bătăi/minut. Dacă această ţintă terapeutică nu se obţine
cu doze mari de BBNS, se poate considera măsurarea invazivă a HPVG pentru a-i diferenţia pe
cei care care vor necesita doze mai mari de cei care nu răspund la acest tratament (ȋn special
pacienţii tineri, cu varice medii-mari sau insuficienţă hepatică avansată).
Carvedilolul (6,25-12,5 mg de 2 ori pe zi) reprezintă o alternativă la BBNS. Pe lângă efectul
betablocant, el are şi o slabă activitate α1 blocantă, responsabilă de scăderea tonusului vascular
intrahepatic, cu reducerea suplimentară a HPVG. Poate determina ȋnsă scăderi importante ale TA
medii şi trebuie evitat ȋn CH decompensată.
BBNS nu previn apariţia varicelor dar scad rata de progresie a acestora şi riscul de apariţie al
ascitei şi peritonitei bacteriene spontane.
Utilizarea BBNS necesită precauţie la pacienţii cu CH clasa Child C. BBNS trebuie evitate la
pacienţii cu hemoragie activă, hipotensiune arterială (<90/60 mm Hg), ascită refractară sau
peritonită bacteriană spontană, la care utilizarea lor a fost asociată cu creşterea mortalităţii.
Pacienţii cu varice medii/mari aflaţi ȋn tratament cu BBNS nu necesită urmărire endoscopică;
ligatura variceală endoscopică (EVL), ce scade riscul de sângerare mai mult decât BBNS ȋn
special la cei cu varice medii şi mari, fiind indicată ca primă linie de tratament ȋn aceste cazuri
sau la cei care nu tolerează BBNS. Este necesară repetarea la 2-8 săptămâni a EDS cu EVL până
la eradicarea varicelor. Ulterior supravegherea endoscopică pentru recurenţa varicelor se face
iniţial după 1-3 luni şi apoi la 6-12 luni.
La pacienţii cu varice gastrice mari, pentru profilaxia primară, nu este indicată injectarea de
cianoacrilat, ci doar tratamentul cu BBNS;
- carcinomul hepatocelular. Toţi pacienţii cu CH necesită ecografie abdominală repetată la
fiecare 6 luni pentru screeningul hepatocarcinomului;
- peritonita bacteriană spontană poate fi prevenită prin:
tratamentul diuretic adecvat, ce concentrează lichidul de ascită crescându-i activitatea
opsonică;
diagnostic şi tratament prompt al infecţiilor localizate (cistite, celulite), pentru a preveni
bacteriemia;
utilizarea adecvată a inhibitorilor de pompă de protoni;
antibioterapie profilactică la pacienţii cu risc crescut (vezi capitolul “Complicaţiile cirozei
hepatice”);
- alte infecţii pot fi prevenite la pacientul cu CH utilizând doar când sunt absolut necesare
sondajul uretro-vezical, ventilaţia mecanică sau cateterul venos central;
- encefalopatia hepatică. Pacienţii cu CH trebuie evaluaţi periodic pentru a surprinde
manifestările encefalopatiei hepatice, ce pot fi discrete. Principalii factori precipitanţi ce necesită
diagnostic şi tratament precoce includ infecţiile, hemoragiile digestive, hipopotasemia sau
hiposodemia. Utilizarea sedativelor trebuie făcută cu precauţie ȋn CH (vezi capitolul
“Complicaţiile cirozei hepatice”);
- disfuncţia renală poate fi prevenită prin evitarea pierderilor lichidiene excesive şi a
administrării medicamentelor nefrotoxice (de ex. aminoglicozide) (vezi capitolul “Complicaţiile
cirozei hepatice”);
e. Evaluarea ȋn vederea includerii pe lista de aşteptare pentru transplant hepatic.
Transplantul hepatic este singurul tratament curativ pentru CH ȋn stadiul terminal. Pentru a se
califica pentru includere pe lista de aşteptare, un pacient cu boală hepatică ar trebui să aibă o
supravieţuire fără transplant mai mică de 90% la un an. Pacienţii cu CH trebuie adresaţi unui
centru de transplant hepatic pentru evaluare ȋn vederea includerii pe lista de aşteptare când
prezintă:
scor Child-Pugh≥7;
scor MELD≥10;
primul episod de decompensare (ascită, encefalopatie hepatică, hemoragie variceală,
peritonită bacteriană spontană);
ascită refractară;
sindrom hepatorenal de tip 1;
encefalopatie hepatică recurentă sau cronică;
carcinom hepatocelular;
sindrom hepatopulmonar sau hipertensiune portopulmonară.
O valoare a scorului MELD≥15 constituie un criteriu pentru includerea pacientului pe lista
aşteptare pentru transplantul hepatic. Stabilirea priorităţii la alocare se realizează pe principiul
severităţii bolii conform scorului MELD (“the sickest first”) şi a beneficiului de supravieţuire
atât pre- cât şi posttransplant. Pacienţii cu scoruri MELD >40 au o supravieţuire după transplant
la 5 ani <50%, faţă de o medie de 70-75% (“futility of transplant”). Pacienţii cu hepatopatie
alcoolică necesită o perioadă documentată de abstinenţă de minim 6 luni.
Cele mai folosite medicamente imunosupresoare posttransplant sunt:
inhibitorii de calcineurină (ciclosporina şi tacrolimus);
antimetaboliţii (azatioprina şi mycophenolat);
inhibitorii de mTOR (mammalian target of rapamycin) (sirolimus şi everolimus);
corticosterozii.
HIPERTENSIUNEA PORTALĂ (HTP)
Hipertensiunea portală (HTP) este definită prin creşterea presiunii ȋn sistemul port la valori ≥ 10
mm Hg (HTP clinic semnificativă). Valorile normale ale presiunii portale sunt ≤5 mm Hg iar
valori cuprinse ȋntre 6-9 mm Hg sunt ȋntâlnite ȋn HTP sublinică.
Clasificarea HTP se face ȋn funcţie de sediul blocajului ȋn calea fluxului portal (tabel 4). Cea mai
frecventă cauză de HTP ȋn ţările dezvoltate este CH, prezentă ȋn peste 90% din cazuri.
Dintre pacienţii cu CH asimptomatici, 80-90% prezintă un gradient de presiune venoasă hepatică
crescut (≥6 mmHg) (HPVG - diferenţa dintre presiunea din portă şi cea din VCI). Dintre aceştia
40% au deja varice esofagiene iar ceilalaţi vor dezvolta varice cu o rată de 6% pe an.
Clasificarea hipertesiunii portale
HTP prehepatică
tromboza de venă portă/ venă splenică
splenomegalie masivă (de ex limfoame)
HTP hepatică
presinusoidală
colangita biliară primitivă
colangita sclerozantă primitivă
boala polichistică hepatică a adultului
schistosomiaza
sinusoidală
ciroza hepatică
boala hepatică alcoolică
ficatul gras nonalcoolic
hepatite acute
postsinusoidală
boala venoocluzivă
HTP posthepatică
anomalii ale venelor hepatice
sindrom Budd-Chiari
anomalii ale VCI
tromboza VCI
cauze cardiace
cardiomiopatie restrictivă
pericardită constrictivă
insuficienţă cardiacă dreaptă severă
Tabel 4. Clasificarea hipertesiunii portale
HTP din CH este rezultatul a două tipuri de modificări:
a) rezistenţa crescută la fluxul sangvin portal, cauzată de:
- modificări structurale ale microcirculaţiei hepatice, secundare fibrozei, nodulilor, ocluziilor
vasculare şi angiogenezei;
- tulburări hemodinamice, prin contracţia celulelor stelate activate/miofibroblastelor din
vecinătatea sinusoidelor hepatice şi a musculaturii netede din pereţii vasculari. La nivelul
vascularizaţiei intrahepatice, celulele stelate activate eliberează substanţe vasoconstrictoare
 (de ex. endotelina) ȋn timp ce substanţele vasodilatatoare (de ex. oxidul nitric) se află ȋn
deficit;
b) creşterea fluxului sangvin splanhnic, ca rezultat al vasodilataţiei arteriolare mezenterice din
CH.
Pacienţii cu HTP sunt frecvent asimptomatici până la apariţia complicaţiilor. Semne clinice si
biologice de HTP sunt splenomegalia, trombocitopenia şi circulaţia colaterală la nivelul peretelui
abdominal.
Diagnosticul HTP la pacienţii cu CH se face uzual pe baza manifestărilor clinice, nefiind
necesare investigaţii paraclinice suplimentare.
Determinarea HPVG poate fi utilă atât pentru diagnostic ȋn cazurile incerte cât şi pentru
monitorizarea tratamentului cu BBNS. Metoda de măsurare este invazivă, presupunând
angiografia cu cateterizarea unei vene hepatice. HPVG estimează HTP sinusoidală şi este un
factor de prognostic asociat cu apariţia complicaţiilor si creşterea mortalităţii. HTP este clinic
semnificativă când HPVG ≥10 mmHg, valori la care apar varicele esofagiene. Când HPVG≥12
mmHg creşte riscul de apariţie al hemoragiei variceale şi ascitei.
Estimarea HTP se poate face şi prin metode noninvazive: ultrasonografia şi elastografia
impulsională (vezi mai sus “Investigaţii imagistice şi alte examene paraclinice”). Acestea au o
acurateţe inferioară determinării HPVG şi nu pot ȋnlocui determinarea HPVG acesteia.
Complicaţiile HTP sunt:
 hemoragia variceală şi gastropatia portal hipertensivă;
 ascita şi hidrotoraxul hepatic;
 peritonita bacteriană spontană;
 encefalopatia hepatică;
 sindromul hepatorenal;
 sindromul hepatopulmonar şi hipertensiunea portopulmonară;
 cardiomiopatia cirotică;
 colangiopatia portală, prin compresia căii biliare principale de către colateralele
venoase ce se formează ȋn pediculul hepatic la pacienţii cu tromboză cronică
de venă portă.
Tratamentul HTP vizează profilaxia şi tratamentul complicaţiilor acesteia.

BIBLIOGRAFIE
1. Inadomi JM, et al. Yamada's Handbook of Gastroenterology. 2020.
2. McDonald JW, et al. Evidence-based gastroenterology and hepatology: John Wiley & Sons;
2019.
3. Schiff ER, et al. Schiff's Diseases of the Liver: Wiley; 2018.
4. Constantinescu G. Gastroenterologie. Bucureşti: Editura Niculescu; 2014.
5. Feldman M, et al. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease:
pathophysiology/diagnosis/management. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2016.
6. Trifan A, et al. Gastroenterologie şi hepatologie clinică. Bucureşti: Editura Medicală; 2018.
7. Ferraioli G, et al. Liver Ultrasound Elastography: An Update to the World Federation for
Ultrasound in Medicine and Biology Guidelines and Recommendations. Ultrasound in
medicine & biology. 2018;44(12):2419-40.
8. Backus LI, et al. Impact of Sustained Virologic Response with Direct-Acting Antiviral
Treatment on Mortality in Patients with Advanced Liver Disease. Hepatology (Baltimore,
Md). 2019;69(2):487-97.
9. Björnsson ES, et al. Abstinence from alcohol and alcohol rehabilitation therapy in alcoholic
liver disease: a population-based study. Scandinavian journal of gastroenterology.
2020;55(4):472-8.
10. Villanueva C, et al. β blockers to prevent decompensation of cirrhosis in patients with
clinically significant portal hypertension (PREDESCI): a randomised, double-blind, placebo-
controlled, multicentre trial. Lancet (London, England). 2019;393(10181):1597-608.
11. Weersink RA, et al. Evidence-Based Recommendations to Improve the Safe Use of Drugs in
Patients with Liver Cirrhosis. Drug safety. 2018;41(6):603-13.
12. Garcia-Tsao G, et al. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis,
and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver
diseases. Hepatology (Baltimore, Md). 2017;65(1):310-35.
13. Franchis R. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus
Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of
hepatology. 2015;63.