Patologia aparatului

urinar
Rinichiul si vezica urinara

Histologia renala si a vezicii urinare

Corticala, HE,
100x

Medulara, HE, 100x

Uroteliu, HE,
100x

Glomeruli, CD10,
100x

Idei principale

Insuficiena renal total poate fi acut sau cronic;

cea acut poate fi reversibil, cea cronic este
ireversibil prin distrucia definitiv a nefronilor.
Insuficiena renal parial se manifest prin 2
sindroame : sindromul nefritic sau sindrom nefrotic.
Sindromul nefritic se manifest prin oligurie, hematurie,
uremie, iar sindromul nefrotic prin proteinurie,
hipoproteinemie, edeme.
Cea mai frecvent cauz de sindrom nefritic este
glomerulonefrita acut difuz post-streptococic .
Cea mai frecvent cauz de insuficien renal cronic
este pielonefrita cronic obstructiv .
Cele mai frecvente tumori renale sunt carcinomul renal
la adult i nefroblastomul la copil.
Cea mai frecvent infecie a vezicii urinare este cu E.
Coli, ce produce cistit acut, manifestat prin
polachiurie, piurie, disurie.
Tumorile vezicii urinare pot fi papilomul tranziional sau
carcinomul tranziional cu diferite grade de difereniere.

Sindromul nefrotic

Se manifest clinico-biologic prin: proteinurie cu

hipoproteinemie (scderea albuminei
plasmatice) i edeme, lipidurie cu hiperlipidemie
(creterea colesterolului).
Pacientii sunt predispusi la infectii (prin pierdere
de IgG) si tromboze vasculare (prin cresterea
nivelului de fibrinogen)
Cauzele sindromului nefrotic la adult pot fi :

diabetul zaharat, lupusul eritematos sistemic,

amiloidoza (~ 40%)
glomerulonefrita membranoas (~ 20%)
glomerulonefrita proliferativ (~ 15%)

Cauzele sindromului nefrotic la copil pot fi :

glomerulonefrita cu leziuni minime (~ 60%)

glomerulo-scleroza focal (10%)
glomerulonefrita proliferativ (10%)

Sindromul nefrotic

Histopatologic sindromul nefrotic se poate exprima

sub 3 forme :

nefroza lipoid (sindrom nefrotic cu leziuni glomerulare

minime la MET: vacuolizari ale epiteliului tubular si fuziuni
ale proceselor podocitare)
glomeruloscleroza focal i segemental, cu hialinizare
nefropatia membranoas (depozite in membrana bazala
glomerulara, de IgG i C3 de tip lumpy-bumpy)

Nefropatia membranoas apare frecvent la aduli

prin depunerea complexelor imune circulante n MBG.
Membrana bazal este ngroat i hiperpermeabil;
50% din cazuri dezvolt insuficien renal cronic
(IRC).
Marea majoritate a cazurilor ns (80-90%) sunt
idiopatice (nu au o cauz aparent).

Sindromul nefritic

Se manifest clinico-biologic prin: hematurie

microscopic, cilindri eritrocitari i hematii
dismorfice, proteinurie minim cu edeme i HTA.
Histopatologic, sindromul nefritic se exprim sub
4 forme :

glomerulonefrita proliferativ difuz acuta

poststreptococica
glomerulonefrita lupica
glomerulonefrita membrano-proliferativ
glomerulonefrita proliferativ focal i segmental

Etiologii: infecioase, autoimune, idiopatice.

Glomerulonefrita proliferativa acut difuz

poststreptococic

Este produs prin depunerea

complexelor imune n glomeruli,
consecutiv unei infecii n
antecedente cu Streptococ beta
hemolitic de grup A, tulpini
nefritigene (Griffith).
O mare parte se recupereaz, dar o
parte progreseaz spre insuficien
renal acut sau cronic.
Histopatologic se caracterizeaz prin:

Hipercelularitate mezangiala, sept fibros

incomplet, HE, 400x

proliferare mezangial, prin secretie

autocrina de PDGF
depozite subepiteliale de complexe
imune IgG si C3 (humps), ce
activeaza complementul
inflamaie glomerular difuz cu PMN
leziuni minime MBG
proliferare endoteliala
leziuni intinse MBG
depozite de fibrina, cu formare de
semilune
Cu timpul apare hialinizare
segmentala si focala

Glomerulonefrita
lupic

Se caracterizeaz prin:

IgG
C3

IgM

IgA

C1

Full-house: poker

Dup OMS (1999), exist 4

tipuri de glomerulonefrit
lupic :

Semiluna fibroasa, HE,

hipercelularitate mezangial
depozite subendoteliale de IgG,
IgM, IgA, C1, C3 (full-house)
capilare n srm (wire loops)
semilune (crescents) fibroase
prin depunerea de fibrina si
proliferarea celulelor parietale ale
capsulei Bowmann
ngroarea membranei bazale

mezangial
focal proliferativ
difuz proliferativ
membrano-proliferativa.

Glomerulonefrita membranoproliferativ (mezangio-capilara)

Apare frecvent la adolesceni i aduli tineri,

putnd cauza un sindrom mixt nefritic / nefrotic.
Histopatologic se caracterizeaz prin :

proliferare mezangial
reduplicarea membranei bazale (aspect de sina de
tramvai tram track)
lobulaia glomerulului

Poate fi de 2 tipuri :

tipul I (idiopatic ~ 90%, cu depunere de complexe

imune i fara complement)
tipul II (~ 10%, cu depozite dense de complement
C3, n membrana bazal, fr complexe imune i
evoluie spre insuficien renal).

Glomerulonefrita proliferativ focal i segmental

Poate avea 2 cauze:

Boala Berger (nefropatia hemoragic cu IgA

mezangiale) este autoimuna, apare frecvent la
adulti si se caracterizeaz histopatologic prin :

hematurie i proteinurie cu IgA

ngroarea mezangiului, cu hipercelularitate
hialinizare, n timp cu evolutie spre insuficienta
renala

Sindromul Goodpasture se caracterizeaza prin:

Cauze primare: boala Berger, sindromul

Goodpasture
Cauze secundare: endocardite, vasculite

Hemoragii pulmonare
Glomerulonefrita rapid progresiva
Anticorpi anti-MBG

Iniial se manifest ca o glomerulit

necrotizant focal i segmental, apoi are loc
ruptura membranei bazale, cu acumulare de
macrofage i fibrin, i formarea unor
semilune, iar n final se produce fibroza
glomerular.

Aanticorpii anti-MBG sunt dirijati impotriva

colagenului IV, epitopul fiind reprezentat de lantul
3 (colagenul IV are 5 lanturi 1 5 helix), care se
gaseste atat in membrana bazala glomerulara,
cat si in membrana bazala alveolara

Glomerulonefrita, HE,
400x

Nefropatia diabetic

Macroangiopatia diabetica se
caracterizeaza prin prezena
ateroamelor pe artera renal sau aorta
abdominal, ce determina ischemie
renal general.
Microangiopatia diabetica este
caracterizat prin ngroarea
membranei bazale glomerulare
(glicozilarea non-enzimatica a
proteinelor) i arterioscleroz hialin
ce determina ischemie glomerular.
Leziuni exsudative focale fibrinoid
caps
Glomeruloscleroza diabetic nodular
noduli Kimmelstiel Wilson, cu
hialinizare glomerular, determin
proteinurie i insuficien renal
cronic.
Pacienii au risc crescut de a face
pielonefrit acuta (in special cu E. Coli)
i necroz papilar.

Glomeruloscleroza diabetica
focala si segmentala, HE, 20x,
noduli K-W

Amiloidoza renala

Nefropatie glomerular secundar unor

infecii cronice, asociat cu sindrom
nefrotic (glomerulonefrita amiloid)
Macroscopic, rinichii sunt mrii de
volum, palizi spre cenuiu nchis, cu
consisten crescut (rinichiul mare
slaninos).
Rinichiul poate fi retractat datorit
stenozelor vasculare prin depunerea
amiloidului n pereii vasculari.
Microscopic, corpusculii Malpighi
prezint ngrori ale membranelor
bazale glomerulare, prin depunere de
amiloid (identificabil cu coloratia
ortocromatica Rosu de Congo sau
metacromatica cu violet de metil)
Capsula Bowman i membranele bazale
ale tubilor renali apar ngroate, pereii
vasculari prezint depuneri de amiloid,
iar unii tubi contorti conin cilindrii
hialini.

Amiloidoza renala, Rosu Congo,

100x, birefringenta in lumina
polarizata

Rinichiul polichistic

Este o afeciune transmis

autosomal dominant, n care sunt
implicate 2 gene:

PKD1 de pe Cz 16 (90% din cazuri) i

PKD2 de pe Cz 2 (10%).

Boala asociaz chiste hepatice,

pulmonare, pancreatice i anevrisme
berry (n mur) cerebrale.
Rinichiul este transformat ntr-o
mas de chiste mari, cu hemoragie
intrachistic i compresie pe
organele abdominale.
Distrugerea treptat a nefronilor
duce la insuficien renal cronic i
HTA.
Alte boli chistice renale sunt :

nefronoftizia familial juvenil

boala chistic medular (rinichiul n
burete)
chiste renale simple.

Rinichi polichistic

Infarctul renal

Este un infarct alb (organ cu circulatie

terminala)
Rinichii reprezint locul de elecie pentru
producerea unui infarct, n cazul unei
embolii sistemice, deoarece un sfert din
debitul cardiac trece prin rinichi !
Sursa major a embolilor este tromboza
mural n ventriculul stng, ca rezultat
al infarctului miocardic.
Alte cauze: tromboza pe ateroscleroza a.
renale i vasculita acut din poliarterita
nodoas, endocardita vegetant.
Pe seciune apar zone triunghiulare cu
baza spre cortical i vrful spre
medular. n timp, zonele de necroz
ischemic sufer un proces de
cicatrizare fibroas, dnd natere unei
zone de depresiune alb-glbuie, in forma
de V.
Clinic poate apare durere localizata la
nivelul unghiurilor costo-vertebrale,
asociata cu hematuria

Necroza ischemica tubulara si

glomerulara, HE, 40x, 100x

Pielonefrita

Reprezint o infecie n general

bacterian a parenchimului renal
prin ascensiunea germenilor n
tractul urinar sau nsmnare
hematogen, cu microorganisme de
tipul E. Coli, Proteus sau
Pseudomonas.
Clinico-biologic se manifest prin:
leucociturie cu cilindri leucocitari,
polakiurie, disurie, febr, manevra
Giordano (+).
Pielonefrita acut se caracterizeaz
histopatologic printr-o inflamaie
focal cu PMN n interstiiu i tubi i
formarea unor microabcese ce
conflueaz i se extind fie n
capsula renal (abces perinefretic),
fie n cile urinare, determinnd
pionefroza (supuraia parenchimului
i sistemului pielo-caliceal).

Exsudat purulent in tubii renali si

interstitiul renal, HE, 100x

Pielonefrit cronic

Pielonefrita cronic se
caracterizeaz prin prezena
unui infiltrat limfoplasmocitar interstiial cu
fibroz, i atrofie tubular cu
cilindri hialini n lumen
(aspect de tiroidizare).
Macroscopic apar cicatrici
corticale, cu distorsionarea
calicelui subjacent.
Pielonefrita cronic poate fi
obstructiv prin calculi
urinari sau de reflux, prin
reflux vezico-ureteral datorat
relaxrii anormale a
sfincterului vezico-ureteral
Evoluia este invariabil spre
insuficien renal cronic.

Inflamatie cronica, numerosi cilindri hialini

in tubii renali atrofici (aspect de
tiroidizare), HE, 100x

TBC renala

Leziunea pornete de la granulaiile

corticale renale post nsmnare
hematogen; leziunile sunt nchise i
Celula giganta Langhans, HE,
cnd se asociaz leziuni circulatorii, BK
400x
poate ptrunde n tubii urinari i n
urin.
La acest nivel, dac este prezent staza
urinar (favorizat de unghiulaii
papilocaliceale, cuduri ureterale etc.),
BK urc, antrennd formarea de caverne
n medular (pionefroza cazeoas).
Cazeumul poate fi ncrcat de grsimi
rinichi mic mastic sau datorit unor
excesive depuneri de calciu ia aspectul
de rinichi mortar.
Materialul de necroz cazeoas pe cale
canalicular ajunge n pelvis, ureter,
vezica urinar i urc spre rinichiul
contralateral (faza deschisa).
In faza deschisa pot fi insamantate
ureterele, vezica urinara, iar la barbat
poate apare epididimita si prostatita
TBC.
Inflamatie cronica granulomatoasa, HE,

Scleroza renala

Bolile vasculare renale se

datoreaz stenozei arterei renale
prin ateroscleroz sau displazie
fibro-muscular cu apariia unei
HTA secundare.

Nefroangioscleroz benigna

Evoluia poate fi ctre

nefroangioscleroz sau necroz
fibrinoid a mediei vasculare (cnd
HTA este malign).

Glomeruloscleroza si
arterioloscleroza, asociate cu
nefrita cronica interstitiala
nespecifica, HE, 100x

Suprafaa renal apare fin granular

datorit infarctelor anemice cauzate
de obstrucia arterelor de calibru mic
prin depuneri de hialin.

Aspectul microscopic este

caracterizat de prezena fibrozei
interstiiale i a depunerilor de
hialin n peretele arteriolelor, cu
arteriolo-scleroza si
glomeruloscleroza.

Arterioloscleroza hiperplazica cu
fibroza, VG, 100x

Fibroza interstitiala moderata

peri-vasculara si peritubulara,

Alte afectiuni renale non-tumorale

Sindromul hemolitic uremic se

caracterizeaz prin:

Nefropatiile tubulo-interstiiale
pot apare n cadrul:

insuficien renal acut,

coagulare intravascular
diseminat i
anemie hemolitic
microangiopatic.

tulburrilor de dezvoltare (rinichi

polichistici, displazia chistic sau
medulara spongiform),
a rejeciei de gref sau
imun mediate (droguri, virusuri)

Necroza tubulara acuta in

intoxicatia cu mercur sau in
socuri
Nefrita cronica tubulointerstitiala nespecifica

Nefrita cronica interstitiala nespecifica, HE,

200x

Hidronefroza secundara litiazei renale

Tumorile benigne

Adenomul tumora galben cenusie, bine delimitata, cu

structura papilara sau tubulara; trebuie considerate
(indiferent de diametru) carcinoame precoce (early
carinoma), pina cand este descoperit un marker benign
inechivoc; in forma papilara se face dg. dif. cu carcinomul
papilar renal
Fibromul renal (hamartomul renal) tumora cu celule
interstitiale reno-medulare
Angiomiolipomul vase + muschi netezi + tesut adipos; se
asociaza cu scleroza tuberoasa (25-50% din cazuri) cu
epilepsie si retard mental
Oncocitomul punct de plecare in celulele intercalare ale
ductelor colectoare; celule poligonale, cu citoplasma
eozinofila, granulara (cu multe MT), cu nuclei rotunzi, cu
nucleol vizibil (celule oxifile / oncocite); IHC (+) la Ac antiMT; dg. dif. cu carcinomul cu celule cromofobe
Nefromul chistic

Carcinomul renal

Apare mai frecvent la brbai (B/F = 3:1),

dup vrsta de 50 de ani i se manifest
clinic prin triada : hematurie, dureri lombare
i mas lombar palpabil .
Se nsoete de sindroame paraneoplazice
cum ar fi:

Macroscopic se nfieaz sub forma unei

mase solide, galben ofranie la unul din polii
renali.
Tumora invadeaz vena renal i d
metastaze osoase.

Policitemie prin hipersecreie de eritropoietin

HTA prin secreie de renin
Hipercalcemie prin secretie de PTH-like

Diseminarea local se face prin capsula renal

n esutul adipos perinefric,
diseminarea limfatic se face n ganglionii
paraaortici, iar
diseminarea sangvin se face n oase, plmn,
creier i ficat.

Tumorile care n-au depit capsula renal au

un prognostic de supravieuire de ~ 70% la
10 ani.

Carcinomul renal

Microscopic poate fi:

carcinom cu celule clare (au glicogen, PAS

+) = tumora Grawitz, cu punct de plecare
in epiteliul tubilor contorti proximali;
celule dispuse in insule delimitate de
septe conjunctive fine (~ 80%)
carcinom papilar (cu celule cromofile), cu
punct de plecare in epiteliul tubilor
contorti distali (celule cuboidale asezate
pe axe conjunctivo-vasculare, cu
macrofage spumoase); frecvent la cei cu
dializa si boala polichistica renala (~ 15%)
carcinom cu celule cromofobe, cu punct
de plecare in celulele intercalare ale
ductelor colectoare (col. Halle - fier
coloidal pozitiva) dg. dif. oncocitomul si
carcinomul de CSR (Ac anti-MT [+] la IHC);
celule palide cu halou perinuclear, dispuse
in plaje solide (~ 5%)
carcinom de ducte colectoare Bellini (ADK
cu celule hobnail dispuse in tubi sau
glande, cu stroma fibroasa abundenta)
1%

Carcinom renal cu celule clare, HE,

200x

Carcinom renal papilar, HE, 100x

Carcinom renal papilar, macrofage

spumoaseHE, 100x

Grading-ul nuclear
pentru RCC

Fuhrmann 1: nucleu
bazofil, omogen,
punctiform
Fuhrmann 2: nucleu cu
cromatina in gramezi,
dispusa sub membrana
nucleara
Fuhrmann 3: nucleu cu
nucleol vizibil
Fuhrmann 4: nucleu cu
atipii sau mitoze
atipice

RCC, grad Fuhrmann 1, HE,

200x

RCC, grad Fuhrmann 2, HE,

Carcinomul renal

Imunohistochimic carcinoamele
renale sunt pozitive la KL1, EMA,
VIM, alfa1-AT, anticorpi anti-MT.
Din punct de vedere molecular:

Carcinoamele cu celule clare prezinta

mutatia genei VHL de pe cromozomul 3p
(in 2 etape ipoteza two-hit a lui
Knudson), ce codifica o proteina ce
apartine complexului ubiquitin-ligaza :

VIM, 100x

O mutatie germinala, cu deletie sau

translocatie nereciproca
O mutatie somatica, prin hipermetilarea
promotorului genei, cu inactivarea celei
de-a doua alele

Carcinoamele cu celule cromofile

(papilare) prezinta mutatia punctiforma a
genei c-MET, ce codifica HGFR (scatter
factor - proteina cu functie tirozinkinazica), cu rol in invazie si metastazare
Carcinoamele cu celule cromofobe
prezinta pierderi ale heterozigozitatii
(LOH) si mutatii ale DNA mitocondrial

EMA, 100x

Ac anti-MT,

Carcinomul renal

Carcinom renal cu celule clare, HE,

100x

Carcinom renal papilar, F, 64 ani,

Nefroblastomul (tumora Wilms)

Este o tumor embrionar (deriva

din metanefros), ce apare la copii i
se prezint macroscopic ca o mas
alb-cenuie, moale, granular.
Pot exista arii de hemoragie i
necroz.
Din punct de vedere molecular
tumora prezint deleia genei
supresoare tumorale WT1 de pe
cromozomul 11.
Tumora Wilms prezint 4 elemente
histologice caracteristice :
-

celule mici rotunde, albastre dispuse

n plaje = blastem metanefric
structuri glomerulare imature =
glomeruli abortivi
schie de tubi epiteliali
stroma cu celule fusiforme i
elemente heterologe: muchi striai,
cartilaj.

Blastem metanefric cu prezenta de

elemente heterologe: cartilaj hialin, HE,
40x

Vezica urinara

Inflamaiile vezicii urinare se numesc

cistite, ce pot fi la rndul lor acute sau
cronice i se manifest clinic prin
polachiurie, piurie i disurie.
Cistitele acute pot fi supurative sau
ulcerative, iar cele cronice pot fi
pseudomembranoase, polipoide sau
emfizematoase.
Malakoplakia defineste o forma
particulara de cistita cronica interstitiala
cu macrofage ce contin structuri
targetoide corpii Michaelis Gutmann

Tumorile vezicii urinare

Tumorile vezicii urinare sunt

asociate cu expunerea la
carcinogeni chimici cum ar fi :
fumul de igar, colorani anilinici,
PCV.
Din punct de vedere molecular s-au
observat:

deleia genei pentru glutation Stransferaza (GST) n 50% din cazuri,

cu apariia unui genotip 0/0-GSTM1.
pierderi ale heterozigozitii (LOH)
ale Cz9,
deleia genei p53 i
mutaii punctiforme ale genei k-ras.

Macroscopic se pot prezenta sub

form de tumori papilare
superficiale, solid invazive sau
mixte ~ 80%.
Imunohistochimic tumorile vezicale
sunt pozitive la KL1, CK7 i CK20
Leziunile precursoare sunt
reprezentate de hiperplazia
uroteliala papilara si carcinomul in
situ tranzitional.

Tipuri morfologice de carcinoame tranzitionale: A)

Normal; B) Carcinom in situ; C) Carcinom solid
invaziv, D) Carcinom papilar superficial, E)
Carcinom mixt

Carcinom tranzitional de

Clasificarea histopatologic a
tumorilor vezicale
OMS

OMS / ISUP, actualizat

Papilom

Papilom

Carcinom tranziional Neoplazie urotelial papilar cu potenial

grad I
sczut de malignitate
Carcinom tranziional
grad II

Carcinom tranziional de grad sczut

Carcinom tranziional
grad III

Carcinom tranziional de grad nalt

Caracterele histopatologice ale

tumorilor vezicale
Tumora

Grosime
(straturi)

Difereniere
celular

Citoplasma
clar

Mitoze /
pleomorfism

Polarizare
nuclear

Papilom < 7

Strat superficial
prezent

++

CCT I

Pierdere focal a
stratificrii

+/-

+/-

+/-

++

>7

CCT II MultiPierderea extins

stratificat a stratificrii
CCT
III

MultiNedifereniat
stratificat

Carcinom tranziional G2-G3

HE,
10x

CK 7

CK 20