APARATUL RENAL

SINDROAME

Efectuat: Breazu Elena,medic rezident anul

II,Medicina Interna Balti
MARILE SINDROAME RENALE
Bolile renale au o expresie clinic larg cu manifestri la nivelul
diferitelor aparate i sisteme
Marile sindroame renale, prezente n tabloul clinic al nefropatiilor pot
fi sistematizate astfel
Sindromul urinar
Sindromul reteniei hidrosaline
Sindromul cardiovascular
Sindromul umoral
Sindromul neuropsihic
MARILE SINDROAME RENALE
Sindromul urinar
Sindromul urinar include totalitatea modificrilor evideniabile cu
ocazia examenului urinei. Cuprinde:
modificri cantitative
modificri de culoare i aspect ale urinei
modificri ale densitii
prezena elementelor patologice
modificri ale sedimentului urinar

*vezi examenul sumar de urin

MARILE SINDROAME RENALE
Sindromul reteniei hidrosaline
Sindromul reteniei hidrosaline se manifest prin apariia edemului
renal:
iniial localizat la pleoape, fa, organele genitale externe,
regiunea maleolar, apoi generalizat pn la anasarc
mai accentuat dimineaa (matinal)
alb
moale
MARILE SINDROAME RENALE
Sindromul cardiovascular
Sindromul cardiovascular este caracteristic nefropatiilor care
evolueaz cu hipertensiune arterial: glomerulonefrita acut difuz,
glomerulonefrite cronice, IRC, stenoza de arter renal
Manifestri cardiovasculare:
hipertensiune arterial (cu creterea mai ales a valorilor tensiunii
arteriale diastolice)
bradicardie
accentuarea zgomotului II n aria de auscultaie a aortei
dispnee de efort sau de repaus (pn la edem pulmonar acut)
Manifestri cerebrale:
cefalee
ameeli
tulburri de vedere, zgomote auriculare (acufene)
MARILE SINDROAME RENALE
Sindromul neuropsihic
Este consecina hipertensiunii arteriale din diverse nefropatii, dar
mai ales de edemul cerebral determinat de retenia hidrosalin
cefalee intens

obnubilare com

convulsii tonico-clonice

vrsturi centrale
MARILE SINDROAME RENALE
Sindromul umoral
Cuprinde modificrile probelor de laborator
retenia azotat (creterea creatininei i ureei serice)

diselectrolitemii (hipo- sau hiper- Na, K)

hipoproteinemie, hiperlipemie, hipercolesterolemie (sindroame

nefrotice)
hiperproteinemie cu disproteinemie (nefropatia din mielomul

multiplu)
SINDROAME RENALE
Clasificare
Sindroamele glomerulare
Sindromul nefritic
Glomerulonefrita acut difuz poststreptococic
Glomerulonefrita cronic
Sindromul nefrotic
Sindromul nefropatiilor tubulointerstiiale
Sindromul nefropatiilor vasculare
Stenoza de arter renal

Tromboza de arter renal

Consecinele renale ale HTA

Sindromul insuficienei renale acute (IRA)

Sindromul insuficienei renale cronice (IRC)
SINDROAMELE GLOMERULARE

Definiie: sindromul glomerular asociaz proteinurie permanent de

tip glomerular, hematurie, edeme i hipertensiune arterial
Etiologie:
glomerulopatii infecioase

glomerulopatii cu depozite de IgA

glomerulopatii membranoproliferative

glomerulopatia diabetic
SINDROAMELE GLOMERULARE

Fiziopatologie
afectarea glomerular duce la creterea permeabilitii

membranei glomerulare cu apariia proteinuriei (1-3 g/24 h);

leziunile minime determin proteinurie selectiv iar leziunile mai
importante proteinurie neselectiv
proteinuria determin hipoproteinemie cu scderea presiunii

coloidosmotice i apariia edemelor

leziunile glomerulare determin concomitent i hematurie care
poate fi microscopic sau macroscopic; originea glomerular a
hematuriei este certificat de eliminarea unor hematii deformate
i prezena cilindrilor hematici
leziunile glomerulare proliferative i exsudative determin
retenie de sodiu i ap cu apariia edemelor i HTA
SINDROAMELE GLOMERULARE

Se contureaz trei sindroame clinico-paraclinice

sindromul nefritic acut

sindromul glomerulonefritei cronice

sindromul nefrotic
SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefritic
Definiie: se caracterizeaz prin prezena unei proteinurii moderate
(<3,5 g/24 h) asociat uneori cu hematurie; pacienii prezint
edeme, HTA i uneori insuficien renal
Etiologie:
boli infecioase
bacteriene: streptococ, pneumococ, leptospira, tifos exantematic
virale: v. Ebstein-Barr, hepatitic B, mononucleoz infecioas, rujeol
parazitare: toxoplasma, malarie
boli de sistem
lupus eritematos sistemic
vasculite, purpura Schnlein-Henoch
poliarterita nodoas, etc.
SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefritic
SINDROMUL NEFRITIC N GLOMERULONEFRITA ACUT DIFUZ
POSTSTREPTOCOCIC (GNADPS)
Afeciune caracterizat prin pariia brusc i rapid progresiv a demelor
i HTA, la 1-4 sptmni dup o infecie cu streptococ beta- hemolitic
grup A (faringian, dentar, sinusal, cutanat)
Fiziopatologie:
leziunile intereseaz toi glomerulii i sunt determinate de reacia

antigen anticorp cu activarea complementului la nivelul membranei

bazale glomerulare bazal avnd drept consecin inflamaie acut
endovacular difuz i proliferare mezangial
se produce o hiperhidratare celular global att n sectorul

plasmatic (determinnd HTA i ncrcare circulaiei pulmonare cu

posibilitatea apariiei EPA) ct i interstiial (edeme periferice i
viscerale inclusiv cerebral)
SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefritic
SINDROMUL NEFRITIC N GLOMERULONEFRITA ACUT DIFUZ
POSTSTREPTOCOCIC (GNADPS)
Simptome:
subfebriliti, astenie

dureri lombare surde, difuze

cefalee, ameeli scotoame, acufene determinate de HTA

dispnee paroxistic i tuse cu expectoraie rozat (EPA)

simptome sistemice de insuficien renal

Semne
edem renal

oligurie

hematurie macroscopic

HTA
SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefritic
SINDROMUL NEFRITIC N GLOMERULONEFRITA ACUT
DIFUZ POSTSTREPTOCOCIC (GNADPS)
Sindromul urinar
hematurie macroscopic sau microscopic

proteinurie 1-3 g/24 h)

cilindrii hialini, granuloi, hematici

Na urinar sczut
SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefritic
SINDROMUL NEFRITIC N GLOMERULONEFRITA ACUT
DIFUZ POSTSTREPTOCOCIC (GNADPS)
Examinri biologice
VSH crescut

anemie, leucocitoz

creterea creatininei i ureei dac se asociaz IRA

complement seric total i fraciunea C 3 sczute

markeri serologici ai infecie streptococice: titrul ASLO crescut

examen bacteriologic la nivelul porii de intrare exsudat

faringian cel mai frecvent; poate fi negativ n momentul apariiei

nefropatiei
hiperpotasemie, acidoz dac este asociat IRA
SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefritic
SINDROMUL NEFRITIC N GLOMERULONEFRITA ACUT
DIFUZ POSTSTREPTOCOCIC (GNADPS)
Ecografia renal rinichii de aspect normal
Complicaii:
edem pulmonar acut (EPA)

edem cerebral

evoluie progresiv spre IRC

SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefritic
SINDROMUL NEFRITIC N GLOMERULONEFRITELE CRONICE
Glomerulonefritele cronice se caracterizeaz prin leziuni
glomerulare difuze cu evoluie continu i progresiv spre IRC
Simptome:
determinate de HTA

n stadiile avansate simptome determinate de IRC

Semne
edem renal

HTA

Sindromul urinar
proteinurie persistent (peste 1 g/24 h)

hematurie (n general microscopic)

SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefritic
SINDROMUL NEFRITIC N GLOMERULONEFRITELE CRONICE
Alte examinri paraclinice
Ecografia i urografia: iniial rinichii sunt normali, ulterior odat cu

evoluia spre IRC sunt redui simetric n dimensiuni

Biopsia renal este indicat cnd rinichii au nc dimensiuni

normale pentru determinarea morfologiei leziunilor glomerulare;

n stadiul de IRC toate structurile renale sunt alterate i nu se
mai poate diagnostica nefropatia iniial
SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefrotic
Definiie: sindrom caracterizat prin prezena unei proteinurii masive
permanente (>3,5 g/zi), selectiv sau neselectiv, hipoproteinemie
(<6 g/dl), hipoalbuminemie (<3 g/dl), edeme i hipercolesterolemie
(peste 300 mg/dl)
Sindromul nefrotic poate fi:
SN pur cu caracteristiile menionate

SN impur se adaug HTA, hematurie, insuficien renal

Etiologie:
leziuni minime (depunere de complexe imune la nivelul

membranei bazale)
SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefrotic
Etiologie:
SN primare
leziuni minime (depunere de complexe imune la nivelul membranei
bazale)
leziuni membranoase, proliferative
SN secundare
boli metabolice diabet zaharat, amiloidoz
boli imune LES, poliarterit nodoas, sclerodermie, dermatomiozit
boli renale GNADPS, nefropatia gravidic
boli infecioase tbc, lues, stafilococii
neoplazii limfom Hodgkin
toxice Au, Bi, Hg, insecticide
SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefrotic
Fiziopatologie:
leziunile minime (la nivel molecular, fr modificri vizibile la

microscopia optic) determin proteinurie selectiv format

aproape exclusiv din albumine; SN este pur fr HTA, hematurie,
IRC
leziunile difuze vizibila la microscopia optic determin

proteinurie neselectiv; SN este impur cu HTA, hematurie, IRC

scderea proteinemie determin scderea presiunii
coloidosmotice cu edeme i la 1/3 dintre bolnavi hipovolemie i
stimularea mecanismelor de reabsorbie a sodiului i apei la
nivelul tubilor renali; la 2/3 dintre bolnavi volemia este normal,
reabsorbia crescut de sodiu i ap fiind atribuit unui
mecanism intrarenal
SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefrotic
Fiziopatologie:
hipovolemia (uneori accentuat de utilizarea diureticelor)

determin o insuficien renal funcional

hipercolesterolemia poate fi explicat prin stimularea sintezei
hepatice a lipidelor asociat creterii sintezei de proteine
creterea factorilor de coagulare V, VII, VIII, X, a sintezei de

tromboplastin i eliminarea urinar de antitrombin III determin

o stare de hipercoagulabilitate
scderea imunoglobulinelor favorizeaz infeciile

pierderea urinar de transferin determin apariia unei anemii

hipocrome, microcitare, refractar la fier

SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefrotic
Simptome:
debut cu:
angin febril cu edeme palpebrale (sugereaz GNADPS)
febr neeplicat
edeme
tromboze venoase
oligurie
lombalgii
astenie, cefalee, inapeten
cefalee, ameeal, scotoame, acufene dac exist HTA
SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefrotic
Semne:
edem renal alb (datorit vasoconstriciei i anemiei)

xantelasm

Sindromul urinar
ex sumar de urin
proteinurie important
hematurie microscopic sau macroscopic, cu hematii deformate
cilindri hematici, granuloi, hialini, grsoi
leucociturie
proteinuria cantitativ >3,5 g/24 h
electroforeza proteinelor urinare
proteinurie selectiv (GM mic, peste 80% albumine, etc)
proteinurie neselectiv (GM mare, asemntore elfo serice, etc)
SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefrotic
Examinri biologice
hipoproteinemie <6 g/dl,

elfo: hipoalbuminemie <3 g/dl, creterea alfa 2-globulinelor,

scderea beta-globulinelor, gamma-globuline sczute sau normale

hiperlipidemie, hipercolesterolemie >300 mg/dl, trigliceride

crescute
creterea ureei i creatininei serice (prin mecanism extrarenal)

Explorri imagistice
RRS, urografie, ecografie inclusiv Doppler

Biopsia renal este explorarea esenial pentru diagnostic i

prognostic; fragmentul este examinat optic, n imunofluorescen
electronic
SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefrotic
Complicaii:
Hipotensiune arterial i insuficien renal funcional

Tromboze
arteriale cu ischemie acut
venoase periferice i viscerale (inclusiv tromboz de vene renale)
Infecioase
Metabolice denutriie, osteoporoz, accelerarea aterogenezei
Insuficiena renal cronic
SINDROMUL NEFROPATIILOR
TUBULOINTERSTIIALE
Definiie: sindromul nefropatiilor tubulointerstiiale cuprinde
totalitatea manifestrilor clinice i paraclinice determinate de
afectarea tubilor renali i a interstiiului (spaiul care separ tubii i
glomerulii renali)
Etiologie
Factori infecioi
bacteriene E.coli, b. Proteus, Klebsiella, b. Koch
virale v. citomegalic, v. febrei hemoragice
fungice candida
Obstrucia tractului urinar
nefropatia din refluxul vezico-ureteral
nefropatia obstructiv
SINDROMUL NEFROPATIILOR
TUBULOINTERSTIIALE
Etiologie
Factori toxici
medicamente: analgetice, AINS, antibiotice (cefalosporine,
rifampicina), sulfamide (cotrimoxazol, sulfametoxazol), citostatice
(cisplatin, ciclosporina)etc.
metale grele (Pb, Cd)
radioterapia
Factori metabolici
hiperuricemie
oxaloz
hipopotasemie
hipercalcemie
diabetul zaharat
SINDROMUL NEFROPATIILOR
TUBULOINTERSTIIALE
Etiologie
Boli imunologice (LES, sindrom Goodpasture, boala Sjogren etc.)

Neoplasme
mielom multiplu
boli limfoproliferative (leucemii, limfoame)
Cauze diverse
nefropatia endemic balcanic
boli granulomatoase (sarcoidoza)
Idiopatic
SINDROMUL NEFROPATIILOR
TUBULOINTERSTIIALE
Fiziopatologie n funcie de segmentul tubular i interstiial lezat apar
diferite alterri funcionale:
lezarea tubilor contori proximali i a corticalei renale duce la

scderea reabsorbiei aminoacizilor, beta 2microglobulinei, fosfailor,

sodiului, acidului uric; poate determina acidoz tubular tip II prin
scderea reabsorbiei bicarbonatului
lezarea tubilor contori distali (situai tot n cortical) duce la scderea

reabsorbiei sodiului cu tendin la deshidratare i reducerea

secreiei de potasiu; determin apariia acidozei tubulare tip I
lezarea medularei renale, unde se gsete ansa Henle, scade

capacitatea de concentrare a urinei i de reabsorbie a sodiului

n afeciunile tubulointerstiiale, dat fiind pierderea de sodiu la nivel

renal, HTA apare tardiv n faza de IRC

SINDROMUL NEFROPATIILOR
TUBULOINTERSTIIALE
SINDROMUL NEFROPATIEI TUBULOINTERSTIALE ACUTE
BACTERIENE (PIELONEFRITA ACUT)
Definiie: cuprinde manifestrile clinice i paraclinice determinate de
afectarea infecioas bacterian a interstiiului renal
Anatomopatologic
macroscopic microabcese milimetrice multiple la nivelul

parenchimului renal
microscopic edem inflamator interstiial, infiltrate cu PMN,
leziuni ale tubilor renali cu cilindri leucocitari n interiorul tubilor
SINDROMUL NEFROPATIILOR
TUBULOINTERSTIIALE
Clasificare
pielonefrite acute ascendente propagarea infeciei se face de

la vezica urinar (cele mai frecvente); germenul cel mai frecvent

implicat E. coli
pielonefrite acute hematogene nsmnarea parenchimului se

renal are loc pe cale hematogen n cursul unui episod de

bacteriemie; germenul cel mai frecvent implicat stafilococul
Pielonefritele ascendente pot fi
primitive (fr obstacol urologic) mai frecvente la femei, favorizate
de constipaie, diabet zaharat
secundare favorizate de un obstacol pe cile urinare (calcul,
adenom de prostat, reflux vezico-ureteral, malformaii renale)
SINDROMUL NEFROPATIILOR
TUBULOINTERSTIIALE
Simptome i semne
debut brusc

febr ridicat (39-400C), frisoane repetate

dureri lombare intense uni sau bilaterale cu iradierea anterioar

descendent spre hipogastru

tulburri ale miciunii: disurie, polakiurie, sindrom cistitic

manifestri generale: alterarea strii generale, cefalee,

transpiraii, vertij, artralgii
SINDROMUL NEFROPATIILOR
TUBULOINTERSTIIALE
Sindromul urinar
volum urinar normal, oligurie sau oligoanurie n cazurile severe

ex. sumar de urin

piurie
proteinurie redus (<1g/24 h)
sedimentul urinar:
leucociturie
cilindrii leucocitari
hematurie redus sau absent

urocultura identific agentul etiologic

SINDROMUL NEFROPATIILOR
TUBULOINTERSTIIALE
Examinri biologice
sindrom inflamator: VSH accelerat, creterea proteinei C reactive
leucocitoz cu neutrofilie
retenie azotat (creterea ureei i creatininei) n cazurile grave
care evolueaz cu IRA
hemoculturi pozitive (n pielonefritele acute hematogene)
Explorri imagistice
ecografia: rinichi uor mrii n volum, cu contur regulat, dilataii
ale aparatului pielocaliceal n caz de obstacol distal, eventuali
calculi
radiografia renal simpl: calculi radioopaci
urografia intravenoas: informaii morfologice i asupra funciei
renale
SINDROMUL NEFROPATIILOR
TUBULOINTERSTIIALE
SINDROMUL NEFROPATIEI TUBULOINTERSTIALE CRONICE N
PIELONEFRITA CRONIC
Pielonefrita cronic este consecina unor infecii urinare repetate
favorizate de existena unor obstacole la nivel urinar, malformaii
reno-ureterale, reflux vezico-ureteral
Anatomopatologic se constat atrofia progresiv i inomogen a
rinichilor din cauza fibrozei interstiiale progresive i a leziunilor
tubulare cronice
Evoluia este lent, progresiv, cu manifestri clinice minore spre
IRC
SINDROMUL NEFROPATIILOR
TUBULOINTERSTIIALE
Simptome i semne
debut insidios sau inaparent cu manifestri clinice minore,

polimorfe sau absente

poliurie i nicturie (deficit de concentrare urinar)

manifestri vasculo-cerebrale legate de HTA (este rar asociat!)

simptome i semne de IRC n stadiile avansate

SINDROMUL NEFROPATIILOR
TUBULOINTERSTIIALE
Sindromul urinar
scderea capacitii de concentrare a urinei (densitate spontan

redus, densiti reduse la proba Zimniki)

proteinurie moderat (<1g/24 h) de tip tubular (alfa 2 globuline,

beta2 microglobuline, lizozim, lanuri uoare de Ig)

piurie n nefropatiile infecioase

glicozurie

creterea sodiului i potasiului urinar (nefrita cu pierdere de sare)

sedimentul urinar: leucocite n numr mare, deformate, cilindri

leucocitari, celule tubulare descuamate

urocultura pozitiv n episoadele de acutizare
SINDROMUL NEFROPATIILOR
TUBULOINTERSTIIALE
Examinri biologice
uree i creatinin normale iniial; ulterior retenie azotat (creterea
ureei i creatininei) n cazurile care evolueaz spre IRC
sodiul i potasiul seric normal sau sczute
acidoz hipocloremic
Explorri imagistice
ecografia: rinichi micorai n volum, cu contur neregulat, reducerea
parenchimului renal, dezorganizri ale aparatului pielocaliceal
urografia intravenoas: informaii morfologice i asupra funciei
renale
biopsia renal (rareori indicat): esut interstiial remaniat prin
fibroz, atrofia epiteliului tubular, leziuni vasculare cu aspect de
endarterit
SINDROMUL NEFROPATIILOR
VASCULARE
STENOZA DE ARTER RENAL
Etiologie
ateroscleroza (60% din cazuri) la vrstnici peste 60 de ani

displazia fibro-muscular a peretelui arterei renale (35% din

cazuri) la tineri, mai frecvent la femei

Fiziopatologie
orice leziune stenozant semnificativ (peste 50%din lumen)
determin scderea presiunii distal de aceasta cu stimularea
baroreceptorilor aparatului juxtaglomerular i sinteza n exces de
renin angotensin II i apariia HTA
SINDROMUL NEFROPATIILOR
TUBULOINTERSTIIALE
Simptome i semne
manifestri vasculo-cerebrale determinate de HTA

HTA de tip sistolo-diastolic cu valori mari

suflu sistolic la auscultaia regiunilor lombare

SINDROMUL NEFROPATIILOR
TUBULOINTERSTIIALE
Sindromul urinar
proteinurie inconstant <1 g/24 h

Examinri biologice
creterea activitii reninei plasmatice
SINDROMUL NEFROPATIILOR
TUBULOINTERSTIIALE
Explorri imagistice
ecografia Doppler a arterelor renale identific i cuantific

leziunile stenozante
urografia identific asimetria morfologic i funcional a
rinichilor; rinichiul cu stenoz de arter renal este mai mic, cu
secreie ntrziat a substanei de contrast, concentrare
accentuat i persistent a substanei de contrast (imagine prea
frumoas), eliminare ntrziat a substanei de contrast
scintigrafia renal asimetrie morfologic i funcional

arteriografia permite vizualizarea i caracterizarea leziunii

(localizare, aspect, ntindere)

SINDROMUL NEFROPATIILOR
VASCULARE
TROMBOZA DE VEN RENAL
Etiologie
Tromboza primar
asociat sindromului nefrotic
asociat sarcinii sau consumului de anticoncepionale orale
asociat unor stri de hipercoagulabilitate
Tromboza prin afectarea fluxului renal
cauze extrinseci: anevrism de aort, adenopatii retroperitoneale
cauze intrinseci: invazie venei prin extensia carcinomului renal
SINDROMUL NEFROPATIILOR
TUBULOINTERSTIIALE
Simptome i semne
dureri lombare

hematurie

consecinele proteinuriei: edeme renale

SINDROMUL NEFROPATIILOR
TUBULOINTERSTIIALE
Sindromul urinar
proteinurie care poate fi important pn la aspectul de sindrom

nefrotic
hematurie

Examinri imagistice
ecografia Doppler poate evidenia tromboza venei renale

urografia: rinichi mrit n volum cu ntrzierea secreiei

cavografia: absena fluxului venos n vena trombozat; apreciaz

i eventuala extensie n vena cava inferioar

computer tomografia
SINDROMUL NEFROPATIILOR
VASCULARE
CONSECINELE RENALE ALE HTA:
NEFROANGIOSCLEROZA BENIGN
Fiziopatologie
HTA determin iniial modificri funcionale la nivel renal

constnd n vasconstricie predominant a arteriolei aferente; n

timp are loc o cretere a presiunii intraglomerulare i o ischemie
cronic renal care determin leziuni morfologice ireversibile
cunoscute sub numele de nefroangioscleroz benign
(fibrozarea progresiv a glomerulilor i interstiiului, reducerea n
dimensiuni a rinichilor i apariia IRC)
SINDROMUL NEFROPATIILOR
TUBULOINTERSTIIALE
Simptome i semne
manifestri vasculo-cerebrale determinate de HTA

afectarea renal evolueaz lent, inaparent, silenios spre IRC

Sindromul urinar
fr modificri patologice

proteinurie discret

Examinri biologice
nu exist modificri specifice

retenie azotat n caz de IRC

Explorri imagistice
ecografia renal: iniial aspect normal, apoi rinichi redui n

dimensiuni cu contur regulat

SINDROMUL NEFROPATIILOR
TUBULOINTERSTIIALE
Explorri imagistice
ecografia Doppler a arterelor renale identific i cuantific

leziunile stenozante
urografia identific asimetria morfologic i funcional a
rinichilor; rinichiul cu stenoz de arter renal este mai mic, cu
secreie ntrziat a substanei de contrast, concentrare
accentuat i persistent a substanei de contrast (imagine prea
frumoas), eliminare ntrziat a substanei de contrast
scintigrafia renal asimetrie morfologic i funcional

arteriografia permite vizualizarea i caracterizarea leziunii

(localizare, aspect, ntindere)

SINDROMUL NEFROPATIILOR
VASCULARE
CONSECINELE RENALE ALE HTA:
NEFROANGIOSCLEROZA MALIGN (HTA MALIGN)
HTA malign poate fi o complicaie att a HTA eseniale ct i a
celei secundare
Fiziopatologie
se produce o vasoconstricie intens la nivelul arteriolelor din

corticala renal; ulterior apar modificri morfologice cu

ngroarea pereilor arteriolari, necroza fibrinoid a arteriolelor i
tromboze intravasculare; glomerulii situai n aval de aceste vase
sunt ischemici cu stimularea sistemului renin angiotensin
aldosteron
evoluia este rapid spre insuficien renal
SINDROMUL NEFROPATIILOR
TUBULOINTERSTIIALE
Simptome i semne
manifestri vasculo-cerebrale determinate de HTA (cefalee intens,

tulburri vizuale, vrsturi)

simptome i semne de insuficien ventricular stg acut

oligurie

Sindromul urinar
proteinurie

Examinri biologice
creterea rapid a ureei i creatininei

hipopotasemie

Explorri imagistice
ecografia renal: iniial aspect normal, apoi rinichi redui n dimensiuni

cu contur regulat
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE ACUTE (IRA)
Definiie IRA reprezint alterarea brusc, rapid (ore-zile) i n
general reversibil a funciilor renale; apare de obicei la un bolnav
fr leziuni renale anterioare
Clasificare
IRA prerenal (funcional)
hipoperfuzia renal
hipotensiune sever (hemoragie, arsuri, septicemie,, etc)
depleie sodat (pierderi renale sau extrarenale de sodiu -
diaree vrsturi)
scderea brusc a debitului cardiac (insuficien cardiac)
ciroza hepatic sindromul hepatorenal
alterarea hemodinamicii intrarenale dup administrarea de inhibitori ai
enzimei de conversie sau a inhibitorilor sintezei de prostaglandine
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE ACUTE (IRA)
IRA parenchimatoas (organic)
necroza tubular acut
hipoperfuzie
intoxicaii (solveni organici, metale grele)
dup medicamente: aminoglicozide, substane de contrast
iodate
hemoliz, rabdomioliz
nefrita interstiial acut
infecii
intoxicaii
afeciuni glomerulare (GNA, GN rapid progresiv, GN boli sistemice)
afeciuni vasculare
arteriolo-capilare (necroza cortical)
embolii, tromboze ale arterelor i venelor renale
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE ACUTE (IRA)
IRA postrenal (prin obstrucia cilor excretorii)
litiaz
tumori
compresiuni extrinseci
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE ACUTE (IRA)
IRA evolueaz n trei stadii
I. Faza preanuric (de instalare)
dureaz ore sau zile
simptomatologia este dominat de afeciunea de baz motiv pentru
care reducerea diurezei este frecvent ignorat
oligurie progresiv
simptome incipiente de uremie
urin: densitatea scade progresiv spre 1010, proteinurie, cilindri,
hematii, hemoglobin, mioglobin
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE ACUTE (IRA)
II. Faza oligoanuric (perioada de stare)
dureaz n medie 2-3 sptmni
oligurie cu subizostenurie (D 1003-1009) -* exist cazuri de IRA cu
diurez pstrat!
edeme la pacienii hiperhidratai
dureri lombare
sindrom uremic retenia azotat (creatinina crete cu 2-3 mg/zi, ureea
crete cu 20-30 mg/zi), creterea acidului uric
clearance creatininic - scade cu 10 ml/min/zi
acidoz metabolic
Na, Cl, Ca - K
anemie normocrom, leucocitoz
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE ACUTE (IRA)
III. Faza de reluare a diurezei (poliuric)
dureaz n medie 2-3 sptmni
poliurie 2000-4000 ml/zi cu subizostenurie (D 1003-1009)
tulburri hidroelectrolitice diverse (atenia la hipopotasemie!)
scderea progresiv a retenie azotate
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE ACUTE (IRA)
Simptome i semne (nu sunt specifice IRA; sunt determinate de
tulburrile hidroelectrolitice i dfe circumstanele etiologice)
Simptome i semne cardiovasculare
hipotensiune arterial (hemoragie, hipovolemie, infecii sistemice)
tulburri de ritm (modificri electrolitice)
modificri EKG: hipopotasemie T amplu ascuit simetric, lrgire
QRS
Simptome i semne respiratorii
respiraie Kussmaul
frectur pleural
raluri de staz (suprancrcare hidrosodat)
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE ACUTE (IRA)
Simptome i semne digestive
anorexie, grea, vrsturi (hipervolemie)
hemoragie digestiv (gastrite hemoragice, ulceraii de stres)
icter cu etiologie multifactorial: debit hepatic sczut, stare septic,
medicamente hepatotoxice
Simptome i semne neurologice
confuzie, dezorientare, somnolen, com din cauza modificrilor
metabolismului apei i sodiului
crize convulsive n edemul cerebral
flapping tremor
Simptome i semne hematologice
datorite anemiei - posthemoragice, hemoliz intravascular,
septicemie
manifestri hemoragice: trombocitopenie, CID
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE ACUTE (IRA)
Modificri urinare
oligurie (frecvent), anurie (rar), diurez normal (rar)

poliurie cu subizostenurie n faza de reluare a diurezei

SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE ACUTE (IRA)
Modificri biologice
retenie azotat i hipercatabolism proteic
uree seric - nivelul ei reflect intensitatea catabolismului proteic
creatinin seric - reflect scderea debitului filtrrii glomerulare
acid uric
modificri hidroelectrolitice i acidobazice
hiperpotasemie (risc vital >6,5 mEq/l)
hipotasemie (pierderi digestive, n faza de reluare a diurezei)
hiponatremie de diluie, frecvent <130 mEq/l hiperhidratare
(parenteral, oral)
hipocalcemie favorizat de acidoz i hiperfosfatemie
acidoz metabolic determinat de acumularea n plasm a sulfailor
i fosfailor i de producia n exces a ionilor de H (hipercatabolism)
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE ACUTE (IRA)
PARAMETRII DE DIFERENIERE NTRE
IRA FUNCIONAL I IRA PRIN NECROZ TUBULAR
PARAMETRU IRA NECROZA
FUNCIONAL TUBULAR
Osmolaritatea urinar >500 <350

Osmolaritate urinar / osmolaritate plasm. >1,5 <1,1

Na urinar (mEq/l) <20 >40

Uree urinar / uree plasmatic >8 <3

Creatinina urinar / creatinina plasmatic >40 <20

Excreia fracionat de Na <1 >1

(Na urinar/Na plasm : creatinina urinara/creatinina plasm x100)
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE CRONICE (IRC)
Definiie: IRC reprezint un complex de manifestri clinice i
modificri biologice determinate de reducerea progresiv i
definitiv a filtrrii glomerulare, determinat de distrugerea treptat
a nefronilor
Etiologie
Nefropatii glomerulare 28%

Nefropatii interstiiale cronice 19%

Nefropatii ereditare (boala polichistic renal) 8 -10%

Nefropatii vasculare 15%

Nefropatii din boli de sistem (nefropatia diabetic) 11%

Nefropatii cronice de etiologie neprecizat 15%

Alte boli 2%
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE CRONICE (IRC)
Fiziopatologie
Reducerea numrului de nefroni determin adaptarea

funcional a nefronilor sntoi restani prin creterea filtrrii

gomerulare i a funciilor tubulare la nivelul acestora
Ct timp numrul nefronilor funcionali rmne peste 10% din

masa iniial homeostazia organismului se poate menine;

scderea n continuarea populaiei de nefroni funcionali conduce
la apariia manifestrilor clinice i biologice de insuficien renal
Rinichiul are trei funcii principale:
- excreia deeurilor azotate
- reglarea metabolismului apei i al electroliilor
- funcia endocrin
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE CRONICE (IRC)
Consecinele sunt:
- retenia substanelor azotate
- retenie hidrosalin cu apariia sau agravarea HTA
- diminuarea secreiei de eritropoetin cu apariia anemiei i
diminuarea secreiei de vitamin D cu apariia osteodistrofiei renale
(hiperparatiroidism secundar i osteomalacie)
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE CRONICE (IRC)
Stadializarea IRC n funcie de gradul de alterare al funciei renale i de
manifestrile clinice:
FUNCIA RENAL

STADIU FG Cr Capacitate Diurez Semene

(mg/dl) concentrare clinice de
azotemie

I. PERFECT 50% <1,3 <1022 Normal Absente

COMPENSARE hipostenurie
II. RETENIE 50-25% 1,4-3 <1018 Poliurie Moderate
COMPENSAT
III. RETENIE 25-10% 3-10 <1014 Poliurie/ Evidente
DECOMPENSAT oligurie
IV. UREMIE <10% >10 1009-1011 Oligurie Importante
izostenurie
SINDROMUL INSUFICIENEI RENALE
CRONICE (IRC)
IRC evolueaz n 5 stadii *The National Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI)

Stadiu Descriere Clearence cr. Aciune

(ml/min/m2)
1 Afectare renal cronic mai veche de >90 Dg, tratament
ncetinirea progresiei
3 luni, cu sau fr scderea GFR Trat comorbiditi

2 IRC incipient cu GFR uor sczut 60 - 89 Estimarea progresiei

3 IRC uoar cu GFR moderat sczut 30 - 59 Evaluare i tratament

comorbiditi

4 IRC sever cu GFR sczut sever 15 - 29 Pregtire pentru

suplinirea funciei
renale

5 IRC sever cu necesar de dializ <15 Hemodializ

Transplant renal
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE CRONICE (IRC)
Manifestri clinice apar n stadiile avansate ale IRC
Cardiovasculare
cefalee, ameeli, scotoame, acufene determinate de HTA
angin pectoral, simptome i semne de insuficien cardiac (prin
accelerare aterosclerozei i asocierea cardiomiopatiei uremice)
dureri precordiale i frectur pericardic n pericardita uremic
Hematologice
astenie, adinamie, dispnee, ameeli, paloare asociate anemiei
manifestri hemoragipare prin alterarea funciei plachetare
Osteoarticulare
dureri osoase
fracturi patologice
depozite de calciu n prile moi (conjunctive, piele, articulaii)
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE CRONICE (IRC)
Neurologice i musculare
centrale: accidente vasculare cerebrale, tulburri de contien pn
la com, convulsii (hiponatremie)
periferice prin polineuropatie uremic: parestezii, dureri la nivelul
extremitilor, deficit motor
flapping tremor
crampe musculare
Digestive
grea, vrsturi
anorexie
halen amoniacal (foetor uremic)
hemoragii digestive
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE CRONICE (IRC)
Endocrine i metabolice
osteodistrofie renal
hiperpartiroidism secundar
tulburri de cretere la copii (nanismul renal)
amenoree i sterilitate la femei
galactoree i tulburri de dinamic sexual la brbai
tulburri ale funciei tiroidiene
Dermatologice
paloare anemie
hiperpigmentaie
prurit
echimoze
uremide
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE CRONICE (IRC)
Modificri biologice
retenie azotat (creterea creatininei, ureei, acidului uric)

tulburri electrolitice
hipersodemie n stadiile finale ale IRC
hiponatremie n nefropatiile interstiiale cu pierdere de sodiu
hiperpotasemie n stadii avansate, asociat acidozei metabolice
hipocalcemie
hiperfosforemie consecina hiperparatiroidismului secundar
tulburri ale echilibrului acidobazic
acidoz metabolic
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE CRONICE (IRC)
Alte examinri paraclinice
Electrocardiograma pt. depistarea cardiopatiei ischemice,

tulburrilor de ritm i conducere, a modificrilor de

hiperpotasemie
Ecografie cardiac pericardit, funcia cardiac

Ecografie abdominal dimensiunile rinichilor, factorii etiologici

Radiografie toracic aspectul cordului, staza pulmonar

Radiografii osoase osteodistrofia renal

Endoscopie digestiv superioar evaluarea substratului

manifestrilor digestive