Enzimologia clinică

BAZELE FIZIOPATOLOGICE
ALE DIAGNOSTICULUI
ENZIMATIC
 PROVENIENŢA ENZIMELOR
PLASMATICE
• Din punct de vedere al mecanismului
prin care enzimele ajung în plasmă, se
pot distinge următoarele categorii:
• a) Enzime secretate activ în plasmă
(secretorii);
• b) Enzime ale secreţiilor exocrine
(excretoare);
• c) Enzime celulare.
Enzimele secretorii – cu rol activ în
plasmă

 pseudocolinesteraza;
 ceruloplasmina;
 renina;
 Lecitin-colesterol-acil transferaza;
 factori ai coagulării (protrombina,
factorii Vil, IX, X, XIII). Insuficienţa funcţională
a celulelor care produc astfel de enzime se
asociază cu scăderea activităţii plasmatice a
enzimeior respective.
 Enzimele excretorii – provin din glandele
exocrine
 alfa-amilaza pancreatică şi salivară;
 lipaza pancreatică;
 Tripsina, pepsinogenul gastric;
 fosfataza acidă prostatică .

Cea mai mare parte a unor astfel de enzime se varsă în

canalele excretoare şi doar o mică fracţiune scapă în
limfă şi de acolo în plasmă. Aşa de exemplu, în condiţii
fiziologice, 98% din -amilaza produsă in acinii
glandulari ai pancreasului ajunge în duoden. Ca urmare,
activitatea acestei enzime este de 500-800 ori mai mare în
duoden decât în ser. In caz de leziuni ale pancreasului,
un procent mai mare de enzime trece în limfă şi de acolo
în plasmă.
 Enzimele celulare.
Astfel de enzime acţionează exclusiv intracelular, iar
creşterea lor în ser denotă o alterare a membranei
celulare, permiţându-se astfel "scurgerea" lor in
lichidul interstiţial, limfă şi plasmă.
 AsAT, AlAT
 LDH
 GDH
 Fructozo-1,6-difosfat aldolaza
 Fructozo-1-fosfat aldolaza (aldolaza B)
 Fosfataza acidă şi fosfataza alcalină
 Natura enzimei celulare, a cărei activitate
creşte în ser precum şi gradul unei astfel de
creşteri depind de:
• Echipamentul enzimatic al organului lezat.( Această
noţiune nu trebuie însă absolutizată. Astfel, rinichiul este organul
cel mai bogat în GTP, dar în majoritatea cazurilor leziunile renale
nu duc la creşteri ale acestei enzime în ser, deoarece enzima
scursă din tubii renali trece în urină, în schimb ficatul, cu un
conţinut mai redus de GTP este principala sursă a creşterilor de
enzima în ser.
• Localizarea intracelulară a enzimelor şi
permeabilitatea membranelor celulare şi
mitocondriale.
• Gradul de vascularizare a organului lezat şi viteza de
circulaţie la nivelul zonelor lezate, de care depinde "'spălarea"
enzimelor ieşite din celule în lichidul interstiţial şi trecerea lor în
plasmă.
• Prezenţa sau absenţa unei bariere inflamatorii.
• Solubilitatea enzimei în lichidul extracelular şi
măsura în care celulele lezate vin în contact
direct cu plasma. Astfel, datorită contactului
intim al hepatocitelor cu sângele circulant,
leziunile hepatice permit o deversare rapidă a
enzimelor celulare în plasmă, în cazul altor
organe, trecerea din celule în sânge decurge
mai lent prin intermediul lichidului interstiţial şi
al limfei.
• Viteza de degradare şi de eliminare a enzimei
celulare ajunsă în plasmă.
• Numărul de celule lezate şi gradul de afectare
al fiecărei celule precum şi viteza cu care s-au
produs leziunile.
 ELIMINAREA DIN PLASMĂ A
ENZIMELOR
• În cazul enzimelor cu greutate moleculară relativ
mică, ca de exemplu -amilaza, îndepărtarea se
face pe cale urinară.
• Scăderea activităţii CPK se datorează într-o
primă etapă unui proces de oxidare a grupărilor
SH din centrul activ al enzimei, procesul fiind
însă parţial reversibil printr-o „reactivare” ce
poate fi obţinută prin adaosul de compuşi
conţinând grupări SH.
• Cea mai mare parte a enzimelor celulare sunt
însă îndepărtate din plasmă printr-un proces de
captare şi degradare în macrofage.
 Viteza cu care se produce această
îndepărtare variază de la enzimă la
enzimă şi prezintă o deosebită
importanţă diagnostică, întrucât
recoltările de sânge efectuate la un
timp prea lung de la evenimentul
patologic, pot da rezultate negative.

• Astfel timpul de înjumătătire (T/2) în plasmă constituie

pentru ASAT 24-36 ore şi de 40-68 ore pentru ALAT.
• Izoenzimele LDH1 şi LDH2 (tipul miocardic)
persistă în plasmă un timp suficient de lung
(T/2 = 60-180 ore) spre a avea o valoare
diagnostică, iar izoenzima LDH5 (tipul
muscular şi hepatic) se elimină extrem de
rapid (T/2= 8-12 ore) şi din acest motiv are
valoarea diagnostică doar în caz de leziuni
supraacute şi deosebit de extinse ale ficatului
şi ale musculaturii.
• Enzimele de secreţie hepatică (PCE, LCAT şi
factorii coagulării cu activitate enzimatică)
sunt şi ele degradate în organism, iar timpul
lor de înjumătătire variază între 10-14 zile. în
cazul PCE şi 6-8 ore în cazul factorului VII al
coagulării.
 VALOAREA DIAGNOSTICĂ A DETERMINĂRILOR DE
ENZIME

• Enzima: Aspartat aminotransferaza (AST, ASAT)

Localizare: În ficat - 60% în citosol; 40% în
mitocondrii.
• Provenienţă: ficat, miocard, muşchi, mici cantităţi în
plămâni, rinichi, pancreas, eritrocite.
• Modificări patologice:
• Creşteri marcate: infarct miocardic, hepatită acută,
leziuni toxice ale ficatului.
• Creşteri moderate: hepatite cronice, mononucleoză
infecţioasă, colici biliare
• Alanin - aminotransferaza (ALT, ALAT)
Localizată mai ales în hepatocitele de la
periferia lobului hepatic în citosolul
hepatocitelor, mici cantităţi în rinichi,
pancreas, miocard, muşchi.
• Modificări patologice:
• Creşteri marcate: hepatită acută şi leziuni
toxice ale ficatului.
• Creşteri moderate: hepatite cronice,
mononucleoză infecţioasă, colici biliare
• Lactat dehidrogenază (LDH). Se disting 5
izoenzime - LDH1, LDH2, LDH3, LDH4 şi LDH5.
• Localizare: musculatură, ficat, miocard, rinichi,
eritrocite
• Creşteri marcate: infarct miocardic, leziuni toxice
ale ficatului, anemie megaloblastică Creşteri
moderate: boli musculare, hemoliză, limfoame
maligne, sindrom mieloproliferativ.
• LDH1, LDH2 cresc în infarct miocardic şi
anemie megaloblastică.
• LDH4, LDH5 cresc în boli musculare şi leziuni
acute ale ficatului.
• Creatinkinaza (CK, CPK) S-au evidenţiat
3 izoenzime dimerice: CK MM –
musculară, CKMB - specifică miocardului.
CKBB - din creier
• Localizare: musculatura, miocard, creier.
Creşteri importante: infarct miocardic,
distrofie musculară progresivă, dermato-mi
ozite, rabdomioliza.
• Creşteri moderate: injecţii intramusculare
cu diazepam, tetracicline, hipotiroidism
• Glutamat dehidrogenaza (GDH)

• Localizare: ficat, mici cantităţi în rinichi,

plămâni, miocard. Enzimă mitocondrială
(uniloculară)

• Modificări patologice:
• Creşteri în leziuni severe (necrotizante)
ale hepatocitelor
 Alfa-amilaza
• Localizare: glande salivare, pancreas. S-
au evidenţiat izoenzime pancreatice şi
salivare. Amilaza se elimină prin urină.
• Modificări patologice:
• Creşteri importante: pancreatita acută.
Creşteri moderate: parotidită, ulcer
perforat, insuficienţă renală, opiacee, colici
biliare, macroamilazemie
 Fosfataza alcalină (FA, ALP).
• Localizare: ficat, oase, duoden, rinichi. Se
disting izoenzime osoase, hepatice,
intestinale.
• Modificări patologice:
• Creşteri: colestază, boli osoase asociate
cu reacţie osteoblastică.
• Scăderi: hipofosfatazie genetică,
mixedem, acondroplazie
 Fosfataza acidă (AcP)
• Localizare: prostată, eritrocite, plăcuţe,
rinichi, ficat.
• Creşteri: carcinom de prostată cu
depăşirea capsulei; uneori în carcinoame
mamare cu metastaze osoase.
• Enzima este instabilă. Izoenzima
prostatică este tartrat inhibabilă
 Gama-glutamiltransferaza (GTP, GGT)

• Localizare: rinichi, pancreas, ficat. Enzimă

inductibilă.
• Creşteri importante: colestază, alcoolism,
tumori hepatice.
• Creşteri moderate: hepatite cronice,
pancreatite, tratamente cu barbiturice
 Pseudocolinesteraza (PCE)
• Este secretată activ de către hepatocite.
• Scăderi importante: ciroză hepatică,
intoxicaţii cu organofosforice.
• Scăderi moderate:denutriţie, hipotiroidism,
anemii severe, reacţie de fază acută.
Creşteri: sindrom nefrotic, obezitate
androidă. S-au descris mutaţii care
afectează activitatea PCE şi mai ales
deficit de hidroliză a succinilcolinei
ENZIMELE SERICE ÎN INFARCTUL MIOCARDIC
ACUT (IMA)
• Principalele enzime cu valoare diagnostică, în
cazul unei ischemii acute a miocardului care
poate ajunge până la necroză, sunt CK (CPK)
ASAT şi LDH.
• Creşterile activităţilor serice ale CK, ASAT şi
LDH prezintă o anumită dinamică. CK fiind prima
enzimă care creşte, iar LDH ultima, dar cea mai
persistentă.
• Enzimele utilizate în diagnosticul infarctului
miocardic diferă în privinţa specificităţii, respectiv
prin posibilitatea de a prezenta creşteri şi în alte
stări patologice.
 VALOAREA DIAGNOSTICĂ Şl LIMITELE
DETERMINĂRILOR DE CK (CPK)
• Aşa cum s-a mai arătat , se disting trei
izoenzime ale CK şi anume: CKMM (tipul
muscular), CKBB aflată în creier, şi CKMB de
provenienţă miocardică.
• De precizat că miocardul conţine atât izoenzima
CKMM (aproape 80%) cât şi izoenzima CKMB
(cu ceva peste 20%) şi care este specifică
miocardului.
• O creştere a activităţii CK la peste dublul limitei
superioare a normalului şi o valoare a CKMB de
peste 5% din activitatea totală a CK sunt
sugestive pentru IMA.
• Creşterea activităţii CK survine în primele 6-8
ore de la debutul maladiei, valorile maxime sunt
atinse în12-24 ore şi se normalizează după 2-3
zile.
• Prin determinări seriate de CKMB se pot face
aprecieri asupra extinderii leziunii şi implicit
asupra riscului instalării unei insuficienţe de
pompă.
• Nu trebuie însă uitat că gravitatea şi prognosticul
unui IMA depind nu numai de extinderea leziunii
dar şi de localizarea ei.
• De fapt, infarcte cu extinderea relativ redusă dar
afectând sistemul excitoconductor se pot solda
cu deces încă din primele ore de la debut, când
nivelul activităţii enzimelor din ser nu a ajuns
încă la valori semnificativ crescute.
 VALOAREA DIAGNOSTICĂ Şl LIMITELE
DETERMINĂRILOR DE CK (CPK)
• Musculatura striată este deosebit de bogată în CK,
leziunile acestui ţesut duc la creşteri ale CK care, în
anumite situaţii, pot preta la confuzii cu modificările
cauzate de un infarct miocardic acut (IMA).
• Creşteri ale activităţii serice a CK se pot întâlni în:
• a) efort fizic excesiv efectuat de persoane
neantrenale;
• b) aplicarea şocurilor electrice în cursul
tratamentelor de conversie a unei aritmii, survenită
uneori ca o complicaţie a IMA, poate duce, prin
contracturi ale musculaturii striate, la creşteri mult
mai mari ale CK, decât cele explicabile prin leziunea
miocardică;
• c) hipoxia severă a musculaturii, survenită în
stări de şoc (şoc cardiogen în cursul unui IM
sau şoc hemoragie) poate duce la creşteri
accentuate ale CK;
• d) traumatisme ale musculaturii şi chiar
injecţii intramusculare se pot însoţi de
creşteri moderate al CK;
• e) leziunile toxice ale musculaturii (miopatia
alcoolică), miopatiile degenerative,
hipertermia maligna şi dermatomiozitele se
asociază de regulă cu valori mult crescute
ale CK;
• f) hipotiroidismul sever se însoţeşte adeseori
de valori crescute ale CK, care revin la
normal după tratamentul hormonal
substitutiv.
 ROLUL DETERMINĂRILOR DE LDH

• Creşterile LDH survin mai târziu decât în

cazul CK şi ASAT, dar persistă mai mult timp
(10-14 zile). Din acest motiv determinările de
LDH (în special LDH1 şi LDH2) îşi găsesc
utilitate în cazurile care, din diverse motive,
ajung să fie investigate doar după câteva zile
de la instalarea leziunilor miocardice.
• De notat importantele creşteri ale LDH1 şi
LDH2 survenite la bolnavii cu anemie
megaloblastică.
 EVALUAREA CRITICĂ A COMPORTĂRII ENZIMELOR
SERICE ÎN IM Şl ÎN ALTE BOLI ALE MIOCARDULUI

• De regulă, modificările ECG preced creşterea enzimelor de

leziune, astfel încât determinările de CK (CPK), ASAT şi LDH
vin doar să confirme diagnosticul.
• Există însă situaţii în care semnele clinice şi ECG nu sunt
suficient de concludente. Astfel de condiţii pot surveni în cazul
microinfarctelor diseminate, în caz de hipertrofii miocardice, sau
persistenţă pe ECG a unor sechele ale unui infarct anterior.
• De subliniat că o reinfarctare poate fi uşor decelată de CPK,
ASAT şi LDH, pe când recunoaşterea unui astfel de proces prin
examinări ECG întâmpină dificultăţi.
• O situaţie particulară constă din aşa-zisul infarct silenţios, adică
survenit în absenţa fenomenelor dureroase: în astfel de cazuri
se recomandă investigaţiile ECG şi dozări de enzime ori de
câte ori se constată instalarea bruscă a unei insuficienţe
cardiace, episoade de dispnee acută, aritmii sau edem
pulmonar.
• Pe de altă parte, terapia trombolitică care asigură
o repermeabilizare a coronarei trombozate şi o
reperfuzie a miocardului, se însoţeşte de o
creştere deosebit de exprimată a enzimelor
miocardice, datorită "spălării" acestora din zona
de leziune şi a trecerii lor în cantitate sporită şi în
ritm accelerat în torentul circulator.
• In astfel de situaţii creşterea deosebit de
accentuată a CK şi ASAT contrastează cu
evoluţia, de regulă, favorabilă.
• În aşa-zisa "angină instabilă" cauzată de procese
trombotice parietale, care nu produc o ocluzie
completă a unei ramuri a arterelor coronare,
creşterile de CK şi ASAT sunt puţin exprimate.
Determinările acestor enzime trebuie însă
efectuate în dinamică spre a se putea surprinde
o eventuală trecere spre un IMA.
 Miocarditele
• Duc la creşteri ale CK, ASAT şi LDH doar atunci
când au o evoluţie deosebit de acută şi
evoluează cu procese necrotice diseminate.
• Apariţia bruscă a unei insuficienţe cardiace, în
contextul unei miocardite, se poate solda cu
eliberarea de ALAT şi LDH4 şi LDH5 din ficatul
brusc congestionat.
• De precizat că hepatocitele din centrul lobului
• hepatic, adică cele aflate în jurul venei centro-
lobulare, sunt deosebit de bogate în LDH şi
totodată sunt cele mai afectate de o congestie
hepatică rapid instalată.
 Insuficienţa cardiacă
• Insuficienţa cardiacă dezvoltată lent şi progresiv nu se
însoţeşte de modificări apreciabile ale ASAT, ALAT şi
LDH.
• S-a constatat însă o scădere progresivă a activităţii
pseudocolinesterazei serice (PCE).,denotând o reducere
a capacităţii proteosintetice a ficatului ca urmare a stazei
şi hipoxiei, iar enzimele indicatoare ale colestazei
(fosfataza alcalină şi -GTP) prezintă o tendinţă la
creştere.
• Intervenţiile chirurgicale pe cord se însoţesc, conform
aşteptărilor, de o creştere în ser a enzimelor de
provenienţă miocardică.
ALŢI PARAMETRI DE LABORATOR UTILIZAŢI ÎN
DIAGNOSTICUL BOLILOR MIOCARDULUI
• Pe lângă determinările enzimelor şi izoenzimelor mai sus
amintite, diagnosticul şi monitorizarea leziunilor miocardului
pot fi efectuate şi pe baza dozărilor imunochimice ale unor
proteine specifice acestui ţesut şi trecute în ser.
• Aşa, de exemplu, orice leziune acută a miocardului duce la
eliberarea de mioglobină, care având o greutate moleculară
relativ redusă (înjur de 17 kDa) se elimină prin urină şi poate fi
detectată şi în acest produs de excreţie.
• O importanţă mai mare se acordă dozărilor serice de
troponină T şi I (TnT şi TnI). Această proteină din structura
miocard contribuie împreună cu actina şi tropomiozina la
formarea miofibrilelor.
• Se consideră că determinările de TnT şi TnI miocardic ar fi
mai specifice pentru leziunile miocardului decât dozările de
enzime, că TnT ar creşte mai rapid decât CK şi că această
creştere ar fi mai persistentă chiar decât creşterea activităţii
LDH.
TESTE CARE INDICĂ O CREŞTERE A PERMEABILITĂŢII
MEMBRANEI HEPATOCITELOR

• Suferinţa celulelor hepatice care duce la creşterea

permeabilităţii membranei hepatocitelor, dar nu
neapărat la liza sau necroza acestor celule, se
detectează pe baza creşterii în ser a unor enzime
celulare, ca de exemplu ASAT, ALAT, LDH
(izoenzimele 4 şi 5) şi a GLDH.
• Există şi alte enzime celulare al căror nivel creşte
în caz de leziuni hepatice (enzime
organospecifice), aşa cum sunt ornitincarbamoil-
transferaza (OCT), fructozo-1-monofosfat aldolaza
şi sorbitoldehidrogenaza (SDH), care sunt mai rar
utilizate în laboratorul clinic, deşi ele sunt
considerate ca fiind mai specifice pentru
parenchimul hepatic.
 Importanţa raportului ASAT/ALAT
• Alături de creşterea în ser a enzimelor celulare,
se produc şi modificări ale raporturilor dintre
activităţile diverselor enzime.
• De exemplu, la subiecţii sănătoşi raportul
ASAT/ALAT (raportul De Rittis) este de
aproximativ 1,3, pe când în cazurile de hepatită
virală acest raport este subunitar datorită
creşterii cu predominanţă a ALAT, iar atunci
când leziunile capătă un caracter necrotizant,
raportul amintit creşte, întrucât creşterea ALAT
se asociază cu o creştere şi mai exprimată a
ASAT, fiind mărite şi valorile enzimei
mitocondriale GLDH.
 Aceste "distorsiuni" ale rapoartelor ASAT/ALAT pot fi
explicate prin mai multe mecanisme:

• în cazul unei leziuni moderate care afectează doar

permebilitatea membranei hepatocitelor, scurgerea din celule
interesează mai ales enzimele cu localizarea citosolică, aşa cum
este ALAT, pe când în cazul unor leziuni cu caracter necrotizant
se eliberează din celule şi
enzimele mitocondriale (de exemplu GLDH), iar ASAT, cu
localizare biloculară (citosolică şi mitocondrială), creşte mai mult
decât ALAT.
• ALAT se află în cantitate mai mare în celulele de la periferia
lobulilor hepatici care sunt mai rapid afectate de procesele
inflamatorii.
• Timpul de înjumntăţire (T/2) al ALAT este mai prelungit, astfel
încât această enzimă persistă în ser mai mult decât ASAT, al
cărei timp de înjumătăţire este mai scurt.
• Ca urmare, în hepatita acută virală, când survine o lezare destul
de rapidă a unui mare număr de hepatocite, creşterea
ransaminazelor depăşeşte de 10-100 de ori valorile normale, iar
ALAT > ASAT.
 Boli hepatice
• În hepatita cronică progresivă aminotransferazele cresc
de cel mult 20 ori faţă de limita superioară a normalului
(valori între 5-20), iar în procesele necrotice ASAT >
ALAT.
• Hepatita cronică stabilizată, în care procesul inflamator
este cantonat în spaţiile portale, se însoţeşte de regulă
de creşteri mai puţin exprimate ale acestor enzime (2-3
ori limita superioară a normalului) şi de obicei ALAT >
ASAT.
• Hepatopatia alcoolică acută duce la majorări relativ
importante ale aminotransferazelor (5-10 ori limita
superioară a normalului), iar ASAT > ALAT.
 Ciroze hepatice
• În cirozele biliare primitive, creşterea
aminotransferazelor este moderată (2-3 ori
limita superioară a normalului).
• În cirozele hepatice decompensate
parenchimatos (când parenchimul hepatic
este în parte înlocuit cu ţesut fibros),
creşterile enzimatice sunt şi mai reduse,
accentuându-se în puseurile evolutive
necrotice, când ASAT > ALAT.
 Leziunile toxice ale ficatului
• Cele mai importante şi mai rapide creşteri în ser
ale enzimelor celulare survin în leziunile toxice
ale ficatului (ciuperci, tetraclorură de carbon).
• Valorile aminotransferazelor depăşesc de 100
de ori limita superioară a normalului, iar ASAT >
ALAT.
• În astfel de situaţii se constată şi creşteri ale
LDH (izoenzimele 4 şi 5) precum şi ale GLDH.
TESTE CARE INDICĂ O INSUFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ
A FICATULUI
• Indicatorii cei mai utilizaţi sunt albumina serică,
pseudocolinesteraza (PCE) şi factorii coagulării
dependenţi de vitamina K.
• Pentru decelarea unei insuficienţe hepatice care se
instalează brusc este de preferat explorarea enzimelor şi
proteinelor care se caracterizează printr-un turnover
rapid.
• Astfel de indicatori sunt prealbumina (T/2 < 2 zile),
factorul VII şi proteina C a coagulării (T/2 = 6-8 ore la
ambele).
• Deficitul cronic al proteosintezei la bolnavii cu CH se
evidenţiază însă mai pregnant urmărind scăderea
proteinelor şi enzimelor cu un turnover mai lent, ca de
exemplu albumina serică (T/2 aproximativ 20 de zile) şi
PCE serică (T/2 aprox. 14 zile).
 Diverse stări patologice şi situaţii care pot duce la
scăderea sau creşterea activităţii PCE

• Scăderi
• Insuficientă hepatica
• Ficat de stază
• Denutriţie proteică
• Malabsorbţie
• Anemii severe
• (mai ales megaloblastice)
• Hipotiroidism sever
• Reacţie de fază acută
• (infecţii acute, postoperator,
• infarct miocardic)
• Impregnare tumorală
• Terapia cu ciclofosfamidă
• Scăderi
• Intoxicaţii cu pesticide
organofosforice
• Sarcină (scădere fiziologică)
• Contraceptive orale
• Creşteri
• Perioada de vindecare a
unei hepatite acute.
• Sindromul nefrotic.
• Obezitate (mai ales
androidă).
• Diabet cu supragreutate.
• Hipertiroidism (fară caşexie)
 TESTE INDICATOARE ALE
COLESTAZEI
• Creşterea activităţii serice a "enzimelor de
colestază“:
• fosfatazei alcaline (FA),
• gama-glutamiltransferazei (-GTP),
• 5-nucleotidazei (5-NT),
• Leucinaminopeptidazei (LAP).
 Icterul colestatic
• Pe de altă parte, FA creşte şi în boli osoase, iar
pentru diferenţierea FA de origine hepatobiliară
faţă de cea provenită din osteoblaste este
necesară dozarea izoenzimelor (electroforetic,
prin gradul de inactivare la căldură sau cu
ajutorul unor inhibitori specifici pentru o anumită
izoenzimă).
• Dacă însă creşterea FA survine concomitent cu
cea a g-GTP se poate afirma existenţa unui
proces de colestaza.
 Icterul colestatic
• Creşterea activităţii serice a g-GTP este şi mai
puţin specifică pentru colestaza, valori crescute
ale acestei enzime putându-se întâlni în orice
afecţiune hepatică.
• Gradul de creştere al activităţii g-GTP este însă
mai puţin exprimat într-o hepatită cronică fără
fenomene de colestaza (2-5 ori limita superioară
a normalului) decât într-un caz în care colestaza
se situează pe primul plan.
• Creşterile g-GTP sunt relativ moderate în urma
tratamentului cu anticonvulsivante, în timp ce la
alcoolici nivelul seric al g-GTP poate depasi de
50 de ori valoarea normalului.
• Urmărirea în dinamică a comportării g-GTP şi
FA poate aduce precizări cu privire la procesul
patologic care a dus la creşterea activităţii
enzimelor menţionate.
• Astfel, în condiţiile opririi consumului de alcool
de către un subiect alcoolic se ajunge la o
scădere progresivă a activităţii g-GTP.
• Într-o colestază intrahepatică (de exemplu ciroză
biliară) activitatea enzimei se menţine constant
crescută, iar într-un caz de neoplasm hepatic
nivelul g-GTP creşte progresiv de la o
examinare la alta.
 DETERMINĂRI DE ENZIME SERICE ÎN
BOLI ALE OASELOR
• Fosfataza alcalină (FA), secretată de osteoblaste este la
ora actuală singura enzimă cu importanţă practică pentru
patologia ţesutului osos. De notat că izoenzima de
origine osoasă diferă de fosfataza alcalină hepatică
printr-o mai mare susceptibilitate la inactivarea prin
căldură şi printr-o migrare electroforetică mai lentă.
• Activitatea FA de origine osoasă creşte în ser ori de câte
ori are loc o reacţie osteoblastică asociată cu formarea
sau repararea ţesutului osos. Aşa se explică şi faptul că
la vârsta copilăriei şi, în general în perioada de creştere
(până la 15-17 ani), activitatea serică a FA prezintă valori
duble sau chiar triple faţă de cele intâlnite la adulţi.
 Rahitismul
• Evoluează cu creşteri importante ale FA
serice, iar tratamentul adecvat cu vitamina
D reduce activitatea enzimei la valori
normale corespunzătoare vârstei.
• Se consideră că această creştere a FA
este o consecinţă a reacţiei osteoblastice
ineficiente, din cauza deficitului de calciu
şi de fosfaţi.
 Hiperparatiroidismul
• Hiperparatiroidismul se însoţeşte de creşteri
deosebit de exprimate ale FA, mai ales atunci
când sub acţiunea hormonului paratiroidian în
exces se ajunge la decalcifieri osoase şi la o
reacţie osteoblastică compensatorie.
• În hiperparatiroidismul primar (adenom al
paratiroidelor) se ajunge la o importantă
hipercalcemie şi hipofosfatemie (cu hiperfosfa-
turie) care alături de creşterea FA contribuie la
stabilirea diagnosticului.
 Boala Paget (osteodistrofia
deformantă)
• se caracterizează printr-un paralelism între
procesele de osteoliză şi osteogeneză şi
respectiv o alternare pe diverse zone a acestor
procese, astfel încât calciul resorbit dintr-o zonă
de liză a osului este utilizat într-o altă zonă.
• Ca urmare modificările suferite de calciul şi
fosfatul seric sunt nesemnificative, iar valorile
mult crescute ale FA sunt de o reală utilitate în
diagnosticul de laborator al acestei afecţiuni
osoase.
 Procesele tumorale primare sau
secundare ale scheletului
• Se însoţesc de creşteri ale FA în măsura în
care dau naştere la o reacţie osteoblastică.
Aşa de exemplu, tumorile primare osteogene
evoluează cu valori ridicate ale activităţii
serice a FA, în timp ce în sarcoamele
osteolitice (sarcom Ewing) activitatea enzimei
se situează în limite normale.
• Reacţii osteoblastice şi implicit creşteri ale
activităţii FA se constată în metastazele
carcinomului de prostată şi carcinoamele
mamare sau alte procese tumorale.
 Osteoporoza
• Osteoporoza constituie la ora actuală o
importantă problemă de sănătate cauzatoare de
invaliditate. Afecţiunea care afectează
persoanele în vârstă avansată şi în special
femeile după vârsta menopauzei se traduce prin
pierderea progresivă şi lentă de ţesut osos. Din
păcate laboratorul contribuie încă în mică
măsură la diagnosticul osteoporozei, iar valorile
fosfatazei alcaline adeseori nu sunt semnificativ
modificate.
 Scăderi ale activităţii fosfatazei
alcaline
• Scăderi ale activităţii fosfatazei alcaline au fost
semnalate în afecţiuni evoluând cu o încetinire a osificării
şi neînsoţite de reacţii osteoblastice, ca de exemplu în
deficitul sever de vitamină C, hipotiroidism sever instalat
încă din copilărie, precum şi în caz de inhibare a enzimei
ca urmare a perfuziilor cu EDTA administrate în scop
terapeutic la subiecţii intoxicaţi cu plumb.
• Cele mai importante scăderi ale FA de origine osoasă se
întâlnesc însă în hipofosfatazie, o afecţiune genetică
evoluând cu fenomene de rahitism rezistent la terapia cu
vitamina D.
 DOZĂRI DE ENZIME ÎN BOLILE
PANCREASULUI
• Principalele enzime. a căror creştere
poate fi pusă în legătură directă cu lezarea
pancreasului şi care sunt utilizate în mod
curent în scop de diagnostic, sunt alfa-
amilaza şi lipaza.
• Aceste enzime trec în ser ca urmare a
unei alterări a partiţiei exo-endocrine, dar
interpretarea variaţiilor suferite de
activitatea lor implică o serie de dificultăţi.
 PANCREATITA ACUTĂ

• Formele severe ale acestei boli sunt o

consecinţă a autodigestiei ţesutului
pancreatic şi a necrozei consecutive a
parenchimului. Există însă şi numeroase
cazuri în care leziunile nu ajung până la
forme necrotico-hemoragice şi se
limitează la modificări de membrană şi la
edem.
 PANCREATITA ACUTĂ

• Atât în formele grave cât şi în cele mai atenuate

se constată o creştere a activităţii a-amilazei
serice, care, la 4-5 ore de la debutul durerilor
abdominale, poate ajunge la valori de 5 ori
superioare celor normale, iar în decurs de 24 ore
pot depăşi de 10 ori limita superioară a
normalului. Gradul de creştere al a-amilazei este
însă variabil de la caz la caz şi nu s-a putut
stabili o legătură certă între gradul acestei
creşteri şi gravitatea fenomenelor clinice sau
evoluţia ulterioară a bolii.
• Datorită eliminărilor urinare ale a-amilazei,
valorile anormal crescute ale acestei
enzime tind să revină spre normal deja din
ziua a 2-a de la debutul bolii şi doar în rare
cazuri persistă mai mult de 72 de ore.
• Ca urmare, determinarea activităţii a-
amilazei în urina colectată pe o perioadă
de 24 de ore poate detecta retrospectiv
eliberări ale enzimei din acinii
pancreasului.
• Valorile amilazuriei trebuie însă
întotdeauna raportate la volumul pe 24 de
ore al urinei. De notat că în cazurile
evoluând cu stare de şoc şi oligurie
eliminările urinare de a-amilaza se reduc,
iar creştera activităţii enzimei în ser
persistă mai mult de 72 ore.
• Valoarea diagnostică a determinărilor de
a-amilaza este limitată şi datorită faptului
că activitatea serică a acestei enzime
depinde nu numai de izoenzima
pancreatică, dar şi de cea provenită din
glandele salivare, iar parotiditele se
însoţesc de creşteri importante ale
amilazei serice.
• Alte stări patologice care pot duce la
creşteri ale a-amilazei serice sunt ulcerul
duodenal penetrant în pancreas, ocluziile
intestinale, infarctul mezenteric, colecistita
acută precum şi administrările de opiacee,
care adeseori produc un spasm tranzitoriu
al sfincterului Oddi.
• Pe de altă parte, perturbări în procesul de
eliminare pe cale urinară a a-amilazei se
însoţesc de creşteri ale activităţii enzimei
în ser, fenomen constatat în boli renale,
evoluând cu reducerea filtrării glomerulare.
• O situaţie particulară este reprezentată de
aşa-zisa macroamilazemie când, în urma
formării unor complexe cu masă
moleculară ridicată formate de enzimă cu
imunoglobulinele (mai ales IgA), se
previne filtrarea glomerulară a acestor
complexe şi implicit a a-amilazei a cărei
activitate creşte în ser. Acest fenomen nu
are însă consecinţe patologice şi este lipsit
de semnificaţie clinică.
• Creşteri ale activităţii serice ale a-amilazei
au loc în sarcina extrauterină, tumori
ovariene, salpingite, precum şi în
sindromul paraneoplazic întovărăşind, de
exemplu, unele carcinoame bronşiale.
• Mecanismele care duc la astfel de creşteri
nu sunt încă pe deplin elucidate,
incriminându-se în unele cazuri prezenţa
de ţesut pancreatic ectopic.
• Determinările de lipază serică, o enzimă
considerată a fi mai specifică ţesuturilor
pan-creatice şi care persistă mai mult timp
în ser, nu înlătură decât în parte
inconvenientele determinărilor de a-
amilază