Sunteți pe pagina 1din 33

Enzimele

plasmatice
DIAGNOSTICUL ENZIMATIC

Cine diagnostichează
bine, tratează bine.

Claudius Galen, medic roman,


secolul II înainte de Cristos
DOZAREA ENZIMELOR
PLASMATICE
1. Diagnosticarea maladiilor
Unele determinări enzimatice (izoenzimatice) sunt specifice pentru
anumite țesuturi și pot fi folosite pentru diagnosticul maladiilor. De pildă:
- determinarea CFK izoenzima MB este utilizată în diagnosticul IMA.
- determinarea amilazei și lipazei pancreatice este utilizată în
diagnosticul diferențial al pancreatitelor.

2. Aprecierea gravității unei afecțiuni, boli


Enzimele cu sediul ultrastructural sunt folosite pentru diagnosticul unui
proces de citoliză (ieșirea acestor enzime din celule presupune
distrugeri celulare pînă la necroză cu peirea celulelor afectate).

3. Aprecierea evoluției bolii – în acest scop, frecvent se folosesc


enzimele cu cea mai mare specificitate pentru un anumit organ –
enzime organospecifice.
PROVENIENŢA ENZIMELOR
PLASMATICE
• Din punct de vedere al mecanismului prin care
enzimele ajung în plasmă, se pot distinge
următoarele categorii de enzime:
1. Enzime plasmatice funcționale (cu rol activ în
plasmă, unde îndeplinesc diferite funcții; se găsesc
aici la un nivel mai ridicat decât în restul țesuturilor).
2. Enzime secretorii-excretorii (care provin din glandele
exocrine și care pătrund în plasmă în cantități reduse)
3. Enzime celulare (care pătrund în plasmă în cantități
reduse și în plasmă nu îndeplinesc careva funcții).
1. Enzimele plasmatice funcționale – cu
rol activ în plasmă:

 - pseudocolinesteraza;
 - ceruloplasmina;
 - renina;
 - Lecitin-colesterol-acil transferaza;
 - factori ai coagulării (protrombina,
factorii Vil, IX, X, XIII).
Insuficienţa funcţională a celulelor care produc astfel de
enzime se asociază cu scăderea activităţii plasmatice a
enzimeior respective.
2. Enzimele excreto-secretorii – provin
din glandele exocrine
Sunt sintetizate la nivelul unui organ și acționează la nivelul
tubului digestiv.
• Exemple:
- amilaza pancreatică (scindează carbohidrații)
- lipaza (scindarea trigliceridelor)
- tripsina (scindarea proteinelor)
- pepsinogenul (scindarea proteinelor)
Cea mai mare parte a unor astfel de enzime se varsă în
canalele excretoare şi doar o mică parte trece în limfă şi de
acolo în plasmă.
1.În condiţii fiziologice, 98% din a-amilaza produsă in acinii
glandulari ai pancreasului ajunge în duoden. Ca urmare,
activitatea acestei enzime este de 500-800 ori mai mare în
duoden decât în ser.
2.In caz de leziuni ale pancreasului, un procent mai mare de
enzime trece în limfă şi de acolo în plasmă.
3. Enzimele celulare
Astfel de enzime acţionează exclusiv intracelular,
iar creşterea lor în plasmă denotă o alterare a
membranei celulare, permiţându-se astfel
"scurgerea" lor in lichidul interstiţial, limfă şi
plasmă.
 ASAT, ALAT
 LDH
 GDH
 MDH
 Fructozo-1-fosfat aldolaza
 Fosfataza acidă
3. Enzimele celulare

• SUNT sintetizate în celule, unde îndeplinesc anumite


funcții. Ajung în plasmă în rezultatul creșterii
permeabilității membranei celulare sau prin
distrucție celulară (citoliză)
• Unele au specificitate pentru un anumit tip de țesut
deci modificarea activității lor plasmatice poate orienta
asupra sediului de organ al unei leziuni
• Exemple:
- Lactatdehidrogenaza – LDH;
- Creatinkinaza - CK;
- ASAT, ALAT;
- Hexokinaza, histidaza
Natura enzimei celulare, a cărei activitate
creşte în plasmă precum şi gradul unei astfel
de creşteri depind de mai mulți factori:
1. Echipamentul enzimatic al organului lezat. Această
noţiune nu trebuie însă absolutizată. Astfel, rinichiul este
organul cel mai bogat în gGTP, dar în majoritatea cazurilor
leziunile renale nu duc la creşteri ale acestei enzime în ser,
deoarece enzima scursă din tubii renali trece în urină, în
schimb ficatul, cu un conţinut mai redus de gGTP este
principala sursă a creşterilor de enzima în ser.
2. Localizarea intracelulară a enzimelor şi permeabilitatea
membranelor celulare şi mitocondriale.
3. Gradul de vascularizaţie a organului lezat şi viteza de
circulaţie la nivelul zonelor lezate, de care depinde "'spălarea"
enzimelor ieşite din celule în lichidul interstiţial şi trecerea lor în
plasmă.
4. Prezenţa sau absenţa unei bariere inflamatorii.
5. Solubilitatea enzimei în lichidul extracelular şi
măsura în care celulele lezate vin în contact direct cu
plasma. Astfel, datorită contactului intim al
hepatocitelor cu sângele circulant, leziunile hepatice
permit o deversare rapidă a enzimelor celulare în
plasmă.
6. Viteza de degradare şi de eliminare a enzimei
celulare ajunsă în plasmă.
7. Numărul de celule lezate şi gradul de afectare al
fiecărei celule precum şi viteza cu care s-au produs
leziunile.
ELIMINAREA DIN PLASMĂ A
ENZIMELOR

• În cazul enzimelor cu masa moleculară relativ mică, ca


de exemplu -amilaza, îndepărtarea se face pe cale
urinară.
• Cea mai mare parte a enzimelor celulare sunt însă
îndepărtate din plasmă printr-un proces de captare şi
degradare în macrofage.
• Viteza cu care se produce această îndepărtare variază de la
enzimă la enzimă şi prezintă o deosebită importanţă
diagnostică, întrucât recoltările de sânge efectuate la un timp
prea lung de la evenimentul patologic, pot da rezultate
negative.
VALOAREA DIAGNOSTICĂ A
DETERMINĂRILOR DE ENZIME
• Alanin - aminotransferaza (ALT, ALAT)
• Localizată mai ales în hepatocitele de la periferia lobului
hepatic în citosolul hepatocitelor, mici cantităţi în rinichi,
pancreas, miocard, muşchi.
• Modificări patologice:
• Creşteri marcate: hepatită acută şi leziuni toxice ale
ficatului.În afecțiuni însotite de necroză extinsă hepatică
(ex: hepatita acută virală forma fulminantă) – valori de
100xN!).
• Creşteri moderate: hepatite cronice, ciroza hepatică,
ficat de stază, colici biliare, mononucleoză infecţioasă,
miopatii.
VALOAREA DIAGNOSTICĂ A
DETERMINĂRILOR DE ENZIME

• Enzima: Aspartat aminotransferaza (AST, ASAT)


Localizare: În ficat - 60% în citosol; 40% în
mitocondrii.
• Provenienţă: ficat, miocard, muşchi, mici cantităţi în
plămâni, rinichi, pancreas, eritrocite.
• Modificări patologice:
• Creşteri marcate: necroza miocardică (infarct miocardic
acut, hepatită acută virală forma fulminantă, leziuni toxice ale
ficatului.
Creşteri moderate: hepatite cronice, ciroza hepatică, colici
biliare, mononucleoză infecţioasă, miopatii, afecțiuni
hematologice, traumatisme.
Creatinkinaza (CK, CPK)

S-au evidenţiat 3 izoenzime dimerice: CK-MM – musculară, CK-


MB - specifică miocardului. CK-BB - din creier

Localizare CK-MM CK-MB CK-BB


Mușchi scheletic 99 1 0
Miocard 77 22 1
Creier 4 0 96

Valori crescute: infarct miocardic acut - în primele 2-3


ore de la debutul infarctului și atinge valoarea maximă
la 12-36 de ore, miocardite, angioplastie,traumatisme
musculare, distrofie musculară progresivă,
dermatomiozite, rabdomioliza.
: injecţii intramusculare, diazepam, tetracicline,
hipotiroidism
• Glutamat dehidrogenaza (GDH)

• Localizare: ficat, mici cantităţi în rinichi, plămâni,


miocard. Enzimă mitocondrială (uniloculară)

• Modificări patologice:
• Creşteri în leziuni severe (necrotizante) ale
hepatocitelor
Alfa-amilaza
• Localizare: glande salivare, pancreas.
• S-au evidenţiat izoenzime pancreatice şi
salivare. Amilaza se elimină prin urină.
• Modificări patologice:
• Creşteri importante: pancreatita acută.
Creşteri moderate: parotidită, ulcer
perforat, insuficienţă renală, opiacee, colici
biliare, macroamilazemie
Gama-glutamiltransferaza
(gGTP, GGT)

Rol: catalizează transferul grupului γ–


glutamil de la peptide către alți aminoacizi
(AA), intervenind astfel în transportul AA prin
membrană
• Localizare: membrana citoplasmatică a
numeroase celule (în special hepatocitele și
celulele canaliculelor biliare),rinichi,
pancreas. Enzimă inductibilă.
Fosfataza alcalină (FA, ALP).
• Localizare: ficat, oase, duoden, rinichi. Se
disting izoenzime osoase, hepatice,
intestinale.
• Modificări patologice:
• Creşteri: colestază, boli osoase asociate cu
reacţie osteoblastică.
• Scăderi: hipofosfatazie genetică, mixedem,
acondroplazie
Fosfataza acidă (AcP)
• Localizare: prostată, eritrocite, plăcuţe,
rinichi, ficat.
• Creşteri: carcinom de prostată cu
depăşirea capsulei; uneori în carcinoame
mamare cu metastaze osoase.
• Enzima este instabilă. Izoenzima prostatică
este tartrat inhibabilă
Gama-glutamiltransferaza (gGTP,
GGT)
• Valori crescute: afecțiuni hepatice ce evoluează
cu colestază: - colestază mecanică (obstrucție/
compresie de căi biliare: calculi, tumori, etc);
- leziuni toxice hepatice: solventi organici, -
- medicamente (clorpromazina, fenobarbital, alcool).
- Creșterea izolată se observă mai ales la marii
consumatori de alcool înainte ca alte teste
funcționale să fie modificate;
- hepatita acută și cronică, ciroza hepatică (virală,
alcoolică, autoimună), ciroza biliară primitivă;
TESTE INDICATOARE ALE
COLESTAZEI

• Creşterea activităţii serice a


"enzimelor de colestază“:
• fosfatazei alcaline (FA),
• gama-glutamiltransferazei (g-GTP),
• 5-nucleotidazei (5-NT),
• Leucinaminopeptidazei (LAP).
Pseudocolinesteraza (PCE)
• Este secretată activ de către hepatocite.
• Scăderi importante: ciroză hepatică,
intoxicaţii cu organofosforice.
• Scăderi moderate:denutriţie, hipotiroidism,
anemii severe, reacţie de fază acută.
• Creşteri: sindrom nefrotic, obezitate
androidă.
• S-au descris mutaţii care afectează
activitatea PCE şi mai ales deficit de
hidroliză a succinilcolinei
Troponina T și I
• Localizarea citoplasmatică:
miocard, mușchi scheletici.

• Rol: complex proteic ce reglează interacţiunea calciu-


dependentă între actină şi miozină.
• Structura: 3 tipuri: C, I, T
• troponina C – se leagă de calciu;
• troponina I – inhibă interacțiunea dintre actină și
miozină;
• troponina T – atașează complexul troponinic la
filamentele subțiri prin legarea la tropomiozină
 Valori normale : TnT < 0,1 ug/L, TnI< 0,1 ug/L

http://edoc.hu-berlin.de/dissertationen/kabaeva-zhyldyz-2002-1111/HTML/kabaeva-ch1.html
Troponina

Valori crescute – afecțiuni ce implică necroza miocardică,


indiferent de cauză (anoxie, contuzie , inflamație)
INDICAȚII PENTRU DOZAREA Troponinei:

•diagnosticul IMA
•estimarea dimensiunilor IMA
•evaluarea pacienţilor cu angină
pectorală instabilă
•detectarea reperfuziei coronariene
•detectare IMA apărut perioperator
•determinări în dinamică ca indicator
al rejetului allogrefei cardiace
•traumatisme cardiace
http://odlarmed.com/?p=3314
Troponina – Izoenzima Tn I
Valoare normală < 0.1 ug/L
Rămâne crescută mai mult timp decât CK MB și are specificitate mai mare
pentru leziunile cardiace

Valori crescute:
•Afecțiuni cardiace: infarctul miocardic acut, angina instabilă, miocardita,
pericardita, tahicardie
•traumatisme cardiace: contuzii miocardice, angioplastie coronariană,
cardioversie, by-pass coronarian,
•Afecțiuni ale musculaturii striate

•în infarctul miocardic acut crește


la 2-8 ore, atinge o valoare maximă
la 12-24 ore și scade după 7-10 zile

http://pro2services.com/lectures/Fall/CardEnz/cardenz.htm
Troponina - Tn T

Valori normala < 0.1ug/L


Mai puțin specifică în IMA
decât troponina I
Valori crescute:
•Afecțiuni cardiace: IMA,
angina instabilă, miocardita,
pericardita, tahicardie
•traumatisme cardiace: contuzii miocardice,
angioplastie coronariană, cardioversie,
by-pass coronarian.
•Afecțiuni ale musculaturii striate
•în IMA crește
la 2-8 ore, atinge o valoare maximă
la 12-96 ore și scade după 5 zile
până la 3 luni. http://imedecine.pbworks.com/w/page/7802658/Marqueurs%20cardiaques
Fosfatazele alcaline

Localizare: la nivel hepatic, tractului biliar, osului, mucoasei


intestinale și placentei
Rol: catalizează hidroliza fosfaților organici la pH alcalin
(pH=9)
Structura: există mai multe forme moleculare multiple,
izoenzime:
- hepatobiliare - sintetizate de celulele canaliculelor biliare
și hepatocite, se elimină prin bilă;
- osoase - sintetizate de osteoblaști;
- intestinale – sintetizate de celulele intestinale.
- fosfataza alcalina placentară sintetizata tranzitor de
placentă în timpul sarcinii
Fosfatazele alcaline
Valori crescute:
1. fosfatazele alcaline hepatobiliare:
- sindromul de colestază
- tumorile hepatice
2. fosfatazele alcaline osoase: în afecțiuni caracterizate prin activitate
osteoblastică:
- tumori osteoblastice,
- metastaze (în neoplasmul de prostata, de sân),
- perioada de creștere,
- rahitism,
- boala Paget a osului
În aceste afecțiuni fosfataza alcalină este crescută pe seama
izoenzimelor osoase și nu sunt însoțite de creșteri ale celorlalte
enzime de colestază (GGT, 5 NT, LAP)
3. fosfatazele alcaline intestinale: în afecțiuni ulcerative sau ischemice
intestinale
4. fosfataza alcalină placentară: dozabilă la mamă în cursul sarcinii
Boala Paget a osului – apare mai frecvent la barbați față de femei, cu vârsta > 50 ani; se caracterizează prin prezența
de osteoblaste hiperactive ce determină formare osoasă în exces – osul format este de calitate scazută și
predispune la fracturi
TESTE CARE INDICĂ O INSUFICIENŢĂ
FUNCŢIONALĂ A FICATULUI

• Indicatorii cei mai utilizaţi sunt albumina serică,


pseudocolinesteraza (PCE) şi factorii coagulării dependenţi de
vitamina K.
• Pentru decelarea unei insuficienţe hepatice care se instalează brusc
este de preferat explorarea enzimelor şi proteinelor care se
caracterizează printr-o viteză de remaniere accelerată (turnover
rapid).
• Astfel de indicatori sunt prealbumina (T/2 < 2 zile), factorul VII şi
proteina C a coagulării (T/2 = 6-8 ore la ambele).
• Deficitul cronic al proteosintezei în ciroză hepatică se evidenţiază
mai pregnant urmărind scăderea proteinelor şi enzimelor cu un
turnover mai lent, ca de exemplu albumina serică (T/2 aproximativ
20 de zile) şi PCE serică (T/2 aprox. 14 zile).
• PCE constituie unul din puţinele teste hepatice cu valoare
prognostică. Scăderea progresivă a PCE indică o evoluţie
defavorabilă, iar valorile situate la aproximativ 10% din media
normalului atrag atenţia asupra pericolului comei hepatice.
Diverse stări patologice şi situaţii care pot duce la scăderea
sau respectiv creşterea activităţii serice a pseudocolinesterazei

• Scăderi • Scăderi
• Insuficientă hepatica • Intoxicaţii cu pesticide
• Ficat de stază • Organofosforice
• Denutriţie proteică • Sarcină (scădere fiziologică)
• Malabsorbţie • Contraceptive orale
• Anemii severe • Scăderi cu caracter genetic
• (mai ales megaloblastice) • Creşteri
• Hipotiroidism sever • Perioada de vindecare a unei
hepatite acute.
• Reacţie de fază acută
• Sindromul nefrotic.
• (infecţii acute, postoperator,
• Obezitate (mai ales androidă).
• infarct miocardic)
• Diabet cu supragreutate.
• Impregnare tumorală
• Hiperlipoproteinemie tip II b sau
• Terapie cu L-asparaginază IV. Hipertiroidism (fară caşexie)
• a leucemiei limfoide acute
• Terapia cu ciclofosfamidă
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Mosby’s Manual of Diagnostic and Laboratory Tests, Kathleen Deska Pagana, Timothy j. Pagana,
Elsevier, third edition.
2. Analize de laborator si alte explorari diagnostice, Editura MedicArt, 2007.
3. Oxford Handbook of Clinical and Laboratory Investigation, Drew Provan, Oxford University Press,
third edition, 2010.
4. Differential Diagnosis by Laboratory Medicine , a quick reference for physicians, Marks V., Cantor
Th., Mesko D., Pullman R., Nosalova Gabriela , Springer, 2002.
5. Fiziopatologie - Note de curs si lucrari practice, Daniela Adriana Ion.
6. Compendiu de fiziopatologie speciala, Badescu M., Ciocoiu M. , Editura Pim, 2001.
7. Curs de Fiziopatologie Generala , Marcela Dinu, Veronica Colev , Magda Badescu, editia a III-a,
litografia I.M.F. Iasi, 1988.
8. Pathologic basis of disease ,Cotran R.S., Kumar V., Collins T., eighth edition, Saunders Elservier,
2010.
9. Essential Pathology, Rubin E., Farber J.L., third edition. Emanuel Rubin, Lippincott Williams &
Wilkins, 2001.
10. Interpretarea testelor de diagnostic, Jaques Wallach, editia a VIIa, Editura Stiintelor Medicale, 2007.
11. Denisa Mihele. Biochimie clinica. Editia aII-a. Editura medicala. Bucuresti, 2010.
Cunoașterea lumii - Knowledge of the world
(Познание мира) (pictorul suedez Bidstrup)