Intoxicatiile cu ciuperci

Introducere
 in lume exista cateva zeci de mii de specii de
ciuperci provenite din flora spontana
 100 sunt considerate toxice

 < 10 sunt potential letale

 Introducere
 inca din anii `50, specialistii din intreaga lume
semnalau o crestere alarmanta a intoxicatiilor
severe si fatale cu ciuperci
 in anii `70, rata mortalitatii prin intoxicatii cu
amatoxina = 80 %
 recent, se vorbeste de o rata putin peste 20 %, in
ciuda tratamentului suportiv “agresiv” (la copiii
sub 10 ani = 50 %)
 Clasificarea intoxicatiilor cu ciuperci
(Diaz, 2005)
 14 sindroame majore
 8 - debut precoce < 6 ore
 4 neurotoxice (colinergic, anticolinergic, epileptogenic,
halucinogenic)
 2 gastrointestinale (reactia disulfiram, varia)
 2 alergice (imunohemolitic, pneumonic)
 3 – debut tardiv (6-24 ore)
 hepatotoxic (amanita)
 nefrotoxic accelerat
 erytromelalgia
 3 – debut intarziat (> 24 ore)
 nefrotoxic intarziat (orelanian)
 neurotoxic intarziat
 rabdomioliza
 Cea mai noua clasificare (2014)
 Grupa 1 – Intoxicatii citotoxice (cu un organ intern major
implicat):
 subgrup 1.1 (hepatotoxicitate primara)

 1A, amatoxine

 subgrup 1.2 (nefrotoxicitate primara)

 1B, precoce (acidul amino hexadienoic; AHDA) - sindrom cu

insuficienta renala accelerata

 1C, intarziata (orelanina); necroza renala (debut tardiv > 24

ore); Cortinarius orellanus/rubellus; hemodializa
 Cortinarius
rubellus

Cortinarius orellanus
 Cea mai noua clasificare
 Grupa 2 – intoxicatii neurotoxice (primare):
 2A, halucinogene (psilocibe)
 2B, autonome (muscarina)

 2C, ale SNC (acid ibotenic/muscimol)

 2D, sindrom neurologic morel (Morchella spp.) –

bucataria Provencal; grizzly; acumuleaza Pb si As;
false morel (Gyromitra)
 Grupa 3 – miotoxice (rabdomioliza primara):
 3A, debut rapid (Russula spp.)
 3B, debut intarziat (Tricholoma spp.)
 (Tricholoma spp.)

(Russula spp.)
 Cea mai noua clasificare
 Group 4 - metabolice, endocrine:
 4A, blocante GABA (giromitrina)
 insuficienta hepatica, methemoglobinemie, convulsii
 debut tardiv (6-12 ore), durata 2-5 zile; antidot – vitamina B6,
albastru de metilen

Gyromitra spp.

 4B, disulfiram-like (coprine)

 4C, poliporice (acidul poliporic) – efecte
gastrointestinale, neurotoxice, urina purpurica; debut
tardiv (12 ore)
Acid poliporic (Hapalopilus)
 Cea mai noua clasificare
 Group 4 - metabolice, endocrine:
 4D, tricotecene (Podostroma spp.); insuficienta medulara
 4E, hipoglicemice (Trogia venenata)

 4F, hiperprocalcitoninemice (Boletus satanas)

 4G, pancitopenice (Ganoderma neojaponicum)

(Podostroma spp.)
(Trogia venenata)
Boletus

Ganoderma
 Cea mai noua clasificare
 Grupa 5 – iritante gastrointestinale
 Group 6 - diverse:
 6A, dermatita Shiitake
 6B, erithromelalgia/acromelalgia (Clitocybe
acromelalgia)
 6C, Paxillus (Paxillus involutus)
 sindrom imunhemolitic
 6D, encefalopatice (Pleurocybella porrigens).
Dermatita Shiitake
 Paxillus

Eritromelalgia/acromelalgia
Sindromul muscarinic (colinergic)
 Amanita muscaria
 prima sursa de muscarina
 cantitate extrem de redusa

 varsaturi, hipermotilitate intestinala, diaree,

dureri abdominale, hipersalivatie,
hipersudoratie, hiperlacrimatie, rinoree,
bronhoree, mioza
 debut rapid (2 ore; sub 6 ore), cedeaza dupa 24
ore
 antidot - atropina
 Sindromul panterinic
(anticolinergic; atropinic)
 Amanita muscaria, amanita pantherina
 aibotenic (actioneaza pe receptorii pentru glutamat)
 muscimol (receptorii GABA)

 debut la 30 minute; durata 12 ore

 antidot – fizostigmina
amanita pantherina
 Sindromul coprinian (antalcool)
 consumate in lipsa alcoolului sunt comestibile si
foarte gustoase
 in prezenta alcoolului – reactia asemenatoare
disulfiram (inhibitor al aldehid dehidrogenazei)
 cefalee, gust metalic, palpitatii, dureri toracice,
transpiratii
Sindroame cu debut tardiv - hepatotoxic
 din grupul ciclopeptidelor fac parte:
 Amatoxina (toxocitate mare)
 Faloidina (toxocitate medie)
 Virotoxine (fara toxicitate)
 amatoxina este responsabila de > 95 % din decese
 este o octapeptida ciclica sintetizata de Amanita spp, Galerina,
Lepiota
 se cunosc 35 specii (10 – A; 9 – G; 16 – L) care contin
amatoxina
 14 – sunt responsabile de cele mai multe intoxicatii
 cele mai frecvente ciuperci care contin amatoxina:
 A. phalloides – in Europa Centrala si Sudul Europei,
America de Nord
 A. virosa – Nordul Europei
 Sindromul faloidian
 unele ciuperci contin doua toxine:
 Amatoxina (A, G, L)
 Faloidina (A)
 se cunosc 9 subtipuri de amatoxine
 cele mai cunoscute: alfa, beta, gama
 alfa-amatoxina inhiba activitatea ARN polimeraza II si prin aceasta
inhiba sinteza proteinelor structurale; celulele cele mai afectate
sunt acelea cu o rata crescuta de sinteza proteica: gastrointestinale,
hepatice, celulele epiteliale din TCP
 amatoxina este de 10-20 x mai toxica decat faloidina; se absoarbe
rapid in tractul gastrointestinal, de unde trece in ficat (in proportie de
60 %); este transportata activ in hepatocit si apoi excretata in bila; o
cantitate semnificativa se reintoarce in ficat, via circulatia
enterohepatica, ceea ce creste timpul de expunere la toxina
 faloidina este o heptapeptida ciclica ce distruge membrana celulara
prin polimerizarea ireversibila a actinei G si F; nu se absoarbe in
tractul intestinal, dar este raspunzatoare de primele simptome: greturi,
varsaturi, diaree
 Sindrom faloidian

 DL50 amatoxina = 0,4 – 0,8 mg/kgc

 DL50 faloidina = 2 – 3 mg/kg (doar i.v.)
 Sindrom faloidian

 intoxicatia cu amatoxina se caracterizeaza prin:

 perioada lunga asimptomatica (8-14 ore)
 debut violent gastrointestinal (ce persista 1-2 zile)

 semne succesive de suferinta hepatica (36-48 ore)

care conduc la IHA, coma, deces (6-16 zile)
 Sindrom faloidian

 criteriile de diagnostic pentru amatoxina:

 prezenta simptomatologiei gastrointestinale
 2 din urmatoarele:
 debut > 6 ore
 prezenta amanitinei urinare (>10 ng/ml)

 transaminaze la valori > 3 x fata de normal

 Sindrom faloidian

 s-a stabilit un scor de severitate in intoxicatia cu

amatoxina, in functie de nivelul transaminazelor
(PSS):
 PSS1 = intoxicatie usoara (< 1000 u/ml)
 PSS2 = intoxicatie moderata (1000 – 2000)
 PSS3 = intoxicatie severa (> 2000),
 scor care se reevalueaza pe intreaga perioada de
spitalizare
 PSS maxim se produce la aprox. 60 ore de la ingestie
 Sindrom faloidian
 IH fulminanta este o disfunctie severa hepatica, produsa in absenta
unor leziuni preexistente, care clinic se caracterizeaza prin icter
urmat de encefalopatie. Se clasifica in functie de perioada de timp
intre debutul icterului si dezvoltarea encefalopatiei:
 supraacuta , 8 zile
 acuta, 8-28 zile
 subacuta, 4-12 saptamani
 IRA, IC, sepsis, coagulopatie – cele mai frecvente complicatii
 principala cauza de deces – disfunctia cerebrala ireversibila
(amatoxina – neurotoxina)
 IRA poate fi consecinta nefrotoxicitatii amatoxinei sau consecinta
sindromului hepato-renal
 nu exista antidot specific
 nu este stabilita inca o strategie terapeutica
 Manifestari clinice care permit un
diagnostic precoce
 cianoza
 sindrom giromitrian (methemoglobinemie)
 ocazional, halucinogen (psilocibin – i.v.)
 eritroza fetei
 sindrom anticolinergic (glutaminergic)
 sindrom coprinian
 icter
 sindroame hepatotoxice (amanita, gyromitra)
 hemoliza (hemolitic imun – Paxillus)
 febra – sindrom halucinogen (Psilocibin), sindrom anticolinergic
(muscimol)
 bradicardia – sindrom colinergic
 midriaza – sindrom halucinogen (Psilocibin), sindrom
anticolinergic (muscimol)
 mioza – sindrom colinergic
 Diagnosticul pozitiv
 diagnosticul de intoxicatie cu ciuperci se stabileste
prin:
 evaluare clinica
 determinarea amatoxinei urinare
 identificare micologica
 examinare micologica in scaun
 parametrii biologici (monitorizati la fiecare 12-24
ore): transaminaze, factorii coagularii (TQ, APTT,
fibrinogen), HLG, BT, glicemie, uree, cratinina,
LDH, CPK
 Diagnostic pozitiv
 factori predictivi:
 transaminaze (vezi, PSS)
 TQ
 bilirubinemie (vezi, IH fulminanta)
 glicemie

 TQ < 10 % = 84 % mortalitate
 TQ > 40 % = supravietuire

 hipoglicemia nu este corelata doar cu IH fulminanta deoarece

nivelele serice de insulina si peptid C sunt crescute
 Diagnostic pozitiv
 identificarea urinara a amatoxinei (55,9 %)
este dependenta de cantitatea de toxina
absorbita si de timpul scurs de la ingestie la
internare (ideal, intre 4-35 ore)
 concentratia urinara este de 100 – 150 x >
decat cea serica

 identificarea micologica este rareori posibila

din cauza lipsei de mostra de ciuperca ingerata
Tratamentul intoxicatiei cu ciuperci
 chiar si expertii in domeniu pot esua in incercarea
unui plan terapeutic in intoxicatiile cu ciuperci
 obiective:
 prevenirea absorbtiei toxinei din tractul gastrointestinal si
promovarea eliminarii din sistemul circulator
 pentru intoxicatia cu amatoxina – scaderea concentratiei
serice de amatoxina cat mai repede posibil si, deci,
scurtarea perioadei de timp in care celulele hepatocitare si
tubulare renale sunt expuse (vezi, circulatia enterohepatica)
 4 categorii de tratament
 tratament preliminar
 masuri suportive
 chemoterapie
 transplant hepatic
 daca exista un consens relativ pentru primele
doua categorii, cu toate progresele din domeniu,
nu se poate raspunde inca la intrebarea: care
este metoda de detoxifiere cea mai eficienta
(lipsa de trialuri controlate terapeutice)
 Tratament preliminar
 metode de detoxifiere primara
 prevenirea absorbtiei (ora de aur)
 provocarea de varsaturi, lavaj gastric, adsorbante,
catartice
 Masuri suportive
 corectie HE si AB
 corectia hipoglicemiei
 corectia coagulopatiei
 plasma proaspata
 vitamina K1, i.v., 20-40 mg/zi (daca TQ < 66 % si
INR > 2,1)
 detoxifiere secundara
 Detoxifiere secundara
 obiective
 reducerea absorbtiei toxinei
 cresterea eliminarii toxinei absorbite

 detoxifiere orala
 detoxifiere urinara
 detoxifiere extracorporeala
 Detoxifiere orala
 carbunele activat leaga amatoxina secretata via cai biliare
in duoden si jejunul proximal
 fara efecte evidente dupa 1 ora de la ingestie
 20-40 g la 3-4 hours (3 zile)
 enterodializa

 raport carbune/toxic = 100:1

 Detoxifierea urinara
 fortarea diurezei cu bicarbonat de sodiu creste
eliminarea amatoxinei urinare la 60-80 % in
primele 2 ore
 Detoxifierea extracorporeala
 la primul semn de injurie hepatica
 obiective
 eliminarea toxinelor primare (amatoxina si faloidina), cat si
cele secundare
 insuficienta hepatica este rezultatul atat a actiunii directe a
amatoxinei, cat si a eliberarii citokinelor eliberate de
celulele Kupffer, stelate si sinusoidale
 stimularea regenerarii hepatice
 factorul de crestere hepatocitar
 eliminarea inhibitorilor regenerarii hepatice (factorul beta si
IL1)
 dializa pe albumina
 stabilizarea hemodinamica
 renuntarea la transplantul urgent de ficat
 Detoxifierea extracorporeala
 amatoxina poate fi detectata in ser 24-48 ore de la
ingestie
 hemodializa
36 ore
 hemofiltrarea dupa
ingestie
 hemoperfuzia cu carbune
 plasmafereza
 dializa pe albumina (2004 – “cumpara timp pentru
transplant”)
 Chemoterapia

 administrarea de antidot

 Albastru de metilen – sindromul giromitrian

 Vitamina B6 – sindromul giromitrian

 Atropina – sindrom colinergic

 Fizostigmina – sindrom anticolinergic

Chemoterapia in sindromul faloidian
 nu – antidot specific
 mono-, bi-, tri-, polichemoterapie
 PG, ceftazidim
 silimarina
 antioxidante
 alte (gentamicina, neomicina, vancomicina,
clindamicina, insulina, glucagon, prednisolone, etc.)
 Transplant hepatic

 supravieturire 60-80 %

 2 optiuni

 ortotopic – total (OLT)

 auxiliar – partial (APOLT)

 Indicatie transplant hepatic
 Criteriile King`s College, in Europa
 INR > 6,5 sau oricare din urmatoarele
 INR > 3,5
 bilirubinemia > 17,5 mg %
 varsta < 10 years sau > 40 years
 durata de timp dintre debutul icterului si encefalopatia
hepatica > 7 zile
Intoxicatia cu
paracetamol
 Efecte toxidinamice
 analgezic si antipiretic
 peste 100 produse care contin acetaminofen
 absorbtie digestiva rapida
 doza toxica, peste 140 mg/kgc
 biotransformare hepatica – sistem enzimatic
dependent de citocromul P450
 produsul intermediar – paraquinonimina –
metabolizat prin folosirea rezervelor de glutation
 scaderea rezervelor de glutation determina necroza
hepatica acuta
 Diagnostic clinic
 4 stadii
 I, 12-24 ore de la ingestie
 anorexie, greata, varsaturi, transpiratii, paloare
 II, 24-72 ore
 varsaturi incoercibile, dureri hipocondrul drept, icter, IH,
IRA, cardiomiopatie,
 cresterea transaminazelor, bilirubinei; scaderea glicemiei

 III, dupa 3-5 zile

 encefalopatie hepatica, manifestari hemoragipare, confuzie,
letargie, coma
 IV, dupa 5 zile, vindecare fara sechele sau deces
 Tratament
 provocare de varsaturi
 spalatura gastrica, fara administrare de carbune activat
 N-acetilcisteina
 150 mg/kgc i.v. sau pe sonda, apoi

 70 mg/kgc, la 4 ore

 restaurarea stocului de glutation

 36 doze de N-acetilcisteina in 72 ore

 vitamina K1, 1-2 mg i.v., daca TQ > 3x

 plasma proaspata
 se contraindica: antihistamine, corticoizi, fenitoina
(stimuleaza activitatea citocromului P450)
Intoxicatia cu substante
methemoglobinizante
 Definitie methemoglobinemie
 acumularea de methemoglobina > 2 % din
intreaga Hb
 congenitala
 castigata (substante oxidante ale Hb)
 nitriti, nitrati (apa de fantana contaminata, conservanti
alimentari)
 dezodorizant de camera

 cerneala de spalatorie, chibrituri

 anestezice, tuberculostatice
 Epidemiologie
 frecventa in primele luni de viata, in special –
prematurul, prin imaturitatea enzimatica si
sensibilitatea Hb fetale la substante oxidante
 nitriti – apa de fantana
 stocare in frigider peste 12 ore a supei de
morcov = proliferarea florei bacteriene si
transformarea nitratilor in nitriti
 Tablou clinic
 cianoza (metHb > 10-20 % din Hb totala)
 letargia, coma (> 60 %)
 deces (> 80 %)

 cianoza nu dispare la administrarea oxigenului

 hipoxie; creste fragilitatea eritrocitara cu declansarea
hemolizei
 hemoliza accentueaza hipoxia; reducerea efectului
antidotului
 sange brun, socolatiu
 Tratament
 permeabilitatea cailor aeriene
 cale tegumentara - decontaminare, apa cu sapun
 calea digestiva, orala
 spalatura gastrica + carbune

 oxigen hiperbar
 cresterea eliminarii – hemodializa, fortarea diurezei,
exanguinotransfuzia
 antidot
 Albastru de metilen, 1-2 mg/kgc, solutie 1 %; se poate repeta la 5
minute
 Acid ascorbic, 100-500 mg, de 2 ori/zi

 reactii adverse = accentuarea hemolizei, cresterea concentratiei de

metHb (efect paradoxal)