Sindroamele icterice

Fiziologie
• Bilirubina este un metabolit rezultat din metabolizarea hemoglobinei
• Bilirubina neconjugata este transportata la ficat, legata de albumina,
insolubila in apa
• In hepatocit bilirubina este conjugata cu acid glucuronic (solubila)
• Bilirubina conjugata se excreta in bila
• In ileon si colon este transformata in urobilinogen
• 10 – 20% se reabsoarbe in circulatia portala si este re-excretata in bila
si in urina
Icterul
• Icterul reprezinta un complex de simptome si semne clinice
si biologice determinate de cresterea nivelului bilirubinei in
sange, care determina coloratia galbena a tegumentelor si
mucoaselor, asociate cu modificari de culoare ale fecalelor si
urinii, cu aspecte caracteristice dependente de mecanismul
inductor al hiperbilirubinemiei.
Clasificarea sindroamelor icterice
Ictere prehepatice
Hiperproductie de bilirubina,
hiperbilirubinemie neconjugata
Anemii hemolitice
Resorbtia colectiilor hematice,
hiperbilirubinemie mixta,
dependenta de cauza
Ictere hepatice
Deficite de captare, conjugare si
excretie a bilirubinei de catre
hepatocit
Hepatite, ciroza, deficite
congenitale enzimatice (sd. Gilbert,
Crigler-Najjar, Dubin- Johnson,
Rotor)
Ictere post-hepatice
Defectul de excretie post-
hepatocitara a bilirubinei, din cauze
obstructive la nivelul cailor biliare
extrahepatice (litiaza),
hiperbilirubinemie conjugata
Litiaza, neoplasme de cai biliare sau
de organe de vecinatate
(compresii), boli inflamatorii acute
locale
Aspecte generale (1)
• Icterul devine manifest clinic la valori ale bilirubinei >2 mg/dl
• Icterul este mai evident initial la nivel scleral, mucoasa linguala, buze,
apoi devine evident si la nivelul pielii
• Icterul cu hiperbilirubinemie conjugata este mai intens comparativ cu
cel cu hiperbilirubinemie neconjugata
• In icterele severe apare coloratia galbena a secretiei sudorale, a
exudatelor pleurale si peritoneale
Aspecte generale (2)
• In conditii de hipoalbuminemie, nivelurile crescute ale bilirubinei pot
induce manifestari neurologice, uneori severe si ireversibile (icterul
nuclear al noului-nascut)
• Icterele cronice pot asocia litiaza biliara pigmentara
• Bilirubina indirecta (neconjugata) nu trece filtrul glomerular – icterele
hemolitice nu asociaza bilirubinurie, daca nu sunt prezente leziuni
hepatice sau obstructii biliare
• Bilirubina directa (conjugata), solubila in apa, asociaza bilirubinurie –
icterele hepatice si obstructive
Aspecte generale (3)
Tipul Pre-hepatic Hepatic Posthepatic

Culoarea normala Hipercroma Hipercroma

urinii
Culoarea Normala/hiper decolorat decolorat
scaunului croma
Prurit Absent Absent prezent
Semiologia sindromului icteric (1)
Examinarea:
-Sclerelor
-Frenului lingual
-Mucoasa palatinala
-Tegumente
Semiologia sindromului icteric (2)
• Intensitatea coloratiei depinde de gradul, tipul si vechimea
hiperbilirubinemiei
• Este necesara diferentierea de coloratia galbena a tegumentelor de
cauze diferite de hiperbilirubinemie (carotenodermia, expunerea la
diverse substante – acid picric, dinitrofenol, etc.)
• Evluarea modului de debut al icterului
• Insidios, asociat cu astenie, sindrom dispeptic – hepatita virala, neoplasmul
de cap de pancreas, ciroza biliara primitiva
• Acut, asociat cu colica biliara si febra – in litiaza de coledoc
Semiologia sindromului icteric (3)
• Evaluarea contextului de aparitie (context epidemic, expunerea la
medicamente hepatotoxice (paracetamol, izoniazida,alfa-metildopa)
sau colestatice (fenotiazine, hormoni androgeni)
• Antecedentele personale (litiaza, hepatopatii cronice, anemii
hemolitice
• Mediul profesional
• Antecedentele heredocolaterale
Semiologia sindromului icteric (4)
• Simptome asociate icterului
• Pruritul
• Sindrom dispeptic
• Febra
• Durere acuta – colica biliara
• Durere progresiva, cronica, „in bara”, iradiata posterior – neoplasm de cap de
pancreas
• Simptomele asociate icterului vor fi corelate cu modificarile de
culoare ale urinii si fecalelor
Semiologia sindromului icteric (5)
• Semne clinice:
• Splenomegalia – in hepatite acute, in ciroza hepatica, in boli hemolitice
• Modificarile de volum si consistenta ale ficatului
• ficat de consistenta crescuta, cu margine ascutita, boselat, marit sau micsorat, asociat cu
splenomegalie – sugereaza ciroza hepatica
• Ficat marit, cu suprafata regulata, elastic-renitent, sensibil – afectiuni colestatice
• Colecistul – palpabil, in tensiune, dureros – in obstructiile litiazice
• Distensia cronica, progresiva a veziculei biliare – semnul Courvoisier –Terrier – sugereaza
obstructie neoplazica (neo de cap de pancreas sau de cai biliare)
• Icter palid, flavin – anemii hemolitice
• Icter plus denutritie – ciroza hepatica, neoplazii
Sindromul icteric – investigatii de
laborator

• Investigatii uzuale
• Investigatii specifice sindromului icteric
• Investigatii specifice afectiunilor generatoare ale
sindromului icteric, sugerate de examenul clinic
Investigatii uzuale
• Hemoleucograma
• Teste inflamatorii
• CRP (proteina C-reactiva), fibrinogen, VSH
• Glicemia
• Creatinina, uree serice
• Citoliza (TGOxalacetica, TGPiruvica)
• Imunologia pentru virusurile hepatitice B si C
• Examenul sumar de urina
Investigatii specifice pentru sindromul
icteric

• Determinarea bilirubinei serice totale, directe si

indirecte
• Evaluarea bilirubinei si urobilinogenului urinar
Investigatii specifice pentru afectiunea
probabil generatoare a sindromului icteric
• Probele functiei hepatice
• Teste de colestaza
• Sindromul citolitic
• Teste de hemoliza
• Sideremia
• Lipidograma (colesterol cu fractiuni, trigliceride)
• Imunologie specifica in situatii particulare, unde sunt suspectate boli
hepatice autoimune (ciroza biliara primitiva)
• Markeri tumorali
• Biopsia osoasa
Investigatii imagistice
• Radiografia toracica (screening)
• Ecografia abdominala (screening in ictere)
• In functie de suspiciunea clinica/biologica se decide indicatia de:
• Tomografie computerizata abdominala (…)
• Rezonanta magnetica nucleara
• Endoscopia digestiva (pentru cazuri selectionate)
• Colangio-pancreatografia retrograda endoscopica (pentru cazuri
selectionate)
Icterul hemolitic (prehepatic)

• Apare prin hiperproductia de bilirubina rezultata prin distructia

exagerata a hematiilor induse de cauze:
• Corpusculare (anomalii membranare, hemoglobinopatii, deficite enzimatice)
• Extracorpusculare (imunologice, cu anticorpi antieritrocitari)
• Primitive – autoimune
• Secundare – in neoplazii, sindroame limfo- si mieloproliferative, boli autoimune, infectii,
intoxicatii
Icterul hemolitic (2)

• Icterul hemolitic acut (criza hemolitica)

• Este intens, cu debut brusc
• Asociaza durere abdominale si lombare
• Greata, varsaturi
• Hipotensiune
• Oligurie
Icterul hemolitic (3)
• Icterul hemolitic cronic
• Este moderat
• Galben-deschis, flavin
• Progresiv, cu evolutie de saptamani/luni
• Este insotit de paloare
• Asociaza urini galben-roscate si scaune hipercrome
• Astenia si dispneea sunt frecvente (anemie)
• Pot apare dureri intermitente de hipocondru stang (splenice)
Icterul hemolitic (4)
• Examenul fizic
• Splenomegalie (ficatul este normal)
• Adenopatii (boli maligne inductoare de hemoliza)
• Modificari osoase (craniene, bolta ogivala) in talasemia majora
• Biologic
• Hiperbilirubinemie neconjugata
• Anemie normocroma cu reticulocitoza importanta (100-250%0)
• Sideremie crescuta
• Haptoglobina scazuta
• Eventual hemoglobiurie
Icterul hepatic (1)
• 1. Ictere prin deficit de conjugare a bilirubinei, fara leziuni hepato-
celulare, cu bilirubina indirecta:
• Icterul fiziologic al nou-nascutului
• Sindromul Gilbert
• Sindromul Crigler-Najjar
• 2. Ictere prin deficit de excretie a bilirubinei in canaliculele biliare,
fara leziuni hepato-celulare, cu bilirubina directa:
• Sindromul Rotor
• Sindromul Dubin-Johnson
Icterul hepatic (2)
• Icterul cu leziuni hepato-celulare (cel mai frecvent), produs prin:
• Insuficienta hepato-celulara (deficit de conjugare si transport intracelular al
bilirubinei)
• Colestaza intrahepatica (afectarea canaliculelor biliare – ciroza)
• Hiperbilirubinemia este mixta, cu predominanta celei directe
• Icterul este moderat-sever in functie de gradul insuficientei
hepatocitare si de intensitatea leziunilor colestatice
• Apare in hepatita virala acuta, in puseele de activitate ale hepatitelor
cronice si in ciroza hepatica
• Urina este colurica, cu urobilinogen crescut
Icterul hepatic (3)
• Semne asociate icterului
• Hepato-splenomegalia, sau ficat mic (!)
• Modificari asociate insuficientei hepatice (stelute vasculare, eritroza palmara,
limba zmeurie)
• Ascita, edeme
• Circulatie colaterala pe flancuri (hipertensiune portala)
• Encefalopatie portala (flapping tremor)
• Simptome generale
• Astenie, anorexie
• Sindrom dispeptic
• Febra
Icterul hepatic (4)
• Biologic
• Hiperbilirubinemie mixta, dominant directa
• Citoliza hepatica (cresterea transaminazelor serice)
• Insuficienta hepatica (hipoalbuminemie, alterarea factorilor de coagulare)
• Sindrom inflamator (CRP)
• Colestaza (cresterea fosfatazei alcaline serice)
• Teste imunologice virale pozitive
• Ag HBs
• Anticorpi anti virus C
Icterul hepatic (5)

• Investigatii imagistice
• Ecografia abdominala
• CT abdomen
• RMN abdomen
Icterul obstructiv (colestatic)

• Se produce prin obstructia intra- sau

extra-hepatica a ductelor biliare, de
la canaliculele biliare intrahepatice
pana la canalul coledoc
Etiologia icterului colestatic

Intrahepatic - afectare hepatocitara/blocajul canaliculelor

biliare
• Hepatite virale/toxice
• Neoplasme infiltrative
• Ciroza biliara primitiva/colangita sclerozanta primara
• Sindromul Dubin-Johnson
Etiologia icterului obstructiv (2)
Extrahepatic – afectiuni obstructive a cailor biliare mari
• Litiaza coledociana
• Obstructia tumorala (tumori de cai biliare)
• Compresii de vecinatate (neoplasm de cap de pancreas, adenopatii,
inflamatii locale, bride fibroase)
• Boli congenitale rare (kiste coledociene congenitale, atrezie de cai
biliare)
Caractere clinice ale colestazei
• Durerea – afectiuni ale colecistului, neoplazii, sau distensia
capsulei hepatice
• Febra – afectare inflamatorie a coledocului
• Meteorism abdominal, greata, varsaturi, constipatie
• Leziuni de grataj
• Xantelasma
• Colecist - palpabil/+/- dureros
• Hepatomegalie - uniforma, elastica
Modificari biologice
• Hiperbilirubinemie directa
• Hipercolesterolemie
• Fosfataza alcalina serica crescuta
• Pigmenti si saruri biliare in urina, cu scaderea urobilinogenului
• Teste de citoliza (transaminaze) negative
• Probe de coagulare si albumina normale
• Urini colurice, fecale decolorate
Investigatii imagistice
• Ecografia abdominala
• CT
• Colangio-pancreatografia retrograda endoscopica
• Colangio-pancreatografia prin rezonanta magnetica
Colangio-RMN