Diagnosticul diferenţial al

sindromului icteric
 Definiţii
Icterul este coloraţia galbenă a mucoaselor
sclerelor și tegumentelor cauzată de depunerea
pigmenților biliari, fiind expresia clinică a nivelului
crescut de bilirubină în sânge.
➢ poate fi detectat clinic când nivelul seric al
bilirubinemiei depăşeşte 40 mcmol/l (2,4 mg/dl)
➢ poate fi detectat şi la niveluri mai joase ale
bilirubinemiei la pacienţii cu piele subţire sau cu
anemie severă.
➢ mai greu se evidenţiază icterul la subiecţii cu piele
neagră sau cu edeme.
 Definiţii
Subicter - coloraţia galbenă a sclerei neasociată cu coloraţia
pielii şi exprimă o creştere de peste 30 mcmol/l (1,75 mg/dl)
a bilirubinemiei, dar mai mica de 40 mcmol/l (2,5 mg/dl).

Pseudoicterul - coloraţia galbenă a tegumentelor şi

mucoaselor asociată cu valori normale ale bilirubinei serice:
✓ coloraţia galbenă din hipercarotenemie,
✓ administrare cronică de antipaludice,
✓ ingestie de acid picric,
✓ coloraţia gălbui-ocru în insuficienţele renale
cronice,
✓ coloraţia galben-pai în cancerele avansate.
 CLASIFICARE
• Icter prehepatic (hemolitic)
• Hepatic (hepatocelular)
• Posthepatic (colestatic)

Icterul mai poate fi clasificat în:

1. icter cu hiperbilirubinemie conjugată
2. icter cu hiperbilirubinemie neconjugată.
 CLASIFICARE
I. Icter cu predominanţa hiperbilirubinemiei neconjugate:
A. Datorate distrugerii eritrocitelor
• Icterul hemolitic
• Icterul nou-născuților
B. Datorate scăderii de preluare a bilirubinei de către ficat
• Foame prelungită,
• Infecţii
C. Datorate scăderii conjugării bilirubinei (icter hepatocelular
tip microsomal)
• Sindrom Gilbert,
• Sindrom Crigller-Najar
• Icterul nou-născuților
 CLASIFICARE
II. Icter cu predominanţa hiperbilirubinemiei conjugate:
A. Tulburările excreţiei din hepatocit a bilirubinei
conjugate (icter hepatocelular tip postmicrosomal)
1. Cauze familiale
• Sindrom Rotor
• Sindrom Dubin-Johnson
2. Cauze dobândite
• Hepatite acute și cronice
• Ciroze hepatice
• Leptospiroza ictero-hemoragică
• Colestaza gravidică recidivantă
• Steatoza hepatică gravidică acută
 CLASIFICARE
II. Icter cu predominanţa hiperbilirubinemiei conjugate:
B. Ictere posthepatocitare
1. Icterul litiazic
2. Icterul neoplazic
• Cancerul cefalo-pancreatic
• Cancerul ampulei Vater
• Cancerul hilului hepatic
• Neoplasmul coledocian
3. Obstrucția căilor biliare intrahepatice mici
• Ciroza biliară primară
• Colangita sclerozantă primară
4. Etiologii rare de icter
• Pancreatite
• Ictere parazitare
• Obstrucții congenitale
 Tabloul clinic

Icterul apare mai întâi la nivelul conjunctivelor, la

frâul limbii şi în urină.
O serie de lichide nu se colorează în cursul
icterului (lacrimile, saliva, sucul gastric şi lichidul
cefalorahidian).
 Tabloul clinic
Caracteristicele icterului prehepatic:
• Icterul ușor al pielii și mucoasei
• Lipsa pruritului
• Lipsa sau o ușoară hepatomegalie
• Splenomegalie
• Anemie, reticulocitoză
• ALT, AST normale, bilirubina neconjugată crescută
• Urobilinogenuria
• Scaune intens colorate
• Eritropoeza crescută la examinarea măduvei osoase
 Tabloul clinic
Caracteristicele icterului hepatic:
• Prezența stigmatelor hepatice (eritem palmar,
ginecomastie, atrofie testiculară, steluțele vasculare)
• Prurit moderat
• Hepatomegalie cu sau fără splenomegalie
• Semne de hipertensiune portală
• ALT, AST crescute, nivelul crescut de bilirubină
(predominant al celui direct)
• Rezultatele biopsiei consistente cu hepatita sau ciroza
 Tabloul clinic
Caracteristicele icterului posthepatic:
• Vîrsta pacientului > 40 de ani
• Durerea abdominală, de obicei, precede icterul
• 40% din icter sunt cauzate de litiază
• 40% din icter sunt cauzate de neoplasm
• Prurit intens cu sau fără febră și frisoane
• Fără splenomegalie
• ALT și AST crescute moderat, markeri de colestază
crescuți (FA, GGTP, 5-nucleotidază), hiperbilirubinemia
(predominant cea directă)
• Urina întunecată (datorată bilirubinei directe)
• Scaunele acolice cu sau fără steatoree
 Icterul cu predominanţa
hiperbilirubinemiei neconjugate
Icterul hemolitic se datorează creşterii importante a
formării de bilirubină neconjugată din cauza unei
distrugeri excesive a eritrocitelor. Ficatul de la o
anumită limită nu mai poate metaboliza întreaga
cantitate de bilirubină neconjugată.
Vor rezulta:
• creşte ciclul enterohepatic al urobilinogenului, care
ajunge la nişte hepatocite suprasolicitate de excesul de
pigmenţi, ca urmare, prin rinichi se va elimina surplusul
său;
• creşte stercobilinogenul fecal;
• concenraţia bilirubinemiei este moderat crescută.
 Icterul hemolitic
Clinic pacientul prezintă:
• fatigabilitate
• astenie
• dispnee de efort
• icter cu paloare
• splenomegalie gr. I-II
• Nu există prurit cutanat
 Icterul hemolitic
Semne clinice nespecifice:
• litiază biliară cu clinica sa (în cazul unor hemolize
cronice în pusee repetate din cauza hiperbilirubinemiei
– se strică echilibrul coloidal al bilei cu precipitarea
pigmenţilor biliari).
• In forma acută a sindromului icteric hemolitic, icterul
se instalează brutal, însoţit de
✓ dureri abdominale şi lombare,
✓ greţuri, vărsături,
✓ febră,
✓ transpiraţii,
✓ colaps,
✓ oligurie
 Icterul hemolitic
Datele de laborator :
În sânge:
– creşte moderat bilirubina indirectă;
– bilirubina directă, colesterolul, sărurile biliare sunt normale.
– reticulocitoza
– anemie normocromă
În scaun:
– creşte stercobilinogenul (peste 300 mg/24 h)
În urină:
– urobilinogen crescut (peste 4 mg/24 h)
– bilirubina absentă
– sărurile biliare absente.
În măduvă apare hiperplazie eritroblastică.
 Icterul hemolitic
I. Hemoliza extravasculară
1. Defecte intracelulare ereditare
a. Anomalii ale membranei (sferocitoza ereditară)
b. Anomalii ale enzimelor (deficiența glucoso-6-fosfat-dehidrogenazei, piruvat-
kinazei)
c. Hemoglobinopatiile
• Alterarea expresiei genelor globinice (talasemie)
• Modificări ale proprietăților fizice ale globinelor (anemia falciformă)
2. Efecte extracelulare
a. Anemiile autoimune hemolitice
b. Infecții (malaria, piroplasmoza, bartoneloza)
c. Microangiopatii (purpură trombotică trombocitopenică, coagulare intravasculară
diseminată, sindrom hemolitic-uremic)
d. Altele (hipersplenism, icterul nou-născuților)
II. Hemoliza intravasculară
1. Dobîndită (hemoglobinurie paroxistică nocturnă)
2. Microangiopatică (stenoza aortică, valve protezate)
3. Infecție (sepsis clostridial, malarie severă)
4. Reacția transfuzională
5. Mușcătură de șarpe
 Icterul hemolitic
Sferocitoza ereditară
• Anemie ușoară pînă la
moderată
• Reticulocitoza
• Creșterea concentrației
medii a hemoglobinei
corpusculare
• Sferocite pe frotiu de sînge
periferic
• Testul de fragilitate
osmotică prin incubare
anormal
Anemia falciformă
• Crize vaso-ocluzive
• Sindromul mână-picior
• Afectarea polisistemică
• Frotiu de sînge - hematii în formă
de seceră
• Testul de siclizare este pozitiv
• Anemie, trombocitoza,
reticulocitoza
• Electroforeza hemoglobinei -
arată prezența hemoglobinei S
 Icterul hemolitic
Deficit de piruvat kinaza
• Protuberanța oaselor
frontale
• Colecistolitiază
• Ulcere cronice ale
picioarelor
• Anemie normocitară,
normocromă și
macrocitară, reticulocitoza
• Măsurarea intermediarilor
apropiați la defectul
enzimei (2,3-difosfoglicerol
și glucoză-6-fosfat)
Deficit de G6FD
• Preponderent barbați
• Anemie normocitară,
normocromă, reticulocitoza
• Frotiu de sînge periferic –
“celule mușcate” sau cu bule
• Prezența în hematii a corpilor
Heinz
• Testul Beutler
• Testul cantitativ al activității
G6FD
 Icterul hemolitic
Talasemia
• Hepatosplenomegalia
marcantă
• Protuberanța oaselor
frontale, oase faciale
proeminente, malocluzie
dentară
• Simptome metabolice
(diabet, tulburări tiroidiene),
neuropatie
• Anemie pronunțată,
reticulocitoza
• Electroforeza hemoglobinei
Anemia hemolitică autoimună
• Afectează femeile mai des
decât bărbații
• Se asociază cu alte tulburări
autoimune
• Hemoglobinurii masive și
insuficiență renală
• Anemie, reticulocitoză
• Scăderea haptoglobinei serice.
• test Coombs direct și indirect
pozitiv
 Icterul nou-născuţilor
• Icterul fiziologic al nou-născuţilor – apare la
24 ore de la naştere.
• La nou-născutul la termen persistă timp de 8 –
10 zile şi mai mult timp în cazul celor născuţi
prematur.
 Icter hepatocelular tip microsomial
Sindromul Gilbert este o afecțiune ereditară cu transmiterea
autosomal recesivă datorată unei mutații a genei UGT1A1 care duce la
scăderea activității enzimei glucuronosiltransferaza și determină o
creștere a fracției indirecte a bilirubinei serice
• Icterul, de obicei, este subconjunctival şi, frecvent ,este singura
manifestare a sindromului.
• Evoluează cronic şi intermitent în pusee declanşate de febră,
infecţii, foame, eforturi fizice, ingestie de alcool.
• Ficatul, splina, aspectul urinei şi al scaunului sunt normale.
• Biochimic apare o hiperbilirubinemie indirectă (neconjugată) uşor
sau moderat exprimată.
• Pacienţii nu prezintă semne de hemoliză.
• Testul bilirubinei de post, testul cu acid nicotinic, testul cu
fenobarbital.
• Testul genetic determină promotorul UGT1A1
 Icter hepatocelular tip microsomial
Sindromul Crigller-Najar:
• tipul I - glucuronil-transferaza este absentă. Se instalează
în primele zile de viaţă şi evoluţia este letală, din cauza
pătrunderii bilirubinei neconjugate în sistemul nervos
central cu encefalopatie consecutivă (nivelul bilirubinemiei
neconjugate este mare și necorijabil).

• tipul II - deficitul enzimatic este parţial, nivelurile

bilirubinemiei nu sunt atît de mari, nu există semne
neurologice pronunțate. Phenobarbitalul, medicament ce
stimulează activitatea glucuronil-transferazei, ameliorează
icterul.
 Icter hepatocelular tip
postmicrosomial, cauze familiale
Sindromul Dubin-Johnson este o afecțiune ereditară
rară a metabolismului bilirubinei cu transmitere
autosomal recesivă, care constă în reducerea capacității
celulei hepatice de a excreta bilirubina și unii anioni
organici
 Sindromul Dubin Johnson

Anomalia funcţională esenţială a celulei hepatice

constă în reducerea capacităţii sale de transport
canalicular cu două consecinţe principale:
• împiedicarea secreţiei în bilă a bilirubinei conjugate
cu instalarea icterului cu hiperbilirubinemie
conjugată;
• împiedicarea secreţiei în bilă a cataboliţilor
aminoacizilor aromatici care vor fi transformaţi într-
un pigment brun închis, dispus în regiunea
centrolobulară a hepatocitelor.
 Sindromul Dubin Johnson

Paraclinic:
– hiperbilirubunemie predominant conjugată;
– curba de eliminare a BSP este modificată (retenţie
mai mare la 60 şi 90 de minute decât la 45
minute);
– radiologic – absenţa opacifierii veziculei biliare la
colecistografia orală.
Icter hepatocelular tip postmicrosomial,
cauze familiale

Sindromul Rotor se aseamănă cu cel precedent,

prezentând însă deosebiri:
– lipsa pigmentului negru în hepatocite;
– vizualizarea veziculei biliare la colecistografia
orală;
– lipsa retenţiei crescute a BSP după 45 min.
Tulburările excreţiei bilirubinei conjugate
datorate unor cauze dobândite
Există două mecanisme importante ale acestui tip de
afectare:
1. Insuficienţa hepatocelulară, care afectează
conjugarea şi transportul transcelular al bilirubinei;
2. Colestaza intrahepatică din cauza suferinţei
canaliculelor biliare intrahepatice.

Aceste mecanisme sunt prezente în cele mai frecvent

întâlnite boli hepatice (hepatite acute şi cronice, ciroze
hepatice) rezultând o hiperbilirubinemie de tip mixt cu
predominanţa bilirubinei conjugate.
Tulburările excreţiei bilirubinei conjugate
datorate unor cauze dobândite
Clinic :
• Icter progresiv (hiperbilirubinemie conjugată alături de o
mai redusă hiperbilirubinemie neconjugată).
• semne de afectare hepatocitară:
✓citoliza;
✓colestaza;
✓sindrom hepatopriv;
✓sindrom imunoinflamator.
• urină închisă la culoare (bilirubina si
urobilinogen crescute);
• hepatomegalie cu/fără splenomegalie;
• scaune decolorate.
 Leptospiroza icterohemoragică
Icterul este acompaniat de:
• azotemie, hemoragie, anemie, tulburări ale
conştiinţei şi febră continuă (sindromul Weil).
• Hiperbilirubinemia este predominant conjugată,
fiind o expresie a unei tulburări de excreţie a
bilirubinei din hepatocit.
 Icterul în cursul gravidităţii
• Icterul, cu intensificarea progresivă în ultimul trimestru
sau direct după naștere, poate decela colestaza gravidică
recidivantă
• Hiperemeză de sarcină (I trimestru)
• Sindrom HELLP în trimestrul II, III și postpartum
• Hepatosplenomegalie
• Prurit
• Preeclampsie și eclampsie
• Scaune palide, urina intens colorată
• Bilirubina directă, FA, GGTP, ALT, AST crescute
• Anemie, trombocitopenie
 Icterul în cursul gravidităţii

• Icterul care debutează acut în perioada imediat

înainte de naştere poate vorbi despre steatoza
hepatică gravidică acută, în condiţiile în care tabloul
clinic este completat de dureri abdominale, greaţă,
tahicardie şi insuficienţă renală.
• Laborator - creșterea semnificativă a nivelurilor
serice de bilirubină și amoniac, hipoglicemie
 Ictere posthepatocitare
(obstructive, colestatice, posthepatice, mecanice)
Tabloul clinic
➢ Icterul
➢ Pruritul
➢ Xantoamele
➢ diareea de tip steatoreic
➢ malabsorbţia vitaminelor liposolubile
(A,D,E,K).
– hemoragii
– hemeralopie
– dureri osoase şi fracturi
 Ictere posthepatocitare
(obstructive, colestatice, posthepatice, mecanice)
Culoarea scaunului este deschisă, lucioasă şi
grăsoasă din cauza:
• lipsei de pigmenţi biliary,
• steatoreii,
• stercobilinogenul lipsește în obstrucții complete
Urina este intens colorată, conţinând:
• bilirubină conjugată;
• săruri biliare (coluria – determină un aspect
spumos ca berea al urinei).
• urobilinogenul este absent în condiţiile unei
obstrucţii complete
 Ictere posthepatocitare
Diagnostic

Markerii biochimici ai colestazei:

1. bilirubinemia preponderent directă crescută;
2. acizi biliari serici crescuţi
3. fosfotaza alcalină serică crescută;
4. γ-glutamiltranspeptidaza în sânge elevată;
5. 5-nucleotidaza crescută;
6. hipercolesterolemie, fosfolipide şi
lipoproteine crescute.
 Ciroza biliară primitivă
Ciroza biliară primitivă este o boală de etiologie
necunoscută ce evoluează cu colestaza cronică,
distrucţie progresivă a ductelor biliare intrahepatice,
inflamaţie portală cu dezvoltarea, în final, a cirozei şi
insuficienţei hepatice.
• 90 – 95% sunt femei cu debutul bolii la vîrsta 40 - 50
ani.
• Prevalența de la 10-12:1000000 pînă la 100-
150:1000000
 CIROZA BILIARĂ PRIMITIVĂ
Etiopatogeneză.
1. distrucţia nonsupurativă a ductelor biliare
2. leziunile hepatocitelor induse de acizii biliari

✓ Ductopenie - reducerea numărului de canalicule biliare

interlobulare până la dispariţia completă a acestor
structuri.
✓ Exprimare aberantă şi exagerată a antigenelor majore
de histocompatibilitate din clasele I şi a II-a de pe
celulele epiteliale ale ductelor biliare.
✓ Leziunile celulelor canaliculelor biliare sunt mediate de
citokine: interleukina-2, TNF şi γ-interferonii.
 Ciroza biliară primitivă
Tabloul clinic
• Inceputul insedios
• Pruritul
• Eritem palmar, steluțe vasculare
• Icterul
• Fatigabilitatea
• Pigmentarea melanică
• Xantoame, xantilasme
• Steatoreea
• Hepatomegalia, splenomegalia
• Malabsorbţia vitaminelor K, A şi D
• Hipertensiunea portală, hemoragii digestive variceale.
• Manifestările extrahepatice: artrita reumatoidă, sindrom Sjögren.
Ciroza biliară primitivă
Afecțiuni asociate
 CIROZA BILIARĂ PRIMITIVĂ
✓Anticorpi antimitocondriali (AMA, „anti-
mitochondriali antibody”) - markerul
imunologic al CBP. AMA sunt prezenţi la 90 –
95% de bolnavi cu CBP. Anticorpii anti-AMA-
M2 sunt cei mai specifici pentru CBP şi
reprezintă markerii unei evoluţii progresive.
Anticorpi anti-AMA-M9 se asociază cu stadiile
iniţiale ale bolii, dar pot fi prezente la 10 –
15% din persoanele sănătoase.
✓Ig M sunt crescute în serul pacienţilor cu CBP.
 Ciroza biliară primitivă
Diagnostic
• Aminotransferazele serice sunt • AMA sunt prezenţi la 90 – 95%
normale sau uşor crescute de bolnavi cu CBP
• VSH-ul poate fi accelerat • ANA si ASMA sunt prezenți la
• Semne de hipersplenism 1/3 din cazuri
• ↑ FA, GGTP, 5-nucleotidaza • ↑ Ig M, N sau ↓ Ig A
• ↑ Bilirubina serică, • Ceruloplasmina serică crescută
preponderent conjugată vs boala Wilson
• ↑ Acizii biliari • ERCP-ul pentru a exclude în
• ↑ Lipidele serice prim-plan colangita
sclerozantă
• Laparascopie – ficat de culoare
verde.
• Biopsie hepatica (daca AMA <
1:40)
Ciroza biliară primitivă
Diagnostic
 Ciroza biliară primitivă
Tratamentul

• Medicația anticolestatică (colestiramin, acid

ursodezoxicholic, naloxon, fenobarbital)
• Agenţi antilipemici (Colestiramina sau
Rifampicina);
• Tratament imunosupresiv (glucocorticosteroizi,
colhicina, metotrexat).
• Transplant hepatic
 Colangita sclerozantă primară

CSP este o afecţiune hepatică cronică caracterizată

de colestaza cu inflamaţie şi fibroza ductelor biliare
intra şi extrahepatice.
În 90% sunt afectați bărbații tineri între 30 şi 50 de
ani
Etiologia este necunoscută. Ipotezele:
• Autoimună (pANCA, aCL, ANA)
• Inflamatorie
• Genetică (HLA-B8, HLA-DR3, HLA-Drw52a)
Colangita sclerozantă primară
Tabloul clinic
• Fatigabilitate
• Icter
• Prurit
• Dureri în hipocondriul drept
• Hepatomegalie
• Steatoreea
• Perioade de febră şi frisoane
Colangita sclerozantă primară
Diagnostic
• hiperbilirubinemia din contul fracţiei directe
• transaminazele mărite,
• enzimele de colestază crescute,
• leucocitoza
• IgM şi IgG crescute,
• anticorpii ANCA, ANA, aCL,
• ERCP
• Colangiografia transhepatică
• MRCP
• Biopsia hepatică
 Colangita sclerozantă primară

Examenul histologic – fibroza periductală concentrică

în jurul ductelor biliare interlobulare şi septale care
poate fi acompaniată de infiltrare inflamatorie şi
necroza piecemeal.
 COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMARĂ
Tratamentul
I. Medicamentos.
• Acid ursodezoxicolic 15-20 mg/kg corp/zi;
• Agenţi antilipemici (colestiramina sau rifampicina);
• Remedii antibacteriale (Ciprofloxacina)
• Agenţi imunosupresanti (azatioprina, ciclosporina,
prednizolon).
II. Dilatarea mecanică - ERCP
III. Dilatarea chirurgicală
IV. Transplantul hepatic