ICTER SI COLESTAZA

Definitie ICTER: Simptom caracterizat prin aparitia unei coloratii galbui la nivelul tegumentelor si sclerelor ca urmare a cresterii concentratiei circulante a BILIRUBINEI ICTERUL DEVINE SINDROM CAND SE ASOCIAZA CU: ALTE SIMPTOME: PRURIT ALTE MANIFESTARI: - URINARE - COPROLOGICE CULOAREA ICTERICA DEPINDE DE: NIVELUL BILIRUBINEMIEI INTENSITATEA CIRCULATIEI LOCALE Metabolismul bilirubinei

SURSE BILIRUBINA 70% catabolismul Hb 30% enzime care contin hem BI si BD Bilirubina indirecta hidrofoba, circula legata de albumina Bilirubina directa hidrosolubila, poate ajunge in urina Bilirubina delta compus foarte stabil; BD legata ireversibil de albumina (< 1% BT)

 CLASIFICAREA DUCCI 1. PREHEPATIC: a) retentie b) productie 2. HEPATIC: a) hepatocelular b) hepatocanalicular 3. POSTHEPATIC In practica clinica Bilirubina directa (>60% din BT) vs. bilirubina indirecta Obstructiv vs. neobstructiv CAUZE ICTER BI a) eritropoieza ineficienta b) hemoliza c) reducerea captarii BI - GILBERT d) reducerea conjugarii - CRIGLER NAJJAR I / II e) altele: lapte de mama, Lucey Driscoll

 ICTER HEMOLITIC Clinica: - galben icter + paloare - anemie - intensificare brusca dupa transfuzii - scaune normale/pleiocrome - urobilinogen crescut ICTER GILBERT Boala genetica Icter izolat accentuat de post, infectii, alcool generat de deficitul de GT Prognostic f. bun ICTER CRIGLER NAJJAR ICTER NEONATAL GRAV (kernicterus) 2 tipuri I si II COMPLICATII NEUROLOGICE: - NUCLEII CENTRALI - C. AUDITIVI

AMBELE BOLI AU DEFICIT DE GLUCURONILTRANSFERAZA 30% - GILBERT 100%- CRIGLER NAJJAR

ICTERE CU BILIRUBINA DIRECTA ICTERE HEPATICE: a) hepatocelulare b) hepatocanaliculare ICTERE POSTHEPATICE: obstructie de diverse cause

ICTER HEPATIC PATOGENEZA INSUFICIENTA SELECTIVA INSUFICIENTA GLOBALA OBSTRUCTIE CANALICULARA S. DUBIN JOHNSON si ROTOR DEFECT DE SECRETIE ICTER - PRURIT FICAT NEGRU LA BIOPSIE (doar S. DJ) PROGNOSTIC BUN

INSUFICIENTA GLOBALA 1. CONGENITALA 2. DOBANDITA: a) SARCINA b) MEDICAMENTE c) CIROZA (HEPATITE) d) CSP e) CBP

 ICTERE POSTHEPATICE Asociaza diverse semne si simptome: 1. durere 2. febra 3. prurit 4. scadere ponderala 5. diabet zaharat 6. urini hipercrome 7. scaune acolice PROCESUL DIAGNOSTIC I. Anamneza Medicamente (inclusiv suplimente) Alcool si fumat Calatorii Consum de droguri iv Boli genetice Alte date relevante sex, varsta, rasa, AHC II. Examenul fizic - Cauta semne si simptome asociate - Incearca gruparea acestor elemente durere, febra, urina hipercroma, scaune acolice astenie, anorexie, mialgii scadere ponderala, icter indolor, vechi (melas) hepatomegalie, ascita, stelute vasculare, flapping tremor Inspectia e uneori sugestiva ! III. Laborator Teste initiale pentru orientarea diagnosticului Transaminaze, fosfataza alcalina, bilirubina totala / directa, INR, albuminemie, hemograma Teste pentru confirmarea sau clarificarea diagnosticului Hiperbilirubinemie

DIAGNOSTIC IMAGISTIC Util mai ales pentru evaluarea icterului obstructiv Dilatare de cai biliare intra/extrahepatice Calculi veziculari sau coledocieni Mase pancreatice sau adenopatii hilare Ecografia abdominala de prima intentie CT abdomen, ColangioRMN si ecoendoscopie investigatii de linia a II a, pentru confirmarea diagnosticului si date suplimentare (Sn si Sp crescute in bolile tractului biliar)

COLESTAZA
Definitie = Imposibilitatea sistemului transportor de a conduce in duoden cantitatile fiziologice de bila in totalitatea ei, sau a oricarui component. COLESTAZA <> ICTER ! Bila rezultatul functiei exocrine - contine apa - electroliti - acizi biliari - colesterol - fosfolipide - pigmenti biliari - proteine: mucus, enzyme

Nocivitatea acizilor biliari este generata de:

Cresterea influxului de Ca2+ Alterarea respiratiei celulare

1. 2. 3. 4. 5.

Modificari metabolice
Solubilizarea membranelor Ac.litocolic Colestaza

Modificari asociate colestazei

1.

prurit
icter cu bilirubina directa (icterul nu e obligatoriu !)

2.

3.

semne de malabsorbtie
cresteri enzimatice: FA, GT, ALAT

4.

Cauze de colestaza 1. Genetice / metabolice (colestaza benigna recurenta familiala; Wilson; hemocromatoza; deficit alfa-1 AT etc) 2. Boli mediate imun (PSC, PBC, HAI) 3. Infectii (hepatita A,B,C; abcese, sepsis) 4. Toxice (droguri, medicamente, alcool) 5. Vasculare / ischemice 6. Obstructive (calculi, tumori, compresii) 7. Altele (ciroza hepatica, sarcoidoza, postoperator)

Tipuri de colestaza

Extrahepatica bloc mecanic

Intrahepatica cu dilatare de cai biliare fara dilatare de cai biliare

Procesul diagnostic 1. Anamneza detaliata (expunerea la toxice!) 2. Boli asociate (boli inflamatorii intestinale, infectii virale, neoplazii, hepatopatii etc) 3. Fosfataza alcalina + GGT 4. Transaminaze, functia hepatica (INR, albumina) 5. Markeri virali si autoimuni 6. Imagistica => DILATARE DE C. BILIARE?
Cai biliare nedilatate se intalnesc in:
hepatite ciroze colestaze congenitale colestaza de sarcina

colestaze medicamentoase
atrezie de cai biliare

ductopenie
C.B.P P .S.C.

Colestaza ereditara:
1. 2. 3. 4. 5.

Recurenta benigna Familiara progresiva (1, 2, 3) Sindromul Alagille Deficit de 1 AT Mucoviscidoza.

Colestaza gravidica:

Apare in al IIIlea trimestru de sarcina Icterul este prezent in 10-20% din cazuri

Prurit nocturn
ALAT x 10 > Normal GT este normal

Prognosticul colestazei gravidice:

MA TERN
FETAL

favorabil, pot sa apara hemoragii

frecvent prematuritate, deces

intrauterin

Colangita sclerozanta primitiva:

Reprezinta a IIa afectiune colestatica avand in general o evolutie spre ciroza. Poate afecta caile intra- si extrahepatice.

Manifestari generale C.S.P.:

Astenie Prurit Steatoree Ciroza semne de HTPo

Diagnosticul C.S.P. are 4 criterii:

1.
2. 3. 4.

Absenta unei cauze

FA > x 2 fata de valorile normale Aspectul histologic este specific Apar anomalii radiologice colangiografice

Droguri care induc colestaza:

COLESTATICE PURE
1. Eritromicina 2. Tetraciclina 3. Co trimoxazolul 4. Clorpromazina 5. Captoprilul

HEPATITA COLESTATICA
1. Azathriopina 2. Claritromicina 3. Amoxicilina + ac.clavulan 4. Clorpromazina 5. AINS

Diagnosticul colestazei prin medicamente:

- hipereozinofilie - anemie hemolitica - auto anticorpi serici a) specifici :
1. Antimitocondriali 2. Anti microsomi

3. Anti disulfid izomeraza

b) nespecifici :

1. SMA 2. ANA

10

Colestaza post administrare de medicamente:

Colestaza pura Hepatita colestatica; ALAT/FAL<2
numeroase

Hepatite mixte 2<ALAT/FAL<5

Numeroase

medicamente

putine

clinica

Icter+/- prurit

Dureri abdominale, icter, prurit Colestaza+infiltrat inflamator

Icter frecvent Necroza + inflamatie + colestaza Idem, rar evolutie fulminanta

Leziune

Colestaza centrolobulara Vindecare 4-6 saptamani

evolutie

1-12 saptamani

Modalitati terapeutice in colestaza A. TRATAMENTUL CAUZEI B. TRATAMENT SIMPTOMATIC: Prurit (rifampicina, UDCA, fenobarbital, opioizi) Malabsorbtie (vit. A,D,K,E) Osteopenie (calciu, vit D, bifosfonati) Take home messages Icterul si colestaza sunt entitati diferite dar frecvent asociate Cauzele etiologice si mecanismele patogenice pot fi multiple si intricate (ex ciroza hepatica predispune la litiaza biliara) Demersul diagnostic trebuie sa fie simplu si orientat de datele clinice si anamneza

11