INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT

ef lucrri dr. DAN CORNECI

UMF Carol Davila Bucureti

Insuficiena respiratorie
Inabilitatea pacientului de a ventila adecvat i/sau de a furniza suficient oxigen la nivel periferic ( meninerea EAB) - hipoxemie i/sau hipercapnie Definiie clasic:
PaCO2 > 50 mm Hg
Excepie: compensarea alcalozei metabolice Relaia minut-volum PaCO2 reflect eficiena ventilaiei

PaO2 < 60 mm Hg (la FiO2 = 0,21)

Relaia PaO2 FiO2 reflect eficiena oxigenrii

Perfuzia pulmonar este la fel de important (VD trebuie inclus funcional n sistemul respirator)

Hipoxie - hipoxemie
Gazele sanguine normal:
O2 80-100 mm Hg (FiO2 = 0,21) ~ vrsta CO2 = 40 mm Hg invariabil

Hipoxia = coninut sczut de oxigen n aerul inspirat sau n esuturi (inclusiv sanguin) Hipoxemia = coninut de oxigen sczut n sngele arterial Concentraia O2 CaO2=([0.003 mlO2/dL blood/mmHg] x PO2) + (SO2x Hb x 1.31 ml/dL blood) Total O2 delivery DO2 = CaO2 x QT

Clasificarea hipoxiei
Hipoxie hipoxic
Scade oxigenul n aerul inspirat (altitudine) Hipoventilaie Tulburri de difuzie pulmonar (fibroz pulmonar) Tulburri V/Q unt dreapta-stnga

Hipoxie cardiocirculatorie Hipoxie hemic Hipoxie prin consum crescut Hipoxie histotoxic

Evaluare, diagnostic IRA

Spirometrie Pulsoximetrie Capnografie Determinarea gazelor sanguine Evaluarea mecanicii respiratorii la pacientul ventilat mecanic:
Complian static i dinamic, elastan, rezistene, curba presiunevolum, presiuni esofagiene si gastrice Evaluarea funciei neuro-musculare: presiunea de ocluzie a cailor aeriene, fora inspiratorie maximal, capacitatea vital, FR/VT

Impedana toracic, pletismografie respiratorie inductiv: frecvena respiratorie, VT, Minut volum Monitorizarea non-invaziv a perfuziei tisulare: tonometrie gastric, capnometrie sublingual, monitorizare transcutan a O2 si CO2

Evaluare, diagnostic IRA

Spirometria

Relaia volume respiratorii-fluxuri

Evaluare, diagnostic IRA

Pulsoximetria
Deceleaz fluxul sanguin pulsatil, HbO2 i HbH Estimeaz saturaia arterial a Hb Determinantul principal al coninutului n oxigen al sg. arterial Prag critic: 90% Surse de eroare: hipotensiunea, unghii modificate

Curba de disociere a hemoglobinei

Evaluare, diagnostic IRA

Capnografia
Confirm prezena sondei de intubaie n lumenul traheal Indic deconectarea accidental a pacientului de ventilator ET CO2 estimeaz PaCO2 Indicator indirect al prezenei unor afeciuni pulmonare

Capnografia
AB Dead space BC Dead space and alveolar gas CD Mostly alveolar gas D End-tidal point DE Inhalation of CO2 free gas

Determinarea gazelor sanguine

Mecanisme fiziopatologice IRA

FiO2 sczut altitudine (hipoxemie) Tulburri de difuzie (hipoxemie) unt dreapta-stnga (hipoxemie) Tulburri de distribuie (V/Q) (hipoxemie + hipercapnie) Hipoventilaie (hipoxemie + hipercapnie) Presiune parial crescut a CO2 inspirat

untul dreapta-stnga
1. 2. 3.

Cardiac Malformaii arterio-venoase pulmonare unt parenhimatos pulmonar

Atelectazia Pneumonia ARDS Apare IRA hipoxemic nonhipercapnic
(alveolele cu V/Q normal compenseaz difuzia CO2, NU i a O2)

untul sanguin pulmonar

unt si spatiu mort

Tulburrile de distribuie (V/Q)

Tulburrile uoare i moderate dau numai hipoxemie Tulburrile severe asociaz i hipercapnia

Hipoventilaie alveolar

Cauze pulmonare i extrapulmonare Iniial hipercapnie, ulterior hipoxemie corectabil prin administrarea de O2

Cauze IRA
Pulmonare hipoxemie ( hipercapnie)
Pneumonie Sdr. de aspiraie ARDS Embolie pulmonar Astm

Extrapulmonare hipercapnie
SNC Muchi respiratori Pleur Perete toracic etc.

Debutul IRA

Diagnostic diferenial
Gradientul alveolo-arterial al PO2 (DA-aO2)
Se calculeaz la FiO2 = 0,21 Normal la tineri: 5-10 mm Hg (crete cu vrsta) >20 mm Hg: V/Q sczut sau unt Util pentru a elimina cauzele extrapulmonare (gradientul este normal)

Ecuaia aerului alveolar:

PAO2 = PiO2 - PACO2/R Patm = PA = 760 mm Hg PiO2 = 0,21 x (760 PA vapori apa) = 150 mm Hg PAO2 = 0,21 x (760 47) - 40/0,8 = 100 mm Hg

Diagnostic diferenial
PaO2/FiO2
Util pentru FiO2 mare Normal: 300-500 < 200 indic afectare sever a schimburilor gazoase pulmonare

Inhalarea de O2 100%:
n V/Q sczut se corecteaz PaO2 ( > 500 mm Hg) n alt tip de unt NU se corecteaz PaO2 (< 350 mm Hg)

Scintigrama de perfuzie i ecocardiografia

Diagnosticul de unt parenhim pulmonar, cardiac, vascular

Echilibrul acido-bazic
Acidoz/alcaloz respiratorie

Clasificare
1.

IRA hipoxemic - tip I

EPA ARDS Pneumonie Hemoragie pulmonar

3.

IRA perioperatorie tip III

Decubit Obezitate Ascit Anestezia Intervenii n etajul abdominal superior, chirurgie toracic Bronhospasm ncrcare lichidian Secreii n cile aeriene

2.

IRA ventilatorie (hipercapnic) tip II

Leziuni SNC Supradozaj droguri depresante Miastenia gravis Poliradiculonevrita Botulism

4.

IRA din oc tip IV

Cardiogenic (IMA) Hipovolemic (hemoragie, deshidratare, PANH etc.) Septic

IRA hipoxemic
Mecanisme
Presiune alveolar sczut a O2 unt dreapta-stnga Tulburri V/Q Tulburri de difuzie

Hipoxemie = Hipoxie ?
Hipoxemia determin hipoxie Alte cauze de hipoxie (dar cu PaO2 normal!):
Debit cardiac sczut Anemie oc septic Intoxicaie cu CO

Tablou clinic IRA hipoxemic

Clinic combinaie ntre hipoxemie i hipoxie: Tahipnee (hiperventilaie)
excepie: boal pulm. cr. avansat

Cianoz Tahicardie, vasconstricie, hipertensiune (hipersimpaticotonie) Alterare status mental: somnolen, com, convulsii, leziuni SNC Hipoxia sever: bradicardie, hTA, IMA, aritmii, insuficien cardiac acut

Fiziopatologie IRA hipoxemic

Gazele sanguine normal:
O2 80-100 mm Hg (FiO2 = 0,21) ~ vrsta CO2 = 40 mm Hg invariabil

CaO2=([0.003 mlO2/dL blood/mmHg] x PO2) + (SO2x Hb x 1.31 ml/dL blood) DO2 = CaO2 X DC (~ 1000 ml/min)
CaO2 = 200 ml/L Hb saturat transport 1,38 ml O2/g Plasma transport doar 1% din oxigen (dizolvat)

Schimb i transport sanguin inadecvat al oxigenului

Tratament IRA hipoxemic

Oxigenoterapie Ventilaie mecanic cu PEEP Corectare anemie, debit cardiac Tratamentul bolii de baz: pneumonie, sepsis etc.
Antibiotice Bronhodilatatoare etc.

Ameliorare V/Q:
Poziionarea bolnavului care s amelioreze ventilaia zonei dependente Prone position n ARDS

Indicaiile oxigenoterapiei
American College of Chest Physicians and National Heart Lung and Blood Institute

Cardiac and respiratory arrest Hypoxemia (PaO2 < 60 mmHg, SaO2<90%) Hypotension (Systolic BP < 100 mmHg) Low Cardiac Output and Metabolic Acidosis (bicarbonate <18 mmol/l) Respiratory distress (RR>24/minute)

Rspunsul la creterea FiO2

Pacienii cu tulburri V/Q: DA
FiO2 = 0,3-0,4 crete PaO2 peste 70-100 mm Hg Astm, BPOC, pneumonie moderat, embolie pulmonar

Pacienii cu unt dreapta-stnga: refractari

Necesit FiO2 > 0,6 unt cardiac, EPA, atelectazie lobar, pulmonar, pneumonie sever, ARDS

Toxicitatea oxigenului la FiO2 > 0,6 (>24 ore ?)

Dispozitive pentru oxigenoterapie

Canul nazal 0,5-4 l/min - FiO2=0,25-0,4 Masc facial 4-8 l/min FiO2=0,35-0,65 Masca Venturi FiO2 = 0,24-0,5 Masca fr reinhalare (cu rezervor de O2 i valv unidir.)- FiO2=0,7-1 Concentratoare de oxigen Dispozitive CPAP (cu masc facial sau nazal) Ventilatoare artificiale Incubatoare Oxigenoterapie hiperbar Circulaia extracorporeal

Canul de oxigen cu rezervor

Cateter oxigenoterapie transtraheal

OxyMask

Mti de oxigen cu sau fr rezervor

Balonul de ventilaie
Volum balon: 1-2-3 l Flux de oxigen ce poate oferi un FiO2 aproape de 1 Fluxul de gaze proaspete variabil, adaptat nevoilor pacientului Valve unidirecionale Autoexpandabil

Masca Venturi
FiO2 = 0,24-0,5 Furnizeaz concentraii fixe de oxigen FiO2 rmne constant independent de variaiile de flux ale oxigenului

Cortul de oxigen

Oxigenoterapia hiperbar
Indicaii:
boala de decompresiune embolia gazoas gangrena gazoas intoxicaia cu CO infecii plgi

IRA hipercapnic
Cauze
n general cauze extrapulmonare Cauze pulmonare

Mecanism
Minut volum sczut (ventilaie alveolar sczut) VD/VT > 0,3 (cu minut volum normal sau crescut) Ambele

IRA hipercapnic - Tablou clinic Alterare status mental Afeciunea care a generat IRA Tahipnee sau bradipnee HTA, aritmii hipoxemie (cauze pulmonare)

IRA hipercapnic
Cauze pulmonare

BPOC sever Astm sever Fibroz pulmonar avansat ARDS sever Hipovolemie, debit cardiac sczut, embolie pulmonar, presiune intratoracic crescut (IPPV): crete spaiul mort fiziologic

IRA hipercapnic
Cauze extrapulmonare

IRA hipercapnic - Cauze extrapulmonare

Tulburri de control al ventilaiei

Frecven respiratorie i VT sczute Diferite pattern-uri respiratorii Cauze:

Droguri depresante SNC Anestezia AVC TCC Encefalopatie Poliomielit Hipotiroidism

Cauze extrapulmonare IRA hipercapnic

Tulb. ale jonciunii neuro-musculare i musculare Afeciuni ale jonciunii neuro-musculare
Miastenia gravis Botulism Curare

Miopatii
Polimiozite Dermatomiozite Corticosteroizi Diselectrolitemii Mixedem Miopatia pacientului critic

Cauze extrapulmonare IRA hipercapnic

ntreruperea transmisiei nervoase Leziuni medulare
Peste C3 paralizie total Sub C3-C4 activitate diafragmatic posibil (respiraie paradoxal) Scleroza lateral amiotrofic Poliomielit

Polineuropatii
Sdr. Guillain-Barre Polineuropatia pacientului critic (sepsis, MSOF)

Paralizie diafragmatic (leziuni de nervi frenici)

Cauze extrapulmonare IRA hipercapnic

Afeciuni ale peretelui toracic Deformiti
Scolioz Cifoz

Obezitate Afectiuni pleurale: fibroz, pleurezie Limitarea excursiilor diafragmatice

Ascit Sarcin Tumori gigante Chirurgie toracic Chirurgia abdomenului superior

Tratament IRA hipercapnic

Tratament suportiv pn la corectarea afeciunii de baz
Cale aerian liber
Cale natural: aspirare secreii, tuse, drenaj postural Cale artificial: tub endotraheal, traheostomie etc

Ventilaie artificial
Asistat
Manual: masc facial + balon Ruben Mecanic

Controlat

Atenie la oxigenoterapie n BPOC !

Meninerea cii aeriene libere

Calea natural
ndeprtarea corpilor strini ndeprtarea limbii - Pipa Guedel Tripla manevr Safar Masca facial

Calea artificial
Sonda endotraheal Masca laringian Combitubul Traheostomia Cricotiroidotomia

ngrijirea cii artificiale

Managementul cii aeriene

Tripla manevr Safar: extensia capului, ridicarea mandibulei, ridicarea bazei limbii Masc facial + balon de ventilaie + oxigen Laringoscopia + intubaia oro-traheal

Tripla manevr Safar

extensia capului, ridicarea mandibulei, ridicarea bazei limbii

Ridicarea bazei limbii- pipa Guedel

Sonda nazo-faringian

Intubaia oro - traheal evaluarea gradului de dificultate

Echipament necesar pentru intubaia orotraheal

Oxigen Masc facial Balon de ventilaie Aspirator + sonde de aspiraie traheal Laringoscop cu 3 lame Sonde traheale (mrimi diferite) Sering pentru umflarea balonaului sondei Leucoplast pentru fixarea sondei

Medicaie necesar pentru facilitarea intubaiei traheale

Hipnotice
Thiopental Midazolam Propofol Etomidat Ketamin

Relaxante neuro-musculare
Succinilcolin (Lysthenon) Rocuronium (Esmeron) Mivacurium (Mivacron)

Laringoscopia

Laringoscopia vizualizarea glotei

Evaluarea dificultii IOT prin laringoscopie

(Scala Cormack-Lehane)

Intubaia nazo-traheal

Protocol de intubaie dificil

Metode alternative pentru intubaia oro-traheal

Masca laringian (LMA) Masca laringian Fastrach Combitubul Intubaia cu ajutorul fibroscopului rigid/flexibil Cricotiroidotomia Traheostomia

Masca laringian - LMA

Masca laringian Fastrach

Combitubul

Anatomia laringian

Droguri bronhodilatatoare Agoniti beta-adrenergici

Albuterol, salbutamol, terbutaline, adrenalin Intravenos, inhalator (inhalere, nebulizatoare)

Anticolinergicele bromura de ipratropiu Teofilina Corticosteroizi

Fizioterapia respiratorie
Incentive spirometry Respiraia cu presiune pozitiv intermitent Drenajul postural Terapia rotaional Percuia toracic Bronhoaspiraia

Ventilaia mecanic
Mecanica respiratorie-mecanica ventilatorului
Complian Rezisten Presiunea n cile aeriene Hiperinflaia dinamic i PEEP-ul intrinsec

Moduri de ventilaie
Volum presetat: IPPVA/C, SIMV Presiune presetat: PCV, ASB, BIPAP Ventilaia non-invaziv HFJV, HFO

ntreruperea VM (weaning) Complicaii

Barotrauma Scderea debitului cardiac Pneumonia de ventilator (VAP)

Curbe uzuale de monitorizare a ventilaiei mecanice

BPOC acutizat
(acute-on-chronic obstructive pulmonary disease)

Consideraii generale
Infecia Bronhospasmul Alterarea mecanicii respiratorii Alterarea schimburilor gazoase Alterarea controlului ventilaiei

Semne i simptome de exacerbare

Agravarea dispneei, scade tolerana la efort Febr, sput purulent IVD Alterare status SNC

Laborator gazometrie sanguin

BPOC acutizat
Tratament
Oxigenoterapie Beta-adrenergice, metilxantine, anticolinergice Corticosteroizi Antibioterapie Ventilaie mecanic non-invaziv/invaziv

Status astmaticus cu IRA sever

Droguri
Agoniti beta 2- adrenergici: epinephrine, isoproterenol, terbutaline, metaproterenol, albuterol, fenoterol Anticolinergice Metilxantine Corticosteroizi

Oxigenoterapie Heliox (inhalare amestec heliu + oxigen) Intubaie traheal i ventilaie mecanic
Hipercapnia permisiv

ALI/ARDS
Definiie ARDS
Hipoxemie sever (PaO2/FiO2 <200), infiltrate pulmonare bilaterale EPA noncardiogen (absena IC) Faza final a ALI

Cauze:
Pneumonie sever, aspiraie, nec parial, inhalare de gaze toxice, trauma toracic, politrauma, sepsis sever, pancreatita sever, oc, transfuzia masiv, circulaia extracorporeal etc.

Fiziopatologie
EPA aprut prin permeabilizarea membranei alveolocapilare Hipoxemie refractar Alterarea mecanicii statice pulmonare Creterea rezistenelor aeriene

ARDS
Clinic
Dispnee sever Hipoxemie refractar: cianoz, tahipnee, tahicardie

Tratament
Ventilaie mecanic Tratament suportiv