CURSURI CARDIOLOGIE

&
MEDICINA INTERN

Pentru
STUDENTI & MEDICI
2012-2013

Conf. Dr. Ioan Bostaca
Universitatea de Medicin Gr.T.Popa IASI
CURS 9/29 X 2012
Chirurgie major
Mobilitate redus
Vrst avansat

Cancer
Traumatisme
TROMBOFILIA

Factori ereditari

Deficiena de antitrombin
Deficiena n Proteina C
Deficiena n Proteina S
Factorul V Leiden (mutaie) n exces
Mutaia genei protrombinei
Disfibrinogenemia
Deficiena n plasminogen

Sindromul antifosfolipid
Policitemia vera
Niveluri ridicate de: homocisteina, factor VIII, IX, XI, fibrinogen, inhibitorul
fibrinolizei activat de trombin


Factor predispozant
Permanent Tranzitor
Valoare predictiv nalt +
Fracturi (old,membru inferior) +
Protezare de old sau genunchi +
Intervenii chirurgicale majore +
Traumatism major +
Leziuni medulare +
Valoare predictiv moderat
Chirurgia artroscopic a genunchiului +
Cateter venos central +
Chimioterapie +
Insuficien cardiac sau respiratorie cronic +
Terapie de substituie hormonal +
Neoplazii +
Accident vascular cerebral cu paralizie +
Sarcin/perioada postpartum +
Antecedente de tromboz venoas profund +
Trombofilia +
Valoare predictiv sczut
Repaus la pat 3zile +
Imobilizare prelungitr n cltrie (avion, automobil) n
poziie eznd
+
Vrsta avansat +
Chirurgie laparoascopic (colecistectomie) +
Obezitate +
Sarcin/Perioad antepartum +
Boal varicoas +
MANIFESTRI CLINICE IN TEP

Dispnee
Durere toracic
Tahipnee (> 30 respiraii/min)
Cianoz
Sincop
Hipotensiune arterial i oc cardiogen 15 % MORTALITATE
Tahicardie
Jugulare turgescente
Galop ventricular drept
Accentuarea componentei pulmonare a zgomotului 2
Suflu de regurgitare tricuspidian
Pulsaie sistolic palpabil a VD
Hepatomegalie de staz

Infarctul pulmonar-MANIFESTRI CLINICE

Durere toracic de tip pleural
Dispnee nou aprut sau agravarea unei IR preexistente
Febr
Frectur pleural
Hemoptizie

Durerea+Dispneea+Hemoptizia: la mai puin de 1/3 dintre
bolnavi !!!

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR REPETITIV
(evolund mult timp SILENIOS)

Hipertensiune pulmonar
cronic tromboembolic

CORD PULMONAR CRONIC
INVESTIGATII PARACLINICE de prim treapt


Radiografia toracic

Ecg

Determinarea gazelor sanguine

Determinri de laborator

INVESTIGATII PARACLINICE de treapta a doua

ECOGRAFIA TRANSTORACIC

Scintigrafia pulmonar de ventilaie-perfuzie

TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT

ULTRASONOGRAFIA VENOAS PERIFERIC + Doppler duplex

ANGIOGRAFIA PULMONAR

IRM

Flebografia - detronat; are indicaii cnd se are n vedere
filtrul de v. cav
TROMBUS
TROMBUS
ARTERA
PULMONAR
TEP
TRATAMENT
TRATAMENTUL TEP ACUT CU RISC NALT
STRATEGII

ANTICOAGULAREA
- iniierea ct mai precoce cu heparin nefracionat
TROMBOLIZ
- TEP acut cu oc cardiogen i/sau hipotensiune arterial persistent
CORECTAREA HIPOTENSIUNII ARTERIALE SISTEMICE
- medicaie vasopresoare (Dopamin sau Noradrenalin)
CORECTAREA DC SCZUT dar TA normal
- Dopamina i Dobutamin
OXIGENAREA
EMBOLECTOMIE PULMONAR CHIRURGICAL
- ca alternativ terapeutic la tromboliz (euat sau cu contraindicaii)
EMBOLECTOMIA PE CATETER SAU FRAGMENTAREA TROMBILOR PULMONARI
- ca alternativ la embolectomia chirurgical sau tromboliz
ATENTIE ! INCRCAREA AGRESIV CU FLUIDE NU ESTE RECOMANDAT !
Strategie
a) Obiectivele tratamentului:
1. prevenirea unor noi episoade tromboembolice;
2. ameliorarea/nlturarea manifestrilor insuficienei cardiace drepte;
3. identificarea condiiilor predispozante i a strilor clinice care favorizeaz
staza i predispun la formarea trombilor itinerani spre circulaia pulmonar
TRATAMENT
~ndeplinirea primului obiectiv se realizeaz prin terapie anticoagulant
(heparinoterapie, urmat de anticoagulante orale dicumarinice
sau warfarina).

~n tratamentul anticogulant este preferat heparinei convenionale
nefracionate o heparin cu greutate molecular mic.(*)

Durata tratamentului anticoagulant este de 5-7 zile pentru heparin,
urmat de tratament anticoagulant oral cu durata de 3 luni dac un
factor predispozant a fost identificat i `nlturat i de 6 luni cnd
factorul predispozant pentru embolie pulmonar nu a fost identificat.
Heparinoterapia cu heparin convenional este monitorizat prin
determinarea APTT (heparinele cu greutate molecular mic se
administreaz subcutan i nu necesit monitorizare hematologic),
iar anticoagulantele orale (warfarin sau acenocumarol) necesit
monitorizare prin determinarea timpului Quick i/sau INR
(hipocoagulabilitatea optimal este cnd se obine timp
Quick=15-30% sau/i INR=2-3)

Tratamentul anticoagulant oral (trombostop sau warfarin) se
suprapune 2-3 zile peste heparinoterapie ctre finalul
intervalului tratamentului injectabil, pn `n momentul atingerii
INR=2-3, moment `n care se suprim heparinoterapia.
f) Tratamentul emboliei pulmonare masive presupune
administrarea de trombolitice, lund `n considerare urmtoarele
condiii prezumtive:
intervalul de timp de la producerea emboliei pn la
instituirea tratamentului trombolitic este indefinit (comparativ cu
infarctul miocardic unde tratamentul are un interval limitat la primele
6 h), pacienii avnd un beneficiu terapeutic chiar dup cteva zile de
la instalarea simptomelor;
selecia pacienilor care necesit tratament trombolitic nu are
criterii standard de identificare, dar prezena hipotensiunii arteriale
la debutul emboliei (asociat cu un prognostic sever) impune
obligatoriu acest tratament.

TRATAMENTUL TEP ACUT CU RISC SCZUT/MEDIU (intermediar)
STRATEGII

ANTICOAGULAREA
- Iniierea ct mai precoce cu heparin nefracionat (indicat mai ales
pacienilor cu risc crescut de sngerare sau a celor cu disfuncie renal sever)
- Heparinele fracionate (cu greutate molecular joas) sau fondaparinux au
recomandare de eficien egal cu a heparinei nefracionate
- Anticoagularea cu heparin fracionat/nefracionat sau fondaparinux
trebuie continuat cel puin 5 zile consecutive i va fi substituit numai cu
antivitamin K dup atingerea unui INR terapeutic (la overlaping) ) pentru
cel puin dou zile consecutive
TROMBOLIZ
- Nu este recomandat de rutin (poate fi administrat celor cu risc
intermediar)
- Nu este recomandat celor cu risc sczut
OXIGENOTERAPIE
Tratament farmacologic
1. Heparina
Bolus iniial de 80 u/kg sau 5000 u urmat de o perfuzie
cu 18 U/kg/or sau 1300 U/h, cu inta terapeutic de a
obine rapid i a menine nivelul aPTT la niveluri care s
corespund concentraiilor terapeutice de heparin

Dozaj iniial Bolus de 80 U per kg, apoi 18 U/ kg/h perfuzie
APTT < 35 secunde (<1.2 x control) Bolus de 80 U per kg, apoi 4 U/ kg/h perfuzie
APTT = 35 to 45 seconds (1.2 to 1.5 times control) Bolus de 40 U per kg, apoi 2 U/ kg/h perfuzie
APTT = 46 to 70 seconds (1.5 to 2.3 times control) Nu se modific
APTT = 71 to 90 seconds (2.3 to 3.0 times control) Se scade rata perfuziei cu 2U/kg/h
APTT > 90 seconds (>3.0 times control) Menine perfuzia 1 h, apoi descrete rata perfuziei cu
3 U/kg/h.
HEPARINA NEFRACIONAT
TROMBOLIZA


Trombolitice
3.1 Streptokinaza: doza de `ncrcare este de
250.000 u `n 30 minute, urmat de o doz de
`ntreinere de 100.000 u/h `n perfuzie
intravenoas lent timp de 24-72 ore; se poate
administra direct pe cateterul introdus `n artera
pulmonar,

Trombolitice
3.2 Reteplaza (rapilysin) dublu bolus: 1 injecie de 10 u urmat de
o a doua injecie de 10 u dup 30 minute (fiecare injecie administrat
pe durata a 2 minute).
Heparina i acidul salicilic sunt administrate `nainte i dup Rapilysin
pentru a reduce riscul formrii unui nou chiag de snge:
dozarea heparinei: 5000 UI administrate `ntr-o singur injecie
`nainte de Rapilysin, urmat de administrarea `n perfuzie a 1000 UI pe
or `ncepnd dup a doua injectare de Rapylisin; heparina trebuie
administrat timp de cel puin 24 ore, de preferat timp de 24-72 de ore,
pentru a pstra valorile APTT de 1,5 pn la de 2 ori mai mari fa de
normal;
dozarea aspirinei:cel puin 250-350 mg administrat `nainte de
Rapilysin, urmat de 75-150 mg pe zi, p^n la externarea bolnavului

Trombolitice
3.3 Alteplaza (activator tisular recombinat de plasminogen: Actilyse
10 mg, 20 mg, 50 mg cu solvent 10 ml, 20 ml, respectiv 50 ml)
dozarea Actylise - o doz total de 100 mg trebuie administrat timp
de 2 ore, dup urmtoarea schem:10 mg bolus timp de 1-2 minute,
urmate de o perfuzie iv de 2 ore cu 90 mg; doza total nu trebuie s
depeasc 1,5 mg/kg corp la pacienii cu o greutate corporal sub 65
kg; tratament adjuvant: heparin 5000 UI `nainte de `nceperea
tratamentului trombolitic; se reia dup 2 ore printr-o perfuzie cu 1000
UI/or pn cnd valorile APTT se situeaz sub nivelul unei valori mai
mici dect dublul limitei maxime normale, doza fiind ajustat conform
valorilor APTT de 1,5 pn la 2,5 ori valoarea iniial.

Greutatea
(kg)
Tenecteplaza Volumul soluiei
reconstituite
(ml)
(U) (mg)
< 60 6,000 30 6
60 to < 70 7,000 35 7
70 to < 80 8,000 40 8
80 to < 90 9,000 45 9
90 10,000 50 10
Dozaj: doza uzual de tenecteplaz, care se
administreaz ntr-o singur injecie-bolus n
maximum 10 secunde, variaz ntre 30 i 50 mg
i se ajusteaz n funcie de greutatea corporal
a pacientului, fr a depi 10.000 U (50 mg),
conform tabelului de mai jos:

TENECTEPLAZA ADMINISTRARE
Tratament intervenional
administrarea tromboliticelor pe cateterul de angiografie
pulmonar situat `n artera pulmonar; verificarea
repermeabilizrii prin repetarea angiografiei.
dup Recomandrile ESC
Tratament chirurgical
embolectomia: este rar practicat. Indicaie: la acei
pacieni care prezint o deteriorare progresiv a condiiei
hemodinamice `n pofida administrrii tratamentului
trombolitic sau au o contraindicaie absolut de tromboliz.