Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sunt preparate medicamentoase cu influen asupra procesului de coagulare a sngelui i funciei trombocitelor, care se utilizeaz pentru: - prevenirea complicaiilor trombotice, - deprimarea procesului continuu de formare a trombusului, - aciunea asupra trombusul deja format.
Anticoagulantele directe
1. Heparina standard (nefracionat)
- danaparoida - sulodexid
- antitrombina III
7. Diverse
- inhibitorii FXa antistazina ,TAP - ICFT-r - r-FVIIa
Anticoagulantele indirecte
1. Derivaii Cumarinici
- fenindiona - omefina
- difenadiona
Heparina standard
1.Efectul anticoagulant - H+AtIII manifest activitate anti Xa i anti IIa (trombina) n raport 1:1 2. Efectul antiagregant : -creterea sarcinii negative a endoteliului -micorarea eliberrii factorilor trombocitari 3. Efectul fibrinolitic -cuplarea cu antiplasmina circulant 4.Efectul hipolipemiant : -eliberarea lipoproteinlipazei tisulare cu hidroliza triglieridelor fin chilomicroni i VLDL 5. Efectul antienzimatic : cuplarea cu tripsina, plasmina, kalikreina, hialuronidaza, pepsina etc.
6. Efectul antiinflamator i imunodepresiv - dereglarea cooperrii T- i B-limfocitelor - inhibarea sistemului complementului 7. Efectul antitoxic - micorarea toxicitii glicozidelor cardiace, unor antibiotice etc. - micorarea manifestrilor n peritonite, sepsis, meningite, traume, combustii etc. 8. Cuplarea unor substane biologic active - histamina, serotonina, adrenalina etc. 9. Efect hipoglicemiant, analgezic, diuretic, vaso- i coronarodilatator
Farmacocinetica heparinei
La administrarea intravenoas n bolus:
Efectul apare imediat, T1/2 60 minute (30 150 minute n dependen de doz)
La administrarea subcutan:
Biodisponibilitatea este de 10 30%, efectul apare peste 20 30 minute, T1/2 90 minute (60-120 minute). Din cauza sarcinii negativ exprimate, nespecific se leag de proteinele plasmatice, celulele endoteliale macrofagi. Aceasta este cauza aciunii neprevizibile i modificatoare a heparinei, deasemenea i dezvoltrii rezistenei. Aciunea nepermanent antitrombotic a heparinei, determin necesitatea controlului coagulogramei i selectarea individual a dozelor preparatului.
Infuzia se ncepe dup administrarea intravenoas n bolus a heparinei. Selectarea dozei pentru administrarea n bolus se face n dependen de masa corporal a pacientului. Viteza infuziei se va selecta n dependen de APTT obinut. De obicei se menine n limitele timpului APTT de 1,5 2,5 ori fa de nivelul normei. La nceputul administrrii i dup fiecare schimbare a dozei se determin timpul APTT fiecare 6 ore.
Servete pentru trecerea de la infuzia intravenoas n caz cnd este necesar meninerea nivelului terapeutic anticoagulant timp ndelungat. Doza de iniiere constituie 250 UA/kg sau 17500 UA. Apoi heparina se va administra n doz de la 17500 pn la 20 000 UA fiecare 12 ore. Dozele se selecteaz n aa fel ca fiecare injecie s menin nivelul terapeutic anticoagulant al APTT.
Se utilizeaz pentru profilaxia trombozei venelor profunde. Heparina se administreaz cte 5000 UA de 2 3 ori pe zi. n cazul infarctului miocardic se recomand doza de 7500 UA de 2 ori pe zi. Controlul APTT nu este necesar.
Se utilizeaz pentru profilaxia trombozei venelor profunde a membrelor inferioare la pacieni din grupul de risc. Se recomand administrarea de 2 3 ori pe zi a preparatului n doz iniial de 3500 UA cu modificarea ulterioar a dozei cu 500 UA n dependen de APTT. Scopul const n meninerea timpului APTT n mijlocul dintre injecii n limita superioar a normei ( minim cu 1,5 mai mare de nivelul normei) sau nivelului anti Xa activitii n snge 0,1 0,3 UA/ml.
Cateterele instalate n lumenul vaselor mari periodic sunt splate cu doze mici de soluie de heparin a cte 100 UA/ml, sau permanent se administreaz soluia de heparin cu coninut de 0,5 1 UA/ml. Controlul APTT nu este necesar.
Se folosete pentru prevenirea trombozrii n interveniile invazive. Aciunea preparatului ajunge pentru efectuare procedurilor de durat scurt (angioplastiei, stentrii arterelor coronariene), pentru prelungirea duratei se recurge la administrarea repetat n bolus sau infuzia intravenoas.
1. Tabloul clinic al maladiei 2. Determinarea concentraiei heparinei n snge - sub 0,1UA/ml inhib F.Xa fr s modifice timpul de coagulare - 0,2 0,6 UA/ml hipocoagulare, mrind timpul de coagulare (timpul protrombinic) prentmpinnd formarea trombusului - 0,7-0,8UA/ml crete timpul protrombinic - 1 UA/ml posed efect antitrombinic i antiagregant 3. Determinarea dozei individuale a heparinei 4. Particularitile farmacodinamice i farmacocinetice la pacient 5. Testele de laborator: pentru dozele terapeutice: timpul de coagulare, APTT (timpul tromboplastinic parial activat), tromboelastograma pentru doze profilactice coagulograma frecvena determinrii testelor depinde de modul de administrare i necesitate
Antidotul heparinei este protamina sulfat. (1 mg de protamin sulfat neutralizeaz 100 UA a heparinei). n multe cazuri este suficient stoparea administrrii heparinei. Protamina sulfat se administreaz numai intravenos lent, preventiv fiind ncrezut de lipsa hipovolemiei i avnd la ndemn preparatele pentru acordarea ajutorului de urgen. Selectarea dozei de protamin se va face n dependen de cantitatea de heparin administrat, modul de administrare i timpul trecut de la ultima injectare. Protamina sulfat se va administra intravenos lent (cte 1 mg la 100 UA de heparin recent administrat) timp de minim 1 3 minute, nu mai mult de 50 mg n fiecare 10 minute i 100 mg timp de 2 ore. n cazul administrrii n perfuzie a heparinei (n cazul vitezei de administrare a heparinei de 1250 UA/or este necesar aproximativ 30 mg de protamin sulfat).
Contraindicaiile heparinei
I. Absolute - hemoragii sau pericol de hemoragii - endocardita septic - ulcer duodenal sau gastric n acutizare - intervenii chirurgicale asupra SNC - afeciuni ale parenchimei renale - hipertensiune arterial (PA >200/110-120 mm Hg) - macrohematuria - sensibilitate la heparin - trombocitopenie mai jos de 100 109/l II. Relative (sau precauii) - afeciuni hepatice - ateroscleroza avansat - maladii grave - vrstnici - asocierea cu alte anticoagulante, antiagregante.
Interaciuni
Creterea riscului de hemoragii n asociere cu antiagregantele, fibrinoliticele, cefalosporinele, penicilinele, usturoi, ceai verde, ginseng, produse ginkgo, unele specii de plante. Creterea efectului anticoagulant: n asociere cu antihistaminice, tetracicline, chinidin, nicotin, digoxin. Diminuarea aciunii anticoagulante: n asociere cu nitroglicerina n doze mari. Risc de dezvoltare a hiperkaliemiei: n asociere cu diuretice economisitoare de potasiu, inhibitorii enzimei de conversie, antagonitii receptorilor angiotensinei II.
parametrul
1.Greutatea molecular 2. Prezena secvenei pentazaharidice 3. Prezena lanurilor cu peste 18 uniti zaharidice 4. Activitatea antiXa : anti IIa
HNF
2000 40000 D 1/3
HMMM
2000 8000 D 15 25%
Majoritatea
<50%
1:1
Enoxaparina 4:1 Nadroparina 3,5:1 Dalteparina 2,2:1 Reviparina 3,5:1 Tinzaparina 1,9:1
Particularitile HMMM
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
9. 10. 11.
Nu penetreaz placenta i epiteliul glandelor mamare Nu are efect embriotoxic, teratogen i mutagen Administrate odat/zi cu scop profilactic i 1-2 ori/zi cu scop curativ Posibilitatea utilizrii n ambulator la gravide dup raportul risc/eficacitat Nu necesit o titrare riguroas a dozelor Nu necesit un control strict de laborator Sunt binevenite la gravide la necesitatea utilizrii de durat (chiar 6 sp. pn 6 luni) deoarece anticoagulantele indirecte sunt contraindicate Utilizarea larg n obstetric i ginecologie ndeosebi n: - afeciunile cardiovasculare - sindromul antifosfolipidic - CID (gestoze, anemii, insuficiena placentar cronic, varice) Practic nu produc trombocitopenie inductibil La utilizarea profilactic e suficient determinarea trombocitelor nainte, apoi de 2 ori/sptmn Nu sunt substituiente ntre ele
Anticoagulantele indirecte
De durat scurt : acenocumarol, biscumacetat de etil, fenindiona - latena efectului - 12-48 ore - durata meninerii efectului - 36 72 ore - perioada de njumtire - 2 11 ore 2. De durat medie : omefina - latena efectului - 48 - 72 ore - durata meninerii efectului - 48 96 ore - perioada de njumtire - 8 12 ore 3. De durat lung : warfarina, fepromarona, feprocumona, difenadiona - latena efectului - 48-96 ore - durata meninerii efectului - 120 480 ore - perioada de njumtire - 14 47 ore 1.
A. Absolute - hemoragii - graviditatea - intervenii oftalmologice i neurologice - lactaia - afeciuni cu grad nalt de hemoragii - perioada postpartum cu IT <35% - ulcer gastric sau duodenal n acutizare - insuficiena renal grav - insuficiena hepatic grav - dereglri ale circulaiei cerebrale de tip hemorag B. Relatice sau precauii - intervenii chirurgicale - extracii dentare - puncii seroase - injecii i/m - imposibilitatea controlului dup coagulabilitatea sngelui - asocieri cu medicamente ce: Mresc efectul lor (salicilaii, sulfamidele, metronidazol, tetraciclinele, analgezicele Opioide, izonoazida, eritromicina, AINS, omeprazol, acid etacrinic, amiodaron) Micoreaz efectul lor (antacidele, rifampicina, colestiramina, barbituricele, grizeo Fulvina, carbamazepina, secralfat, neurolepticele, glicozidele cardiace, diureticele, Tranchilizantele, glucocorticoizii, anticoncepionalele orle, antihistaminicele etc. )
1. Controlul dup hemoragii - microhematuria (5 eritrocite n cmpul de vedere)- determinat odat n 2-3 zile - macrohematuria (75 eritrocite n cmpul de vedere) 2. Tolerana la heparin 3. Timpul de recalcificare 4. Timpul de protrombin (care coreleaz cu ISI International Sensitivity Index) ISI TPT (sec) 1,0-1,5 13-17 1,7-2,1 11-14 2,4-2,8 11-13 5. Indicele protrombinic (IPT N 70-120%) - limitele optimale n tratament cu anticoagulante indirecte 40-60% 6. APTT n tratamentul cu anticoagulante indirecte e necesar pentru determinarea dozei preparatului (opti,al vor fi cifrele 1,5-2,5) sau n cel concomitent cu H.
TVP (continuare)
- Asociaia American de Medicin recomand i/v bolus 5000UI, apoi perfuzie a cte 1240 sau 1680 UI/or (n 500 ml solvent 20000 UI HNF cu viteza de 31 i 42 ml/or) - control dup APTT: a) Peste 4 ore dup iniierea infuziei i/v cu HNF cu determinarea vitezei optimale a infuziei dup nomogram: - dac APTT este mai mic ca 45 sec se suplimenteaz infuzia cu 6 ml/or (5760UI n 24 ore) i se determin APTT peste 4 i 6 ore; - dac APTT este 46-54 sec se suplimenteaz cu 3 ml/or (sau 2280UI/24 ore) i se determin APTT peste 4 i 6 ore; - dac APTT este 55-85 sec se determin repetat n primele 24 ore peste 4 i 6 ore, apoi odat pe zi; - dac APTT este 85-110 sec infuzia se micoreaz cu 3 ml/or i se reia dup o or de ntrerupe cu determinarea peste 4 i 6 ore a APTT; - dac APTT este peste 110 sec se ntrerupe infuzia pe o or cu micorarea vitezei perfuziei cu 6 ml/or i determinarea peste 4 i 6 ore a APTT.
TVP (continuare)
2. HMMM -s/c 1-2 ori/zi timp de 6-10zile cu un risc mai mic de hemoragii - pot fi administrate i/v; - administrarea n condiii de ambulator (la pacienii fr semne ale TAP) cu o eficacitate i infensivitate mai mare; 3. Anticoagulantele indirecte - pentru profilaxia tromboemboliilor venoase; - se indic timp de 3 luni n TVP proximale sau mai mult la bolnavii cu : a) TVP idiopatic; b) cu recidive frecvente ale trombozei venoase; c) prezenei factorilor de risc (deficit AT III, proteinei C); d) mutaii ale genei F.V de coagulare. 4. Fibrinoliticele: -n cazuri grave streptokinaza (250000 UI timp de 30 min, apoi cte 100000UI/or timp de 72 ore), urokinaza, alteplaza (e puin efectiv din cauza masei mari a trombusului n aceast maladie).
Lepirudina
- hirudin recombinat cu excepia grupei sulfat la tirozina 63 - posed un efect antitronbotic i anticoagulant puternic - caracter liniar al efectului anticoagulant la administrarea i/v i s/c (dup APTT) - mai efectiv ca heparina n prentmpinarea trombozei dependente de trombocite dup lezarea peretelui arterial - reacioneaz direct cu trombina, formnd un complex - mai efectiv nltur sau prentmpin trombuii reziduali
Indicaiile
- preponderent profilaxia i tratamentul trombozelor arteriale i venoase - preparate de elecie la pacienii cu trombocitopenie dup heparin pentru continuarea tratamentului anticoagulant -dozele recomandate i/v bolus 0,1 mg/kg cu infuzie ulterioar 0,1 m/kg/or, s/c 0,1 0,75 mg/kg
Farmacocinetica
- dup s/c absorbia 85%; Cmax 30-120 min, T0,5 scurt, efectul 24 ore
Efegatran
inhibitor reversibil lent al centrului activ al trombinei raportul dintre efectul anticoagulant/riscul hemoragiilor = 16:1 rezistent la aciunea factorului trombocitar 4 inhib nivelului trombinei (dup APTT) mai stabil dect dup heparin, iar riscul hemoragiilor nu se deosebea - nu s-au depistat prioriti fa de heparin n vederea frecvenei consecinelor nefavorabile ale maladiilor: a) recidivele anginei pectorale, infarctului de miocard b) letalitii c) angioplasticii coronariene
Indicaiile
I. Tromboze arteriale n: infarct miocardic acut - ictus ischemic angina pectoral instabil - angioplastia coronarian II. Trombozele venoase III. CID IV. Stri patologice cu pericol de tromboze (traume, sepsis, metastaze cancer) V. Efectuarea hemodializei, circulaiei extracorporale
Ximelagatran
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Este promedicament care dup absorbie n intestinul subire se transform n melagatran, substan activ Biodisponibilitatea 18-24% i nu depinde de doz Alimentele nu reduc semnificativ biodisponibilitatea Cmax 1,2-2,3 ore i crete liniar cu doza Cuplarea cu proteinele 80%la ximelagatran i 20% la melagatran Vd 2l/kg la ximelagatran i 0,2 l/kg la melagatran T0,5 2,6 4,8 ore ximelagatran, crete la cei cu insuficien renal Transformarea n melagatran are lor fr participarea enzimelor citocromului P-450
Antiagregantele
A. Inhibitorii metabolismului acidului arahidonic al trombocitelor 1) inhibitorii fosfolipazei A2 - glucocorticoizii 2) inhibitorii ciclooxigenazei - acidul acetilsalicilic i AINS - sulfinpirazona - trifluzal 3) inhibitorii selectivi ai tromboxansintetazei - indobufen - ridogrel - picotamid - vapiprost B. Preparatele ce mresc concentraia i durata aciunii AMPc 1) activatorii adenilatciclazei - prostaciclina - epoprostenol - alprostadil - iloprost 2)inhibitorii fosfodiesterazei a) der.xantinici pentoxifilina, xantinol nicotinat, aminofilina b) alcaloizii din vinca minor vinpocetina 3) inhibotorii adenozindezaminazei i fosfodiesterazei - dipiridamol - trifluzal
Antiagregantele (continuare)
C. Antagonitii receptorilor TrA2 - sulotroban - ridogrel - picotamid - dextranii 40, 70 D. Blocantele receptorilor ADP ale trombocitelor - ticlopidina - clopidogrel E. Antagonitii receptorilor membranari GP IIb/IIIa - abciximab - eptifibatid - tirofiban - xemilofiban - lamifiban - ortofiban - fradafiban - lefradafiban - sibrafiban F. Preparatele ce stimuleaz sinteza PGI2 - pentoxifilina - der. Cumarinici - acidul nicotinic G. Preparatele ce inhib eliberarea factorilor trombocitari - piracetam H. Preparate cu efect antiagregant nedefinitivat i necunoscut - nitraii - antiserotoninicele - BCC - antihistaminicele
Indicaiile antiagregantelor
I. Profilaxia primar i secundar a dereglrilor circulaiei cerebrale - dereglri tranzitorii ale circulaiei cerebrale - ictus ischemic incipient - ictus ischenic manifest - ateroscleroza vaselor cerebrale II. Profilaxia primar i secundar a dereglrilor circulaiei coronariene - infarctul acut de miocard - angina pectoral instabil i stabil - recidivelor infarctului miocardic III. Profilaxia primar i secundar a dereglrilor circulaiei periferice - endarterita obliterant - ateroscleroza, fumatul, hipertensiunea arterial - angiopatia diabetic IV. Profilaxia trombozelor i emboliilor la pacienii cu - valvule protetice, unt aorto-coronarian, anastomoze arterio-venoase - tromboflebite, varice, ulcere trofice - perioada postoperatorie, imobilizare, hemodializ, circulaie extracorporal
Contraindicaiile antiagregantelor
A. Generale - ulcer gastric i duodenal, gastrite n acutizare sau anamnez diateze hemoragice - Graviditatea, lactaia - Hemoragii - Reacii alergice la preparat - Afeciuni grave ale ficatului i rinichilor B. Specifice - astm bronic i alte reacii alergice grave, hemofilia (ac.acetilsalicilic) - urolitiaz i nefropatie n gut (sulfinpirazona) - Insuficiena cardiac, edem pulmonar, infarct miocardic n ultimele 6 luni, maladii obstructive cronice ale pulmonilor (analogii PGI2) - ictus hemoragic n faza acut sau subacut, dereglri ale hemopoezei n anamnez (ticlopidina, clopidogrel) - tromocitopenii, tumori cerebrale, HTA necontrolat (blocantele GP IIb/IIIa)
Ticlopidina (continuare)
8. Se prescrie cte 0,25 de 2 ori/zi la necesitate de 3 ori/zi. La vrstnici i n insuficiena renal dozele se micoreaz 9. Contraindicaiile: - neutro- i trombocitopenie - hemoragii din ulcerul peptic - hemoragii intracraniene - graviditate, lactaie - insuficiena hepatic - sensibilitatea la preparat 10. Precauii: - Traume - intervenii chirurgicale planice (se suspendeaz cu 10-14 zile nainte)
Ticlopidina (RA)
12. Reaciile adverse (sunt comparativ frecvente): - din partea tubului digestiv (30-40%) - hemoragii - neutropenie (n primele 3 luni de tratament 1%) - inhibarea mduvii osoase i pancitopenie (rar) - erupii cutanate (2%) - dereglri hepatice (creterea FA, AsAT,AlAT n primele 1-4 luni) - hipercolesterolemie - cefalee, ameeli, zgomot n urechi 13. Farmacocinetica: - absorbie rapid cu o biodisponibilitate 80-90% (crete dup mas) - Cmax peste 2 ore, Css peste 14-21 zile - cuplarea cu proteinele 98% (albumine, alfa-1-glicoproteina acid, LPR) - metabolizarea intensiv n ficat cu formarea a 4 metabolii, 1 activ -se elimin metaboliii prin urin, 1/3 neschimbat prin bil i intestin - T0,2 12,6 ore dup o doz de 0,25, 4-5 zile utilizare permanent
Clopidogrel compr. 75 mg
Selectiv i ireversibil blochez cuplarea ADP de receptorii membranari Are un efect mai rapid ca ticlopidina (peste 1 or se blocheaz agregarea cu 55%, peste 5 ore 80%) 3.E mai avantajoas asocierea cu ac.acetilsalicilic ca ticlopidina (mai puine RA) 4. Se administreaz odat pe zi cte 75 mg indiferent de mas 5. Costul tratamentului e cu 25% mai ieftin 6. Nu afecteaz mduva osoas 7. Nu provoac practic purpura trombocitopenic 8. Se metabolizeaz n ficat i elimin prinurin i intestin 9. Se indic n: - profilaxia infarctului miocardic - profilaxia ictusului - profilaxia trombozelor vaselor periferice 10. Contraindicaii: copii pn la 18 ani, sensibilitate la preparat 11. Precauii : risc soprit de hemoragii n traume, intervenii chirurgicale - afeciuni hepatice (risc de diatez hemoragic) 1. 2.
Trifluzal
1. 2.
compr.600 mg
Inhib agregarea trombocitelor in vitro i in vivo Inhib formarea TrA2 ca rezultat al blocrii selective i ireversibile a ciclooxigenazei trombocitelor 3. n doze terapeutice nu influeneaz sinteza PG de endoteliul vascular 4. Inhib fosfodiesteraza cu creterea AMPc n trombocite 5. Stimuleaz eliberarea de NO i inhib producerea superoxid anionului de neutrofile 6. Metabolitul su inhib mai vdit fosfodiesteraza cu un efect antitrombotic mai mare 7. Rar provoac hemoragii n comparaie cu ac. Acetilsalicilic i poate fi folosit nainte de intervenii chirurgicale 8. Se indic ca antiagregant la pacienii cu cardiopatie ischemic 9. Se prescrie cte 500-900 mg/zi 10. Dup administrarea intern se metabolizeaz rapid, nu cumuleaz 11. Concentraia staionar se realizeaz peste 4-5 zile
Fibrinoliticele
A. cu aciune direct - fibrinolizina - tripsina B. cu aciune indirect - streptokinaza - streptodekaza - anistrplaza - t-AP (alteplaza) - rt-AP (aktilize, reteplaza) - urokinaza - prourokinaza - nasaruplaza - lanoteplaza - tenekteplaza - stafilokinaza
Mecanismul de aciune
Plasminogenul
Plasmina -
Indicaiile fibrinoliticelor
- tratamentul indarctului acut de miocard - angina pectoral instabil cu tromboz subtotal - tromboembolia acut a arterei pulmonare - tromboza venelor profunde - tromboembolia vaselor periferice - trombi pe valvulele artificiale , protetice ale cordului - restabilirea permeabilitii cateterelor trombate
1. se indic ct mai precoce dup apariia primelor simptome ale trombozei 2. Pot fi asociate cu antiagregantele i anticoagulantele 3. Administrarea preventiv a heparinei e necesar la utilizarea urokinazei i t-AP 4.la selectarea preparatului trebuie luate n consideraie att efectul litic, ct i RA 5. Rezistena la fibrinolitice la 10-15% bolnavi cu tromboze arteriale 6. n 5-20% cazuri se poate instala retromboza i ocluzia 7. Dac n precedentele 3-6 luni pacienii au primit streptokinaz sau anistreplaz se prescrie t-AP pentru evitarea ocului anafilactic 8. Streptokinaza i t-AP activeaz trombocitele din care considerente se recomand acid acetilsalicilic 160 mg/zi nainte sau ndat dup tromboliz timp ndelungat 9. Pentru profilaxia retrombozei se poate recurge la: a) Utilizarea Heparinei dup tromboliz i/v bolus 100 UA/kg cu perfuzie ulterioar cte 1000 UA/or timp de 5 zile (APTT peste 2,5) cu doze nici 75-80 mg/zi acid acetilsalicilic b) Administrarea precoce i/v bolus 20000 UA heparin, apoi s/c peste 9 ore 12500UA La externarea pacientului acis acetilsalicilic 160-325 mg/zi c) Actualmente se recomand metode mai noi: i/v abciximab; inhibitorii TrA2;
Streptokinaza
Selectivitate mic pentru fibrin i trombi Stare proteolitic plasmatic marcat n infarctul miocardic acut: asocierea cu ac.acetilsalicilic contribuie semnificativ la meninerea recanalizrii Avantajele asocierii cu heparina sunt minore Asocierea cu anticoagulantele ndirecte este probabil ami avantajoas Rezultate optimale i beneficiu/risc cel mai favorabil la pacienii cu supradenivelarea ST sau bloc de ramur, hipotensiune arterial, tahicardie, insuficien cardiac, oc cardiogen - nu este oportun la bolnavii cu IMA cnd ECG este normal i riscuri mai mici 4. n tromboembolia arterei pulmonare : - eficacitate mai mare la administrarea pn la 48 ore de la apariia simptomelor - Rezultate mai nbune n embolia masiv i submasiv ce se suprapune pe unele maladii cardiopulmonare cauzate de decompensare hemodinamic - beneficii superioare celor prin heparin referitor la reperfuzia arterei pulmonare i la scderea presiunii n artera pulmonar 1. 2. 3. -
Streptokinaza (continuare)
5. n tromboza venoas profund: -este superioar heparinei (53% contra 6%) - rezultate optime la iniierea tratamentului n decurs de 7 zile de la debut - tromboliticul urmat de heparin este mai avantajos ca heparina singur - tromboliza ca metod de rutin tromboza acut cu obstruarea vaselor proximale - uneori tromboliza poate fi util cnd trombusul venos este localizat n: vena cav inferioar, vena portal, vena renal, venele subclaviculare, venele intracraniene 6. Ocluziile tromboembolice ale vaselor periferice: -se indic n trombui mari extensivi sau emboli n arterele proximale mari cu ischemie avansat - tromboliza e mai efectiv dac se iniiaz n primele 24 ore - Rezultate mai superioare n situaiile acute - e preferat de administrat i/a local sau perfuzie i/v sistemic 7.Efectul trombolitic: - se menine cteva ore (pn la 12-24 ore)dup terminarea perfuziei - micorarea fibrinogenului se menine 24-36 ore - cauzeaz micorarea vscozitii o agregrii eritrocitelor
1. naintea administrrii strptokinazei e necesar de determinat: - timpul de trombin (TT) - timpul de protrombin (TPT) - timpul de tromboplastin parial activat (APTT) - nivelul fibrinogenului - Numrul trombocitelor 2. Confirmarea efectului fibrinolitic prin: - micorarea nivelului fibrinogenului i plasminogenului - Creterea produselor degradrii fibrinei i fibrinogenului - Acestea pot fi confirmate prin determinarea peste 4 ore a TT, TPT, APTT, fibrinogenului 3.. la administrarea de scurt durat (0,5-3 ore) nu e necesar monitorizarea TT
Controlul tratamentului
Hemoragii sistemice
Utilizarea fibrinoliticelor prezint: I. Risc f. mare (absolut contraindicate): intervenii chirurgicale, traume masive sau biopsii de organe n precedentele 6 sptmni hemoragii gastro-intestinale sau urogenitale n ultimele 6 luni Diateza hemoragic manifest n anamnez II. Risc considerabil (relativ contraindicate): puncia vaselor ce nu pot fi supuse compresiei reanimare de durat (peste 10 min.) n dereglri ale cordului, pulmonilor III. Risc prezent, dar efectul scontat depete riscul: retinopatie diabetic Vrstnici Femei Natere Persoane cu mas corporal mic Reanimarea cordului i respiraiei mai puin de 10 min
Dereglri imunologice
De regul la utilizarea streptokinazei i anistreplazei i pot fi de 2 tipuri: A. Anafilactice (n 0,2% cazuri) - Administrarea profilactic a steroizilor nu este efectiv B. Sub form de: - febr - artralgii -vasculite - In suficien renal - manifestari interstiiale n pulmoni
Hipotensiune arterial
-
hipotensiune tranzitorie (sub 90 mm Hg)deseori cauzat de viteza mare de infuzie a streptokinazei i anistreplazei hipotensiune arterial marcat (circa 5% cazuri) ce necesit administrarea de vasoconstrictoare
Rupturi de miocard
cauzate de maladie Cauzate de sindromul de reperfuzie Mai rare la utilizarea fibrinoliticelor n primele 2 ore Mai frecvente la utilizarea fibrinoliticelor peste 12 ore
Contraindicaiile fibrinoliticelor
A. absolute - anevrism disecant de aort - pericardita acut - hemoragie activ B. relative: - hemoragii n anamnez - infecie streptococic acut - hemoragii oftalmice - traum recent - anevrism intracranian - reanimare de durat - endocardit bactterian subacut - hemoragii urogenitale - hemoragii gastro-intestinale recente - graviditatea -utilizarea contraceptivelor intrauterine - intervenie chirurgical - insuficiena renal - vrstnici (peste 75 ani) - hipertensiune arterial (peste 200/120 mm Hg) - dereglri ale circulaiei cerebrale de tip hemoragic
A.
1.
2.
Substituenii de volum plasmatic SOLUII CRISTALOIDE Soluii saline: izotone simple: sol. 0,9% NaCl polielectrolitice: sol. Riger, sol. Riger lactat, sol. Ringer Lok, acesol, disol, trisol, rehidron, glucosolan etc. hipotone simple: sol. 0,45% NaCl i/sau cu glucoz polielectrolitice: ionosteril HD5, ionosteril HF10 etc. hipertone sol. 5%, 10%, 20% NaCl Soluii nesaline sol. 5%, 10%, 20% sau 40% glucoz sau fructoz
B. 1.
2.
3. 4.
SOLUII COLOIDALE Dextranii cu mas molecular mic: manitol, sorbitol, neopolividon cu mas molecular medie: dextran 40 cu mas molecular mare: dextran 70 Amidonuri hidroxietilamidon Polimerii polipeptidici poligelin, oxipoligelin, gelatin polisuccinat Preparatele sngelui albumin uman
Caracteristica dextranilor
Farmacocinetica: Injecia de 500-1000 ml a Dextranului 70 crete masa sanguin timp de aproximativ 12 ore. Dextranul se elimin prin urin n decurs de 3-4 zile, aproximativ 70%); o parte este captat de ctre sistemul reticulohistocitar, unde persist timp de cteva sptmni, dup care se metabolizeaz.
Indicaii: Preparatele cu greutate molecular mare, n soluie 6% se folosesc pentru restabilirea masei sanguine dup oc septic, hemoragic, arsuri; dup intervenii chirurgicale pentru a preveni tromboemboliile. Preparatele cu greutate molecular mic, n soluie 10% se folosesc n strile de oc, unde predomin tulburrile de microcirculaie, datorit agregrii trombocitelor: arsuri grave; zdrobiri musculare; pancreatit acut; ileus; embolie grsoas; infarct miocardic; n chirurgia cardiovascular cu cord deschis; n circulaia extracorporal; chirurgie vascular; cu scop profilactic nainte de aortografie; n soluie 12% (hiperoncotic) se ntrebuineaz n sindromul nefrotic.
Reacii adverse: Prelungirea timpului de coagulare, rareori epistaxis, hematurie, hematemez. Din acest motiv, nu se va administra n caz de diatez hemoragic sau transfuzii sanguine abundente i recente. Reacii de sensibilizare: urticarie, coriz alergic, hipotensiune, greuri, vrsturi, edem Quincke, astm bronic i chiar oc anafilactic. Aceste reacii se datoresc eliberrii de histamin.
Contraindicaii i msuri de precauie: insuficiena cardiac i renal grav; tulburri hemostatice ca trombocitopenie sau hipofibrinogenemia. Dextranul se indic pentru o perioad scurt de timp, pn la aplicarea unei transfuzii. Nu se recomand combinarea dextranilor cu alte soluii. Pot avea loc reacii alergice. A nu se folosi n deshidratare la minori.
Albumina uman.
Soluie izoton de 5% - acioneaz ca substituent de plasm n condiii de hipovolemie. Soluia hiperton de 25% acioneaz prin aport de protein i reface volemia. Indicaii: Pentru refacerea volumului plasmatic; Sunt avantajoase n prezena hipoproteinemiei n arsuri, dup intervenii chirurgicale sau cnd se produc pierderi acute de snge.
Posologie Soluie izoton se ntroduce iniial n volum de 500 ml, repetnd eventual dup 30 minute. Doza recomandat pentru soluia hiperton este de 200-300 ml (cte 100 ml n cel puin 30 minute). Reacii adverse: Albumina uman este de regul bine suportat. Rareori provoac salivaie, grea, vom, reacii febrile. Contraindicaii: anemia grav; insuficiena cardiac sever. Bolnavii traumatizai trebuie supraveghiai, deoarece creterea presiunii arteriale poate declana hemoragie. n caz de deficit de pomp cardiac sau hipertensiune arterial este necesar pruden, iar perfuzia trebuie administrat lent (apare risc de suprancrcare circulatorie i edem pulmonar).