I.

HEPARINA
I.1. Definiie . Generaliti.
Coagulabilitatea sngelui este declanat de muli factori. Infeciile, bolile
maligne, deshidratarea, obezitatea, contraceptivele orale, duc la ngroarea
sngelui, la apariia tromboflebitei,a emboliei pulmonare i altor complica ii foarte
grave. Pentru a distruge aceti trombi care se fixeaz la nivelul venelor se
recomand de ctre medic tratament cu anticoagulante. Scopul acestora este s
fluidizeze sngele pentru a distruge trombul deja format.
Heparina este o substan anticoagulant natural cu aciune rapid , care se
gsete n toate esuturile organismului,n granulaiile metacromatice ale
mastocitelor, celule din peretele vaselor mici, precapilare, mucoasa intestinal i
ndeosebi n ficat (de unde denumirea sa), dar pentru obinerea ei se mai folosete
i pulmonul de bou i mucoasa stomacului de porc.
I.2.Clasificare:
Heparinele se clasific n funcie de greutatea lor molecular.Greutatea
molecular se refer la mrimea moleculei de heparin.
a) Heparinele nefracionate sunt heparinele standard cu lanuri lungi de
subuniti
b) Heparinele fracionatesuntheparinele cu mai puine subuniti fiind cunoscute i
sub denumirea de heparine cu greutate molecular mic (HGMM).
c) Heparinoizii de sintez.

I.3. Mecanismul de aciune a heparinei nefracionate i fracionate

Heparina acioneaz prin intermediul a doi cofactori: antitrombina III (AT

III) i un al doilea cofactor al heparinei, care leag numai 10% din trombina.
Complexul heparina/antitrombina III i exercit aciunea inhibitorie
asupra formelor activate ale unor factori ai coagularii (XII, XI, IX, X, II). Heparina
este un anticoagulant cu aciune global.
Are aciune antitrombinic, antiprotrombinic, antitromboplastinic, de inhibare a
aderrii i agregrii placuelor sangvine, prelungind timpul de coagulare, dar fr
s modifice timpul de sngerare .
II. INDICATIILE HEPARINEI

Heparina este indicat pentru aciunea ei foarte rapid asupra trombozei

(formarea cheagurilor n vasele sangvine, fig. 1) att n mici doze pe cale
subcutanat, ct i n doze mai mari, pe cale subcutanat sau intravenoas atunci
cnd exist deja o tromboz.
Figura 1

Heparina seutilizeaz n:
a) Profilaxia trombozei venoase i a emboliei pulmonare
b) Tratamentul TVP. (Tromboza venoas profund),tromboembolismul
pulmonary
c) Anticoagularea circuitului extracorporeal din hemodializ i hemofiltrare
d) Boala coronarian ischemic instabil.
Heparina reprezint terapia anticoagulant standard n timpul PCI
(interveniile coronariene percutane).
Se administreaz ca un bolus i.v., cu o doz de start obinuit de 100 U/kg .
Se recomand efectuarea procedurii sub control al timpului de coagulare activat
(ACT).
Regimurile cu heparin frecvent folosite includ un bolus de 5.000 de uniti
urmat de o perfuzie de ntreinere cu 1.000 de uniti pe or sau un bolus de 70 de
uniti pe kilogram urmat de o perfuzie de ntreinere de 15 uniti pe kilogram, pe
or. Timpul parial de tromboplastin activat n timpul terapiei de ntreinere
trebuie s fie de 1,5-2 ori mai mare fa de valoarea de control. La pacienii care nu
primesc terapie trombolitic, minimul terapiei antitrombinice const din 7.500
uniti de heparin subcutanat la fiecare 12 ore pn cnd pacientul este externat,
pentru a preveni tromboza venoas profund
II.1. Heparinele nefracionate sunt indicate in:
Tratamentul unei tromboze venoase constituite sau unei embolii pulmonare, n faza
acut, a unui infarct miocardic i angor instabil, n ocluziile arteriale acute, cu
scopul de a menine o hipocoagulabilitate pentru limitarea extinderii trombozei;
Asigurarea tratamentului anticoagulant n chirurgie cardiac i hemodializ;
Profilaxia trombozelor venoase profunde n situaiile favorizante;

 n cursul CIVD (coagularea intravascular diseminat): nu este utilizat sistematic,

doar n doze mici, sub supravechere biologic i sub aport substitutiv de corecia

deficitelor hemostazei;
Tramentul angorului instabil;
Adjuvant n chimioterapia antineoplazic;
Adjuvant al terapiei antiinflamatorii;
Agent modulator pentru factorii de cretere.

II.2. Heparinele cu greutate molecular mic:

Se mai numesc LMWH (low molecular weight heparins);
Tind s nlocuiasc heparinele nefracionate n tratamentul i profilaxia bolii
venoase trombotice, embolia pulmonar, n tratamentul sindroamelor coronariene
acute;
Sunt indicate n:
Profilaxia trombozelor dup interveniile chirurgicale generale i ortopedice;
Tratamentul ocluziilor arteriale acute;
Tratamentul anginei instabile;
Tratamentul CIVD;
Profilaxia

tratamentul

trombozelor

venoase

asociate

cu

bolile

hematologice;
Tratamentul i profilaxia trombofiliilor congenitale i dobndite;
Vasculopatiile asociate transplantului medular;
Vasculite;
Profilaxia i tratamentul afeciunilor vasculare secundare radio i chimioterapiei;
Controlul metastazelor ( prevenirea angiogenezei ).
III. CONTRAINDICAII I PRECAUII N
ADMINISTRAREA HEPARINEI

Heparina este contraindicat atunci cnd pacientul este subiect al unor

hemoragii (boala de coagulare) sau dac este alergic la heparin. Asocierea cu alte
medicamente

care

au,

de

asemenea,

efecte

anticoagulante

(aspirina,

antiinflamatoare, antivitamina K) esteproscrisa. Pot surveni unele efecte nedorite:

sngerri, trombopenie (scderea nivelului plachetelor sangvine), osteoporoza
(fragilitate osoas cu risc de fractur spontan) n cursul tratamentelor indelungate.

Insuficien renal;
Insuficien hepatic;
HTA sever, dificil controlat;
Diteze hemoragice severe;
Ulcer gastro-duodenal n faza evolutiv;
Traumatism cranio-cerebral recent;
Hemoragii intracerebral sau AVC hemoragic;
Endocardita infecioas;
Leziuni organice cu risc hemoragic crescut;
Anestezie peridural;
Prudenin asociere cu acid acetil salicil, AINS, antiagregante plachetare.

III 1.EFECTE SECUNDARE

III1.1.Hemoragia
Este cea mai frecvent complicaie.
Riscul hemoragic depinde de trei variabile:
Doza zilnic de heparin;
Rspunsul individual al pacientului (un APPT de 2,5 ori mai mare
mrete riscul de 10 ori );

 Factorii proprii bolnavului (vrst mai mare de 65 ani, antecedente

hemoragice, operaii recente, traumatisme, AVC, HTA, maladie hepatic
sau renal ).
Dac apar sngerri semnificative se va opri administrarea de heparina.
Cnd sngerrile persist se injecteazprotamin sulfat, care va neutraliza
heparina instantaneu (1 mg protamin neutralizeaz 100 U heparinSulfatul de
protamin trebuie administrat foarte ncet, pentru a preveni producerea
hipotensiunii arteriale.
III1.2. Trombocitopenia
Este o complicaie mai rar, dar de temut. Se descriu dou forme:
forma precoce, cea mai frecvent, care se produce n ziua a treia de la ini ierea
tratamentului; reversibil spontan i care nu se nsoe te de nici o manifestare
clinic;
o form tardiv, care survine n ziua 7-14, brutal; se poate complica cu tromboze
arteriale i venoase.
Trombopenia indus de heparin (TIH) este produs de anticorpi specifici
pentru complexele de heparin i factorul 4 plachetar ( PF 4 ).
III1.3.FLEBITELE
n general localizate la nivelul membrelor inferioare, flebitele reprezint
constituirea unui cheag de snge n interiorul unei vene, adesea acest fenomen este
nsoit de o inflamaie a peretelui venos; poate fi superficial sau profund.
IV1. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI CU HEPARIN

Efectul anticoagulant al heparinei se monitorizeaz prin determinarea aPTT

(timpul de tromboplastin parial activat) care msoar inactivarea terapeutic a
trombinei i factorilor Xa i IXa.