SÂNGERĂRILE CHIRURGICALE

COORDONATORI: PROF. DR. TOTOLICI B.,

CONF. DR. NEAMȚU C., AS. UNIV. DR GOLDIS D.

SILIVESTRU VLAD
SÂNGERĂRILE CHIRURGICALE
TULBURĂRI ALE HEMOSTAZEI, STĂRI DE
HIPERCOAGULABILITATE ȘI TERAPIA CU
PRODUSE SANGUINE LA PACIENTUL
CHIRURGICAL
Hemostaza și coagularea sângelui
Hemostaza și coagularea sângelui
 Tulburări preexistente ale hemostazei

Tulburările hemostazei pot fi congenitale sau dobândite. Cele mai

frecvente tulburări congenitale sunt date de Hemofilia A și boala von
Willebrand.
Caracteristici Hemofilia A Boala von
Willebrand
Incidență 2,5 la 100.000 1% din populație
Fiziopatologie Factor VIII Factor Willenbrand
absent/redus absent/redus

Localizarea Articulații și Muco-cutanat

sângerării intramuscular
Probe de laborator Timp aPTT Timp aPTT
prelungit prelungit
 Toate anticoagulantele și medicamentele care inhibă funcția
trombocitară prezintă riscul de a induce sângerări. Cele mai utilizate
anticoagulante includ warfarina (antagonista vitaminei K),
heparinele nefracționate și cu greutate moleculară mică,
fondaparina (inhibitor factor X-a), precum și inhibitorii plachetari –
aspirina și clopidogrelul.

Cauze ale tulburărilor dobândite ale hemostazei

Boli hepatice avansate

Terapia cu anticoagulante
Trombocitopenia dobândită
Medicația inhibitorie plachetară
Uremia
Coagularea intravasculară diseminată

Fribrinoliza primară/secundară
 Complicații intraoperatorii
1. Starea de șoc – agravează coagulopatia de consum
2. Transfuzia izolată de MER
3. Sângerarea difuză din țesuturi

Hemoragii postoperatorii
1. Hemostază insuficientă – 50% din sângerările postoperatorii
sunt cauzate de hemostaza necorespunzătoare din timpul intervenției
chirurgicale
2. Deficit de vitamina K – pacienți malnutriți sau sub
antibioterapie intensivă
3. Alterarea funcției hepatice – de ex. după hepatectomii parțiale
4. Deficit de factor XIII
 Hemoragia masivă
1. Definiție – sângerarea ce necesită transfuzie de cel puțin 10 unități
de MER în 24 de ore
2. Asociază coagulopatia traumatică acută în 25% din cazuri ce
crește de 4 ori mortalitatea
3. Factorii ce prezic necesitatea unei transfuzii masive: presiunea
arterială sistolică sub 90 mm/Hg, frecvența cardiacă peste 120
bătăi/minut, ecografia FAST pozitivă
 Resuscitarea de control lezională
1. Definiție – este o strategie comprenhensivă care ghidează
îngrijirea pacienților cu leziuni traumatice hemoragice severe
2.Principiile esențiale includ controlarea precoce a hemoragiei și
evitarea întârzierilor în hemostaza chirurgicală sau angiografică. După
resuscitarea și stabilizarea pacientului în unitatea de terapie intensivă
este urmată de restul intervențiilor chirurgicale.
3. Raportul optim conform protocolului de transfuzie masivă
dintre plasmă, trombocite și MER este de 1:1:1.
4. Întârzierea resuscitării volemice agresive și menținerea tensiunii
arteriale la limita inferioară a normalului (hipotensiune permisivă)
 Coagularea intravasculară diseminată
1. Definiție – se caracterizează prin coagulare intravasculară și
tromboză difuză, care rezultat al depunerii sistemice a microtrombilor
fibrino-trombocitari
2.Cauze: a) eliberarea de resturi tisulare în torentul circulator, b)
pacienții cu septicemie severă, c) distrucția endotelială extinsă, d)
hipotensiunea arterială prelungită, e) blocarea sistemului
reticuloendotelial, f) boli hepatice severe, g) traume cerebrale sau
operații pe creier
3. Diagnosticul CID este stabilit prin depistarea unor valori
scăzute ale factorilor de coagulare și ale trombocitelor (aPTT prelungit,
timp PT prelungit, trombocitopenie)
4. Tratament – eliminarea factorilor etiologici și înlocuirea
factorilor de coagulare
Coagularea intravasculară diseminată
 Gestionarea stărilor de hipercoagulabilitate
Tratamentul în stările de hipercoagulabilitate este primordial
îndreptat spre (1) activitatea cascadei coagulării (prin heparină,
warfarină) și spre (2) funcția plachetară (aspirină, clopidogrel).
Tratamentul trebuie individualizat în funcție de pacient, locul și
severitatea trombembolismului.
 Transfuzia de eritrocite
Eritrocitele sunt disponibile pentru transfuzie sub formă de: (1)
sânge integral, (2) MER, (3) eritrocite deplasmatizate, (4) masă
eritrocitară deleucocitară, (5) eritrocite divizate sau uz pediatric.
Decizia efectuării transfuziei și a cantității de sânge transfuzat este
multifactorială și trebuie individualizată pe baza mai multor factori: (1)
cauza anemiei, (2) gradul și caracterul acut/cronic al anemiei, (3)
afecțiuni medicale existente, în particular boli cardiace și renale, (4)
anticiparea necesarului de transfuzii viitoare, (5) instabilitatea
hemodinamică
 Transfuzia de plasmă proaspătă congelată
Indicațiile pentru transfuzia de PPC includ pacienții cu probe de
laborator care demosntrează prezența unor deficite multiple ale
factorilor de coagulare (PT sau aPTT anormal crescute) cu sângerare
manifestă clinic sau la care este necesară efectuarea unei proceduri
invazive. Deficitele factorilor de coagulare pot apărea ca rezultat al
coagulopatiei de diluție consecutive transfuziei masive sau resuscitării,
al defectelor congenitale de sinteză, al medicației anticoagulante, al
afecțiunilor hepatice, al malnutritiei.
 Transfuzia de masă de trombocitară
Transfuzia de trombocite este indicată pacienților care prezintă
sângerări manifeste clinic în asociere fie cu o trombocitopenie absolută,
fie cu o trombocitopenie relativă din cauza disfuncției plachetare.
Disfuncția trombocitară apare ca urmare a unor afecțiuni medicale,
precum insuficiența renală sau ca urmare a unor medicamente, precum
antiiinflamatoarele nesteroidiene sau Clopidogrelul.
 Complicații ale transfuziei
Există multiple efecte secundare potențiale asociate cu transfuzia.
Acestea pot fi împărțite în: (1) tulburări metabolice, (2) reacții
imunologice, (3) complicații infecțioase, (4) supraîncărcarea volemică,
(5) complicații pulmonare.
Tulburări metabolice (hipocalcemie, hiperkalemie, hipotermia,
triada letală).
 Reacții imunologice de transfuzie
Deși testarea compatibilității ABO și Rh și determinarea grupelor
sangvine pot elimina unele dintre cele mai grave reacții transfuzionale,
antigenii și anticorpii netestați și neindentificați pot sa precipite reacții
imunologice: (1) reacții febrile, (2) reacții hemolitice acute și întârziate,
(3) trombocitopenie, (4) șoc anafilactic, (5) urticarie, (6) boală grefă
contra gazdă, (7) supresia imună.
 Leziuni pulmonare acute în contextul transfuziei
Leziunile pulmonare asociate transfuziei survin într-un număr de 1
la 5000 de transfuzii. Sunt cel mai frecvent întâlnite în transfuzii ce
conțin plasmă sau masă trombocitară și se caracterizează prin apariția
unui edem pulmonar noncardiogen după transfuzie. Mecanismul
declanșator este necunoscut, iar debutul edemului pulmonar este în
primele 1-2 ore de la transfuzie.
Prezentare caz clinic
VĂ MULȚUMESC PENTRU ATENȚIE!