hemoptizia, pericardita, pleurezia

1
 HEMOPTIZIA

Dr Gabriela Rahnea Niță

2
 HEMOPTIZIA
 SEMNIFICAȚIE ȘI INCIDENȚĂ
 Definiție: eliminarea unei cantități variabile de sânge provenit
din tractul respirator inferior, de sub regiunea glotică.
 Apare la 20-30% din pacienții cu neoplasm bronhopulmonar.
Bărbații sunt mai afectați decât femeile, după vârsta de 40 ani
crește riscul unei cauze maligne. Hemoptiziile masive care
conduc la decesul bolnavului se întâlnesc doar în 7% din cazuri.
 CAUZE
 ● afecțiuni pulmonare:
 - maligne: carcinomul, carcinoidul pulmonar;
 - nonmaligne: bronșiectazie, bronșită, tuberculoză pulmonară,
abces, tromboembolism pulmonar, chist hidatic;

3
HEMOPTIZIA
 ● afecțiuni maligne cu altă localizare decât cea
pulmonară: – cancerul mediastinal, esofagian;
 ● alte afecțiuni care pot cauza sângerarea difuză a
mucoaselor: – trombocitopenia, afecțiuni hepatice,
insuficiența renală, deficit vitaminic (vitamina C),
fibroză chistică;
 ● efecte adverse ale medicației anticoagulante sau
trombolitice(1);
 ● efecte adverse ale radioterapiei;
 ● uneori, cauza hemoptiziei nu poate fi identificată.
4
HEMOPTIZIA
 DIAGNOSTIC, ABORDAREA PACIENTULUI
 Diagnosticul este sugerat de semne și simptome, respectiv:
 tuse cu instalare bruscă,
 febra cu spută sanguinolentă sau purulentă (sugerează
pneumonia sau bronsita acută),
 tuse cronică productivă (sugerează bronsita cronică sau
bronsiectaziile),
 febră, transpiratii nocturne și scadere ponderală
(sugerează tuberculoza, alte infectii sau neoplazii),
 anorexia, scădere ponderală
 sau tuse ce isi schimbă caracterul (sugerează carcinom
bronhopulmonar)
 sau dispnee, fatigabilitate ,ortopnee, dispnee paroxistică
nocturnă (sugerează insuficientă cardiacă).

5
 HEMOPTIZIA
 Clasificarea în funcție de cantitatea de sânge pierdută:
 ● hemoptizii minore și moderate, în care se pierd 50-
100 ml sânge;
 ● hemoptizii masive, în care se pierd 100-600 ml
sânge/24 ore(3);
 ● hemoptizii cataclismice, în care se pierd peste 600 ml
sânge.
 ! Hemoptizia masivă, fiind amenințare de viață,
reprezintă urgență medicală.

6
 HEMOPTIZIA

HEMOPTIZIA

Hemoptizie Hematemeza
Fără greață sau vărsături Greață sau vărsături prezente

Boală pulmonară Boală gastrică sau hepatică

Culoare rosie Culoare maron sau negru

pH alcalin pH acid

7
 HEMOPTIZIA
 DIAGNOSTIC, ABORDAREA PACIENTULUI
 Pentru hemoptiziile mici și moderate se efectuează consultul la
domiciliu, de către medic sau asistentul medical și se recomandă
tratament hemostatic.
 Dacă hemoptiziile nu răspund la tratament hemostatic, sau dacă sunt
hemoptizii masive se recomandă internarea într-un serviciu de
radioterapie, oncologie sau îngrijiri paliative.
 Examenul clinic parcurge următoarele etape:
 a) se inspectează cavitatea bucală și orofaringele pentru a identifica
falsele hemoptizii, de cauză extrapulmonară;
 b) prezența sângelui închis la culoare atestă cel mai adesea proveniența
pulmonară;
 c) se efectuează examinarea aparatului cardiovascular (tahicardie) și
respirator (tahipnee, wheesing unilateral – ridică suspiciunea unei
tumori endobronșice).

8
HEMOPTIZIA
 Telefonic se pot da sfaturi practice (folosirea de
prosoape închise la culoare, așezarea pacientului
pe partea bolnavă în cazul în care sediul sângerării
poate fi anticipat, se încearcă liniștirea familiei.

9
 HEMOPTIZIA
 PLANUL TERAPEUTIC
 Investigații paraclinice:
 ● hemoleucograma – evidențierea sindromului anemic, a
deficitului trombocitar;
 ● teste de coagulare;
 ● radiografia pulmonară;
 ● bronhoscopie – diagnostic incert;
 ● tomografie computerizată (dacă sunt factori de risc pentru
cancer și radiografia pulmonară este normală);
 ● EKG sau ecocardiografie (dacă se suspectează o cauză cardiacă
sau tromboembolism pulmonar).

10
 HEMOPTIZIA
 ! Cunoașterea sediului afecțiunii maligne (respectiv cancer
bronhopulmonar) și a antecedentelor patologice sunt uneori
suficiente în paliație pentru a elabora planul terapeutic. Mai
multe investigații pot fi necesare pentru diagnosticul diferențial.
 Consultul interdisciplinar: ● se recurge la recomandările
radioterapeutului (hemoptiziile ce nu cedează în câteva zile la
tratament hemostatic), sau oncologului (pentru chimioterapie).
 Tratament
 Etiologic:
 ● radioterapie externă, radioterapie endobronșică (brahiterapia);
● chimioterapia;
 ● tratamentul infecțiilor;
 ● intervenție chirurgicală (în hemoptizii masive) (4).
 ! Trei sferturi din pacienții cu cancer pulmonar raportează o ameliorare în urma
radioterapiei pulmonare.(5) 11
 HEMOPTIZIA
 Nemedicamentos:
 ● se explică situația pacientului și familiei;
 ● se stă lângă pacient în hemoragia masivă, terminală;
 ● reevaluarea tratamentului medicamentos;
 ● evitarea efortului de tuse;
 ● în cazul sângerărilor masive – așezarea pacientului pe
partea sângerândă (pentru a preveni inundarea
plămânului sănătos și a căilor aeriene superioare);

12
HEMOPTIZIA
 ● laser coagulare locală combinată sau nu cu
radioterapie, în cazuri selectate de cancer
endobronșic;
 ● crioterapia (necesită anestezie generală,
bronhoscopie);
 ● transfuzie de sînge, masă eritrocitară, trombocitară –
pacienții cu durată de supraviețuire mai mare;
 ● montarea unui cateter venos pentru administrare în
urgență la pacienții cu risc de hemoragie masivă.

13
 HEMOPTIZIA
 Medicamentos: ● antitusive: Codeină, Dihidrocodeină 60-120
mg x 2/zi; ● benzodiazepine: Midazolam 5-10 mg/zi, s.c., i.v. sau
rectal, Diazepam 10 mg/zi; ● hemostatice: Etamsilat (500 mg x
4/zi), Adrenostazin, Vitamina K, Acid tranexamic 1g x 3 /zi p.o.
sau i.v. (utilizat cu succes în tratamentul hemoptiziei apărută la
copii cu fibroză chistică); ● octreotide pentru sângerarea acută,
amenințătoare de viață.

 ! Medicația hemostatică: ● se oprește după o săptămână de
administrare dacă nu s-a obținut nici un rezultat; ● se continuă
pe termen lung dacă sângerarea se repetă și răspunsul a fost
adecvat.
 ● Corticosteroizi: Dexametazona 2-4 mg/zi sau Prednison 15-30
mg/zi; ● Midazolam 5-10 mg s.c., i.v., în sedarea terminală (în
hemoragia masivă terminală). 14
 HEMOPTIZIA

 COMPLICAȚII
● anemia și complicațiile ei; ● șoc hipovolemic; ● deces prin
hemoragie masivă (3% din cazuri).

15
 INFILTRATUL
PERICARDIC
COMPRESIV
Dr Gabriela Rahnea Niță

16
 INFILTRATUL PERICARDIC COMPRESIV
 SEMNIFICAŢIE Şl INCIDENŢĂ
 Definiţie. Infiltratul pericardic compresiv este o
complicaţie a pericarditei lichidiene, caracterizată prin
creşterea bruscă a presiunii intrapericardice cu
împiedicarea umplerii ventriculare. Apare la 20% din
pacieníi cu cancer.
 Pericardita este un proces patologic acut, subacut sau
cronic al pericardului, izolat sau asociat cu afectarea
miocardului.
 Afectarea malignă a pericardului este descoperită la
autopsie la 20% din pacienţii cu cancer; 33% din
pacienții cu neoplasm pulmonar, 25% din pacientele cu
neoplasm mamar și 25% din pacienții cu limfoame și
leucemii prezintă afectare pericardică. 17
 INFILTRATUL PERICARDIC COMPRESIV
 CAUZE
 Etiologic, pericarditele pot fi:
 Pericardita malignă:
 ● tumori maligne primare sau secundare ale
pericardului,
 mezoteliomul pericardic,
 tumori ale miocardului (angiosarcom,
rabdomiosarcom),
 histiocitoza fibroasă malignă,
 invazia directă a cancerelor pulmonare,
esofagiene, timoame sau limfoame (1).

18
INFILTRATUL PERICARDIC
COMPRESIV
 Pericardita nonmalignă: ● infecţioasă (virală;
bacteriană; micotică; alte infecţii). ● infarctul de
miocard; ● uremia; ● mixedem; ● chilopericard; ●
traumatisme; ● disecţie de aortă (ruptură în sacul
pericardic); ● hipotiroidism; ● lupus eritematos
sistemic; ● reumatism articular acut; ● post-
injurie cardiacă; ● indusă de
medicamente(citostatice: doxorubicina,
ciclofosfamidă, alte medicamente: izoniazidă,
fenitoină, anticoagulante); ● postiradiere; ●
pericardita acută idiopatică.
19
 INFILTRATUL PERICARDIC COMPRESIV
 O altă clasificare a pericarditei ce apare în legătură cu
cancerul este: ● cert malignă (examen citologic
pozitiv); ● probabil malignă (examen citologic
negativ, la un pacient cu cancer); ● post
radioterapie; ● post transplant medular(1)
 Clinic, se clasifică în:
 Pericardita acută (< 6 săptămâni): ●fibroasă; ●
lichidiană (seroasă sau hemoragică).
 Pericardita subacută (6 săptămâni - 6 luni): ●
lichidiană-constrictivă; ● constrictivă.
 Pericardita cronică (> 6 luni): ● constrictivă; ●
lichidiană; ● adezivă (neconstrictivă).

20
INFILTRATUL PERICARDIC
COMPRESIV
 ! Tamponada cardiacă este o complicaţie a
pericarditei lichidiene, caracterizată prin creşterea
bruscă a presiunii intrapericardice, cu
împiedicarea umplerii ventriculare. În momentul
egalizării presiunii ventriculare drepte cu
presiunea intrapericardică, apare tamponada
cardiacă. Cele trei cauze principale de tamponadă
cardiacă sunt: boala neoplazică, pericardita
idiopatică şi uremia.
 ! Tamponada cardiacă este amenințătoare de viață.
21
 INFILTRATUL PERICARDIC COMPRESIV
 În medicina paliativă se poate întâlni aşa-numita
tamponadă cu presiune joasă, în care presiunea
intrapericardică este crescută de la nivelurile ei puţin
subatmosferice până la +5 - +10 mm Hg. În consecinţă,
presiunea venoasă centrală este doar puţin crescută sau
chiar normală, în timp ce tensiunea arterială nu este
afectată. Pacienţii pot acuza o uşoară slăbiciune şi
dispnee.
 Diagnosticul este susţinut de ecocardiografie, iar
manifestările, atât hemodinamice, cât şi clinice se
ameliorează după pericardiocenteză.

22
INFILTRATUL PERICARDIC
COMPRESIV
DIAGNOSTIC, ABORDAREA PACIENTULUI
 Diagnosticul se pune pe baza semnelor și
simptomelor și a investigatiilor paraclinice
(radiografie pulmonară, ecocardiografie,
examen citologic al lichidului pericardic,
biopsie pericardică).
 Consultul la domiciliu se face de către medic.

23
 INFILTRATUL PERICARDIC COMPRESIV

Semne și simptome
discomfort toracic ortopnee sughiț
tuse oboseală durere pleuritică
dispnee distensie abdominală

 Obiectiv se constată: ● tahicardia sinusală; ● distensia venelor

jugulare; ● hepato-megalia; ● edemul periferic; ● cianoza.
 Datele relativ specifice pentru diagnostic, cum ar fi pulsul
paradoxal, diminuarea zgomotelor cardiace, pulsul alternant,
frecătura pericardică și febra, sunt mai puţin obişnuite în
afectarea pericardică malignă decât în cea nonmalignă.
 Severitatea simptomelor depinde de volumul de lichid și de
rapiditatea acumulării sale, cazurile severe putând prezenta
tamponadă cardiacă și șoc. 24
 INFILTRATUL PERICARDIC COMPRESIV
 Pentru efectuarea pericardocentezei, în scop diagnostic
și terapeutic, în vederea ameliorării rapide a
simptomelor, este necesară internarea pacientului într-o
unitate cu paturi.
 In ciuda tratamentului agresiv, prognosticul pacienților
cu efuziune pericardică malignă rămâne nefavorabil și
depinde în principal de afecțiunea primară. De aceea,
scopul tratamentului este reprezentat de paliația
simptomelor și prevenirea recurențelor.(2)

25
INFILTRATUL PERICARDIC
COMPRESIV
 PLANUL TERAPEUTIC
 Prevenţia: este rareori posibilă.
 Investigații paraclinice:
 ● radiografia toracică; ● electrocardiografia; ●
ecocardiografia este cel mai util test diagnostic; ●
examen citologic al lichidului pericardic; ●
biopsie pericardică.
 Consultul interdiciplinar este necesar cu
medicul: oncolog, radioterapeut, chirurgie
cardiacă, toracică.
26
 INFILTRATUL PERICARDIC COMPRESIV
 TRATAMENT
 Etiologic: ● chimioterapie sistemică sau radioterapie pentru
pericardita malignă (3); ● antibiotice pentru pericardita
infecțioasă.
 Medicamentos: ● corticosteroizi
 Nemedicamentos:
 Revărsatul pericardic malign: ● pericardocenteza cu sau fără
introducerea în cavitatea pericardică de agenţi sclerozanţi
(bleomicină) (4, 5); ● crearea unei ferestre pericardice; ●
dezlipire pericardică completă.
 Tamponada pericardică acută: în formele cu instabilitate
hemodinamică mare se impun: ● pericardocenteza - pentru
drenajul imediat al lichidului; ● pericardotomia subxifoidiană
care poate fi realizată în aproximativ 45 de minute sub anestezie
locală.
27
 INFILTRATUL PERICARDIC COMPRESIV

 COMPLICAŢII
 ● insuficienţa cardică hipodiastolică; ● tulburări de ritm; ●
infecţii; ● stop cardio-
 respirator.

28
 INFILTRATUL
COMPRESIV PLEURAL

Dr Gabriela Rahnea Niță

29
 INFILTRATUL COMPRESIV PLEURAL
 SEMNIFICAŢIE Şl INCIDENŢĂ
 Definiţie. Revărsatul pleural compresiv presupune existenţa în
spaţiul pleural a unei cantităţi de lichid în exces care generează o
disfuncţie ventilatorie; apare când formarea lichidului pleural
(provenit din pleura parietală, spaţiile interstiţiale pulmonare sau
cavitatea peritoneală) este excesivă sau când drenajul lichidului
de către vasele limfatice este deficitar.
 Revărsatele pleurale maligne secundare afecţiunilor neoplazice
reprezintă, în ordinea frecvenţei, a doua cauză de exsudat. Cele
patru tumori care determină aproximativ 75% din revărsatele
pleurale maligne sunt: cancerul pulmonar; cancerul mamar,
cancerul ovarian și limfoamele.(1)

30
 INFILTRATUL COMPRESIV PLEURAL
 CAUZE
 Revărsatele pleurale compresive se asociază frecvent: ●
insuficienţei cardiace; ● bolilor hepatice (ciroza); ● pneumoniilor
(revărsat parapneumonic); ● afecţiunilor maligne (frecvent
secundare); ● mezoteliomului; ● tromboembolismului
pulmonar; ● pleuritei tuberculoase.
 ! În îngrijirile paliative, cele mai frecvente revărsate pleurale
compresive sunt cele secundare afecţiunilor maligne.
 ! În faţa unui pacient cu revărsat pleural trebuie stabilită cauza.
Primul pas este de a determina dacă revărsatul pleural este de tip
transudat sau exsudat.
 Un revărsat pleural de tip transudat apare când factorii
sistemici care influenţează formarea şi absorţia lichidului
pleural suferă anumite alterări. Principalele cauze de transudat
sunt: ● insuficienţa ventriculară stângă; ● embolismul pulmonar; 31
 INFILTRATUL COMPRESIV PLEURAL
 CAUZE
 ● ciroza hepatică; ● hipoalbuminemia; ● dializa peritoneală.
 Un revărsat de tip exsudat apare când factorii locali care
controlează formarea şi absorţia lichidului pleural suferă alterări.
Principalele cauze de exsudat sunt: ● pneumoniile; ● neoplaziile;
● infecţiile virale.
 Scopul principal al acestei diferenţieri este recomandarea
măsurilor suplimentare de diagnostic se în cazul revărsatelor
exsudative pentru a defini cauzele bolii locale. Revărsatele
transudat şi exsudat se deosebesc prin măsurarea lactat-
dehidrogenazei (LDH) şi a nivelului proteinelor în lichidul
pleural. Exsudatul îndeplineşte cel puţin una din următoarele
condiţii: ● raportul proteine lichid pleural/ proteine ser > 0,5; ●
raportul LDH lichid pleural/ LDH ser > 0, 6; ● LDH din lichidul
pleural mai mare de 2/3 din valoarea maximă din ser. 32
 INFILTRATUL COMPRESIV PLEURAL

 Dacă revărsatul pleural este un exsudat, se va continua explorarea

cu: ● examenul bacteriologic; ● examenul citologic.
 DIAGNOSTIC, ABORDAREA PACIENTULUI
 O pleurezie de etiologie malignă ne arată că boala este într-
un stadiu incurabil, timpul mediu de supraviețuire fiind de
4-6 luni. Pentru pacienții cu cancer pulmonar, impactul
negativ al pleureziei asupra supraviețuirii a fost recunoscut,
pleurezia fiind reclasificată ca și boală metastatică (2, 3).
 Diagnosticul pleureziei maligne se face pe baza semnelor și
simptomelor clinice și a investigatiilor paraclinice
(Radiografie pulmonară, examen citologic al lichidului
pleural).

33
 INFILTRATUL COMPRESIV PLEURAL
 Vizita la domiciliu se face de către medic și se impune pentru
stabilirea diagnosticului şi eventual pentru efectuarea puncţiei
evacuatorii care duce la ameliorarea spectaculoasă a unor
simptome (dispneea). Pentru aprecierea cantităţii de lichid ne
putem orienta după următoarele criterii: ● cantitatea de lichid
sub 500 ml (între 300 şi 500 ml) - apare o submatitate cu limită
superioară orizontală; ● cantitatea de lichid între 800 şi 1.200 ml -
limita superioară a matităţii descrie o curbă având convexitatea
axială - curba Damoiseau.
 Matitatea la limita superioară a coastei a 5-a semnifică un volum
de 1.000 ml lichid. Deplasarea matităţii cu un spaţiu peste coasta
a 5-a înseamnă creşterea cantităţii de lichid cu 0,5 I. Matitatea
situată la nivelul spaţiului II i.c. semnifică o colecţie lichidiană de
cel puţin 2,5 I.
34
 INFILTRATUL COMPRESIV PLEURAL
 ! În revărsatele secundare afecţiunilor maligne, simptomul
principal este dispneea.
 ! Pacienţii cu mezoteliom prezintă durere toracică şi dispnee.

Factorii care contribuie la alegerea conduitei terapeutice

și a individualizării tratamentului:
Tipul histopatologic
Durata estimată de supraviețuire
Statusul funcțional
Simptomele legate de pleurezie
Abilitatea plămânului de reexpansiune
Preferințele pacientului

35
 INFILTRATUL COMPRESIV PLEURAL
Managementul pacientului:
Observație
Drenaj pleural intermitent prin toracenteză
Pleurodeza

 În funcție de abordarea adoptată, managementul rămîne paliativ

și se definește prin ameliorarea simptomelor respiratorii, evitarea
manevrelor ce nu sunt necesare și ameliorarea calității vieții.(2)
 PLANUL TERAPEUTIC
 Prevenţia: este rareori posibilă.
 Investigaţii paraclinice (4):
 ● Examenul radiologic: radiografia toracică arată prezenţa
revărsatului pleural, îngroşarea generalizată a pleurei şi
hemitorace micşorat; ● tomografie computerizată pulmonară;
36
 INFILTRATUL COMPRESIV PLEURAL
 Investigaţii paraclinice (2):
 ● Puncţia pleurală (toracenteza) poate fi exploratorie
(diagnostică), dar şi terapeutică; produsul prelevat se analizează:
macroscopic; biochimic; citologic; bacteriologic; ● Biopsia
pleurală; ● pleuroscopia; ● bronhoscopia(5).
 Alte investigaţii: ● examenul sputei; ● hemograma; ● VSH; ●
dozarea fibrinogenului etc.
 Consultul interdisciplinar cu: medicul oncolog, pneumolog,
specialistul în chirurgie toracică (chirugie paliativă).
 Tratament
 Etiologic: ● chimioterapie sistemică; ● chimioterapie intrapleurală
cu citostatice (bleomicină, etoposid, cisplatin, doxorubicină).
 Nemedicamentos: ● toracenteză; ● toracotomie cu tub de dren cu
sau fără pleurodeză (talc 5 g sau doxiciclină 500 mg); ● toracoscopie
video-asistate cu abraziunea pleurei sau insuflare de talc; ● catetere
pleurale.
37
 INFILTRATUL COMPRESIV PLEURAL
 ! În cazul revărsatului secundar unui mezoteliom, toracocenteză
se va indica cu mare prudenţă: există posibilitatea extinderii
tumorii pe traiectul acului de puncţie, cu formarea de noduli
extrem de dureroşi care nu vor crea decât suferinţe suplimentare.
 Medicamentos: ● pleurodeză cu antibiotice (doxiciclină); ●
diuretice.
 Calitatea vieţii pacientului este alterată prin dispnee şi prin
durere.

 COMPLICAŢII
 ● pneumotorax; ● edem pulmonar acut; ● stop cardiorespirator;
● tulburări de ritm cardiac: ● insuficienţă cardiorespiratorie.

38
Va multumesc!

39