HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE ACUTE

DEFINITIE. Pierderea de sange cu oricare localizare intre esofagul superior si ligamentul Treitz.

Hemoragia digestiva acuta semnificativa este considerata atunci cand Hb scade cu minimum 2 g/dl.
 O cifra estimativa situeaza incidenta cam la 50 - 150/ 1ooooo
 Se estimeaza ca in SUA sunt circa 300000 de cazuri pe an cu HDS.

Rata înaltă a hemoragiilor digestive se datorează consumului în crestere abruptă a medicaţiei

antiagregante şi anticoagulante dar şi de utilizarea aspirinei şi AINS. Prevalenţa maximă este
consemnată la vȃrstnici şi la indivizii cu comorbidităţi, în parte şi datorită unui consum sporit de
medicamente

Mortalitatea generală pentru HD este între 5-15 % şi mai mică de circa 2 - 6% în centrele înalt
specializate.

In SUA mor 10-20000 pe an cu HD.

Causes of Mortality in Patients With Peptic Ulcer Bleeding: A Prospective Cohort Study of 10,428 Cases
Joseph J.Y. Sung , MD, PhD, FRCP 1 , Kelvin K.F. Tsoi , PhD1 , Terry K.W. Ma , MBChB1 , Man-Yee Yung ,
BN1 , James Y.W. Lau , MD, FRCS1 and Philip W.Y. Chiu , MD, FRCS1

La 80% din pacienti hemoragia se autolimiteaza, la ceilalti 20% sangerarea este continua sau pacientul
resangereaza- la acestia mortalitatea este de 30-40%.

La 5-8% din pacientii cu HD se practica interventia chirurgicala.

“ The incidence of UGIB is approximately 100 cases per 100,000 population per year. Bleeding from
the upper GI tract is approximately 4 times as common as bleeding from the lower GI tract and is a
major cause of morbidity and mortality. Mortality rates from UGIB are 6-10% overall”.

Fallah MA, Prakash C, Edmundowicz S. Acute gastrointestinal bleeding. Med Clin North Am. Sep
2000;84(5):1183-208.

UGIB are estimated to result in 40–150 episodes per 100,000 population resulting in more than
300,000 hospital admissions [4] and accounting for 1–2% of all annual US hospital admissions

Peter DJ and Dougherty JM. Evaluation of the patient with gastrointestinal bleeding: an evidence
based approach. Emerg Med Clin NA 1999;17(1):239–261.

Terminologie I
Hematemeza H- este eliminarea prin varsatura de sange rosu sau digerat prin actiune
clorhidropeptica care ii da aspectul de “zat de cafea”(culoarea se datoreste hematinei produsa prin
digestia in stomac a hemoglobinei).
H este urmata de aparitia de scaune melenice. Pentru a deveni zat de cafea este necesar ca
sangele sa stea 4-5 ore in stomac.
Terminologie II
Melena - inseamna scaun negru moale, lucios si foarte urat mirositor.
Caracterele melenei depind de cantitatea si intensitatea hemoragiei.
Melena presupune pierderea a cel putin 60-80 ml de sange din tractul digestiv superior la un tranzit de
cel putin 8 ore.
Cu cat scaunul melenic este mai moale cu atat s-a pierdut mai mult sange.
Inca 3-4 zile dupa incetarea hemoragiei pacientul mai prezinta scaune melenice, asa zisa “coada a
melenei”. Prin urmare prezenta melenei nu inseamna neaparat sangerare activa.

Terminologie III
Rectoragia - este eliminarea de sange de cauza rectala. In mod oarecum eronat toate eliminarile de
sange prin scaun primesc denumirea de rectoragie desi sediul sangerarii se poate afla aproape oriunde
pe tubul digestiv.
Hematochezia - este pierderea de sange proaspat prin scaun, care poate apartine oricarui sediu
digestiv. Circa 8-10% din sangerarile exprimate rectal sunt hemoragii digestive superioare. In principiu
pierderea rapida a unui litru de sange in tubul digestiv superior determina aparitia de sange rosu in
scaun.

Terminologie III
HDS activă: sângerare acută exteriorizată prin hematemeză cu sȃnge rosu sau digerat, melenă, sau
hematochezie.
Hemostaza ineficientă. Atunci cȃnd după hemostază sȃngerarea nu se opreşte stabil 24 de ore avem
de-aface cu ineficienţa hemostazei. Aspiratul nazogastic pozitiv după peste 6 ore de la o tentativă de
hemostază, deteriorarea hemodinamică, necesarul mare de transfuzie sunt semne majore de
hemostază nereuşită.

Terminologie III
Recidiva hemoragică - resȃngerarea: înseamnă reapariţia hematemezei, a melenei sau a aspiratului
nazogastric pozitiv după o perioadă de circa 24 ore sau mai mult de HDS oprită, cu stabilitate a
semnelor vitale.
Recidiva hemoragică se însoţeşte de scăderea semnificativă a tensiunii arteriale, creşterea pulsului
plus deteriorarea valorilor hemoglobinei şi ale hematocritului. Recidiva hemoragică este un fenomen
grav, frecvent mortal – în era preintervenţională(înaintea apariţiei endoscopiei intervenţionale)
chirurgii spuneau „nu omoară sȃngerarea ci resȃngerarea” fapt de care trebuie să se ţină cont şi astăzi.

HDS variceale

Si

HDSnonvariceale

Manualele medicale împart hemoragiile digestive superioare în HDS variceale şi nonvariceale.

Raţiunea are în special o perspectivă terapeutică, HDS variceale fiind exclusiv nechirurgicale în timp ce
HDS nonvariceale pot beneficia de sancţiune chirurgicală.
PRINCIPII GENERALE DE INVESTIGARE ŞI TRATAMENT AL PACIENTULUI CU HDS.
În principiu toate HDS reprezintă situaţii de urgenţă şi implică abordare atentă. Protocolul parcurge
următoarele etape multe din ele fiind concomitente:
a) În prima etapă se efectuează evaluarea clinică şi se trece la stabilizarea pacientului
b) Etapa a doua este cea care diagnostichează leziunea: tip, sediu, se identifică sângerare activă sau
nu, se stabileşte riscul de resângerare. Etapa de diagnostic a leziunii are la bază endoscopia digestivă,
uneori angiografia şi în cazuri rare dar severe explorarea chirurgicală. Actualmente toate procedurile
agreate în diagnosticul HDS sunt şi terapeutice în aşa fel încât diagnosticul este de obicei urmat
imediat de sancţiunea terapeutică.
c) Etapa a treia - urmărirea evoluţiei postintervenţionale şi eventual tratamentul resângerării.

Aspecte clinice.
Manifestarile clinice ale unei hemoragii depind de :
 cantitatea de sange pierdut.
ritmul sangerarii
continuarea sangerarii sau recidiva ei
nivelul anterior al hemoglobinei sanguine
starea aparatului cardiovascular si bolile asociate.
(asa numitele comorbiditati)

Aspecte clinice.

In principiu 400 - 500 ml de sange nu provoaca simptome

In extrema cealalta la peste 1500 ml poate apare soc hipovolemic ; sangerarile peste 2000 ml pot
determina chiar moartea;

Evaluarea clinică începe cu diagnosticul pozitiv care poate fi simplu dacă pacientul declară o
hematemeză sau dacă scaunul este melenic.
Există şi situaţii când hemoragia digestivă este intensă, determină simptome de şoc hipovolemic şi
tablou de anemie acută, dar fără a fi suficient timp să se exteriorizeze până la momentul consultului.

Din punct de vedere clinic o scădere brutală, neexplicată a nivelului hemoglobinei la un pacient
ambulator sau internat, te obligă să iei în calcul şi o HD.
Hematochezis-ul masiv poate fi manifestarea unei HDS .
În cazuri extreme cu alură medico-legală există HDS masivă(evident neexteriorizată) cauzatoare de
moarte subită.
.

Anamneza este esenţială pentru identificarea consumului de anticoagulante, antiagregante şi AINS.

Evaluarea comorbidităţilor este importantă pentru elaborarea diagnosticului de ansamblu al
pacienţilor dar şi stratificarea riscului

La examenul fizic trebuie să inventariem

starea de constienţă, paloarea, frecvenţa respitaţiei, pulsul, tensiunea arterială, tuşeul rectal.

Semne ale bolii de bază: hepatomegalia, splenomegalia, prezenţa de steluţe vasculare, echimozele,
ascita, sunt importante.

În literatura specialitate evaluarea hemodinamică se apreciază clinic în condiţii de clinostatism sau de

poziţie ortostatică a trunchiului. În realitate, în departamentul de urgenţe aceste manevre practic nu
se efectuează fiind cu siguranţa desuete.
Altenativa clinică de este corespondentă modulului cum se deplasează pacientul:
el poate veni “pe picioare”, tolerând bine ortostatismul asta însemnând o stare hemodinamică bună.
Deplasarea pe căruţ este de o gravitate superioară
în timp ce necesitatea de a se deplasa pe targă indică severitarea status-ului hemodinamic.
Forma extremă a deteriorării hemodinamice este obnubilarea sau coma.

1) daca pacientul vine cu TA sub 90 mmHg, nu tolereaza ortostatismul , tahicardic peste 110,
tegumente reci, umede, cianotice - atunci este posibil sa fi pierdut pana la 50% sange;
2)daca TA poate fi luata cu trunchiul in pozitie ortostatica dar scade sub 90 mmHg in aceasta
pozitie( dupa ce in pozitie culcata a fost normala) - a pierdut intre 25-50% din volumul sanguin.

3)daca TA scade cu mai mult de 10 mmHg in picioare si pulsul trece de 120 a pierdut cca. 20-25%.
Desigur aceste valori sunt ca o medie, la pacientul varstnic valorile difera fata de cel tanar.

Examenele de laborator. Analizele se recoltează de urgenţă chiar în Unitatea de Primiri de Urgenţe:

HLG completă. Ne interesează hemoglobina, hematocritul, numărul de trombocite. Este cunoscut
faptul că în situaţiile cu pierderi acute de sange atât hemoglobina cât şi hematocritul nu sunt
exprimate în cifre reale - echilibrarea volemică între compartimentele lichidiene intra şi extravasculare
producându-se după 48-96 de ore, timp în care hemoglobina poate să scadă chiar dacă hemoragia
este oprită şi starea generală a pacientului se îmbunătăţeşte.
Probe pentru grupul sanguin şi Rh
Timpii de coagulare
Screeningul biochimic general( glicemie, transaminaze, colestaza, ionograma serică, colesterol)
Uree, creatinină. Un nivel crescut al ureei la camera de gardă este un indicator de severitate sugerănd
diferite grade de şoc hipovolemic.

Imediat ce s-a efectuat evaluarea iniţială, pacienţii trebuie stratificaţi prin evaluarea riscului în cazuri
cu risc înalt şi pacienţi risc mic.
Stratificarea riscului are ca scop stabilirea:

timming-ului endoscopiei

nivelul de ingrijire de după departamentul de urgenţe

momentul externării

Etapa propriu-zisă de stabilizare hemodinamică(resuscitare volemică) este practic concomitentă cu

toate fazele diagnostice(evident ne referim la HD cu potenţial sever).
În primul rȃnd pacientul se deplasează supravegheat, în clinostatism sau cu cărucior (pentru a se
preîntâmpina stările lipotimice şi sincopele).
Se montează 1-2 catetere cu diametru gros, eventual la nivel central care să permită administrarea
rapidă de cantităţi mari de lichide sau sȃnge în scopul echilibrării hemodinamice. Soluţiile osmotic
active sunt clorura de sodiu 0.9%(serul fiziologic), soluţia Ringer, Voluven, Haemacel. Refacerea
volemică cu soluţii osmotic active este o prioritate ştiut fiind faptul că fenomenele hemodinamice
patologice în HDS se datorează nu atȃt anemiei ci mai ales hipovolemiei. Această raţiune
fiziopatologică face prioritară stabilizarea hemodinamică a pacientului şi în plan secund controlul
sursei de sȃngerare.

Transfuziile de sȃnge şi plasmă.

Administrarea de preparate de sânge sau concentrat eritrocitar este necesară în caz de anemie acută.
Indicaţia de transfuzie acută este scăderea hemoglobinei sub 10g% la vârstnici sau taraţi şi la sub 7g %
la tineri.
În situaţia în care hemoragia este acută, gravă, transfuzia se indică utilizȃnd doar parametri clinici ştiut
fiind că analizele hematologice sunt reale după un defazaj de timp. Dacă sunt tulburări de coagulare,
cum ar fi de exemplu în cazul supradozajelor de anticoagulante sau în ciroze, se administrează precoce
plasma proaspătă, vitamina K , concentrat trombocitar.
Montarea sondei nasogastrice la UPU.
Raţiunea montării sondei nazo-gastrice în etapa preendoscopică este diagnostică dar mai ales permite
lavajul gastric înaintea explorării.
Pentru faptul că eficienţa lavajului prin sondă nazo-gastrică este discutabilă într-o hemoragie activă dar
şi pentru că poate genera accidente şi în plus este neconfortabilă, ghidurile actuale nu o consideră
întotdeauna necesară lăsȃnd la latitudinea medicilor curanţi opţiunea de introducere sau nu a sondei.
În trecut după montarea sondei nazo-gastrice se practica refrigeraţia gastrică(lavajul gastric cu soluţii
saline reci) – actualmente o metodă abandonată datorită ineficienţei si a complicaţiilor ei

Administrarea de eritromicină injectabilă este o metodă farmacologică alternativă la sonda

nazogastrică de lavaj; eritromicina este un agonist puternic al receptorilor de motilină cu efect
prokinetic potent, care are ca scop golirea stomacului.

La pacienţii cu hemoragie variceală se administrează în perfuzie continuă terlipresină sau

somatostatină/Octreotide(vezi hemoragia variceală)

În situatia în care hemoragia digestiva este non-variceală se începe administrarea pe injectomat de

inhibitori de pompă de protoni

Se montează o sursă de oxigen.

b) Etapa de diagnostic lezional şi controlul sursei de sȃngerare.

Endoscopia digestivă superioară este explorarea cu eficienţă maximă în ce priveşte diagnosticul de

hemoragie digestivă superioară. În plus apreciază sediul şi tipul de sȃngerare, evaluează persistenţa ei
şi generează indicaţii prognostice asupra riscului de resângerare

Prin metodele moderne de hemostază aplicate, endoscopia digestivă superioară terapeutică a înlocuit
în mare măsură metodele chirurgicale - dominante până în urmă cu 35-40 de ani. Examenul EDS are
deci calitate diagnostică, prognostică şi terapeutică.

Endoscopia la pacientul cu HDS este sigură şi sensibilă. Sediul sângerarii poate fi decelat în 90-95%.

Scopul endoscopiei este este deci unul diagnostic dar mai ales are în vedere controlul sursei de
sȃngerare.

evaluarea de precizie se face prin imagistica - endoscopie, arteriografie, radionuclizi etc.

Radiologia in HDS este o chestiune de istoria medicinii

In principiu endoscopia se efectueaza la pacientii stabilizati hemodinamic (starea de soc

este considerata o contraindicatie; alte contraindicatii - infarctul acut de miocard, aritmiile
ventriculare, abdomenul acut.- Lawrence Fridmann 1993);
daca sangerarea este asa de masiva incat endoscopia nu poate pune dg. din cauza vizibilitatii este
indicata arteriografia de urgenta sau pacientul merge direct la sala de operatie sau EDS intubat

Arteriografia este o metoda de mare valoare utilizata atat cu viza diagnostica cat si terapeutica;
este necesara o sangerare de cel putin 0,5 ml/ min pentru ca leziunea sa fie localizata; arteriografia
evidentiaza fidel sediul sangerarii, dar da mai mici detalii in ce priveste diagnosticul de leziune.
utilitatea ei este majora in HDS fie cand din cauza abundentei sangelui explorarea nu poate fi
executata fie cand sediul leziunii este greu de evidentiat endoscopic (ex.ulcerele duodenale distale)
arteriografia poate da solutii terapeutice eficiente - embolizari, injectare de vasopresina - care pot opri
convenabil o hemoragie

Unde se interneaza pacientul cu HDS ? Depinde de tehnologia si infrastructura medicala a spitalului.

1) Daca echipa de consult apreciaza ca hemoragia este foarte intensa- fudroaianta pacientul poate fi
trimis direct de la Garda la Sala de operatie( lucru care se intampla rar) unde se pot efectua toate
procedeele de consult, investigatie si reanimare ale pacientului. * HDS fudroianta este singura urgenta
digestiva care-ti impune transportul rapid al bolnavului de la garda la sala de operatie.
Unde se interneaza pacientul cu HDS ?.
2) Daca pacientul este in stare grava, socat, cu tulburare a constientei si eventual hemoragia este
activa se interneaza intr-o Sectie de Reanimare

Daca pacientul prezinta o HDS semnificativa dar are un potential biologic inca conservat se interneaza
intr-un sector medical cu supraveghere continua

Internarea ~! intotdeauna este dependenta de ex. endoscopic si starea clinica a bolnavului. In functie
de situatie pacientul poate ajunge pe o Sectie de Chirurgie sau Gastroenterologie.

Este preferabil sa fie internat intr-un sector medical unde se poate efectua macar o tentativa de
hemostaza.

Oriunde se produce internarea echipa care urmareste pacientul colaboreaza pana la rezolvarea lui
( Chirurg, Gastroenterolog + Medicul de Urgente, ATI-st, angiografist, Hematologul transfuzionist)

In rezumat la Sp Urgenta Floreasca o HDS se poate interna pe urmatoarele sectii:

Chirurgie
Gastroenterologie
STI
Traditia de internare preponderenta la chirurgie este istorica** si fireasca. Mai important
este sa se opereze cu indicatie stricta. La ora actuala HDS se opereaza atunci cand tratamentul
medical, endoscopic sau angiografic sunt ineficiente.

h) Urmarirea postterapeutica are particularitati in functie de boala si terapia initiala.

Ineficienta hemostazei si resangerarea

aprecierea persistentei sau a resangerarii se evalueaza pe baza urmatoarelor criterii:

stare de constienta alterata /anxietate dispnee/ transpiratii/paloare
- puls accelerat/ - TA scazuta
- necesar mare de transfuzie
- repetarea hematemezei
- scaun cu sange rosu si cheaguri sau melena abundenta, frecventa, lichida.
NB- prezenta melenei in sine nu este un indicator de persistenta a sangerarii

Prezenta aspiratului gastric(AG) cu sange rosu

In ceea ce priveste AG - doar 53% din cei cu aspirat cosiderat pozitiv sangereaza de fapt activ - acest
procent avand valoare de specificitate.
Privitor la sensibilitate AG are o cifra de 79%.
Diferenta pana la 100 este data de situatiile in care sangerarea are o localizare post pilorica si nu se
soldeaza cu refluxul sanelui in stomac( de ex. sangerarile bulbare, in DII etc );
Este binecunoscut faptul ca in jur de 10% din ulcerele duodenale care sangereaza activ au AG negativ
din cauza edemului sau spasmului piloric precum si a colmatarii pilorului de catre un cheag sanguin.

AG are si o semnificatie prognostica astfel:

daca aspiratul este limpede mortalitatea este sub 6%;

daca este “zat de cafea” procentul este 10-15;
daca pe sonda vine sange rosu cifra urca la 18%;
daca pe sonda se aspira sange rosu si in scaun este tot sange rosu mortalitatea urca la 30%.

6 - Cauze importante de HDS

1) Ulcerul gastroduodenal - 55-60%

2) Varicele esofagiene - 15%
3)Angioamele - AVM(malf. arterio-venoase) - 6%
4) Mallory Weiss - 5%
5) Tumori - 4%
6)Esogastroduodenita eroziv-hemoragica - 4%
7) Leziunea Dieulafoy - 1%
8) Alte - 11%

6.1 Hemoragia digestiva in cadrul bolii ulceroase

6.1.1 Generalitati .
Reprezinta cca. 40- 60% din HDS
In patogeneza ulcerului hemoragic
aspirina si AINS pH. Pylori sunt profund implicate.
Exista frecvente situatii cand ulcerul sangereaza pe un fond de boala absolut silentios mai ales in ce
priveste durerea(N.B. - a nu se uita ca terapia cu AINS combate eficace durerea).
In ceeea ce priveste tabloul clinic, doar 30-40% din pacienti au antecedente ulceroase.

6.1.2. Exista o clasificare pentru 6 tipuri de imagine endoscopica in ulcerul GD- clasificarea Forrest:
1A) - Hemoragia activa intensa - (7%) (Brisk arterial bleeding/ arterial spurting)
1B) - Hemoragia activa de mica intensitate - 8-10% (Oozing without visible vessel).
2A) -Vas vizibil nesangerand - 8%/ ( Nonbleeding visible vessel )
2B) -Cheag aderent - 13% (Adherent clot without active bleeding)
2C) - Crater ulceros cu spoturi hemoragice 12% ( Ulcer with flat spots)
3) - Ulcer cu crater curat - 30-40%/(Clean base ulcer)

Pentru fiecare din aceste imagni exista un risc estimativ de resangerare:

pt clasa Forrest 1A) 90%- 100%

1B) 10%- 25%
2A) 50%
2B) 25%
2C) sub 10%
3) 2-3%

6.1.3. Tratament
75% din sangerarile ulceroase se opresc spontan
A) Tratamentul endoscopic.
Pacienti care au anumite stigmate de sangerare recenta.
Au indicatie de terapie endoscopica : ulcerul cu hemoragie activa, vasul vizibil nesangerand si ulcerul
cu cheag aderent.
Pana acum 10 ani prezenta cheagului aderent era o conditie de neinterventie endoscopice.
Actualmente cheagul se indeparteaza mecanic pentru a se aprecia cu exactitate leziunea subiacenta ,
care apoi este tratata endoscopic.
Studiile ample efectuate in ultimii 10-20 de ani au aratat eficienta incontestabila a terapiei
endoscopice.

Avantajele terapiei endoscopice sunt :

este ieftina
diminua necesarul de transfuzie preoperator
scad necesarul de interventii chirurgicale
avantaje mari la unii bolnavi tarati cu risc chirurgical crescut
scade semnificativ durata de spitalizare

Tratamentele endoscopice cuprind:

terapia injectabila
adrenalina 1/10000
alcool absolut/ etanolamina 5%/ polidocanol/ Aethoxisclerol 0,5%, 1% sau 2%
injectarea de fibrin glue
Electrocoagulare
coaularea monopolara
coagularea multipolara - buna pentru coagularea vaselor mari

Termoterapia
Heaterprobe - aplica caldura pe tesuturi direct; profunzimea depinde de output si de presiunea
exercitata; pot fi coagulate chiar si artere subseroase; buna pentru coagularea vaselor mari
Gold probe
Laser Nd -YAG - opreste sangerarea fara contact tisular; buna pentru coagularea vaselor mici
Laser cu argon
Energia termica degajata de laserul de argon este foarte superficiala, cu o adancime a penetratiei de
pana la 1 mm. Coagularea produsa la suprafata este eficace, iar riscul perforatiilor este mic.

Hemoclips.
Sunt dispozitive cu care se clampeaza situsul de sangerare. Sunt necesare in medie 1-3 aplicari pe
sediu de hemoragie. Unele studii recente indica metoda ca fiind net superioara terapiei injectabile.

Succesul general al terapiei endoscopice este de 75 - 90%.

Daca pacientul resangereaza se repeta terapia endoscopica.
Resangerarea dupa prima sedinta terapeutica endoscopica creste mortalitatea de 10 ori.
Daca si in aceasta situatie resangereaza sansa de a fi rezolvat endoscopic devine foarte mica si se
impune interventia chirurgicala.

Exista urmatorii factori acceptati care fac ca riscul de resangerare sa fie ridicat:
varsta inaintata
starea de soc in momentul internarii
hemoragia din ulcere duodenale
anamneza fara consum de AINS
ulcerele peste 2 cm

B) Terapia medicala
tratamentul cu anti H2 injectabil

IPP i.v
80 mg in bolus
8 mg pe ora perfuzie continua 3 zile

IPP oral

In cazurile de ulcer Helicobacter (+) tratamentul prin tripla terapie reduce riscul recaderii ulceroase si
al recurentei hemoragiei
Riscul de recurenta al hemoragiei in urmatorul an este de 1%;

C ) Tratamentul pe cale vasculara - trebuie o sangerare de cel putin 0,5 ml/ min pentru a se putea mai
intai pune dg topografic; se injecteaza gelaspon sau sfere ce colmateaza vasul,infuzia de vasopresina

D) Tratamentul chirurgical

Mijloace demodate utilizate inca in HDS

1) Refrigeratia gastrica - este un procedeu terapeutic de interes doar istoric

2) Medicatia hemostatica:
Etamsilat, Calciu, vitamina K, adrenostazin
3) Operatia daca bolnavul repeta melena( fara sa analizezi tot tabloul clinic / paraclinic al
resangerarii)
4) Operatia dupa vindecarea ulcerului

Strategia terapiei HDS ulceroase:

orice caz trebuie abordat foarte serios

pacientul nu vine in spital direct la endoscopie

NB! incepatorii au morti multi pe patul de la endoscopie

protocolul de lucru trebuie respectat intocmai

echilibrare hemodinamica
sonda nazogastrica
terapie endoscopica

Strategia terapiei HDS ulceroase:

Echipa de lucru : medic de urgente, ATI. gastroenterolog, chirurg –

daca o terapie nu reuseste apeleaza imediat la celelalte - inclusiv chirurgie

Urmareste atent bolnavul mai ales noaptea

Strategia terapiei HDS ulceroase:

Greseli frecvente
Chirurgicalizarea patologiei
Periferizarea chirurgiei
Incalcarea protocolului
Subestimarea rolului echipei

6.2 Ulcerul de stress - Diagnostic

hematemeza pe tub nazogastric la un pacient in STI
prezenta unor boli grave concomitente :
trauma,
postoperatori
arsi
intubatie prelungita
MSOF
sepsis,

Simptome

Fiind in stare grava, eventual intubati, pacientii nu pot relata simptome. Se poate constata
agravarea starii generale
hematemeza
melena
 scaderea hematocritului

Diagnostic - endoscopia digestiva superioara este singura metoda ce da dg. de certitudine

Terapie -
medicala -anti H2/ sucralfat/ omeprazol preventiv si profilactic
terapie endoscopica - leziunile sunt mai ales de tip Forrest 1b - potential mare de recidiva
profilactic - alimentatie enterala precoce pe sonda jejunala
Prognostic - grav

6.4. Leziunea MALLORY WEISS

Sunt fisurari longitudinale sau elipsoidale ale mucoasei esoafgului inferior la jonctiunea
gastroesofagiana care apar clasic dupa un efort de voma - desi uneori acest antecedent lipseste.
Sangerarea apare atunci cand plesnitura prinde plexul esofagian venos subiacent sau arterial.
Pacientii cu HTP dezvolta MALLORY WEISS mai severe decat ceilalti.
Apare mai frecvent dupa consumul de alcool, chemoterapie, ingestie de medicamente
frecventa 5%-6% in cadrul HDS

Mallory - Weiss -diagnostic

in 50% din cazuri anamneza este atipica

frecvent la barbatii adulti care au baut alcool
greata efort de voma urmata de hematemeza
absenta altor simptome sau semne.
dg (+) este endoscopic

Complicatii
sindromul Boerhaave( ruptura esofagiana)
resangerare
Tratament.
In marea majoritate a cazurilor sangerarea se opreste spontan in 24 - 48 ore.
Tratamentul endoscopic se face doar in sangerarea activa. Se utilizeaza adrenalina 1/10000 sau proba
termica; risc de perforatie.
Se poate face o embolizare angiografica in cazurile grave

6.5.Sangerarea prin leziune DIEULAFOY-(LD)

LD este un vas dilatat, aberant, situat submucosal, care erodeaza epiteliul si ajunge la suprafata.
Cauza este necunoscuta dar ischemia cu subtierea mucoasei este implicata.
Poate apare oriunde in tubul digestiv.
Ca elemente definitorii HDS masiva cu multe endoscopii efectuate fara dg.
La endoscopie se observa un vas vizibil, fara ulcer, care sangereaza activ sau nu.
Daca nu sangereaza este bine ca diagnosticul de vas sa fie confirmat ecoendoscopic.

Leziunea Dieulafoy
Hemoragia din LD este uneori autolimitata desi usual este recurenta si masiva.
Diagnosticul se face endoscopic in sangerare activa care arata o pompare arteriala dintr-un punct fara
ulcer.
Leziunea este mai frecvent localizata in stomacul vertical pe mica curbura.
De multe ori leziunea este subdiagnosticata fapt care creste evident mortalitatea.
Bolnavul poate ajunge pe masa de operatie fara un dignostic corect iar intraoperator dg. este de
multe ori dificil de pus.
chirurgul poate recurge la operatia clasica de rezectie 2/3 a stomacului lasand pe loc leziunea
sangeranda care este situata frecvent in portiunea verticala a stomacului situatie in care mortalitatea
creste vertiginos
Tratament. Se face hemostaza endoscopica cu adrenalina , alcool; foarte eficace este coagularea
multipolara si proba termala; verificarea eficacitatii hemostazei se poate face cu ecoendoscopie
Doppler.
De asemenea este util sa se injecteze un tus local care sa marcheze leziunea spre a fi mai usor
descoperita de chirurg in caz de recidiva a sangerarii.

6.6 Sangerarea din varice esofagiene/ gastrice

Factorii care precipita nu sant cunoscuti;

Esofagita nu este implicata in HDS varice esofagiene - dar gastrita este implicata in HDS varice gastrice
Sangerarea se opreste spontan la peste 50%.
Dac sangerarea mortalitatea este de 80%
Chiar si cu scleroterapie supravietuirea pe termen lung nu este mult ameliorata.
Trebuie cunoscut ca la o ciroza exista multe cauze de ce pot produce o HDS ; ca urmare EDS
diagnostica este decisiva.

Cea mai frecventa cauza este ciroza hepatica dar si altele pot fi implicate de exemplu
tromboza de splenica sau porta, care im mod specific dau varice gastrice izolate. A! varice gastrice
secundare pot apare dupa scleroterapia celor esofagiene

Riscul de sangerare al varicelor este dat de:

marimea lor,
presiunea in varice,
clasa CHILD a cirozei,
prezenta pe varice a spoturilor sau a desenului reticular.
DIAGNOSTIC
- semne de HDS
- semne de ciroza

TRATAMENT - - Terapia medicala

plasma/ sol osmotice/ sange;
perfuzia cu vasopresina + nitroglicerina;
terlipressin
perfuzie cu somatostatina(octreotizi); somatostatina reduce fluxul sanguin mezenteric, fara efecte
hemodinamice in alte organe; opreste sangerarea la 55-65%; nu determina reactiile adverse cu
potential vital ale vasopresinei; dezavantajul major este dat de semiviata scurta;
octreotidul - analogul sintetic al somatostatinei este care are o semiviata mai lunga.
tratamentul profilactic si curativ al encefalopatiei hepatoportale.

Sonda Blakemore
eficacitate 75%-90% in oprirea sangerarilor acute;
se tine max. 24-36 de ore altfel risc de necroza locala
este o sonda cu balonase in care unul este inflat la nivelul fornixului si altul la nivelul esofagului
inferior.
controleaza bine sangerarea la nivel subcardial si prin sistemul de tubulatura are controlul lichidului
gastric.

Sonda Blakemore
dezavantajul major este legat de reaparitia sangerarii la detensionarea balonaselor, fapt care se
intampla la 30-50%.
Complicatiile includ pneumonia de aspiratie, ruptura gastrica sau esofagiana, necroze.
Letalitatea este de circa 10%(3% -Bockus), si complicatiile majore apar la 20-30%(14%Bockus);
este necesar sa fie utilizata de persoane bine antrenate

Sonda Blakemore
NB! - Actualmente se foloseste in sangerarile masive care nu pot fi oprite endoscopic sau care nu au
indicatie de terapie endoscopica per-primam (pacienti instabili); in timpul cel mai scurt (4-6 ore),
imediat ce pacientul este echilibrat hemodinamic si lavat gastric sonda se dezumfla si se efectueaza
ligatura cu benzi elastice

Scleroterapia
Este o metoda eficienta dar care pierde teren in favoarea ligaturii cu benzi elastice
substante - alcool pur, etanolamina 5%, Aethoxisklerol 0,5%, 1%, 2%, moruat de sodiu, tetradecil
sulfat de sodiu 2%, polidocanol, histoacryl, glucoza 50%;
eficacitatea in sangerari acute 95%
in general substantele cu eficacitate pe sangerare din varice esofagiene nu sunt la fel de bune si pe
cele gastrice si viceversa.
cele mai eficace substante pentru varicele gastrice sunt histoacrylul si glucoza 50%;

Scleroterapia
A fost utilizata prima data cu endoscoapele rigide
Injectarea se face paravariceal sau intravariceal dar de fapt cele doua sedii sunt concomitente.
Mecanismul opririi sangerarii este tromoza intravariceala si inflamatia perivariceala care diminua
lumenul venei.
Scleroterapia se efectueaza in sedinta la 1-3 saptamani pana cand lumenul varicelor este obliterat.

Complicatii
locale - dureri toracice, ulcere, perforatie , tulburari de motilitate esofagiana, stricturi.
sistemice - sepsis; febra, peritonita, pleurezie pericardita, mediastinita, tromboza de vena porta,
embolii pulmonare.
Cel putin pentru utilizarea alcoolului absolut cea mai mare complicatie este resangerarea prin ulcere
postscleroterapie - care poate fi mortala chiar la 3-10 zile de la injectare
Dupa scleroterapie , in fiecare an apar varice noi la 40% din bolnavi

Ligatura varicelor cu benzi elastice.

buna pe varicele esofagiene si mai putin pe cele gastrice.
este considerata cea mai eficace metoda de hemostaza variceala;
are mare eficacitate in situatiile acute
nu da complicatiile scleroterapiei injectabile
dezavantajul major pentru Romania este costul ridicat
alt dezavantaj este ca in hemoragiile acute inelul de bandare limiteaza drastic campul vizual

TIPS

Este un acronim de la Transjugular Intrahepatic Portosistemic Shunt;

este pus de radiologi sub control Rx.
scade rapid tensiunea in sistemul port
risc de agravare a encefalopatiei portale
 este scumpa.
Indicatia majora este HDS variceala ce nu poate fi stopata prin alta metoda - dupa care se efectueaza
transplantul hepatic

Chirurgie.
Operatiile majore sunt :
ligatura in situ
transsectiunea
shunturile
transplantul hepatic;
Terapia chirurgicala se impune cand terapia medicala sau endoscopica nu a avut eficacitate

6.7.Gastropatia portal hipertensiva

Are un aspect endoscopic particular cu un pattern reticular fin care delimiteaza arii violacei-roz de
mucoasa
Histologic este un edem cu o dilatatie importanta veno-capilara; mucoasa este friabila si sangerarea se
produce prin ruptura vaselor ectatice;
Nu exista corelatii intre gradul HTP si al GPH; scleroterapia agraveaza dubitabil GPH
DG- trebuie mai intai exclusa sangerarea variceala lucru care nu este usor
Terapia antisecretorie nu are efect favorabil.