HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA

Definiia hemoragiilor digestive superioare

Pierderea de snge cu oricare localizare ntre esofagul superior i ligamentul Treitz. Severitatea poate varia ntre pierderea de snge cronic( intermitent, de mica intensitate), cu expresie ocult dar cu modificari pe hemogram i pe sideremie, pan la pierderea masiv cu hematemez, melen i oc hipovolemic. Hemoragia digestiv acut semnificativ este considerat atunci cnd Hb scade cu minimum 2 g/dl. Hemoragia digestiv superioar(HDS) este responsabil de o mortalitate i o morbiditate important. Aprecierea incidenei HDS este foarte dificil.

O cifr estimativ situeaz incidena cam la 50 150/ 100000. Se estimeaz c n SUA sunt circa 300000 de cazuri pe an cu HDS.1 Dei procedeele de diagnostic precum i tratamentul medical, endoscopic i chirurgical sunt n mare progres, mortalitatea general fa de acum 50 de ani nu este foarte mult ameliorat n multe din studiile efectuate.2 Acest lucru suprinztor este explicat de incidena ulcerului gastric care a crescut n numai 5 ani ntre 1990 i 1995 cu 20 % i a ulcerului gastric hemoragic cu 100% tot pentru aceiai perioad. Acest fapt se datoreaz n special consumului n crestere vertiginoas de AINS. n decursul anilor proporia pacienilor vrstnici cu HDS a crescut remarcabil: n 1940 doar 33% din pacieni cu HDS aveau peste 60 de ani n timp ce n 1990, 68% din pacieni erau peste 60 de ani. Se consider ca AINS sunt responsabile de peste 80% din HD. Mortalitatea general pentru HD este ntre 5-10 %( 2 6% n centrele specializate )3,4,5.. O contribuie important la meninerea acestui nivel ca i n urm cu 50 de ani este i creterea duratei vietii i a consumului de AINS la vrste naintate. n SUA mor 1020000 pe an cu HD. n ceea ce privete costurile, se consider c un episod de HD cost ntre 15-85000 $. Aa cum au statuat toate manualele i studiile la 80% din pacieni hemoragia se autolimiteaz, la ceilali 20% sngerarea este continu sau pacientul resngereaz la acetia mortalitatea este de 30-40%. Per global mortalitatea n HDS este de 10-14%..6 La 3-10% din pacienii cu HD se practic intervenia chirurgicala. Faptul c circa 80% din pacienii cu HDS au o evoluie a hemoragiei autolimitat nu este de natur sa liniteasc prea mult medicul de familie sau pe cel din spital. Trebuie tiut c pacienii a cror hemoragie se autolimiteaz nu anun neaparat n timp real medicul practician fie cel ambulatoriu fie la spital. De obicei la spital vin pacieni din categoria de 20%, indivizi a cror hemoragie nu se autolimiteaz ci recidiveaz i doar n momentul recidivei ei apeleaza la serviciile medicale de urgen. Cu alte cuvinte c afirmaia c 80% din HDS se autolimiteaz nu se refer probabil la pacienii care se adreseaz serviciului de urgen spitalicesc i probabil c este bine ca practicienii acestei patologii s nu practice espectativa(n ateptarea autolimitrii episodului hemoragic) ci s acioneze susinut la stabilizarea hemodinamica, la diagnosticul i terapeutica acestor bolnavi care au nevoie de aciuni specifice urgenelor medico-chirurgicale. Terminologie hemoragii digestive superioare Hematemeza este eliminarea prin varsatur de snge rou sau digerat prin aciune clorhidropeptic care i d aspectul de za de cafea(culoarea se datorete hematinei

produs prin digestia n stomac a hemoglobinei). Hematemeza apare numai n sngerarile suprajejunale, prezena ei fiind dependent de cantitatea i viteza de sngerare n tubul digestiv. Hematemeza este urmat la un interval oarecare de apariia de scaune melenice. Pentru a deveni za de cafea este necesar ca sngele s stea cteva ore n stomac. - Melena nseamn scaun negru moale, lucios i foarte urt mirositor. Caracterele melenei depind i ele de cantitatea i intensitatea hemoragiei. Melena inseamn pierderea acut a cel putin 60-80 ml de snge din tractul digestiv superior la un tranzit de cel putin 8 ore. Cu ct scaunul melenic este mai moale cu atat s-a pierdut mai mult snge. nc 3-4 zile dup ncetarea hemoragiei pacientul mai prezint scaune melenice, asa zisa coad a melenei. Prin urmare prezena melenei nu inseamn neaparat sngerare activ. Rectoragia - este eliminarea de snge de cauz rectal. n mod oarecum eronat toate eliminrile de snge prin scaun primesc denumirea de rectoragie dei sediul sngerarii se poate afla aproape oriunde pe tubul digestiv. - Hematochezia este pierderea de snge proaspt prin scaun, care poate aparine oricrui sediu digestiv. Circa 8-10% din sngerrile exprimate rectal sunt hemoragii digestive superioare. n principiu pierderea rapida a unui litru de snge n tubul digestiv superior determin apariia de snge rou. HDS activ: sngerare acut exteriorizat prin hematemez i/sau melen i/sau hematochezie. Recidiva hemoragic: hematemez i/sau melen proaspt dup o perioad de 24 ore sau mai mult de stabilitate a semnelor vitale, cu scderea semnificativ a tensiunii arteriale, hemoglobinei, hematocritului i creterea pulsului. Hemoragia digestiv cu sediu/ mecanism incert. n cele mai experimentate clinici exist un procent de circa 10% din cazuri n care sediul / leziunea nu poate fi identificat. De exemplu pacient acuznd hematemez iar la examenul endoscopic se gses te snge n stomac(care probeaza veridicitatea anamnezei) dar nu se identific leziunea. Cauzele hemoragiilor digestive superioare A) Leziunile ulceroase, erozive i inflamatorii ulcerul gastric ulcerul duodenal ulcerul de stress ulcerul esofagian esofagitele gastroduodenitele eroziv hemoragice leziunile caustice B) Leziuni traumatice

Mallory Weiss Corpii strini C) Leziuni vasculare varice esofagiene i gastrice angiodisplaziile i sindromul Rendu-Osler(figurile 1a,b,c) ectazia vascular gastric antral- Watermelon stomach gastropatia portal hipertensiv fistula aorto-enteric telangiectazia indus de iradiere Tumori 1) benigne leiomiomul(vezi figurile 2a i 2b) lipomul polipii 2) maligne adenocarcinomul(figurile 3 i 4) limfomul gastric leiomiosarcomul melanomul tumori metastatice E) Alte diverse cauze hemobilia hemosucul pancreatic HDS postpolipectomie, postmucosectomie. HDS dup montarea unui PEG Aspectele clinice ale hemoragiilor digestive superioare. Manifestrile clinice ale unei hemoragii depind de : cantitatea de snge pierdut.

ritmul sngerarii continuarea sngerarii sau recidiva ei nivelul anterior al hemoglobinei sanguine starea aparatului cardiovascular i bolile asociate, numite generic comorbiditati. n principiu pierderea a 400 500 ml de snge nu provoaca simptome. n extrema cealalt la peste 1500 ml poate apare oc hipovolemic. Sngerarile acute peste 2000 ml pot determina chiar moartea. n cazuri foarte rare moartea poate apare fr exteriorizarea sngerarii atunci cnd hemoragia este foarte intens. In mod evident tabloul clinic este foarte diferit n funcie de severitatea sngerarii. n cazul sngerarilor severe pacienii se prezint agitati, anxiosi, palizi, cu ameteli, slabiciune, senzatie de frig, palpitaii, dispnee. Ei pot descrie c au vomat snge rosu sau zat de cafea sau c au scaune negre. De asemenea este posibil ca o hemoragie digestiva intens s se manifeste cu eliminarea de snge rosu sau doar parial digerat prin scaun chiar fr hematemez. La examenul fizic sunt palizi, transpirai, tahicardici, hipotensivi. Dac pierderea de snge este bine compensat pacientul poate reclama paloarea i elimininarea de snge . Dac compensarea este insuficient bolnavul acuz fatigabilitate, ameeli(stare lipotimic) dispnee i se deplaseaz cu greutate insoit. n cazuri severe apare la camera de gard cu carucior sau targ pacientul neputnd tolera ortostatismul.