64. Hemoragiile acute digestive superioare. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv.

Tratamentul. Metode de hemostaza endoscopic.

Hemoragia digestiva reprezinta o extravazare a sangelui la nivelul tubului digestiv (de la esofag
pana la anus), fiind o urgenta medico-chirurgicala. Alaturi de hemoragia intraperitoneala constituie
ceea ce este cunoscut sub denumirea de hemoragie interna abdominala, cu mentiunea ca
hemoragia digestiva se poate exterioriza (apar eliminari de sange proaspat sau digerat la
extremitatile tubului digestiv).
Hemoragia digestiva prezinta sursa sangerarii fie la nivelul tubului digestiv propriu-zis, fie la nivelul
glandelor anexe (sangerare la nivel hepatobiliar hemobilie; sangerare la nivelul pancreasului
wirsungoragie, numita sihemosuc pancreatic); ea se subimparte in hemoragie digestiva superioara
(HDS, cu sursa a sangerarii in segmentul digestiv situat deasupra unghiului duodenojejunal Treitz) si
hemoragie digestiva inferioara (HDI, cu sediu situat distal de unghiul Treitz, pana la anus).

CRITERII DE ORIENTARE PRIVIND SEDIUL HD

HDS

HDI

sigur

exclus

probabil

posibil

neobisnuit

foarte probabil

SCAUN CU STRIURI

exclus

sigur

HEMORAGIE OCULTA

posibil

posibil

HEMATEMEZA

MELENA

HEMATOCHEZIE

CLASIFICAREA ORFANIDI A HEMORAGIILOR DIGESTIVE

CLINIC
LABORATOR

HD MICA
(USOARA)

- pierdere < 500 ml (8-10% din volemie)

- TA si AV normale
- exteriorizare prin melena
- hematocrit > 35%
- Hb = 10-12 g/dl ( > 60%)

HD MIJLOCIE
(MODERATA)
- pierdere 500-1500 ml (10-20% din volemie)
- TA sistolica > 100 mmHg, AV < 100 b/m
- indice Algover (AV/TA) < 1
- vasoconstrictie periferica (extremitati reci,
palide, lipotimie in ortostatism)
- Hc = 25-35%
- Hb = 8-10g/dl

HD MARE
(GRAVA)
- pierdere 1500-2000 ml (30-40% din volemie)
- TA < 100 mmHg (cu tendinta la scadere)
- AV > 100-120 b/m, puls/TA = 1-1,5
- transpiratii reci, tahipnee, oligurie, lipotimie
- Hc < 25%
- Hb = 5-8 g/dl

HD FOARTE
GRAVA (MORTALA)
- pierdere 2000-3000 ml ( > 50% din volemie)
- TA < 70 mmHg, puls filiform slab perceptibil
- AV/TA > 1,5

HD CATACLISMICA
deces inaintea posibilitatii de reactie terapeutica

CLASIFICAREA ENDOSCOPICA FORREST A ULCERELOR HEMORAGICE

CARACTERISTICI LEZIONALE ENDOSCOPICE

RISC VIITOR DE SANGERARE

1a

hemoragie activa intensa (fistula vasculara)

90-100%

1b

hemoragie activa de mica intensitate

20-25%

2a

vas vizibil nesangerand

50%

2b

cheag aderent

25%

2c

crater ulceros cu spoturi hemoragice

< 10%

ulcer cu crater curat

< 5%

Hemoragia digestiva superioara (hematemeza) se refera la hemoragiile tubului digestiv care provin din
treimea inferioara a esofagului, stomac si duoden, indiferent de etiologie se forma de
exteriorizare.Hemoragia digestiva superioara se deosebeste dehemoragiile digestive inferioare care
provin din jejunoileon si din colon si rect.
Hemoragiile gastrointestinale pot avea originea oriunde de la cavitatea bucala pina la anus, manifestarile
clinice depinzind de sediul hemoragiei.
Hematemeza este o varsatura in zat de cafea, care se va diferentia de hemoptizie, varsatura in vin rosu,
epistaxisul de deglutitie, varsatura bilioasa, cu medicamente - carbune.
Varsatura in zat de cafea inseamna varsatura cu singe inchis la culoare, sub forma de grunji,
asemanator la aspect si culoare cu zatul de cafea, deoarece este singe partial digerat de sucul gastric.
80-90% din hemoragiile digestive masive provin din esofag, stomac, duoden. Prin hemoragie masiva se
intelege o pierdere rapida a cel putin un litru de singe sau de o pierdere mai putin masiva, dar care se
produce atit de brutal incit conduce la o hipovolemie.Hipovolemia este o scadere a volumului circulant ce
determina o crestere a frecventei pulsului cu scaderea tensiunii arteriale si a presiunii venoase centrale in
ortostatism.
Cauzele de hematemeza sunt foarte variate, ceea ce intensifica tabloul clinic, gravitatea si masurile

terapeutice. Din punct de vedere etiologic hemoragia digestiva superioara poate fi cirotica sau noncirotica.
Hematemeza non-cirotica cuprinde cel mai frecvent: ulcere esofagiene, gastrice, duodenale, tumori
maligne sau benigne. Hematemeza cirotica este determinata de ruperea varicelor esofagiene.
Hemoragia digestiva superioara nu reprezinta o indicatie operatorie sistematica. Indicatia operatorie
depinde de gravitatea hemoragiei si se pune pe criterii endoscopice sau evolutive.
In cazurile in care hemoragia digestiva superioara nu se opreste sub terapia medicala sau in situatiile de
repetare ale acesteia, interventia chirurgicala se impune, ca ultima alternativa terapeutica.
Tratamentul hemoragiilor non-cirotice cuprinde masurile de combatere a starii de soc si oprirea
hemoragiei prin hemostaza. La hematemeza cirotica se va folosi hemostaza prin balonas, sclerozare
endoscopica, sunt porto-sistemic intrahepatic transjugular-TIPS si tratarea bolii de baza.

Patogenie si cauze
Ulcerul duodenal este frecvent asociat cu hematemeza si infectia cu H. Pylori. Microorganismul
determina intreruperea barierei de aparare a mucoasei impotriva actiunii sucului gastric acid cu un efect
inflamator direct asupra mucoasei gastrice si duodenale. Eradicarea infectiei a demonstrat ca reduce
riscul de ulcere recurente si astfel a hemoragiilor.
Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt a doua etiologie majora a hemoragiilor non-cirotice prin efectul lor
asupra ciclooxigenazei-1, care conduce la alterarea apararii mucoasei impotriva acidului.
Utilizarea de inhibitori ai ciclooxigenazei-2 a aratat reducerea riscului hemoragic, doar necombinata cu
aspirina. Totusi pacientii care prefera aceasta medicatie sunt mai expusi riscului de a face infarct
miocardic.
Pe masura ce ulcerul avanseaza profund in mucoasa gastroduodenala procesul determina necrozarea
peretilor arteriali, ducind la dezvoltarea unui pseudoanevrism. Peretii slabiti se rup producind hemoragie.
Marimea vaselor producatoare de hemoragii este importanta deoarece prognosticul se inrautateste pe
masura ce cantitatea de singe pierdut este mai mare, determinind hipotensiune si numeroase complicatii,
mai ales la pacientii in virsta.
Varsaturile implica in patogenie esofagul inferior si stomacul, prin determinarea de leziuni erozive la
nivelul mucoasei acestora. Profunzimea leziunilor determina masivitatea hemoragiilor. Rar acestea pot
determina ruperea esofagului si hemoragie cu patrunderea mediastinala a aerului, pleurezie stinga
siemfizem subcutanat.
Cancerul gastric este o cauza importanta de hematemeza si poate duce la deces.
Pacientii cu boala hepatica cronica si hipertensiune portala au risc crescut de a dezvolta varice
esofagiene si gastropatie portala.

Cauze
Cauzele de hemoragie digestiva superioara cuprind:

ulcerul esofagian, gastric, duodenal

tumori benigne si maligne esofagiene, gastrice, duodenale

sindrom Mallory-Weiss, hernii hiatale, esofagite
diverticuloza, duodenita hemoragica
utilizarea indelungata de AINS
pancreas aberant, schwanoame, adenocarcinoame, sarcoame
hemobilia, tumori ale ampulei Vater, pancreatite acute, pseudochist pancreatic
angiectazii, boala Osler-Weber-Rendu
rupere de anevrism aortic, de artera splenica sau hepatica in tubul digestiv.

Cauzele generale sunt:

terapia anticoagulanta,
bolile hemoragipare: CID, hemofilie, trombocitopenie, fibrinoliza - hemopatii maligne,
boli capilare.

Semne si simptome
Istoricul medical al pacientului descopera: slabiciune, ameteli, sincope asociate cu hematemeza, melena,
hematochezie.
In antecedente pacientul poate avea dispepsie, boala ulceroasa, satietate precoce, abuz de AINS,
interventii chirurgicale anterioare, explorari digestive anterioare, consumul de bauturi alcoolice, patologie
hepatica preexistenta, terapie cu anticoagulante.
Tabloul clinic cuprinde elemente caracteristice:

paloare

neliniste

anxietate

sete persistenta

transpiratii, extremitati reci

hipotensiune, tahicardie.
La acestea se adauga exteriorizarea singelui prin hematemeza, melena sau ambele, relatate de bolnav
sau apartinatori.
Sincopa poate fi revelatoare pentru o hemoragie neexteriorizata inca, in toate cazurile de stari sincopale
cu paloare, transpiratii reci, sete persistenta se va efectua tuseul rectal, urmat la nevoie de clisma
evacuatorie sau spalatura gastrica pe sonda.
Hemoragiile pot fi:

unice, mari sau cataclismice, care pun in pericol viata pacientului prin masivitatea pierderii
sanguine cu consecinte circulatorii si rasunet cerebral si renal-oligoanurie
hemoragii recidivante in doi sau mai multi timpi, separati prin intervale libere; in aceste cazuri
recidivele hemoragice apar pe un teren profund modificat, la un bolnav
cu anemie cronica,deshidratare, uremie, hipoproteinemie.

Aprecierea gravitatii hemoragiei se face in functie de masa volemica pierduta, de ritmul pierderii si de
oprirea, continuarea sau tendinta la repetare a hemoragiei.

Viteza de pierdere a masei circulante este foarte importanta, hemoragiile mici si repetate realizind o
gravitate ce poate trece de aceea a unei hemoragii mijlocii unice, dar primele sunt mai bine suportate de
bolnav.
Virsta inaintata este un factor de gravitate in hematemeza, un bolnav de peste 50 de ani aviind o
rectivitate osmotica mai scazuta. Tarele organice cu efect agravant
sunt: ateroscleroza, hipertensiuneasi ciroza hepatica.
O serie de elemente clinice arata ca hemoragia digestiva superioara continua: persistenta palorii, a
setei, a nelinistii chiar la valori normale ale tensiunii si pulsului si scaderea tensiunii arteriale si cresterea
pulsului sub terapie medicala.
Prezenta singelui in tubul digestiv are urmatoarele efecte:

accelereaza tranzitul
exacerbeaza flora bacteriana, cu cresterea secundara a productiei de amoniac care nedetoxifiat de
un ficat bolnav, antreneaza fenomene de encefalopatie portala
expune la riscul inundarii respiratorii in cazul hematemezelor abundente generind complicatii grave
pulmonare prin aspiratie.

Semne de gravitate in hemoragiile cirotice:

soc hipovolemic, tulburari de constienta

icter, febra, fllaping tremor
ascita, purpura.

Diagnostic
Diagnosticul de hemoragie digestiva superioara se pune pe baza anamnezei, examenului clinic si
paraclinic.

Studii de laborator

hemoglobina, hematocrit, scor hematic - scad prin hemodilutie dupa abia doua ore
grupa de singe, Rh
cresterea ureei sanguine, care apare la 48 de ore dupa melena
teste de coagulare: timp de protrombina si tromboplastina
functia hepatica: poate sugera boli de baza hepatice
nivelul de Ca poate sugera hiperparatiroidism
nivelul de gastrina in gastrinim si ulcere
uree, creatinina, glicemie.

Studii imagistice
Fibroendoscopia eso-gastro-duodenala este primul examen efectuat care determina cauza de
hematemeza in peste 90% din cazuri. Aceasta evidentiaza leziunile acute superficiale care nu pot fi
vizualizate radiologic si precizeaza, in cazul leziunilor asociate, adevarata cauza a hemoragiilor. Poate
aprecia daca hemoragia este continua sau este oprita in momentul explorarii.
Daca respectiva cauza este evidenta, realizarea imediata a unui tranzit baritat este inutila in conditiile
existentei indicatiei chirurgicale. Acest examen se poate face in al doilea timp la rece, daca nu se pune
indicatia chirurgicala de urgenta.

Daca endoscopia este negativa se va recurge la examenul radiologic cu index opac hidrosolubil sau/si
arteriografie selectiva.
Radiografia toracica este importanta pentru a exclude aspiratia pulmonara, efuziunile si perforatia
esofagiana, cea abdominala pentru a exclude ileusul si perforatia intestinala.
Computer tomograful si echografia pot fi utile pentru a exclude bolile hepatice cu ciroza, colecistita cu
hemoragie, pancreatita cu pseudochist si hemoragie, fistula aortoenterica.
Angiografia poate fi folositoare in singerarile persistente si daca endoscopia nu determina locul singerarii.
Ca terapie de salvare se poate emboliza artera sediu.
EKG este important pentru a exclude aritmiile si un posibil infarct miocardic cu hipotensiune.
Lavajul naso-gastric este o procedura care poate confirma singerarea recenta (singe in zat de cafea),
singerarea activa (singe rosu in aspirat) sau singe acumulat in stomac. Caracteristicile fluidului de
aspiratie si a scaunului (rosu, negru, maro), poate indica severitatea hemoragiei. Singele rosu si scaunul
rosu sunt asociate cu o rata crescuta a mortalitatii comparate cu aspiratul negativ si scaunul maro.
Examenul histologic arata necroza fibrinoida in cazul ulcerelor, pseudoanevrisme ale vaselor la sediul
perforatiilor. Se pot lua biopsii pentru a exclude carcinomul gastric. Se pot observa leziuni caracteristice
infectiei cu H. Pylori in gastrita cronica activa. Aprecierea importantei pierderii de singe este dificila,
singele exteriorizat nefiind decit o parte din cel pierdut de bolnav. Hematemeza franca probeaza o
pierdere de 25% din masa globulara circulanta.
Valorile tensiunii arteriale se vor interpreta in functie de valorile obisnuite ale pacientului.
Masurarea masei sanguine reprezinta mijlocul ideal de apreciere a pierderilor hemoragice. Se pot utiliza
izotopi radioactivi diluati in masa plasmatica (albumina marcata cu Iod 131 sau hematii marcate cu Cr
54).
Masurarea presiunii venoase centrale-PVC ofera un mijloc suficient de bun pentru aprecierea gravitatii
initiale a HDS.
Dupa gravitate hemoragia digestiva superioara se imparte in patru grupe:

usoare in care se pierd sub 500 ml de singe, tulburari hemodinamice minore, tensiune si puls
normale, Ht 35%, Hb 9g%

medii in care pierderea sanguina este intre 500-1.500ml, tulburari hemodinamice moderate,
tensiunea arteriala este peste 100 mmHg, pulsul nu trece de 100/minut, Ht 25-35%, Hb 7-9g%,
tendinta la lipotimie in ortostatism

grave cu pierdere intre 1.500-2.000 ml singe, tensiune arteriala 70-100 mmHg, puls peste
120/minut, cu paloare, sete, tendinta la lipotimie in decubit, Ht <25%, Hb 5g%

foarte grave pierderi de singe peste 2.000 ml, colaps circulator, obnubilare, Ht <25%, Hb <5g%.
Diagnosticul diferential se face cu falsele hemoragii digestive, cu cele inferioare si intre cele cirotice si
non-cirotice.

Tratament
Hematemeza non-cirotica
In 60% din cazuri hematemeza non-cirotica se opreste spontan, multe fiind deja oprite la internare.
Terapia medicala este de reechilibrare hemodinamica si hemostaza.
Pacientul este internat in terapie intensiva, se instaleaza oxigenoterapia, sonda de aspiratie gastrica,
sonda urinara si cateter de masurare a PVC. Se administreaza perfuzii si transfuzii pentru echilibrare

hidroelectrolitica.
In cazul in care Ht <25% se transfuzeaza singe izogrup, izoRh.
Hemostaza este cea de-a doua masura a terapiei medicale. Se realizeaza prin administrarea de
hemostatice:

vitamina K, venostat, etamsilat, Ca

antifibrinolitice, administrarea de lichide reci intragastrice

intreruperea alimentatiei orale

hemostaza prin compresiune cu balon.

Hemoragia digestiva de stress este o cauza care poate fi evitata prin terapia cu blocanti H2.
Terapia interventionala chirurgicala in hematemeza non-cirotica va fi dictata de localizarea si anatomia
cauzala:

ulcerul duodenal se practica in ulcerele mici excizie si sutura piloroplastica cu vagotomie

ulcerul posterior duodenal - sutura hemostatica in fire in X, cu plioroplstaie si vagotomie tronculara
ulcerul voluminos, penetrant in pancreas, care erodeaza artera gastroduodenala - rezectie gastrica
si anastomoza Roux
ulcerul gastric - rezectie 2/3 gastrice
gastrita hemoragica-este bine sa se evite interventia chirurgicala, dar daca se impune se face
vagotomie cu piloroplastie sau rezectie gastrica 2/3
tumori - rezectie gastrica
hernia hiatala - cura herniei cu hemostaza in fire in X prin gastrotomie.

Se poate incerca si hemostaza endoscopica prin aplicare de clip sau coagulare prin laser.

Hematemeza cirotica
Terapia pentru hematemeza cirotica include masuri de reanimare, administrarea de blocanti ai H2,
aspiratie gastrica permanenta.
Hemoragia prin ruptura varicelor esofagiene poate fi controlata eficient prin instalarea unei sonde
Blackemore si umflarea progresiva a balonului intragastric si a celui esofagian.
La intervale de citeva ore se vor dezumfla alternativ pentrua evita aparitia escarelor pe esofag sau
stomac. Rezultate favorabile se inregistreaza in 50% din cazuri.
O alta varianta terapeutica este sclerozarea endoscopica a vaselor singerinde, care poate fi eficace in
80-90% din cazuri, se folosesc alcool, vasopresina, adrenalina, terlipresina, somatostatina.
Suntul porto-sistemic intrahepatic transjugular TIPSS este introdus recent in practica.
Interventiile chirurgicale mari ce realizeaza sunturi porto-sistemice sunt rar indicate in urgenta.
Indicatia operatorie se impune pentru cazuri bine selectionate: singerare prin ruptura de varice in
antecedente, singerare care nu se opreste la nicio terapie, pacientii care au supravietuit unei hemoragii
foarte grave, in cazurile fara encefalopatie sau ascita.
La pacientii care prezinta ulcere care au singerat sau singereaza activ, hemostaza spontana intervine in
80% din cazuri. Rata de mortalitate este de 10%, frecvent la cei mai in virsta de 60 de ani.
La pacientii cu hemoragie digestiva superioara si boli asociate, comorbiditatile sunt cauza decesului si nu
hemoragia.
Urmatorii factori de risc sunt asociati cu cresterea mortalitatii: singerarile repetate, necesitatea

hemostazei endoscopice sau chirurgicale, persoane peste 50 de ani, comorbiditati severe, singerari
active, hipotensiune, transfuzii mai mari de 6 unitati si coagulopatie severa.

109. Hemoragiile acute digestive inferioare. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv.
Tratamentul chirurgical. Metode de hemostaza endoscopic i tratament chirurgical.
Hemoragia digestiva reprezinta o extravazare a sangelui la nivelul tubului digestiv (de la esofag
pana la anus), fiind o urgenta medico-chirurgicala. Alaturi de hemoragia intraperitoneala constituie
ceea ce este cunoscut sub denumirea de hemoragie interna abdominala, cu mentiunea ca
hemoragia digestiva se poate exterioriza (apar eliminari de sange proaspat sau digerat la
extremitatile tubului digestiv).
Hemoragia digestiva prezinta sursa sangerarii fie la nivelul tubului digestiv propriu-zis, fie la nivelul
glandelor anexe (sangerare la nivel hepatobiliar hemobilie; sangerare la nivelul pancreasului
wirsungoragie, numita sihemosuc pancreatic); ea se subimparte in hemoragie digestiva superioara
(HDS, cu sursa a sangerarii in segmentul digestiv situat deasupra unghiului duodenojejunal Treitz) si
hemoragie digestiva inferioara (HDI, cu sediu situat distal de unghiul Treitz, pana la anus).

CRITERII DE ORIENTARE PRIVIND SEDIUL HD

HDS

HEMATEMEZA

HDI

sigur

exclus

probabil

posibil

neobisnuit

foarte probabil

SCAUN CU STRIURI

exclus

sigur

HEMORAGIE OCULTA

posibil

posibil

MELENA

HEMATOCHEZIE

CLASIFICAREA ORFANIDI A HEMORAGIILOR DIGESTIVE

CLINIC
LABORATOR

HD MICA

(USOARA)
- pierdere < 500 ml (8-10% din volemie)
- TA si AV normale
- exteriorizare prin melena
- hematocrit > 35%
- Hb = 10-12 g/dl ( > 60%)

HD MIJLOCIE
(MODERATA)
- pierdere 500-1500 ml (10-20% din volemie)
- TA sistolica > 100 mmHg, AV < 100 b/m
- indice Algover (AV/TA) < 1
- vasoconstrictie periferica (extremitati reci,
palide, lipotimie in ortostatism)
- Hc = 25-35%
- Hb = 8-10g/dl

HD MARE
(GRAVA)
- pierdere 1500-2000 ml (30-40% din volemie)
- TA < 100 mmHg (cu tendinta la scadere)
- AV > 100-120 b/m, puls/TA = 1-1,5
- transpiratii reci, tahipnee, oligurie, lipotimie
- Hc < 25%
- Hb = 5-8 g/dl

HD FOARTE
GRAVA (MORTALA)
- pierdere 2000-3000 ml ( > 50% din volemie)
- TA < 70 mmHg, puls filiform slab perceptibil
- AV/TA > 1,5

HD CATACLISMICA

deces inaintea posibilitatii de reactie terapeutica

CLASIFICAREA ENDOSCOPICA FORREST A ULCERELOR HEMORAGICE

CARACTERISTICI LEZIONALE ENDOSCOPICE

RISC VIITOR DE SANGERARE

1a

hemoragie activa intensa (fistula vasculara)

90-100%

1b

hemoragie activa de mica intensitate

20-25%

2a

vas vizibil nesangerand

50%

2b

cheag aderent

25%

2c

crater ulceros cu spoturi hemoragice

< 10%

ulcer cu crater curat

< 5%

Hemoragiile digestive inferioare isi au originea in leziuni ale intestinului subtire, sub unghiul duodenojejunal, colon si rect. Sunt mult mai rare decit cele superioare si de obicei nu atit de grave, dar pun
probleme dificile de diagnostic.
Cauzele care tin de intestinul subtire sunt destul de rare la adult-sub 2% din hemoragiile digestive si mai
frecvente la copil, unde sunt mai greu de recunoscut.
Tranzitul baritat este ceva mai greu de interpretat, numai angiografia celiomezenterica putind obiectiva
cauza.
Printre leziunile responsabile se inscriu: tumori benigne si maligne, ulcere pe mucoasa gastrica
heterotopica - localizata in diverticul Meckel, ulcerul intestinului subtire - endocrin sau medicamentos,
infarctul intestino-mezenteric, boala Crohn.
Cauzele colonice se refera mai ales la leziuni ale colonului drept, cele ale colonului sting se manifesta prin
rectoragie.
Intre leziunile responsabile se inscriu: tumori benigne sau maligne, diverticuloza, malformatii
vasculare,rectocolita ulcero-hemoragica.
Primul pas in diagnostic este afirmarea originii joase a hemoragiei. Pentru aceasta endoscopia digestiva
superioara si aspiratia gastrica vor elimina cauzele inalte de hemoragie.
Examenul clinic va cauta durerile abdominale asociate, prezenta tulburarilor de tranzit-diaree.
Tuseul anal va exclude fisura anala, hemoroizii, prolapsul sau tumora anorectala.
Diagnosticul se precizeaza pe baza examenului clinic si confirmarea se face colonoscopic, arteriografic
sau prin clisma baritata.
HDI care necesita internare este reprezentata de mai putin de 1% din internari. Cauza majora este
diverticuloza si angiodisplazia. Diverticuloza in 30-50% din cazuri, iar angiodisplazia 20-30%.
Hemoroizii sunt cea mai comuna cauza la pacientii mai tineri de 50 de ani.

Simptomele HDI variaza de la melena, hematochezie, anemie cronica prin hemoragii oculte, pina la soc
prin hemoragie masiva. Rata de mortalitate variaza intre 10-20%, si este crescuta la bolonavii in virsta cu
comorbiditati.

Cauze si patogenie
Diverticuloza este etiologia dominanta in HDI. Majoritatea singerarilor apar fara diverticuluita asociata;
aceasta nu creste riscul de hemoragie.
Diverticulul este un sac in peretele colonic, care se dezvolta intr-o zona de slabiciune musculara. Vasele
care insotesc mucoasa protruzionata prin musculara colonica devin prinse in diverticul, iar trauma
repetata, contractia si relaxarea musculara duce la eroziunea vaselor si singerarea lor.
Aproximativ 75% din diverticuloza apare pe colonul sting.
Factorii de risc pentru hemoragiile diverticulare sunt: lipsa fibrelor din dieta, constipatia, virsta inaintata si
utilizarea de AINS.
Angiodisplazia este de asemenea una dintre cele mai frecvente cauze ale HDI. Leziunile apar mai ales pe
colonul proximal. Acestea sunt leziuni degenerative care se dezvolta din contractia colonica cronica care
obstrueaza drenajul venos al mucoasei. In timp capilarele mucoase devin incompetente si formeaza
malformatii arteriovenoase. Singerarile din angiodisplazie sunt mai masive deoarece provin din reteaua
venoasa.
colita ischemica este cauzata de hipotensiune si vasoconstrictie, care duce la friabilitate mucoasa.
Adesea se dezvolta pe colonul sting si rect. Pacientii cu comorbiditati, aritmii si insuficienta cardiacasunt
mai susceptibili.
Neoplasmele pot fi reprezentate de polipi sau carcinoame. Cancerul de colon este cauza predominanta a
hemoragiilor neoplazice si este responsabila de 10% dintre singerarile rectale la pacientii mai in virsta de
50 de ani.
Colita infectioasa este cauzata de: Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, E. Coli 0157:H7
siEntamoeba histolytica. Aceste bacterii determina diaree cu febra, dureri abdominale joase si tenesme.
Colita idiopatica este reprezentata de boala Crohn si colita ilcero-hemoragica. Pot determina diaree cu
singe la 50% din pacienti, iar 4% dintre acestia vor experimenta hemoragii majore.
Leziunea este mucoasa, asemanatoare cu cea descoperita la pacientii cu colita ischemica, unde mucoasa
este friabila, eritematoasa, edematoasa si ulcerata. In boala Crohn severa, procesul inflamator se poate
extinde la seroasa ducind la perforatie colonica.
Colita indusa prin iradiere poate determina modificari ale mucoasei cu teleangiectazii care singereaza.
Iradierea pelvina si abdominala poate conduce la complicatii cu ulceratie, devreme post-iradiere sau la 915 luni.
Alte cauze vasculare ale HDI sunt: poliarterita nodosa si boala Wegener.
Bolile anorectale sunt reprezentate de hemoroizi, fistule, fisuri si determina tipic singerari intermitente cu
singe rosu.
SIDA/HIV este o cauza rara de HDI. Este datorata infectiilor intestinale oportuniste: CMV, ulcerul colonic
idiopatic, sarcomul Kaposi si limfomul.
AINS - aspirina in mod special este o cauza comuna de HDI la batrini. Aspirina si anticoagulantele cresc
riscul de HDI.

Semne si simptome
Evaluarea HDI incepe cu un istoric medical al pacientului, care ar trebui sa determine daca este primul
episod sau se repeta, daca exista consum de AINS in antecedente, prezenta bolilor sistemice: SIDA, boli
inflamatorii intestinale, poliarterita nodosa.
La pacientii cu cancer trebuie considerata radioterapia si chimioterapia.
Pacientii trebuie intrebati despre prezenta unor coagulopatii, care ar exacerba HDI.

Pacientii care prezinta febra, dureri abdominale si diaree dupa consumul unor alimente necesita
investigatii pentru o boala infectioasa intestinala.
Prezentarea clinica a HDI variaza in functie de sediul hemoragiei si etiologia ei. DE obicei HDI din colonul
drept se manifesta prin scaune maro iar cea stinga prin scaune rosii.
Singerarile pot fi prezente sub forma de melena sau hematochezie.
Melena este scaun cu singe negru, digerat, ca pacura, pastos, fetid, care se va diferentia de scaunul
colorat in negru de la medicamente: bismut, carbune, fier.
Hematochezia este scaunul cu singe rosu, amestecat sau in picaturi sau rectoragie.
Pentru producerea melenei este necesara o pierdere de minim 50 ml de singe in tubul digestiv, sub
aceasta cantitate pierderile sanguine se deceleaza in scaun ca hemoragii oculte.
In functie de etiologie prezentarea clinica a HDI poate varia.
Un pacient tinar cu febra, dureri abdominale joase sub forma de colici, diaree cu singe, tenesme si istoric
de consum de alimente poate pleda pentru o boala infectioasa intestinala.
Un pacient in virsta se poate prezenta cu HDI nedureroasa si simptome minime cauzate de hemoragie
diverticulara sau angiodisplazie. Daca este intermitenta este frecvent cauza angiodisplaziei, daca este
moderata sau severa atunci se poate vorbi de diverticuloza.
Desi singerarile diverticulare sunt nedureroase pacientul poate experimenta crampe abdominale usoare
datorita singelui intestinal care declanseaza contractii spasmodice ale peretilor colonici. Hemoragia este
acuta, fara simptome antecedente si 70-80% este autolimitanta. Resingerarea poate apare la 25% din
cazuri. Este masiva si poate declansa socul si hipotensiunea. Pierderea de singe cronica, intermitenta
rectala de obicei nu este provocata de diverticuloza.
Pacientii cu angiodisplazie pot prezenta anemie, teste hemocult pozitive si sincope.
Colita ischemica poate determina durere abdominala sau nu si este asociata cu diaree sanguinolenta.
HDI asociata cu cancerul colonic, in special cel drept este insidioasa, pacientul prezinta anemie feripriva,
iar cea din colonul sting poate fi activa, singe proaspat. Ambele situatii prezinta un pacient emanciat,
cu sindrom paraneoplazic.
Colita ulcerativa depinde de forma usoara sau grava a leziunilor mucoase. Astfel singerarile pot fi minime
sau masive, cu crampe abdominale, diaree si deshidratare.
Scaderea in greutate si febra se intilnesc in bolile severe. Pacientii cu boala Crohn prezinta de obicei
febra, diaree fara singe si durere abdominala.
Examinarea fizica include tegumentul, orofaringele, nasofaringele, abdomenul si zona anorectala pentru a
determina sediul singerarii.
Deoarece HDS se poate prezenta cu melena daca este masiva este necesara intubarea nasogastrica si
examinarea lavajului si aspiratului gastric, pentru prezenta de singe sau bila.
Odata ce singerarea este evaluata ca fiind inferioara trebuie estimata cantitatea de singe pierdut si
efectele asupra sistemului cardio-circulator.
Se efectueaza un tuseu rectal pentru a exclude singerarile de cauza anorectala - hemoroizii.

Diagnostic
Cele trei modalitati non-chirurgicale de a evidentia sediul hemoragiilor digestive inferioare sunt:
colonoscopia, scanarea cu radionuclizi si angiografia.
Mai sunt folosite si alte metode endoscopice cum ar fi: rectoscopia, anuscopia, video-capsula
endoscopica, enteroscopia cu dublu balon.
Colonoscopia este metoda initiala de diagnostic la majoritatea pacientilor si are o rata de precizie in
identificarea surselor singerarii de 70-80%. Prezinta oportunitati terapeutice in tratamentul ectaziilor
vasculare, diverticulozei hemoragice, leziunilor neoplazice si proceselor ulcerative.
Avantajele colonoscopiei includ:
- localizarea hemoragiei
- cauterizarea, sclerozarea, vasoconstrictia, fotocoagularea laser sunt metode care se pot folosi prin
colonoscopie

- leziunile care s-au oprit din singerare pot fi evidentiate mai frecvent prin colonoscopie.
Dezavantajele includ:
- necesitatea efectuarii de catre un personal calificat
- necesita o pregatire a colonului de 3-4 zile
- este posibila perforatia colonica
- necesita sedarea pacientilor cu hemoragii acute
- problemele tehnice fac diagnosticul si tratamentul dificil.
Scanarea cu radionuclid este mai sensibila in determinarea singerarilor la rate de 0,1-0,5 ml/minut.
Tehnica include folosirea Tc 99 si marcarea eritrocitelor.
Dezavantajele includ:
- este mai sensibila decit angiografia dar mai putin specifica chiar decit endoscopia si angiografia
- datorita eliminarii rapide a substantei utilizate scanarea trebuie facuta in cele citeva minute in care
coloidul este inca in circulatie
- terbuie efectuata in timpul singerarii active
Avantaje: este sensibil si neinvaziv.
Procedeul este efectuat de obicei inaintea angiografiei deoarece detecteaza singerarile la o rata mai mica
decit aceasta.
Angiografia este efectuata cind cele doua metode anterioare nu au reusit sa identifice sediul HDI.
Avantajele sunt:
- determinarea cu acuratete a sediului hemoragiei, la o rata de 1-1,5 ml/minut
- poate folosi vasopresina sau embolizarea in scop terapeutic
- nu necesita pregatirea anterioara a colonului.
Dezavantajele cuprind:
- sensibilitate de 30-47%
- poate fi efectuata doar in hemoragiile active
- rata de complicatii de 9%: tromboze, embolizare si insuficienta renala.
In angiografie mai intii este canulata artera mezenterica superioara, deoarece majoritatea hemoragiilor
sunt din colonul drept. Daca explorarea este negativa se canuleaza artera mezenterica inferioara si cea
celiaca.
Examenul diagnostic terbuie sa includa si o biopsie pentru anatomo-patologie.
Diagnosticul diferential
Se va face deosebirea intre o HDS si HDI. Se vor exclude ingestia de alimente sau medicamente care
modifica culoarea si consistenta scaunului.

Tratamentul
Resuscitarea implica stabilirea accesului intravenos si administrarea de solutii saline. Semnele de status
hemodinamic modificat: dispnee, tahipnee, tahicardie, puls rapid, tensiune arteriala scazuta cu mai mult
de 10 mmHg fata de normal indica pierderea a peste 15% din volumul circulant.
Ht <18% necesita transfuzie sanguina. Coagulopatie cu INR > 1,5 necesita plasma congelata iar
trombocitemia transfuzie trombocitara.
La pacientii care sunt stabili hemodinamic cu singerari moderate se efectueaza colonoscopia. Odata ce a
fost localizata singerarea optiunile terapeutice includ coagularea sau injectarea de agenti vasoconstrictori
sau sclerozanti. Daca este o hemoragie diverticulara, injectarea cu adrenalina si cliparea metalica pot fi
folosite. Daca este o singerare recurenta segmentul afectat poate fi rezecat.
In cazul angiodisplaziei coagularea termica sau fotocoagularea sunt de obicei eficiente.
Colonoscopia este utila si in cazurile de colita post-iradiere si polipi. Colita de iradiere presupune drept
tratament aplicatii topice de formalin, laser YAG si coagulare cu argon. Hemoragiile prin polipi necesita

polipectomia.
La pacientii la care sediul HDI nu poate fi determinat prin colonoscopie se indica angiografia terapeutica.
Aceasta presupune injectarea selectiva de vasopresina si embolizarea prin cateter. HDI sse opreste la
91% din bolnavi dar reapare la oprirea terapiei la 50%.
Injectarea intraarteriala de vasopresina incepe de la rate de 0,2 U/minut, cu repetarea angiografiei la 20
de minute. Daca hemoragia persista vasopresina este crescuta la 0,4-0,6 U/minut. Odata ce aceasta este
controlata injectarea continua 12-48 de ore. Complicatiile includ ischemia miocardica,hipertensiunea,
aritmiile, hiponatremia, infarctizarea intestinala si decesul. Metoda este contraindicata la pacientii cu boala
coronariana si boala arteriala periferica.
Alternativa la vasopresina este embolizarea cu gelatina, alcool polivinilic si celuloza oxidata. Metoda este
utila unde este ineficienta vasopresina sau este contraindicata.
Chirurgia este indicata in:
- hemodinamica instabila cu HDI activa, persistenta
- singerari persistente, repetate
- transfuzii peste 4 unitati in 24 de ore.
Pacientii care sunt stabili hemodinamic necesita stabilirea sediului singerarii preoperativ; cei instabili cu
hemoragie activa li se indica laparotomie exploratorie cu endoscopie intraoperatorie. Odata ce sediul
hemoragiei a fost identificat, este folosita vasopresina intraarteriala ca masura temporara pentru a reduce
hemoragia inainte de colectomia segmentala. Prin aceasta metoda rata de mortalitate este de 10% iar
cea de morbiditate de 8,6%.
Colectomia cu refacerea secundara a tranzitului este indicata in diverticuloza severa, in angiodisplazie cu
hemoragie continua si cancere intestinale