Sunteți pe pagina 1din 27

SINDROMUL DE

IRITATIE MENINGEANA

SNC este invelit in 3 membrane, de la exterior spre


interior: dura mater, arahnoida si piamater. Intre pia
mater si arahnoida se formeaza un spatiu care
inconjoara creierul si maduva si comunica cu
ventricolii: spatiul subarahnoidian, in care curge
lichidul cefalorahidian (LCR).
LCR este produs de plexurile coroide si este
absorbit la nivelul vilozitatilor arahnoide.
La un adult cantitatea de LCR este de cca 100150ml.
Daca LCR este produs in exces, determina crestera
presiunii intracraniene precum si semne de
neuroradiculita si contracurii antalgice ale
muschilor paravertabrali, numite si semne de iritatie
meningeana.

Hipertensiunea intracraniene
determina aparitia urmatoarelor simptome:
1) Cefaleea din hipertensiunea intracranian este
deosebit de intens, perceput ca fiind in casca,
uneori mai intens occipital.
Nu cedeaz la analgeticele uzuale (acid
acetilsalicilic, algocalmin, antinevralgic etc).
Se accentueaz dup eforturi care duc la
cresterea presiunii intraabdominale (efort de
tuse, de defecatie), la compresiunea jugularelor si
la miscrile capului.
Se atenueaz la aplicarea de pung de gheat pe
cap sau dupa scaderea presiunii intracraniene
prin: evacuare LCR prin punctie lombara,
depletie, varsatura.

2) Fotofobia sau intoleranta la lumina


face ca pacientul s stea cu ochii
nchisi sau cu privirea ndreptat ctre
zona cea mai ntunecoas a ncperii.

3) Vrsturile, de tip "central" matinale, n jet, neprecedata de


great. Ele amelioreaza cefaleea.

4) La noul nscut si la sugar poate s apar


bombarea fontanelei, ns aceasta este
de multe ori absent datorit exicozei care
se produce ca urmare a vrsturilor si
diaforezei. Tot la acest grup de vrst si la
copilul mic poate aprea un tipt
caracteristic (tiptul encefalitic).

Semnele de neuroradiculita
sunt urmatoarele:
Rahialgia sau durerile percepute
de-a lungul coloanei vertebrale. Ele
pot fi intense si se pot accentua mai
ales la miscrile de flexie a coloanei
si se pot nsoti de o hiperestezie
cutanat foarte accentuat (bolnavul
neputnd suporta nici un fel de
acopermnt).
Semnele de iritatie meningeana:

1) Pozitia particular n cocos de pusc este


carcteristic sindromului de infectie
meningian. Bolnavul st n decubit lateral, cu
privirea ndreptat spre partea cea mai
ntunecat a ncperii, cu capul n
hiperextensie si cu coapsele flectate pe
abdomen si gambele flectate pe coapse;
aceast pozitie poate fii asemanata cu cocosul
de pusca(flinta). Aceast pozitie reprezint o
component pasiv a sindromului de
contractur, dat fiind c nu trebuie efectuat
nici o manevr din partea examinatorului
pentru a o pune n evident.

2) Redoarea de ceaf se testeaz cu


bolnavul aflat n decubit dorsal. Se tenteaz
flexia capului pe torace, mna examinatorului
fiind plasat sub regiunea nucal a capului.
n mod normal manevra poate fi efectuat cu
usurint, ns n conditii de iritatie
meningian aceast manevr ntmpin
rezistent sau flexia nu poate fi posibil.

3) Semnul Brudzinski al cefei se testeaz


la fel ca redoarea de ceaf, ns putin mai
viguros. El este pozitiv atunci cnd manevra
se soldeaz cu flexia genunchilor.
4) Semnul nuco - midriatic se testeaz la
fel ca si redoarea de ceaf, urmrindu-se
aparitia midriazei.

5) Semnul Kernig al trunchiului cu bolnavul aflat


n decubit dorsal se tenteaz flexia trunchiului pe
axul membrelelor inferioare, mna examinatorului
fiind plasat sub umerii bolnavului. Ea este pozitiv n
conditiile n care se soldeaz cu flexia genunchilor.
6) Semnul trepiedului dac se cere unui bolnav cu
sindrom de iritatie meningian s stea seznd el se
va sprijini cu membrele superiore asezate posterior,
pentru a-si mentine pozitia seznda, realiznd un
trepied.
7) Semnul sarutului const n imposibilitatae
pacientului de a atinge genunchi cu buzele, din
pozitia sezanda. Este un semn util mai ales la copil.

8) Semnul Kernig al membrelor inferioare, cu


bolnavul aflat n decubit dorsal se tenteaz ridicarea
membrelor inferioare in hiperextensie. La bolnavul cu
sindrom de iritatie meningian se produce o dat cu
aceast manevr flexia genunchilor si durere la nivelul
regiunii posterioare a coapselor si gambelor.
9)Semnul Brudzinski controlateral se testeaz cu
ajutorul bolnavului aflat n decubit dorsal n modul
urmtor: examinatorul flecteaz unul dintre membrele
inferioare de la nivelul coapsei si genunchiului, dup
care extinde gamba brusc pe coaps. Semnul este
pozitiv n conditiile n care se produc flexia
genunchiului opus (controlateral) si/sau se resimte o
durere violent la nivelul gastrocnemianului si
muschilor posteriori al coapsei.

10) Semnul lui Lassage se testeaz la sugar


si la copilul mic n modul urmtor: se suspend
copilul la nivelul axilelor. n conditiile n care
exist iritatie meningian, acestia flecteaz
coapsele pe bazin si gambele pe coapse. La
tendinta de extindere si dup realizarea
acesteia, membrele revin la pozitia initial
ntocmai ca un resort.

n conditiile n care examenul clinic este sugestiv


pentru sindromul de iritatie meningian este indicat
s se continue explorarea paraclinic pentru
precizarea etiologiei. n conditiile n care accesul la
imagistic - tomografie computerizat, rezonant
magnetic nuclear - exist, este util s se nceap
printr-un astfel de examen. Dac o astfel de
explorare nu este cu putint, se efectueaz examenul
de fund de ochi pentru a se exclude un edem papilar,
se face un examen neurologic ct mai complet pentru
a exclude o leziune focal, dup care se practic, de
urgent, punctia lombar.

Tehnica punctiei lombare - incidente si accidente


ale acesteia.
Pozitionarea pacientului este extrem de
important pentru realizarea acestei manevre n
conditii ct mai bune. Se utilizeaz dou pozitii:
Pozitia seznd, cu spatele la marginea patului, cu
genunchii adunati la piept si cu capul flectat.
Pozitia n decubit lateral cu genunchii adunati la
piept si cu capul flectat, ntre genunchi punndu-se o
pern pentru a se evita distorsionarea reperelor
osoase

Reperele utilizate sunt crestele iliace si linia ce le


uneste. Aceasta trece, de regul, la nivelul spatiului
intervertebral L3-L4. Repernd apoi apofizele
spinoase se determin mijlocul spatiului L3-L4 sau L4L5 si se stabileste locul n care se va introduce acul de
punctie. Se utilizeaz un ac spinal special cu
mandren, de preferint de unic folosint cu
dimensiuni de 20 sau 22G. Dup asepsia riguroas a
tegumentelor se introduce acul perpendiclar pe
mijlocul interspatiului L3-L4 sau L4-L5, dup
strbaterea tegumentului se orientez acul sub un
unghi de 10-20 grade cranial si se avanseaz ncet.
Strbaterea ligametului interspinos este asociat cu o
rezistent mai crescut, la fel ca si strbaterea
ligamentului galben, dup care se simte o senzatie de
gol, la fel ca si cea oferit de ptrunderea ntr-o ven,
semn c s-a intrat n spatiul subarahnoidian. Se
scoate mandrenul acului si ncepe s picure lichidul
cefalorahidian.

Incidente si accidente :
-Punctia alb -fie datorit unei tehnici deficitare, fie
datorit unor conditii locale (fractur de coloan
consolidat, osificarea ligamentelor) nu se poate
ptrunde n spatiul subarahnoidian. n aceste conditii
este util, dac se consider c punctia este absolut
necesar pentru precizarea diagnosticului, s se
tenteze efectuarea ei n alt spatiu sau suboccipital.
- Accidentul de punctie se datoreaz unei leziuni
vasculare accidental si obtinem un LCR hemoragic. n
aceste conditii se poate recolta lichid n mai multe
eprubete, urmrind dac acesta se clarific sau se
pate tenta o nou punctie cu un spatiu mai sus. n
caz de punctie traumatic este util s se estimeze
raportul leucocite/hematii, care n mod normal este
de 1/1000.

Lichidul cefalo-rahidian se recolteaz n cel


putin 3 eprubete: una nesteril pentru
examenul biochimic si citologic si n dou
eprubete sterile pentru studiile
microbiologice- o eprubet pentru flora
microbian obisnuit si una pentru
mycobacterii. Dac se suspecteaz o etiologie
fungic este util s se recolteze si o eprubet
aditional pentru astfel de studii. Cantitatea
de LCR recoltat trebuie s fie de circa 2 ml n
fiecare eprubet.

In hemoragia subarahnoidian lichidul apare


uniform hemoragic pe tot parcursul punctiei,
nu coaguleaz dac este lsat n eprubet .
n timp, hematiile sedimenteaz, iar
supernatantul este clar sau xantocrom
(galben) n functie de vechimea hemoragiei.
La agitarea eprubetei hematiile se elibereaz
din sediment, iar lichidul capt din nou
aspectul hemoragic.

Sindromul post punctie lombar apare de regul n


cursul primelor 24 de ore dup efectuarea
examenului si se manifest prin cefalee intens
nsotit de great sau de vrsturi si de senzatie de
vertij, mai ales n ortostatism si n cursul mersului .
Mai pot apare dureri dorsale, dureri localizate la
nivelul membrelor inferioare, mai mult sau mai putin
intense. Unicul tratament const n repaus si
administrare de analgezice sau cofedol. Cu toate
acestea, simptomele pot s persista pn la 10-14
zile.

LCR normal este normotensiv (la punctia lombara LCR


curge constant picatura cu picatura) are urmatoarele
constante:
aspect: clar, ca apa de izvor
celularitate : cateva limfocite (2-5/mmc)
proteinorahie: 0,20-0,30 g/l, valoare exprimata
calitativ prin reactie Pandy negativa
glicorahie: 1/2-2/3 din valoare glicemiei; 60-80mg%
clorurorahie: 720-750 mg%

MENINGISMUL, REACTIA
MENINGIAN SI MENINGITELE

1) Sindrom de iritatie meningian prezent clinic cu lichid


cefalorahidian normal. Aceast asociere poart denumirea
de meningism si poate aprea n unele boli infectioase
virale si microbiene, mai mult sau mai putin severe, precum
si n caz de insolatie.

2) Sindromul de iritatie meningian este prezent clinic n


asociere cu un LCR minim modificat, care s nu permit
diagnosticul de meningit (LCR cu aspect clar, normal,
reactie Pandy +/- sau +, proteinorahie usor crescut,
celulele 10-15/mmc, toate fiind limfocite). Unii autori neag
existenta acestei entitti, ce poart numele de reactie
meningian, argumentnd c este foarte dificil a preciza
unde se termin o reactie meningian si ncepe o
meningit.

3) Sindromul de iritatie meningian este prezent clinic iar


LCR-ul este modificat, permitnd diagnosticul diferitelor
tipuri de meningit.

Macroscopic LCR poate:


din punct de vedere al presiunii: normotensiv,
hipertensiv, hipotensiv
din punct de vedere al aspectului:
clar, opalescent, tulbure, hemoragic,xantocrom.

Tipul de meningit

Aspectul
LCR

R.
Pandy

celularitatea

glucorahia

proteinorahia

clorurorahia

Meningita viral
(seroas, aseptic,
cu lichid clar)

clar sau
usor
opalescent

+/- +

Sute->1-2mii
limfocite
polimorfe pe
mmc

normal

usor crescut
0,5-1g/L

normal

Meningita
bacterian cu
lichid tulbure

Tulbure,
purulent,
"n zeam
de varz"

++/
+++

Mii->zeci mii mult


PMN pe mmc
sczut

crescut
1-2g/L

normala

Meningita TBC cu lichid clar, usor


opalescent sau
xantocrom

clar, usor
opalescent,
xantocrom
sau
hemoragic

++++

Sute
limfocite
monomorfe pe
mmc

mult
sczut

mult crescut
1-5g/L

sczut

Meningita
decapitat prin
antibiotice

opalescent
sau clar

+/-

sute
(%PMN )

sczut

Normal/
crescut

normal

Dac examenul LCR-ului si clinica sugereaz etiologia


micobacterian (tuberculoas) se pstreaz o mostr
de lichid la temperatura camerei timp de 24 ore si se
urmreste dac n LCR apare o retea fin de fibrin
care poart numele de vl. Dac acesta apare, de la
nivelul su se poate evidentia mai rapid
mycobacteria, fie direct (frotiu colorat Ziehl-Nielsen),
fie prin cultur pe mediul Lowenstein-Jensen(4-6
saptamani)
La ora actual se ncearc utilizarea unor tehnici mai
moderne, cum sunt punerea n evident a antigenului
tuberculos n LCR si reactia polimerazic n lant
pentru rapida stabilire a etiologiei tuberculoase.

Dac LCR-ul recoltat este purulent sau/si dac


celularitatea sugereaz o etiologie bacterian
se fac investigatii aditionale. LCR-ul se
centrifugheaz iar din sediment se efectueaz
un frotiu care se coloreaz Gram. Aceast
metod, atunci cnd este pozitiv permite o
rapid identificare a germenului si initierea
unei antibioterapii precoce mai tintite. Culturile
efectuate pe medii uzuale vor identifica cu
precizie germenul iar antibiograma va ghida,
ulterior, terapia.

Pentru meningitele virale avem la dispozitie


tehnici PCR de identificare virala