SUPORT DE CURS BOLILE METABOLICE I DE NUTRI IE Bolile metabolice se datoresc, n principal, tulburrilor de metabolism ale factorilor nutritivi.

. Aceste dereglri au cauze endogene (ex.: insuficiena de insulin), cauze exogene sau mixte, c t !i factori ereditari"constituionali. #isfunciile endocrine au rsunet asupra metabolismului nutritiv al organismului$ la fel, unii factori de risc, precum sedentarismul, fumatul, stresul. %n unele boli, exist o neconcordan ntre alimentele consumate, arderea lor n or" ganism !i c&eltuielile de energie, n sensul unui consum crescut n raport cu c&eltuielile (obezitatea), sau a unui aport sczut n raport cu arderile !i c&eltuielile (subnutriie). NOIUNI DE FIZIOLOGIE METABOLISMUL 'rganismul este un sistem desc&is care face sc&imb de substan !i energie cu mediul extern. Acest sc&imb permanent reprezint, deci, metabolismul. (etabolismul ncepe odat cu ingestia alimentelor !i sf r!e!te cu excreia produ!ilor neutilizabili. METABOLISMUL GLUCIDELOR )lucidele au, n organism, rol energetic. n urma digestiei, ele a*ung la nivelul intestinului subire sub form de monoza&aride !i se absorb. +oncentraia glucozei n s nge " glicemia " se menine constant (,,-,".,/, g0.,,,) prin mecanismul de glicoreglare, care reprezint ec&ilibrul funcional ntre aciunea factorilor &iperglicemiani !i a celor &ipoglicemiani. 1actorii &iperglicemiani: - glucagonul " &ormon al celulelor alfa ale pancreasului - adrenalina - &ormonii glucocorticoizi ai suprarenalei - &ormonul somatotrop al &ipofizei - tiroxina 1actorii &ipoglicemiani: - insulina " &ormoni ai celulelor beta ale pancreasului. 2rin degradarea complet a . g glucoza, p n la +,/ !i ap, se elibereaz 3-, 4ilocalorii. METABOLISMUL LIPIDELOR 5ipidele au n organism rol energetic, plastic !i funcional. 6le se absorb la nivelul intestinului subire sub form de acizi gra!i, monogliceride, colesterol, fosfolipide. %n organism, se transform astfel: - se depun ca rezerver"lipogeneza - catabolizare " duce la eliberare de energie - cetogenez " produce corpii cetonici - gluconeogeneza " sintetizare de glucoz din glicerol. 7eglarea metabolismului lipidic este fcut de nevoile energetice ale organismului, de sistemul nervos central, &ipofiz, ficat.
1

METABOLISMUL PROTEINELOR 2roteinele au rol plastic, energetic !i funcional. 6le se absorb sub form de aminoacizi pe cale portal, n ficat, !i de aici, n circulaia general. #e la acest nivel, urmeaz calea sintezei de proteine " rennoirea permanent a componentelor celulelor, !i calea degradrii catabolice. n copilrie, rennoirea " anabolismul proteinelor " este foarte intens. n sc&imb, la v rstnici, reaciile de degradare " catabolismul intensific. 2rodu!ii de catabolism azotai: ureea, acidul uric, creatinina$ ele se elimin prin urin. 7eglarea metabolismului proteic este fcut de &ormonul testosteron, &ormonii glicocorticoizi !i tiroidieni, ficat, rinic&i, sistem nervos central. EDUCAIA PENTRU SNTATE I PREVENIREA BOLILOR DE NUTRIIE I METABOLISM Msuri de pr !i"#$ie pri%#r educarea ntregii populaii, pentru a evita supraalimentaia !i sedentarismul, factori de risc ai obezitii - dispensarizarea persoanelor (tinerilor) cu risc constituional - asigurarea unei alimentaii ec&ilibrate, fr excese de proteine, glucide sau lipide pacienii cu obezitate vor fi educai s respecte regimul alimentar &ipocaloric, s foloseasc mi!carea ca mi*loc de pstrare a greutii normale a corpului pacienii subnutrii vor fi educai s consume o cantitate suficient de alimente, pentru a preveni complicaiile bolii - evitarea excesului de proteine (carne) de ctre pacienii cu gut dispensarizarea pacienilor cu boli de nutriie !i metabolism, controlul clinic !i biologic pentru a sesiza apariia complicaiilor " se adreseaz: " obezilor cu complicaii cardiace, respiratorii, pentru a preveni agravarea acestor stri " pacienilor cu gut !i0sau complicaii renale, pentru a preveni instalarea insuficienei renale cronice
-

Msuri de pr !i"#$ie se&u'd#r

Msuri de pr !i"#$ie (er)i#r

*NGRI+IREA PACIENTULUI CU OBEZITATE

'bezitatea este starea patologic caracterizat prin cre!terea greutii corporale ideale cu peste .8"/,9 !i sporirea masei esutului adipos.

Circumstane de apariie: " persoane de sex feminin, n perioada de menopauz " n mediul urban incidena este mai crescut " persoane cu obiceiuri alimentare modificate: supraalimentaie, consum crescut de dulciuri " persoane cu ri"persoane cu risc constituional " prezena obezitii la rudele de gradul . (prini, frai) " modu "modul de via " sedentarism, consum de alcool Manifestri de dependent ,se%'e -i si%p( %e) " cre!tere n greutate fa de greutatea ideal " oboseal " astenie " dispnee " &ipertensiune arterial " prezena varicelor la membrele inferioare " constipaie " amenoree Pr ."e%e - tulburri respiratorii !i circulatorii: " mobilizare cu dificultate " intoleran la activitatea fizic " alterarea tranzitului intestinal " tulburri menstruale " risc de alterare a integritii tegumentelor (intertrigo, piodermite) " risc de complicaii cardiace (:;A, ateroscleroz) " risc de complicaii respiratorii " risc de artroze " gonartroz, coxartroz, spondiloz " risc de alterare a altor metabolisme " glucidic, lipidic (diabetul za&arat, &iperuricemie) " pierderea imaginii !i a stimei de sine O.ie&(i/e

pacientul s"!i reduc greutatea corporal n raport cu greutate.< ideal, n funcie de sex !i v rst pacientul s prezinte mobilitate !i postur adecvat s"!i poat satisface, autonom, nevoile s fie con!tient de rolul mi!crii !i al alimentaiei ec&ilibrate n reducerea greutii corporale s se previn complicaiile I'(er/e' ii " asistenta stabile!te regimul alimentar: " &ipocaloric, cu .,,, cal0zi, pentru pacientul cu activitate obi!nuit (.,, g glucide pe zi, =8 g lipide pe zi, >8 g proteine pe zi), &iposodat !i normo&idric (.,8 l0zi) " &ipocaloric cu -,,"?,, cal0zi, pentru pacientul n repaus " se reduc din alimentaie produsele rafinate (ciocolat, cacao, fri!c, unt, carne gras, conserve, br nzeturi grase) " fr restricie " se administreaz legumele !i fructele proaspete, carnea slab, laptele degresat, oule fierte tari, lic&idele nendulcite " postul absolut este recomandat numai n condiii de spital " stabile!te programul"de activitate fizic a pacientului: " exerciii fizice moderate " mers pe *os 3,"@, minute0zi " practicarea unor sporturi (not, tenis, ciclism) " evitarea eforturilor fizice mari, sporadice, care cresc apetitul "administreaz tratamentul medicamentos cu aciune anorexi" gen !i de stimulare a catabolismului !i diurezei (silutin, gastro" fibran) "msoar zilnic greutatea corporal$ o noteaz n foaia de temperatur " susine !i ncura*eaz pacientul cu probleme psi&ice (pierderea imaginii !i stimei de sine) " supline!te pacientul n cazul apariiei unor manifestri de dependen n satisfacerea nevoilor sale " educ pacientul pentru a"l con!tientiza c, prin respectarea alimentaiei !i a programului de activitate zilnic, poate nltura surplusul de greutate !i preveni complicaiile " pregte!te pentru intervenie c&irurgical pacientul cu obezitate excesiv !i din raiuni estetice (bA"pass *e*uno"ileal, cu realizarea unui sindrom de malabsorbie secundar)
-

Msur#re# 0reu( ii & rp r#"e " pentru stabilirea gradului obezitii, se utilizeaz diferite forme de calcul al greutii ideale: ) B ; " .,, Cau )B ;" ) B greutatea n 4g ; B talia n cm *NGRI+1REA PACIENTULUI CU SINDROM DE SLBIRE ,SUBPONDERAL2 Clbirea este o stare patologic, caracterizat prin scderea greutii corporale sub .8" /,9 din greutatea ideal !i prin reducerea masei esutului adipos !i muscular$ scade !i cantitatea de ap din organism cu =,9. 1orma cea mai sever este ca!exia. Clbirea este cauzat, fie de reducerea aportului alimentar, fie de cre!terea consumului energetic. Cecundar, se poate instala ca urmare a unei incapaciti temporare sau definitive de a utiliza principiile alimentare (gastrectomie, boli endocrine, alcoolism, boli psi&ice). 4 Cunt dou tipuri de slbire: - tipul stenic " stare fiziologic, constituional c nd persoana !i pstreaz vigoarea - tipul astenic " slbirea propriu"zis.

Cu"e0ere# d#(e" r

- Circumstane de apariie: " persoane n perioada de cre!tere excesiv (copii) " aport alimentar sczut " srcie " persoane cu efort fizic intens, fr aport alimentar +orespunztor " persoane cu tulburri de deglutiie, de masticaie " persoane cu tulburri endocrine (BasedoD), psi&ice, stri 1ebrile

Pr ."e%e

O.ie&(i/e

- Manifestri de dependen semne !i simptome) " astenie " scdere n greutate uscciunea tegumentelor " edeme " plgi nevindecabile " bradicardie " &ipotensiune arterial intoleran la efort fizic scdere n greutate tulburri circulatorii risc de scdere a afectivitii risc crescut fa de infecii respiratorii (;B+) risc de complicaii " ptoze viscerale, &ernii pacientul s"!i recapete pofta de m ncare, s recupereze deficitul ponderal pacientul s"!i dob ndeasc fora fizic, starea de bine, fizic !i psi&ic s se previn apariia complicaiilor infecioase sau de alt natur

I'(er/e')ii

asistenta asigur realimentarea progresiv, pe cale oral sau prin0!i alimentare parenteral: valoarea caloric a alimentelor, n primele zile, este de .,,, " .8,, cal.0zi, cresc nd progresiv cu 8, cal.0zi factorii nutritivi " aport de alimente bogate n proteine, cu coninut redus de lipide !i dulciuri concentrate numrul de mese este de 8"30zi, la nceput, cu alimente de consisten lic&id, apoi, cu consisten normal pe cale parenteral, se administreaz perfuzii cu soluii &ipertone de glucoz .,,, ml0zi !i preparate proteice$ n aceste soluii, se administreaz vitamine din grupul B !i vitamina + pentru stimularea apetitului, se administreaz, la indicaia medicului, doze mici, pe cale subcutanat, de insulin naintea meselor (? u x =) msoar zilnic greutatea corporal !i apreciaz evoluia n funcie de curba ponderal asigur igiena corporal nva, ambulator, pacientul !i familia acestuia cum s pregteasc alimentele !i modul n care s se fac alimentarea administreaz tratamentul prescris " anabolizante (Cteranabol " i.m., #ecanofort " i.m., (adiol per os) educ pacientul s se prezinte la controale periodice, clinice !i de laborator
-

*NGRI+IREA PACIENTULUI CU GUT )uta este boala metabolic caracterizat, biologic, prin &iperuricemie, depune urice n articulaii (acute sau cronice) !i leziuni viscerale (renale). +auzele bolii: scderea eliminrii renale de acid uric, &iperproducie de acid uric supraalimentaie " n special, proteic. Cu"e0ere# d#(e" r Circumstane de apariie: " persoane cu alimentaie bogat n proteine (carne, viscere) Manifestri de dependent (semne !i simptome) " durere aprut noaptea, brusc, violent, insuportabil$ este monoarticular (de obicei, la nivelul &alucelui) " zona articular cu coloraie violacee, cldur local: febr, frison, ta&icardie, uneori, vrsturi " problemele dispar ziua$ durerile revin noaptea, prinz nd !i alte articulaii Aceste manifestri alctuiesc accesul gutos - n stagiul cronic:-accesele dureroase se repet la intervale variabile - apar tofi gutoi la mai multe articulaii i n piele (la pavilionul urechii, coate, degete) - constantele de laborator (uree, acid uric, creatinin) sunt modificate ntre accesele gutoase " sunt prezente anc&iloze articulare n accesul gutos - durere articular - &ipertermie - risc de des&idratare n stadiul cronic - dureri articulare - alterarea tegumentelor prin prezenta tofilor guto!i - mobilitate redus - risc de invaliditi - risc de complicaii " litiaz uric - pacientul s prezinte un ec&ilibru al metabolismului proteinelor - pacientul s cunoasc !i s respecte alimentaia prescris, pentru a preveni accesele gutoase - s se previn complicaiile bolii

Pr ."e%e

O.ie&(i/e

i'(er/e')ii

n accesul gutos asigur repausul la pat pe toat perioada dureroas - aplic comprese locale, alcoolizate reci, imobilizeaz articulaia - asigur alimentaia lacto"finos"vegetarian, &ipocaloric, cu un aport mai mare de lic&ide
-

" administreaz tratamentul prescris " +olc&icina, n doze regresive, ca medicaie specific, !i antiinflamatoare nesteroide (Endometacin, 1enilbutazona)

- n guta cronic instituie regimul alimentar: &ipoproteic (. g04g corp0zi), (viscerele, mezelurile, conservele de carne, carnea de vit, de pasre, se exclud) legumele, fructele se consum n alternant cu produsele lactate, pentru meninerea p:"ului alcalin al urinei lic&ide circa / l0zi, pentru a cre!te clearance"ul uric
-

recolteaz s nge !i urin pentru examene de laborator

educ pacientul, internat sau n ambulator, s respecte alimentaia pentru a preveni complicaiile bolii - administreaz tratamentul medicamentos pentru a in&iba sinteza acidului uric ((ilurit) sau pentru resorbia uratului de sodiu - supline!te pacientul pentru a"!i satisface trebuinele, atunci c nd au survenit anc&iloze, invaliditi *NGRI+IREA PACIENTULUI CU DIABET ZA3ARAT , DZ2 #iabetul za&arat este o boal metabolic cu evoluie cronic, transmis genetic sau c !tigat n timpul vieii, caracterizat prin perturbarea metabolismului giucidic, nsoit sau urmat de perturbarea celorlalte metabolisme (lipidic, proteic, mineral).Apare datorit unei secreii insuficiente de insulin la nivelul celulelor F pancreatice 1recvena #G: %n .@@, statisticile arat c #iabetul za&arat era prezent n procent de =9, azi se nregistreaz mai mult de /,9 din totalul cazurilor de mbolnvire. 6tiopatogenia #G:

#iabetul primar este determinat genetic, are evoluie stadial

#iabetul secundar este c tigat n cursul vieii, se produce prin / mecanisme:

" lezarea pancreasului prin factori diveri cum ar fi: medicamentoi, toxici, infecioi, alteroscleroze etc. " suprasolicitarea funcional a pancreasului endocrin prin exces de glucide, obezitate etc. #up '(C, clasificarea actual a diabetului za&arat este urmtoarea: H diabet za&arat tip E, insulinodependent( *uvenil)" /,9 din cazuri apar sub v rsta de /, de ani. 6xist o predispoziie genetic H diabet za&arat tip EE, insulinoindependent( de maturitate) " apare tardiv, dup v rsta maturitii $"-,9 din cazuri au rspuns pozitiv la antidiabeticele orale

diabetul gestaional

;abloul clinic: " poliurie (urineaz ?"8 l0/? ore " polidipsie, ingestia /"8 l de lic&ide 0/?ore " polifagie accentuat n special la tineri " scdere ponderal, ca energetic( glucoz) urmare a catabolismului i pierderilor de material

" astenie fizic i intelectual " crampe musculare " &alena acetonic " prurit genital i infecii genitale fr rspuns la tratamentele obinuite " manifestrile unor complicaii (plgi nevindecabile, furunculoz) Di#.e(u" 4#5#r#( (ip I 6 se mai numete insulinodependent deoarece n momentul diagnosticului producia proprie de insulin este extrem de mic, sau absent, fiind necesar administrarea insulinei. " la apariia acestui tip de diabet contribuie mai muli factori, n primul r nd exist o predispoziie genetic, la aceasta se adaug anumii factori ( infecioi, toxici,
8

alimentari)a cror aciune va determina apariia unui rspuns imun mpotriva celulelor F din pancreas. " v rsta la care apare acest tip de #G este de p n la ?, ani. " tratamentul se face n exclusivitate cu insulin Di#.e(u" 4#5#r#( (ip II #ezvoltarea #G tip EE are la origine insulinorezisten a. Aceasta se definete ca o lips de efect la aciunea insulinei asupra celulelor organismului. #rept urmare glicemia va crete, neput nd fi utilizat de celule. +onsecina insulinorezistenei este &iperinsulinismul, adic o cretere exagerat a consecinei insulinei din s nge datorit stimulrii puternice a celulelor F din pancreas de ctre glicemia crescut Ctimularea n exces a celulelor F de ctre &iperglicemia permanent va duce n timp la o alterare a produciei de insulin, merg nd p n la epuizarea acestor celule F#&( ri e(i " 0i&i7 " ereditatea, obezitatea, sedentarismul, stresul, substane medicamente( corticoizi, anticonvulsivante, unele diuretice, citostatice etc.) Tr#(#%e'(u"7 " bolnavii cu #G tip EE beneficeaz de mai multe opiuni terapeutice. " naintea nceperii tratamentului se ncearc corectarea glicemiei cu:"diet, efort fizic, plante medicinale " tratamentul specific al acestui tip de diabet sunt #'(idi#.e(i&e"e r#"e( &ipoglicemiante orale) 7eaciile adverse ale antidiabeticelor orale: " reacii alergice, leucopenie, trombocitopenie, anemie, &ipoglicemie, disconfort digestiv(dureri abdominale,diaree), acidoz lactic " i'su"i' (er#pi# "este o modalitate de tratament i pt. o parte din cei cu #G tip EE, care au a*uns la epuizarea rezervelor proprii de insulin. ADMINISTRAREA INSULINEI #61EIEE6 c&imice i

" Ensulina este medicamentatul care asigur supravieuirea pacienilor cu diabet za&arat tip . !i controlul glicemiilor pentru un numr semnificativ (n cre!tere) dintre pacienii cu diabet za&arat / !i gravide cu diabet gestaional. 'BE6+;EJ6 " 2romovarea !i meninerea strii de bine, clinic !i psi&ologic al pacienilor " 6vitarea &ipoglicemiilor severe, a &iperglicemiei simptomatice !i a cetoacidozei. EI#E+AEE " #iabet za&arat tip . (indicaie absolut ) " #iabet za&arat tip /: H Atunci c nd cu dozele maxime tolerate ale preparatelor anti&iperglicemiante orale combinate cu dieta nu se ating obiectivele terapeutice H 6pisoade de stres metabolic acut (infarct miocardic, AJ+, infecii moderate sau severe) H 2re" !i intra" !i postoperator c nd se suspend medicaia oral H %n cazul contraindicaiilor preparatelor orale (insuficiena &epatic !i renal ) H 7eacii adverse ale unor preparate orale " #iabetul za&arat gestaional care nu se rezolv prin diet " Krgene &iperglicemice (cetoacidoz , &iperglicemie osmolar ;E2K7E #6 EICK5EIL " Ensuline rapide: Actrapid, :umalog, cu aciune scurt sunt singurele care se folosesc n situaii de urgen metabolic pentru c se pot administra intravenos acion nd n mai puin de ., min. " Ensuline intermediare (cu aciune prelungit ): (onotard, Ensulatard, :umulin basal, Ensuman basal " Ensuline lente: Kltratard, :umulin lente, :uminsulin 5ong. " Ensuline premixate (cu aciune rapid !i intermediar ). (ixtard. :umulin.Ensuman +omb . 2LC;7A76A EICK5EI6E " Ce pstreaz de regul la frigider ntre / " -M, nu n congelator sau aproape de acesta. " %n vederea administrrii flaconul se scoate din frigider cu 3, min nainte. Iu se nclze!te nainte de administrare. " 1laconul integru !i0sau cel din care se face administrarea se poate pstra sub =,M la ntuneric, nu mai mult de /- de zile. #ac timpul este dep!it se pierde valabilitatea. C;ABE5E76A #'G6E NE ;E2K5KE #6 EICK5EIL " Ce face de ctre medic, individualizat " (edicul instruie!te pacientul cum s"!i a*usteze dozele n funcie de coninutul de &idrocarbonai din diet " ;ipul de insulin este ales n funcie de tolerana pacientului " Administrarea insulinei se face conform unei sc&eme stabilite de medic 276+AKEE )6I67A56 " Ce verific aspectul pentru a observa dac nu au aprut modificri: insulinele rapide au aspect limpede, clar, insulinele intermediare sau lente au aspect lactescent, turbid, fr flocoane. 2rezena flocoanelor presupune sc&imbarea flaconului.
10

" Ensulinele intermediare sau lente se omogenizeaz prin culcarea flaconului n poziie orizontal !i rulare bl nd ntre palme de =,"?, de ori. Agitaia n poziie vertical produce bule !i imperfeciuni la dozare. #ac nu se omogenizeaz , nu se administreaz . " Iu se amestec insuline cu concentraii diferite !i nici tipuri diferite de insulin. #ac este necesar se folosesc seringi separate. 276+AKEE C26+EA56 " Ensulinele rapide sunt singurele insuline care se folosesc n situa ii de urgen metabolic , n stri febrile, boli infecioase, traumatisme, intervenii c&irurgicale. " Ensulinele rapide sunt singurele care se pot administra pe cale i.v. intr nd n aciune n mai puin de ., minute. #easemenea se pot administra pe cale C.+. !i E.(. " Alegerea locului n funcie de tipul de insulina: H 2entru insulinele rapide " abdominal " cu excepia a 8 cm n *urul ombilicului, zon n care absorbia e cea mai rapid H Ensuline intermediare: coaps , fes H 2entru pacienii slabi, normoponderali, copii, in*ectarea se face n zona deltoidian !i coaps , ntr"un ung&i de ?8M H %n regiunea abdominal sau fesier in*ectarea se face ncep nd sub un ung&i de @,M " 6xerciiul fizic cre!te rata absorbiei prin cre!terea fluxului sanguin " #easemenea expunerea la cldur (baie, masarea zonelor, pla* ) favorizeaz absorbia mai rapid !i glucidele se administreaz cu c teva minute mai devreme " 6xpunerea la frig ncetine!te absorbia, alimentele fiind administrate cu c teva minute mai t rziu. " 7otaia locului de in*ecie (n aceea!i arie in nd seama de timpul de absorbie al insulinei) este important pentru prevenirea complicaiilor (lipo&ipertrofia "depunere excesiv de grsime sau lipoatrofia " topirea esutului grsos subcutanat). " #ac s ngereaz sau iese lic&id se aplic un tampon pentru 8"- secunde fr s se maseze pentru a nu grbi absorbia insulinei " 7educerea durerii este posibil dac: H Coluia se in*ecteaz la temperatura camerei H Aerul se elimin corect H Gona se spal sau se d cu alcool !i se a!teapt evaporarea H Gona trebuie s fie relaxat H 2trunderea n piele se face rapid H Iu se sc&imb direcia acului H Ce folosesc ace adecvate (3, -,./,.3 mm) n funcie de regiune CK27AJ6):676A 2A+E6I;K5KE " 2ot apare complicaii: H :ipoglicemia " pacientul trebuie s aib asupra lui .8 gr &idrocarbonai (=buci de za&r) H 6demul insulinie " apare la pacienii nou descoperii din cauza reteniei &idrosaline la nceputul iniierii tratamentului cu insulin H 5ipodistrofia &ipertrofic " cre!terea n volum a esutului adipos nevascularizat ceea ce ncetine!te mult absorbia insulinei
11

H 5ipodistrofia atrofic " diminuarea esutului adipos subcutanat la locul administrrii insulinei, mai frecvent la femeile tinere H Alergia local " edem, noduli, eritem pruriginos sau dureros H Alergia generalizat " de la urticarie p n la !ocul anafilactic " +u excepia &ipoglicemiei pe care o sesizeaz bolnavul, celelalte vor fi interpretate !i evaluate de medicul specialist.

I'/es(i0# ii p#r#&"i'i&e de di#0' s(i&#re # DZ

76+'5;A76A #6 ;6C;6 CAI)JEI6 26I;7K (ACK7A76A )5E+6(E6E 7apid, uor de recoltat, folosind o picatur de s nge capilar din deget, lobul urec&ii sau calcaie( bebelusi), testul glicemic este o metod uzual de monitorizare a nivelului glucozei din s nge la pacientii cu diabet, de screenin, de depistare a &ipoglicemiei neonatale, sau de diagnostic diferential intre coma diabetic i nondiabetic. 2roba poate fi luat n spital c t i la domiciliul pacientului. (ateriale necesare:

manusi glucometru portabil tampoane alcoolizate comprese tifon banda* adeziv 2regatirea ec&ipamentului:

se va verifica glucometrul i toate accesorile acestuia( ace, reserve, banda de citire, baterie etc. 7ecoltarea:

confirmarea identitii pacientului( pentru a se evita confuzia i a nu se lua analize la un alt pacient). se comunic pacientului ce i se va face, i se va explica procedura pentru a"i reduce anxietatea i a ne asigura de cooperarea sa. se selecteaz locul punciei ( deget sau lobul urec&ii pentru aduli, clc ie pentru nounascut) se spala mainile bine i se pun mnui daca este necesar , pentru dilatarea capilarelor, se pot aplica comprese calde, umede timp de ., minute se terge locul ales pentru puncie cu alcool si apoi se usuc cu o compres
12

se pregtete glucometrul ( se calibreaz i se desc&ide) si apoi se puncioneaz locul dintr"o singur micare scurt i rapid dupa punctionare se va evita s se fac compresie sau s se OstoarcaP locul, pentru a evita amestecarea sangelui capilar cu alte fluide tisulare. se las s curg picatura de s nge pe banda pregatit a glucometrului, asigurandu"ne c este suficient pentru citirea rezultatului dupa recoltare se menine compresie pe locul puncionrii p n se oprete s ngerarea dupa oprirea s ngerrii se aplic un banda* adeziv. se noteaz rezultatul , data si ora. +onsideraii speciale:

se va evita recotarea din locuri edemaiate, cianotice.#ac nu se poate obine s nge capilar, se va punciona o ven cu seringa i se va pune din sering pe banda glucometrului o picatur mare de s nge dac pacientul va trebui s foloseasc acas glucometrul i s i recolteze singur trebuie nvat s o fac corect cel mai indicat fiind s i se ofere i un g&id scris de folosire a glucometrului.#e asemenea va trebui s tie care sunt valorile glicemice anormale pentru care va trebui sa vin la spital. ;estul de toleranta la glucoza( oral si i.v.): 2e langa recoltarea de sange capilar, testul de toleranta la glucoza oral si i.v. poate oferi informatii fidele privitoare la modul de functionare si tendintele metabolismului glucidic al pacientului. ;estul oral de toleranta la glucoza masoara metablismul carbo&idratilor dupa ingestia unei cantitati substantiale de glucoza.( >8".,, g glucoza pulvis dzolvate in =,, ml apa , concentratie /89, care se bea in decurs de 8 minute).+orpul va absorbi rapid doza, declansand cresterea nivelului plasmatic de glucoza si un varf al acesteia la =, minute " . ora de la ingestie. 2ancreasul va raspunde secretand insulina care sa readuca nivelul glicemiei la normal in decurs de /"= ore de la ingestie..En tot acest timp este indicat sa fie monitorizat nivelul glicemiei din sange si urina pentru a depista evalua secretia de insulina si abilitatea organismului de a metabolize glucoza. ;estul de toleranta la glucoza trebuie intotdeauna precedat de o pregatire corecta a pacientului. +u = zile inainte, acesta trebuie sa aiba un regim alimentar bogat in carbo&idrati. ;estul se realizeaza dimineata, pe nemancate ( a *eun) dupa cel putin - ore de repaus caloric, cand se recolteaza prima proba de sange venos. Enterpretarea rezultatelor se face in functie de valorile glicemice inregistrate dupa /"= ore de la ingestie. En tot timpul acesta pacientul

13

trebuie monitorizat si observate evntualele semne si simptome de &ipoglicemie0&iperglicemie, nervozitate, slabiciune. ;estul i.v de toleranta la glucoza se efectueaza la pacientii care nu pot ingera glucoza per os.( pacienti cu boli de malabsorbtie, gastrectomii etc). ;estul masoara nivelul glucozei in sange dupa administrarea i.v a unei perfuzii cu glucoza 8,9in timp de ="? minute..;estele glicemice se vor recolta la =, minute, . ora, / ore, si la = ore de la administrarea glucozei..#upa o crestere imediata de pana la =,,"?,,mg0dl a nivelului glicemiei ( insotita de glicozurie) nivelul glicemiei va reveni la normal in timp de . ora, . ora si un sfert. #aca de la /"= ore de la administrarea de glucoza, nivelul acesteia nu a revenit la normal, se confirma suspiciunea de diabe 7ezerva alcalin " se recolteaz s nge venos pe &eparin, sau cu sistem vacutainer$ normal />m6Q0l scade n diabetul decompensat 6xamene de laborator ale urinei )licozuria "se recolteaz urina din /? ore ntr"un borcan curat, gradat.#in ntreaga cantitate se trimite la laborator .8,"/,,ml urin.2e etic&eta ce nsoete produsul se specific cantitatea de urin 0/? ore.Iormal glicozuria este absent. #ozarea corpilor cetonici " se recolteaz urina 0/? ore, se trimit la laborator .8,ml de urin.2rezena corpilor cetonici n urin se nt lnete n coma diabetic i la pacienii cu vrsturi prelungite. ;olerana la glucide Ccop: stabilirea dozei de insulin ce urmeaz a se administra - se administreaz pacientului timp de = zile, n alimentaie o cantitate fix de glucide (ex. /,, g) - zilnic se recolteaz urina din"/? de ore (pentru glicozurie) !i s nge (pentru dozarea glucozei) se face media glicozuriei pe cele = zile !i se scade din cantitatea de glucide administrate n /? de ore 6xemplu: media glicozuriei este -, g0/? ore. Aceasta se scade din /,, g de glucide administrate zilnic, ceea ce nseamn c ./, g de glucide sunt tolerate, iar -, g netolerate. 2entru acestea din urm se administreaz insulin (o unitate pentru / g de glucoz n urin) - dac pecientul nu prezint glicozurie sau ., g0/? ore, se consider o bun toleran la glucide. 6xamenul fundului de oc&i 'ftalmoscopia (1.')
14

6 pune n eviden o saz pupilar( semn de :;A intracranian i atrofie optic) ;e&nica: " 6xaminarea se face ntr"o camer obscur cu a*utorul oftalmoscopului, care mrete elementele de .8"/, ori. 2rin oftalmoscopie direct se examineaz:corpul vitros, retina, pupila nervului optic( sau pata oarb), macula( pata galben),vasele retiniene. 2regtirea pacientului " este necesr ca puppila s fie dilatat, n acest scop asistenta medical va instila ."/ picturi de &amatropin .9 sau mAdrium n sacul con*unctival, cu =, min nainte de examinare. AtenieR administrarea de &ematropin i mai ales de atropin este contraindicat n glaucom. Emediat dup efectuarea fundului de oc&i (1.') se poate msura tensiunea tensiunea n artera central a retinei (;A+7)$ pregtirea este comun pt. ambele examinri. Jaloarea normal a ;A+7B=8mm:gS".,. 6xamenul 1.'. i ;.A.+.7.se indic n tumorile cerebrale, bolile neurologice, pulmonare, renale , #G,etc.

6#K+ATEA 26I;7K CLIL;A;6 A 2'2K5ATE6E 27EJEI# 276J6IE76A #EAB6;K5KE GA:A7A;

mbolnvire !i Msuri de msurile vizeaz reducerea numrului de cazuri noi de pr !i"#$ie constau n: pri%#r " dispensarizarea persoanelor cu factori genetici potenial diabetogeni (diabet
15

za&arat la rudele de grad E) " dispensarizarea persoanelor cu infecii pancreatotrope (virus urleian, virusul &epatitei) " educarea populaiei pentru a reduce din alimentaie glucidele rafinate, excesul de glucide " educarea populaiei pentru a combate supraalimentaia, obezitatea, stresul " factori ce favorizeaz diabetul za&arat de maturitate educarea femeilor care au nscut fei cu greutate de peste 8 4g s reduc glucidele din alimentaie, s monitorizeze glicemia educarea tinerilor diabetici care vor s aib copii snto!i s evite cstoriile cu parteneri diabetici (riscul pentru copil este de 3,".,,9 s aib diabet za&arat) dispensarizarea bolnavilor cu diabet za&arat prin efectuarea periodic, a controalelor clinice !i de laborator nvarea pacientului s"!i administreze corect medicamentele !i s"!i prepare alimentele pentru a putea duce o via cvasi normal nvarea pacientului s evite alcoolul, fumatul, eforturile fizice mari, obezitatea, pentru a preveni complicaiile bolii nvarea pacientului s utilizeze mi*loacele de monitorizare a glicemiei la domiciliu " readaptarea individului, reinserarea sa social n cazul apariiei unor complicaii invalidante (nevrite, retinopatie diabetic)

Msuri de pr !i"#$ie se&u'd#r

Msuri de pr !i"#$ie (er)i#r

Msuri de" n stadiile finale ale bolii, asigurarea unei mori demne, lini!tite 0r#du" IV

P"#' de 8'0ri9ire# # p#&ie'(u"ui &u di#.e( 4#5#r#(

#EA)I'C;E+ IK7CEI)

CAK

'BE6+;EJ6

EI;67J6ITEE56 ACEC;6I;6E: 27'27EE Nl#656)A;6

6JA5KA76

16

2';6ITEA5 limentaie inadec-C se obin- pentru pacientul ambulator: 2acientul prezint vat: ec&ilibrul invit periodic pacientul laglicemia !i glicozuria +auza: metabolismului controale clinice !i de laborator nn limitele admise. - dezec&ilibrul metabo"glucidic n ...zile cadrul dispensarului medical lismului glucidelor.2acientul s se(glicozurie, glicemie)$ (anifestri: alimenteze n raport- pentru pacientul dezec&ilibrat, - polifagie$ cu nevoile saleinternat n spital: - polidipsie. cantitative !i- asigur alimentaia pacientului: calitative0/? ore. - evalueaz nevoile cantitative !i calitative n funcie de v rst (copil, adolescent, adult), sex, stare fiziologic (sarcin, alptare), activitatea pacientului, forma bolii: proteine .=".89, lipide =,"=89, glucide 8,9 (/8,"=,, gr) n raia alimentar0/? & la adult, ca !i la persoana nediabetic$ pentru i activitatea u!oar se recomand =,"=8 cal.04gcorp0/? &$ - numrul meselor0/? &: ?"8"3(= mese principale !i /"= gustri)$ alegerea alimentelor se face n funcie de coninutul de glucide$ " alimente interzise za&r, produse za&aroase, fructe uscate

17

pr*ituri, leguminoase uscate,2acientul respect siropuri, struguri, prune$ dieta recomandat. " alimente permise, c ntrite: o p ine (8,9 glucide), cartofi (/,9 glucide), pastele finoase, fructe, legume, (cu peste 89 glucide), lapte, br nz de vaci, mmlig$ - Alimente permise nec ntrite: carnea !i derivatele din carne, pe!tele, oule, br nzeturile, sm nt n, untul, legumele cu 89 glucide (varza, conopida, ptlgelele ro!ii, fasolea verde)$ din alimentaia zilnic s nu lipseasc carnea, oul, pe!tele$ - prepararea alimentelor: se va folosi pentru ndulcirea ceaiurilor, compotului, ciclamat de sodiu sau za&arina (care se pun dup fierberea produselor)$ sosurile nu se ngroa! cu fin, ci cu legume pasate$ pastele finoase se c ntresc nainte de fierbere$ p inea se c ntre!te nainte de a fi pr*it (prin des&idratare se concentreaz n glucide)$ se folose!te fierberea !i coacerea ca te&nici de preparare a alimentelor recolteaz produsele pentru examenul de laborator (s nge, urin)$ administreaz medicaia prescris de me dic la orele indicate$ insulina ordinar: C.+. n doza recomandat, administrat cu .8"=, min naintea mesei (folose!te sering special gradat n uniti de insulin, ine seama c alcoolul inactiveaz produsul)$ ritmul de administrare: /"= ori pe zi, naintea meselor principale$ administrarea ;.J. numai n cazul comei diabetice$ - insulina monocomponent, 2acientul !i adminis" semilent, lent o dat sau de dou treaz corect tratamen" ori pe zi la ore fixe in*ecii C.+.$ tul medicamentos. - respect cu strictee msurile de
18

asepsie$ - alterneaz locul de in*ectare pentru a preveni lipodistrofiile loc de in*ectare: - faa extern a braului, .0= mi*locie$ faa antero extern a coapsei, .0= mi*locie$ - regiunea subclavicular, - flancurile peretelui abdominal, - regiunea fesier$ superoextern$ - administreaz medicaia oral &ipo"glicemiant$ sulfamide &ipoglicemiante sau biguanide !i urmre!te efectele secundare ale acestora (greuri, vrsturi, epigastralgii, inapeten)$ - administreaz medicaia ad*uvant " vita" minoterapia, U+5.

19

msoar zilnic diureza !i noteaz n !eshidratare foaia de temperatur$ 2acientul duce o +auza: 2acientul s"!i reca" - msoar greutatea corporal la via cvasinormal, - poliuria pete condiia fizic interval de /"= zile$ !i desf!oar n - (anifestri: n., sptm ni. " evalueaz manifestrile de bune condiii - scdere n greutate$ 2acientul s fie des&idratare: activitatea profe" - astenie$ con!tient c prin sional. " oboseal$ respectarea aspectul pielii !i al mucoaselor, " epuizare. alimentaiei !i apulsul, tensiunea arterial$ ctratamentului, poate" evalueaz astenia, epuizarea s duc o viapacientului l a*ut n ngri*iri cvasinormal. igienice pentru conservarea forei sale fizice$ n"ietatea 2acientul s cunoasc- asigur condiii de ngri*ire n2acientul este +auza$ manifestrile bolii,spital n saloane mici, lini!tite, care sec&ilibrat psi&ic, - necunoa!terea regimul de via pepermit repausul fizic !i psi&ic alparticip activ la prognosticului bolii.care s"l respecte, spacientului$ propria ngri*ire. (anifestri: se obin ec&ilibrul- explic pacientului normele de - insomnie, su psi&ic. via !i alimentaie pe care trebuie s ngri*orare. 1amilia s fiele respecte$ implicat n ngri*irea- pune la dispoziie pacientului pacientului. exemple de pacieni cu evoluie favorabil ndelungat. #isc de infecie 2acientul s fie ferit- supraveg&eaz zilnic temperatura 2acientul prezint +auze: de complicaiicorpului, pulsul, tensiunea arterial, tegumente integre. - epuizarea$ infecioase. consemneaz n foaia de temperatur - scderea rezistenei rezultatul$ organismului. - supraveg&eaz tegumentele (anifestri: bolnavului ! mucoasele, sesiz nd - vindecarea manifestrile cutanate$ nt rziat a plgilor. - educ pacientul privind pstrarea igiene personale corporale, n general, !i picioarelor, n special, pentru a preven escoriaiile, fisurile, btturile la acest nive care se pot infecta u!or (atenie la obezi, la nivelul plicilor).
-

Risc de complicaii acute +auze: - dezec&ilibrul metabolismului

2acientul s nu prezinte complicaii acute ale bolii.

sesizeaz unele modificri, care se datoreaz unor complicaii: modificri ale comportamentului (obnubilarea), transpiraii, respiraie Uusmaul$
-

2acientul nu prezint complicaii acute ale bolii. 1amilia susine

20

glucidelor !i lipidelor (anifestri: - com &iperglicemic$ oboseal, somnolen, inapeten$ - greuri, vrsturi, diaree - ta&icardie - pierderea lent a con!tientei - piele uscat - respiraie Uusmaul, " &alen de aceton - com &ipoglicemic: - ameeli, astenie - transpiraii - ;.A. crescut - pierderea brusc a con!tienei - piele umed - respiraie normal

acord ngri*iri speciale: - a) n coma &iperglicemic: - administreaz doza de insulin ordinar recomandat de medic pe cale subcutanat !i intravenoas, la intervalul stabilit$ - recolteaz, periodic, s nge pentru dozarea glucozei, a rezervei alcaline !i urin pentru glicozurie$ - supraveg&eaz pulsul, tensiunea arterial, respiraia, revenirea con!tienei$ - reec&ilibreaz &idroelectrolitic !i acido" bazic pacientul prin perfuzii cu ser fiziologic soluie 7inger, soluie 1isc&er !i soluie bicarbonat de sodiu .? g9,$ - ngri*e!te tegumentele !i mucoasele pacientului comatos. b) n coma &ipoglicemic: - administreaz soluie glucozat, &iper" ton .,"/,9, /8,"8,, ml0&, repetat, p n la revenirea din starea de com !i la reluarea alimentaiei pe cale natural$ - educ pacientul pentru prevenirea acestor complicaii !i l nva s respecte raia de glucide0/? &: - s c ntreasc alimentele - s nlocuiasc unele alimente cu coninut mare de glucide prin altele cu coninut mai redus, pentru a obine senzaia de saietate (exemplu: p ine 8,9 glucide se poate nlocui cu mmliga cu ./9 glucide) - nva pacientul insulinodependent cum s"!i dozeze medicamentul, cum s"!i fac in*ecia cu insulin,
-

moral pacientul.

21

cum s respecte regulile de asepsie, cum s alterneze locul de in*ectare, cum s pstreze produsul (loc uscat, ;S?, S> grade), s mn nce la .8"=, minute dup administrare

Risc de complicaii cronice: - scderea acuitii vizuale$ - dureri n membrele inferioare

" nva pacientul s recunoasc semnele E complicaiilor acute !i cum s intervin n cazul acestora (n caz de &ipoglicemie s"!i administreze puin ap ndulcit) " nva pacientul s foloseasc teste rapide de determinare a glicemiei i glicozuriei la domiciliu " implic familia n ngri*irea pacientului pentru a cereea climatul de linite i securitate$ n cazul copiilor, prinii sunt implicai n totala ngri*ire a copilului diabetic.

C %# di#.e(i& 6ste complicaia cea mai grav a diabetului za&arat 2oate fi declan!at de: eroare dietetic (post prelungit !i nu excesul alimentar), oprirea sau diminuarea ne*ustificat a tratamentului cu insulin, erori n dozarea insulinei, surmena*, factori psi&ici, infecii, intoxicaii, corticoterapie etc.

22

;ablou clinic l.a. +oma diabetic este totdeauna precedat de o faz prodromal B precoma - n precom exteriorizat clinic prin: " anorexie total (este un avertisment la un diabetic care de obicei este polifag), nsoit de greuri, vrsturi, greutate epigastric, " polidipsie, poliurie, " polipnee cu &alen acetonic (elemente valoroase pentru a interveni nainte de apariia comei). n com En c%n coma diabetic acido"cetonic exist = semne ma*ore: re: l.b. 1:#ispnee " respiraia Uussmaul (n ? timpi: inspiraie, pauz, expiraie " pauz) ampl, zgomotoas ;.;ulburri de cuno!tin (com calm) <:#es&idratare global: tegument uscat, extremiti reci, de aspect violaceu, pliu cutanat persistent, uscciunea limbii (ro!ie pr*it), a mucoaselor, facies supt, nas ascuit, Atitudine de &ipotonia globilor oculari, nfundai n orbite, urgen &ipotensiune arterial, colaps. =: alte semne: &ipotermie, vrsturi, dureri abdominale, midriaz, &alen acetonic 2entru confirmarea diagnosticului pot fi determinate (accesibile oricrui cabinet medical) glicozuria (reactiv: 1e&ling sau IAlander), acetonuria (reacia 5egal ) sau prin teste rapide. +a tratament de urgen se administreaz insulina /, K i.v. (c&iar la domiciliu). - Ce transport de urgen la spital unde tratamentul este etapizat pe ore !i strict individualizat pentru combaterea acidozei !i &idratare. Ce recolteaz probe de laborator pentru determinarea glicemiei, glicozuriei cantitative, acetonuriei, &ematocritului, azotemiei, ionogramei, rezervei alcaline.

C %# 5ip 0"i&e%i&

;abloul clinic
-

Kneori este precedat de foame imperioas, sen zaie de oboseal, ta&icardie, anxietate, transpiraii, agitaie psi&o"motorie (logoree, delir, fasciculaii musculare), #e cele mai multe ori se instaleaz brusc Are tablou caracteristic de com <umed< !i &iperton: transpiraii profuze,
23

agitaie psi&ic, contracturi musculare, convulsii, &iperflexia osteo"tendinoas, &ipertonia globilor oculari, semnul Babins4i bilateral.

+onduita de urgen

+oma &ipoglicemic (la un bolnav diabetic) trebuie difereniat de coma diabetic (vezi anterior), de care se deosebe!te prin: absena respiraiei de tip Uussmaul !i a &alenei acetonice, a fenomenelor de des&idratare (pielea este uscat n coma diabetic !i umed n cea &ipoglicemic) !i absena tulburrilor neurologice. " + nd diferenierea este greu de fcut, se administreaz /,"=, ml glucoz &ipertonic (/, "?,9) care este urmat de o ameliorare rapid n cazul unei come &ipoglicemice !i de nici un efcet in cazul comei diabetice. " ;ransportare la spital.

Cc&ema diagnosticului diferenial dintre coma diabetic !i coma &ipoglicemic C %# di#.e(i& Cau$e: - nerespectarea dietei - doz insuficient de insulin - diferite infecii, tulburri gastro" intestinale - boli intercurente !ebut V debut lent (mai multe zile) %voluia simptomelor
-

C %# 5ip 0"i&e%i& Cau$e: alimentaie insuficient supradozarea de insulin &ipoglicemiante orale) eforturi fizice mari

sau

(mult

mai

rar

poliurie polidipsie uscciunea gurii greuri, vrsturi astenie, somnolen"com respiraie Uussmaul

!ebut V debut brusc, sau la c teva ore dup administrarea de insulin. %voluia simptomelor - anxietate, nelini!te - transpiraii, palpitaii - senzaie de foame - cefalee, diplopie - dezorientare psi&ic - agitaie psi&omotorie - convulsii tonic"clonice - pierderea cuno!tinei

24

&tarea clinic tegument uscat, &iperemic limb uscat, crpat &ipotensiune arterial &ipo" !i areflexie

V V V V V

&tarea clinic tegument palid, umed ;.A. normal sau crescut pupile dilatate reflexele osteotendinoase accentuate (&iperreflexie) Babins4i pozitiv bilteral.

C %p"i&# ii &r 'i&e #"e Di#.e(u"ui Z#5#r#( ":NEUROPATIA DIABETICA Apare cel mai precoce, la aproximativ 8 ani de evoluie. +linic se manifest prin: dificulti la mers, scaderea forei musculare, &ipotrofie sau atonie muscular, diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase, dureri de diferite intensiti la nivelul membrelor, parestezii (furnicturi, amoreli, curentri), diminuarea sau abolirea sensibilitilor termice, tactile, dureroase, vibratorii. ' complicaie a neuropatiei diabetice este 0#'0re'# 'eur p#( (debuteaz ca o flicten " bic cu coninut clar la nivelul unui mic traumatism " rostura de pantof, cui etc., care se poate infecta). #atorita acestor complicaii este necasar o atent ingri*ire a picioarelor. Kng&iile de la picioare nu se vor tia cu foarfecele ci se vor pili cu pile nemetalice (pe suport de carton). Iu se va umbla descul$ se vor folosi osete de l n, se va spla zilnic cu spun i se va !terge prin tamponare (nu frecare) cu un prosop moale, mai ales ntre degete, baie cldu la picioare timp de 8 minute, nclmintea le*er (nici prea str ns, nici prea larg, fr cuie, fr tocuri mari). ;ratamentul neuropatiei consta in:
- Ieuramion in cure 3 luni$ - Jitamine Bl, B3, Bl/ " cure de ., zile pe luna. - (ilgama '( MA CROANGIOPA TI A DIABETICA (afectarea vaselor sanguine mari)

Apare dupa ., ani de #G. 1actorii de risc sunt: fumatul, stresul i sedentarismul. +onsecinele: ateroscleroza cerebrla cu AJ+ (accident vascular cerebral " -,9 de natur trombotic), cardiopatie isc&emic cronic, infarct miocardic acut nedureros, sindroame de isc&emie periferic (obstrucia arterelor periferice, n special a membrelor inferioare).
)( MICROANGIOPA TIA DIABETICA (afectarea vaselor sanguine de calibru mic) 25

#etermin afectare retinian (retinopatia diabetic cu slabirea0pierderea vederii) i renala (nefropatia diabetic cu insuficien renal cronic i necesitatea dializei).
*( GANGRENA DIABETICA

6ste consecina asocierii mai multor factori: neuropatia diabetic, microangiopatia diabetic, factori infecioi. 6ste, deci, o complicaie a complicaiilor #G. 2revenirea gangrenei se face respect nd tratamentul (impiedic apariia neuropatiei i microangiopatiei) precum i regulile de igien corespunztoare (previne infecia).

I'( "er#' # "# 0"u(e' Entoleranta la gluten este o afectiune cronica a intestinului subtire de natura autoimuna (propriul sistem imunitar provoaca afectiunea), ce apare la persoanele cu o anumita predispozitie genetica, putandu"se manifesta la orice varsta. 2rocesul patogen este cauzat de intoleranta la gluten W proteina prezenta in cereale precum grau, orz, secara si ovaz. Ce es(e . #"# &e"i#& Entoleranta la gluten sau boala celiaca mai este cunoscuta si sub denumirea de enteropatie gluten sensibila, sprue celiac sau nontropical. Aceasta este o afectiune cronica a intestinului subtire de natura autoimuna (propriul sistem imunitar provoaca afectiunea), ce apare la persoanele cu o anumita predispozitie genetica, putandu"se manifesta la orice varsta. 6volutia bolii este caracterizata prin perioade de exacerbare (agravare) si acalmie (ameliorare). 2rocesul patogen este cauzat de intoleranta la gluten (proteina prezenta in cereale precum grau, orz, secara si uneori ovaz), fractiunea proteica toxica fiind mai ales gliadina. Atunci cand o persoana cu intoleranta la gluten consuma produse ce il contin (alimente, suplimente nutritive sau medicamente), sistemul imunitar al gazdei se autoactiveaza si sintetizeaza anticorpi antigliadina pe care ii secreta la nivel intestinal (sistemul imunitar ataca prin anticorpi), determinand aparitia unei reactii inflamatorii la nivelul mucoasei. Aceasta inseamna ca protuberantele mici, de forma unor degete, numite vili, de la suprafata intestinului subtire, cu a*utorul carora substantele nutritive din alimente sunt absorbite in organism, vor fi distruse. Jilii intestinali devin aplatizati si inflamati, ceea ce duce la micsorarea suprafetei de absorbtie a intestinului subtire si afecteaza absorbtia normala a nutrientilor, in special a grasimilor, a vitaminelor liposolubile (A, #, 6, U), a calciului, a fierului si a folatilor, acest proces purtand numele de sindrom de malabsorbtie. C#u4e"e i'( "er#'(ei "# 0"u(e'

26

Iu se cunoaste cauza exacta care determina boala celiaca, dar cercetarile medicale din ultimii ani au identificat anumite gene care definesc o predispozitie crescuta pentru aceasta boala, a carei incidenta este mai mare in 6uropa 1actorii de mediu, precum si infectiile virale sau bacteriene pot declansa diferite modificari la nivelul intestinului subtire, in cazul persoanelor predispuse genetic. Engerarea alimentelor care contin gluten declanseaza apoi diferite reactii imune, ce cauzeaza leziunile intestinale caracteristice bolii. Aceste leziuni ale intestinului subtire determina tulburari de digestie si de absorbtie (maldigestie, malabsorbtie). 2ersoanele cu boala celiaca prezinta deseori si alte afectiuni, precum:

dermatita &erpetiforma (mai frecventa la adulti, dar poate aparea si la copii)$ diabet tip E (diabetul insulino"dependent)$ tiroidita autoimuna$ sindromul #oDn$ sindromul C*ogren$ deficit selectiv de anticorpi (deficit de imunoglobulina A).

Si%p( %e"e . "ii &e"i#&e Cimptomele caracteristice bolii celiace apar secundar leziunilor intestinale cauzate de ingestia glutenului. Cimptomele difera de la un caz la altul, de la simptome usoare care trec deseori neobservate, la simptome si complicatii severe care au un impact negativ asupra vietii de zi cu zi. 5a unele persoane, simptomele apar inca din copilarie, la altele apar la maturitate si au caracter intermitent (apar si dispar la un anumit interval de timp). +u toate ca simptomele bolii celiace sunt aceleasi indiferent de varsta, ele sunt mai frecvente si mai intense la copii (debut precoce al bolii). Aceste simptome constau in:

balonare abdominala, meteorism, disconfort abdominal W cauza a unei digestii defectuoase a alimentelor la nivelul intestinului subtire si al colonului (intestinul gros)$ dureri epigastrice (de stomac), de intensitate redusa$ scaun anormal, de obicei diareic, apos, desc&is la culoare, spumos si urat mirositor$ scaunul contine o cantitate mare de lipide (grasimi) si are un aspect lucios, stralucitor, fiind de asemenea foarte aderent$ scadere in greutate, in ciuda unui apetit normal W cu un grad de risc mai ales in randul copiilor, care din cauza tulburarilor de digestie si absorbtie, nu asimileaza nutrientii, de aceea nu se dezvolta corespunzator varstei (subnutriti)$ fatigabilitate (stare de oboseala) si slabiciune ca rezultat al slabei absorbtii de nutrienti la nivelul intestinului, precum si al deficitului de absorbtie a fierului si folatilor, care cauzeaza anemie (in special in randul adultilor)$ varsaturi care apar la un anumit interval de la ingestia glutenului, mai frecvent intalnite in randul copiilor cu boala celiaca$ crampe musculare, dureri osoase ca urmare a deficitului de absorbtie a calciului, afte ulceroase, eruptii dureroase pe piele, numite dermatite, cu aspect de &erpes.

27

C %p"i&#(ii"e . "ii &e"i#&e Boala celiaca poate conduce la:

probleme datorate slabei absorbtii intestinale a calciului alimentar cu aparitia ra&itismului (la copii), osteopeniei si osteoporozei (la adulti)$ infertilitate feminina si amenoree (lipsa menstruatiilor)$ pubertate intarziata$ infectii respiratorii recurente (frecvente)$ tulburari de memorie si concentrare$ tulburari psi&ice, precum iritabilitatea la copii si depresia la adulti$ anemie feripriva (deficit de fier) sau anemie macrocitara (deficit de acid folic).

;oate aceste simptome nespecifice, care pot aparea si in alte afectiuni, intarzie deseori diagnosticul bolii celiace. C %p"i&#(ii %#i 0r#/e #"e . "ii &e"i#&e su'(7

2ierderea sarcinii si malformatiile congenitale ale fatului, ca de pilda problemele canalului0tubului neural (coloana vertebrala, cu maduva si invelusurile ei, craniu si creier), sunt unele dintre riscurile care apar, in cazul in care mamele insarcinate nu au urmat un tratament corespunzator pentru celiac&ie. 6le sunt cauzate in special de proasta asimilare a acidului folic si a altor nutrienti. Atacurile de apoplexie sau convulsiile apar ca urmare a proastei asimilari de nutrienti (acidul folic). Ce produc depuneri de calciu, numite calcifieri, in substanta cerebrala (creier), care in timp creeaza zone de descarcari electrice anormale provocand atacuri de apoplexie, convulsii. +ancerul de intestin subtire, cancerul cavitatii bucale sau al esofagului constituie maladii cu un risc crescut de aparitie la cei afectati de boala celiaca. 5imfomul cu celule ; (tumoarea maligna a tractului gastrointestinal) este o alta complicatie severa datorata leziunilor intestinale.

Di#0' s(i&#re# . "ii #iagnosticul bolii celiace este deseori confundat cu cel al altor afectiuni, precum intoleranta alimentara, sindromul decolon iritabil, boala +ro&n, colita ulceroasa, diverticulita, infectiile intestinale din cauza simptomelor asemanatoare. #eseori, diagnosticul bolii celiace este unul de excludere a celorlalte afectiuni cu simptome similare, dar care nu raspund la tratament. Estoricul medical, examenul clinic si testele de laborator stau la baza diagnosticului de boala celiaca. #iagnosticul este confirmat de efectuarea unei biopsii a intestinului subtire, interventie realizata in timpul endoscopiei digestive (explorarea video a tubului digestiv). Tes(e de s#'0e si i%u' " 0i&e #e curand, cercetatorii au descoperit la persoanele care sufera de celiac&ie prezenta in sange a unui numar mai mare de anticorpi decat nivelul normal. Anticorpii sunt produsul

28

sistemului imunitar, ca raspuns la acele substante pe care organismul le percepe ca fiind nocive. 2entru a putea diagnostica celiac&ia, medicii testeaza sangele pentru a doza anticorpii la gluten:

Eg A t;): Emunoglobulina (Eg A) si anticorpii tisulari ai transglutaminazei (t;))$ Eg A 6(A: Emunoglobulina A (Eg A) si anticorpii 6(A$ Eg A A)A: Emunoglobulina A (Eg A) si anticorpii antigliadina (A)A)$

#aca testele imunologice sunt pozitive, se realizeaza biopsia intestinala pentru confirmarea diagnosticului.

BIBLIOGRAFIE7 +. Borundel P(anual de medicin intern pentru cadre mediiP 6ditura (edical Bucureti .@>@ 1. Kdma P 2roceduri de nursingP 6ditura 6x ponto +onstana, /,,> 5. ;itirc P Breviar de explorri funcionale i de ngri*iri speciale acordate bolnavului" pentru colile sanitare" 6ditura Jiaa (edical 7om neasc Bucureti, .@@? 5. ;itirc P;e&nici de evaluare i ngri*iri acordate de asistenii medicaliP 6ditura Jiaa 7om neasc Bucureti, .@@>. 5. ;itirc P)&id de IursingP 6ditura Jiaa (edical 7om neasc Bucureti, /,,. 5. ;itirc P Krgenele medico" +&irurgicaleP 6ditura (edical Bucureti, /,,= 5. ;itirc P%ngri*iri speciale acordate pacienilor de ctre asistenii medicaliP 6ditura Jiaa (edical 7om nesc Bucureti /,,3.

29