Sunteți pe pagina 1din 78

LUCRARE DE DIPLOM

COORDONATOR
Asistent medical generalist
ABSOLVENT

AUGUST 2010

NGRIJIREA PACIENILOR

CU LITIAZ BILIAR

Motto:
Sntatea reprezint comoara cea mai
de pre i cea mai uor de pierdut.
Totui, cel mai prost pzit.
R. Augier

CUPRINS:
ARGUMENT...................................................................................................5
Cap. I. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE...................................6
1.1 Anatomia ficatului.
1.2 Anatomia veziculei biliare.
1.3 Fiziologia veziculei biliare.
Cap. II. PATOLOGIA LITIAZEI BILIARE...............................................23
2.1 Definiie.
2.2 Inciden. Factori etiologici i favorizani.
2.3 Etiopatogenie.
2.4 Simptomatologie i examen obiectiv.
2.5 Investigaii de laborator.
2.6 Diagnosticul pozitiv.
2.7 Diagnosticul diferenial.
2.8 Complicaii.
2.9 Tratament.
2.10 Conduita de urgen n litiaza biliar
2.11 Evoluie. Pronostic.
3

Cap. III. METODE DE INVESTIGARE.....................................................54


3.1 Colecistografia.
3.2 Colangiografia.
3.3 Tubajul duodenal.
3.4 Tubajul duodenal minutat.
3.5 Ecografia.
3.6 Alte metode de investigare.
Cap. IV. EDUCAIA PENTRU SNTATE. MSURI DE PREVENIRE A
BOLILOR DIGESTIVE.................................................................64
Cap. V. FIE TEHNICE..............................................................................67
1.1. Recoltarea sngelui pentru VSH
1.2. Perfuzia
1.3. Captarea vrsturilor
Cap. VI. STUDIU DE CAZ. PLAN DE NGRIJIRE.................................73
CAZUL I
CAZUL II
CAZUL III
BIBLIOGRAFIE..........................................................................................81

MOTIVAIE
Vezica biliar (colecistul sau "fierea" populara) este un sac de mici dimensiuni,
poziionat imediat sub ficat. Are rolul de a depozita bila secretat de ficat. Bila ajut la
digestia grsimilor i este eliminat din vezica biliar n intestinul subire, prin
intermediul unor canale, ci biliare.
Calculii biliari sunt compui din colesterol i ali constitueni ce se gasesc n bil.
Ca dimensiune, pot fi mai mici dect un bob de gru sau mai mari dect o minge de golf.
Marea majoritate a acestor calcului nu pun probleme, dar dac blocheaz un canal
excretor, necesit tratament.
4

Litiaza biliar este o afeciune des ntlnit, mai ales la popula ia adult, 10 15%
dintre oameni sunt purttori de calculi. Dintre sexe, fregvena la femei este superioar:
raportul este de 4/1 5/1.
Litiaza biliar este cunoscut i n alte zone geografice ca Europa, Orientul
Mijlociu, S.U.A, este absent n Indonezia, Africa Central i rar n India.
Prezena sau absena bolii, precum i compoziia calculilor difer dup zona
geografic, dup sex, majoritatea calculilor fiind compui din mai multe substane, foarte
puini fiind puri.

CAP. I. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE


1.1. ANATOMIA FICATULUI
Ficatul este cea mai mare gland anex a tubului digestiv abdominal i din corpul
uman, att n perioada de dezvoltare embrional i fetal ct i la adult.
Are multiple funcii:

funcia de producere a bilei;

funcii metabolice multiple


o prelucrarea substanelor absorbite prin mucoasa intestinal;
funcia hemodinamic
o

intervine n distribuia masei circulatorii sangvine din organism,


repartiznd i depozitnd snge dup necesiti, de aici rezult c
greutatea sa este variabil la omul viu, ea fiind de 1/50 din greutatea
5

corpului la adult.
Ficatul este o gland de constituie elastic, iar dimensiunile sale sunt variabile n
raport cu vrsta i cu tipul constituional 22-25 cm diametrul transversal, 15-22 cm
diametrul antero-posterior, 5-10 cm diametrul vertical (nlime).
Situaie topogrific
Ficatul este situat n etajul abdominal supramezocolic sub bolta diafragmatic
unde ocup loja hepatic delimitat superior, posterior, lateral i anterior de muchiul
diafragm, iar inferior de colonul i mezocolonul transvers.
Ficatul se proiecteaz pe peretele anterior al abdomenului n regiunea
hipocondrului drept, n partea superioar a epigastrului i partea stng a hipocondrului
stng. Loja hepatic comunic larg cu loja gastric.
Ficatul este delimitat superior de o linie care trece prin coasta a V-a de partea
dreapt i coboar oblic spre stnga i inferior de o linie ce unete rebordul costal drept
la nivelul coastei a XI-a cu cel stng la nivelul coastei a VIII-a trecnd pe sub apendicele
xifoid. Posterior se proiecteaz pe ultimele trei vertebre lombare.
Configuraia extern
Ficatul este un avoid secionat oblic, cu extremitatea mare orientat la dreapta i
fa convex superior.
Are dou fee:
- superioar (convex) sau faa diafragmatic;
- inferioar (plan sau faa visceral)
Are dou margini:
- inferioar, ascuit care nu depete rebordul costal drept;
- posterioar, rotunjit n raport cu diafragmul.
Pe faa diafragmatic a ficatului, peritoneul trece de pe ficat pe diafragm, formnd
o plic sagital numit ligamentul falciform sau suspensor care conine n el ligamentul
falciform sau suspensor care conine n el ligamentul rotund al ficatului care marcheaz
6

limita anatomic dintre lobul drept i stng.


Faa visceral are 2 anuri, anul anul sagital drept i sagital stng mprite
fiecare n dou jumti printr-un an transversal.
Raporturi
Faa diafragmatic vine n raport prin diafragm cu baza plmnului drept, inim i
pemcard care la nivelul lobului stng formeaz impresiunea cardiac a ficatului.
Faa visceral vine n raport cu rinichiul drept, glanda suprarenal dreapt,
duoden, flexura dreapt a colonului, faa anterioar a stomacului i esofagului
abdominal. Toate acestea las pe faa visceral impresiuni cu acelai nume.
Segmentaia ficatului
Limita real ntre lobul stng i lobul drept este linia ce trece pe faa visceral prin
fosa veziculei biliare i anul venei cave inferioare, iar pe faa diafragmatic limita se
proiecteaz la dou laturi de deget la dreapta ligamentului falciform.
Lobul stng are un segment lateral i altul medial ce se ntinde ntre cele dou
anuri sagitale cuprinznd lobul ptrat i caudat.
Lobul drept este alctuit dintr-un segment anterior i unul posterior, limita dintre
ele fiind fisura segmentului drept.
Fiecare din cele patru segmente are cte un pedicul segmentar, format din ramura
segmentar, un canal biliar segmentar, o ramur segmentar a venei porte, n fisura
segmentului drept se gsete vena hepatic dreapt, iar n cea stng, vena hepatic
stng.
Structura microscopica a ficatului. Ficatul este un organ intraperitoneal acoperit
cu peritoneul visceral hepatic i este alctuit dintr-o strom conjunctiv i din celule
hepatice. Stroma conjunctiv cuprinde o membran de nveli (Capsula Gilsson) din care
pleac septuri conjunctive n interiorul parenchimului hepatic care delimiteaz nuiti
mai mici numite lobuli hepatici.
Unitatea structural i funcional a ficatului este lobului hepatic format din celule
7

hepatice numite hepatocite, capilare sinusoide care provin din ramificaiile cenei parte i
converg ctre vena contralobular sau central i din canalicule biliare.
Hepatocitele sunt dispuse sub form de plci celulare anastomozate ntre ele, ce
formeaz o reea tridimensional, cu dispoziie radical ctre vena central.
n ochiurile acestei reele se afl capilarele sinusoide. ntre feele celulare care vin
n contact se afl canaliculele biliare intrahepatice care nu au perei proprii i n care
hepatocitele i vars produii de secreie (bila). Ctre periferie i formeaz peretele
propriu numit colangiol. Aceste canalicule biliare se continu cu canalele intralobulare
care se vars n mai multe canale interlobare.
Pereii capilarelor sinusoide sunt formai din celule litorale sau Kupfter ce aparin
sistemului reticuloendotelial (macrofage) cu funcie fagocitar i cu rol metabolic pentru
c ele ncep transformarea metabolic a substanelor luate care este continuat de
hepatocite.
La periferie spaiul dintre doi sau trei lobuli nvecinai se cheam spaiul portal
interlobular, de unde pleac o ramur interlobular a venei porte, una a arterei hepatice i
un canal biliar interlobular, limfatice i nervi.
Ramurile-interlobulare ale venei porte se ramific i se deschid ntr-un capilar
sinusoid periportal n care se deschide vena centrolobular, care reprezint captul de
origine al venelor hepatice care transport sngele din ficat n vena cav inferioar. Toate
vasele, arteriale, venoase din lobul au sfinctere la nivelul fiecrei ramificaii care
regleaz fluxul sanguin n ficat.

Anatomia ficatului

Vascularizaia i inervaia ficatului


Vascularizaia nutritiv este dat de artera hepatic, ramur a arterei celiace care
aduce la ficat sngele oxigenat i la nivelul nilului se ramific ntr-o ramur lobar

dreapt i alta stng iar aceasta n ramuri segmentare, ultimele ramificaii fiind ramurile
din spaiile portale.
Vascularizaia funcional este asigurat de vena port care adun sngele venos
din tot tubul digestiv sub diafragmatici care la nivelul hilului hepatic d o ramur lobar
dreapt i alta stng, din care pleac ramurile segmentare, ultimele ei ramificaii
capilarizndu-se n lobul dnd natere capilarelor sisnusoide.
Sngele venos al ficatului este drenat n vena cav inferioar prin venele hepatice:
dreapt, medie i stng; originea lor fiind n venele centrale la nivelul lobulului hepatic,
unde se vars capilarele sinusoide, cele 3 vene hepatice.
Limfaticele ficatului dreneaz limfa spre ganglionii hepatici i celiaci pentru faa
inferioar i n cei sternali, mediastinali anteriori i pancreoticolienali pentru faa
diafragmatic.
Inervaia este asigurat de fibre care mpreun cu artera hepatic vin din plexul
celiac i din fibre parasimpatice din nervul vag.
Cile biliare intrahepatice i extrahepatice
Cile biliare intrahepatice ncep din canaliculele biliare intralobulare care se
continu cu canalele din spaiul port i apropierea hilului din confluena lor se formeaz
un canal drept i unul stng , iar prin unirea acestor dou canale rezult canalul hepatic
comun.
De aici, ncep cile biliare extrahepatice care sunt reprezentate de calea biliar
principal care rezult din unirea canalului hepatic comun cu canalul coledoc i care
transport bila n duoden i de vezicula biliar care este de fapt un rezervor de bil care
prin canalul cistic se vars n coledoc i prin care vezicula biliar se leag de calea
biliar principal.

10

1.2 ANATOMIA VEZICULEI BILIARE


Vezicula biliar (fesica fellea sau colecistul) este un diverticul biliar care
constituie un organ de depozit i concentrare a bilei. Secreia biliar a ficatului este
continu ns evacuarea ei n intestin este ritmat de perioade digestive, n perioada
interdigestiv bila este depozitat n vezicula biliar unde se concentreaz de aproape
dou zeci de ori prin absoria apei i a srurilor anorganice, volumul de bil secretat pe o
perioad de timp adaptndu-se capacitii reduse a veziculei biliare.
Vezicula biliar este situat n fosa veziculei biliare de pe faa visceral a ficatului
n segmentul anterior al anului sagital drept.
Este un organ cavitar avoid, n form de par sau piriform cu o lungime medie de
8-10 cm i o grosime de 3-4 cm i are trei poriuni:
fundul veziculei biliare este poriunea mai dilatat i este orientat spre
marginea inferioar a ficatului care prezint la acest nivel o incizur. Se
priecteaz pe peretele anterior al abdomenului la locul unde ntlnete

11

cartilajul coastei a XI-a, cnd volumul ei crete n cazuri patologice;


corpul veziculei biliare continu fundul veziculei biliare n direcie
ascendent i spre hil. Faa care privete spre ficat ader de aceasta printrun mezou numit mezocit. Faa opus sau liber a veziculei biliare vine n
raport cu colonul transversal i cu partea superioar i descendent a
duodenului;
colul veziculei biliare este o dilataie conic ce se continu cu canalul cistic.
n unghiul dintre corp i col cu deschidere spre stnga, se gsete deseori,
un ganglion Mascagni limfatic.
Structura veziculei biliare
Peretele este format din 4 straturi: La exterior se gsete tunica seroas, iar pe fa
lipit de peritoneu, esut conjunctiv. Sub peritoneu se afl stratul subseros care este un
spaiu de clivaj cu vase i nervi, pe care l folosesc chirurgii n colecistectomii.
Malformaiile biliare congenitale pot fi severe, incompatibile cu viaa. Cele
minore rmn asimptomatice, dar destul de frecvent evolueaz cu simptome dispeptice
biliare. Anomaliile ctigate sunt consecine ale altor afeciuni biliare (inflamaii, litiaz,
etc.).

12

Anomaliile veziculei biliare


Anomaliile de form sunt diagnosticate colecistografic: vezicul bilobat, vezicul
n ceas de nisip, n bonet frigian, vezicul septat, etc. Staza i inflamia datorit
dificultilor de evacuare pot favoriza apariia calculilor.
Diverticulii veziculei biliare-simptomatici cnd se complic cu inflamaie sau
litiaz.
Anomaliile de poziie. Acestea pun probleme deosebite n cazul interveniei
chirurgicale pentru litiaz complicat, frecvent ntlnit.
Vezicula biliar poate fi situat intrahepatic, transvers, sub lobul hepatic stng, n
ligamentul falciform, suprahepatic, subcutanat etc.
Anomaliile infundibulocistice sunt mai des congenitale (cuduri ale cisticului,
lumen ngust etc.), mai rar secundare unor aderente inflamatorii sau stenozei i fibrozei
cisticului.
Evolueaz cu simptome datorate diskineziei.
Anomaliile de numr. Colecistul dublu poate avea un singur canal cistic sau dou
canale separate. Simtomatologia se datoreaz complicaiilor (inflamaie, litiaz) i
diskineziei asociate.
Colecistul triplu este o raritate. Agenezia veziculei biliare nu produce perturbri
digestive i poate fi nsoit de dilataia compensatorie a cilor biliare.
Urmeaz tunica muscular care este o tunic fibromuscular, deoarece fibrele
musculare netede dispuse mai mult transversal fa de axul veziculei se intersecteaz cu
fibre conjunctive i elastice. Spre interior fibrele musculare au o dispoziie plexiform.
Vezicula biliar nu posed submucoas, deoarece tunica mucoas cu stratul ei profund
este aezat direct pe tunica muscular. Mucoasa formeaz o serie de cute numite plicile
13

tunicii mucoase ale veziculei biliare.


Vascularizaia i inervaia cilor biliare
Vascularizaia cilor biliare. Vezicula biliar are ca sursa arterial principal,
artera cistic care are originea n ramura dreapt a arterei hepatice proprii. Ajunge la
colul veziculei biliare i se ramific:
- ramura anterioar care irig peretele vezicii pe faa peritonal;
- ramura posterioar care irig peretele corespunztor fosei veziculei biliare.
Aceste dou ramuri se anastonozeaz la nivelul fundului veziculei biliare. Venele
de pe faa aderent se vars n ramurile intrahepatice ale venei porte, iar venele din
peretele nvelit n peritoneu formeaz o singur ven cistic, care se vars n vena port
sau mai frecvent n ramura sa lobar dreapt.
Venele cii biliare principale formeaz un plex venos pericoledocian care dreneaz
n vena port i n afluenii si.
Limfaticele dreneaz limfa astfel:
- cele din partea aderent dreneaz parial limfa spre limfaticele din regiunea
nvecinat ficatului;
- cele din restul peretelui merg spre un ganglion al colului veziculei biliare i n
ganglionii hepatici de la nivelul pediculului hepatic.
Limfaticele sunt tributare ganglionilor hepatici biliari.
Inervaia cilor biliare. Funcia complex a cilor biliare este reglat pe cale
nervoas i umoral.
Inervaia este asigurat de fibre vegetative (simpatice i parasimpatice) care vin
din plexul hepatic anterior i posterior. Din plexul anterior pleac fibre pentru canalul
cistic i vezicula biliar, iar din cel posterior ramuri pentru coledoc i canalul hepatic
comun. Cile biliare conin i o serie de fibre aferente cu teac de mielin care conduc
stimulii dureroi de la acest nivel.
14

Canalul hepatic se unete cu canalul cistic formnd canalul coledoc, care


mpreun cu vena port i artera hepatic formeaz pediculul hepatic.
Canalul coledoc are o poriune supraduodenal care lipsete cnd cisticul i
hepaticul se unesc spre a forma coledocul, urmeaz o poriune retroduodenal situat
napoia prii superioare a duodenului, apoi o poriune retropancreatic dinapoia capului
pancreasului i care se vars n ampula Vater sau ampula hepato-pancreatic mpreun
cu canalul pancreatic Wirsung.
Ampula se deschide n duoden la nivelul papilei duodenale mari. n partea
terminal a celor dou canale, respectiv a ampulei Vater se afl sfincterul Oddi.

1.3 FIZIOLOGIA VEZICULEI BILIARE


1.3.1. Bila
Proprietile i compoziia bilei
Secreia biliar (bila) reprezint produsul activitii exocrine a ficatului, n 24 h
ficatul produce aproximativ 800 ml bil.
Proprietile bilei. Bila are gust amar i un miros aparte. Culoarea ei este n funcie
de provenien:
- bila vezicular are culoarea nchis, castanie i este cunoscut sub
denumirea bilei B;
- bila coledocian are culoarea galben-aurie i este cunoscut sub
denumirea bilei A;
- bila hepatic este clar i este cunoscut sub denumirea de bil C.
Bila are o densitate cuprins ntre 1,010-1,035, bil vezicular avnd densitatea
mai mare, pH-ul din canalul coledoc i hepatic variaz ntre 7,4-8 iar pH-ul celei
15

veziculare ntre 6 i 7, deci slab acid.


Presiunea osmatic a bilei este egal cu cea a plasmei (300 mOsm/1).
Bila este un lichid alcalin, nu este un suc digestiv propriu-zis, deoarece nu conine
enzime, dar totui deine un rol important n special n digestia lipidelor, prin acizii
biliari.
Compoziia bilei difer dup proveniena sa.
Bila secretat de ficat (bila hepatic) conine 97% ap, 3% reziduu uscat, nu
conine mucus. Bila vezicular este mult mai concentrat, are 58% ap, 15% reziduu i
conine mucus.
Bila reprezint o cale de excreie pentru anumii constitueni chimici care
constituie reziduu uscat i anume: pigmeni biliari, colesterolul, anumite droguri
(fenolftalein i sruri iodate) proprietate care st la baza opacifierii cilor biliare i a
colecistului.
Principalii constitueni chimici ai bilei sunt: acizii biliari, mucusul pigmenii
biliari, colesterolul i fosfolipidele.
Acizii biliari reprezint factori prin care bila intervine n digestie. n bil se
gsesc patru acizi biliari, care intr n constituia vitaminei D, a colesterolului i a
hormonilor steroizi: acidul colic, acidul deoxicolic, acidul chenodeoxicolic , acidul
litocolic. Aceti acizi sunt conjugai n celula hepatic cu glicocolul i taurina formnd
acidul glicolic i de la acidul taurocolic, iar acetia n mediul alcalin biliar formeaz
sruri de Na i K, forme sub care se elimin n duoden (gliconatul de Na i taurocolatul
de Na). Taurina provine din cistein. Acidul colic provine din colesterol.
Rolul cel mai important al acizilor biliari se exercit n absorbia lipidelor i a
vitaminelor liposolubile. Acizii biliari exercit o intens aciune stimulant asupra
biligeneziei, deci are aciune coleretic.
Srurile biliare sunt supuse unei circulaii enterhepatice, 90% din srurile biliare
eliminate prin bil provin din acest ciclu, 10% fiind sintetizate, ntreruperea circulaiei
16

nu scade coninutul acestora n bil ceea ce demonstreaz existena unui mecanism


reglator al sintezei.
Srurile biliare exercit importante i multiple roluri n digestia i absorbia
lipidelor, prin aciunea tensioactiv producnd emulsionarea lipidelor

oferind o

suprafa mai mare pentru aciunea lipazelor.


Srurile biliare activeaz lipaza pancreatic, dar nu i pe cea intestinal.
Lipsa bilei din intestin duce la pierderea prin scaun a 2/3 din lipidele ingerate, iar
n cazul unei absene prelungite apar hipovitaminoze complexe.
Pigmenii biliari sunt produi de eliminare a catabolismului hemoglobinei, lund
natere din Hb pus n libertate prin distrugerea globulelor roii la nivelul ficatului. Ei au
un rol fiziologic dau culoarea galben-verzuie a bilei i culoarea caracteristic materiilor
fecale.
Pigmenii biliari sunt bilirubina i biliverdina. Biliverdina se afl n bila uman n
cantitate mic, constituind principalul pigment din bila psrilor.
Bilirubina ia natere prin descompunerea normal a Hb (colorantul globulelor
roii) i este o substan de culoare brun-verzuie. Aceasta trece n snge, apoi n ficat de
unde este eliminat n bil.
n snge bilirubina se gsete n cantiti mici sub forme:
- bilirubina direct sau conjugat cu valoarea normal de 0,2 mg%;
- bilirubina indirect sau neconjugat cu valoare normal ntre 0,8-1 mg%.
Cnd bilirubina din snge depete limitele normale ea trece n urin,
imprimndu-i acesteia o culoare brun-rocat. n cazul unor obstacole n eliminarea bilei
sau n boli de ficat, concentraia plasmatic a pigmenilor biliari crete i acetia
coloreaz intens urina i esuturile dnd icter.
Prin urin se elimin zilnic 1-2 g pigmeni biliari, iar prin materiile fecale 150 mg.
Colesterolul se gsete n proporie de 1-2% avnd provenien exogen
(alimentar) i endogen (metabolic). Se absoarbe cu uurin din intestin dac exist
17

i suc pancreatic necesar pentru eliminarea i solubilizarea sa.


Ficatul sintetizeaz din colesterol, acizii biliari pe care i elimin prin bil n
intestin. Ficatul elimin o anumit cantitate de colesterol prin bil, iar restul este utilizat
pentru formarea lipoproteinelor cu densitate mai mic.
Sub forma diferitelor tipuri de lipoproteine, colesterolul este descrcat n circulaie
unde este extras i utilizat de celule.
1.3.2. Rolul srurilor biliare n digestie
Bila are un rol important pentru digestia i absorbia lipidelor. Dei bila nu conine
fermeni digestivi (enzime) prin prezena srurilor biliare ea capt o funcie digestiv.
Srurile biliare sunt substane tensioactive, ele scad tensiunea superficial a picturilor
de grsime i favorizeaz emulsionarea lor.
La nivelul intestinului subire, srurile biliare formeaz cu acizii grai insolubili n
ap, complexe coleinice i micelii hidrosolubile care pot traversa uor membrana
celulelor intestinale. Este favorizat, astfel absoria lipidelor i a vitaminelor
liposolubile.
Complexele coleinice ajunse n enterocit sunt desfcute n acidul n acidul gras ce
va fi convertit n trigliceride i sarea biliar care trece n sngele port i se rentoarce la
ficat, de unde este nou excretat. Acesta este circuitul hepato-entero-hepatic de
economisire a srurilor a srurilor biliare pentru a cror sintez se cheltuiete energic.
Srurile biliare au i rolul de a stimula peristaltismul intestinal, secreia biliar a
ficatului, adic funcie coleretic i rolul de a preveni putrefacia proteinelor n intestinul
gros adic rol antiputrid.
Ele solubilizeaz i colesterolul i mpiedic mpreun cu fosfolipidele apariia de
calculi biliari. Pentru a menine colesterolul n bil n stare de solubilitate este necesar ca
raportul sruri biliare/colesterol s fie de 20/1.

18

1.3.3. Mecanismul secreiei biliare. Eliminarea bilei


Bila format continuu n celulele parenchimatoase hepatice i n celulele Kupffer
ajunge prin canalul hepatic i canalul cistic n vezicula biliar de unde este eliminat
intermitent n funcie de alimentaie prin canalul coledoc n intestin.
Rolul determinant n mecanismul de eliminare intermitent a bilei este ndeplinit
de contraciile veziculei biliare i de relaxarea sfincterului Oddi care const ntr-o
ngroare a musculaturii circulare la afluena canalului coledoc n ampula Vater.
n perioadele interdigestive coledocul este contractat iar presiunea depete 5070 mm Hg. Bila nmagazinat n vezicula biliar se concentreaz prin reabsoria apei i
srurilor minerale, putndu-i reduce volumul de 10 ori.
Se adaug n schimb mucus excretat de mucoasa veziculei, bila vezicular
devenind astfel mai vscoas datorit mucusului. Eliminarea bilei este produs de
contracia veziculei biliare i relaxarea sfincterului coledocian.
Vezicula se contract ritmic de 2 ori pn la 6 ori pe minut. Se produce astfel o
cretere a presiunii din vezicul i din canalele hepatice pn la 250-300 mm Hg care
echivaleaz presiunea secreiei biliare i secreia nceteaz, fenomen care nu are loc n
condiii normale pentru c sfincterul Oddi cedeaz.
Cauza declanatoare a expulziei bilei n duoden n condiii normale, este
reprezentat de alimentaie. Cantitatea i calitatea bilei evacuate, depinde deci de felul
alimentaiei, coleistokineticele cele mai eficiente sunt reprezentate de grsimi:
glbenuul de ou, untul, smntna, acidul oleic, lecitina, uleiul de olive, de cocos, de
ficat, de morun.
Proteinele, mai ales carnea posed i ele un rol colecistokinetic.
Glucidele sunt lipsite de acest efect, iar laptele prin coninutul su n grsimi
stimuleaz secreia biliar i modific ritmul evacurii veziculare.
1.3.4. Reglarea secreiei i excreiei biliare
19

Funcia de excreie a bilei se numete colerez, iar factorii care o stimuleaz se numesc
factori coleretici. Funcia de excreie a bilei din vezicula biliar se numete colagog i
este stimulat de substane colagoge.
Reglarea acestor dou procese se face conjugat prin mecanismul neuroumoral.
Mecanismul nervos este asigurat de centrul de bilosecretor din bulb care prin
intermediul vagului excit colereza i funcia colagog a veziculei biliare.
Exist i un mecanism nervos local de evacuare a bilei.
n perioada dintre mese sfincterul Oddi este de 30 cm, n momentul ptrunderii
alimentelor n duoden are loc prin reflexe locale i generale relaxarea sfincterului Oddi
i contracia peretelui vezicii cu eliminarea bilei.
Sistemul nervos simpatic are efecte opuse, determinnd relaxarea vezicii i
contracia sfincterului Oddi.
Mecanismul umoral const n aciunea unor substane asupra secreiei i excreiei
biliare. Efecte coleretice au srurile biliare i hormonii duodenali ca hepatocrinina.
Secreia acestor hormoni este stimulat de alimente grase ca smntna, glbenuul de ou,
etc
Efecte biliogene au hormonii duodenali, colecistokinina i pancreazinina.
Secreia colecistokinina este determinat de contactul mucoasei duodenale cu HCI
i cu diverse alimente cu coninut lipidic i difer de pancreazinina prin faptul c nu
influeneaz secreia pancreatic. Glucidele inhib secreia biliar.
Exist i substane farmacodinamice cu rol asupra motricitii veziculare:
- acetilcolina provoac o contracie vezicular puternic, accentuat de ezerin i
diminuat de atropin;
- histamina are efect asemntor cu acetilcolina;
- secretina are aciune modest, dar sigur;
- cauruleina pare a avea o aciune de contracie a veziculei biliare i relaxare a
sfincterului Oddi;
20

- morfina, nicotina, izoprenalina, adrenalina, noradrenalina, gastrina, nu au rol asupra


motricitii veziculare.
1.3.5. Funciile veziculei biliare
Bila este secretat de ficat continuu n cantitate de 1-2 l/zi, variind n funcie de
circulaia srurilor biliare i de aciunea diferitelor substane asupra colerezei.
1. Funcia de concentrare este cea mai important i se datoreaz n primul rnd
capacitii de absorbie a epitelului vezicular. Vezicula biliar are capacitatea de a
nmagazina 8 moli de acizi biliari, ceea ce corespunde la 3 g de acid colic. Funcia de
concentrare se realizeaz prin procesele de transport activ al electroliilor. Mucoasa
vezicular este mai permeabil pentru cationi, dect

pentru anioni. Alte substane

absorbite la nivelul epiteliului vezicular sunt substane liposolubile de tipul bilirubinei


libere, acidul chenodexiocolic, fosfolipide. Pigmenii biliari i srurile biliare se absorb
n mic msur, absorbia lor crete n condiii patologice ca: inflamaia sau iritaia
veziculei.
2.Funcia secretorie const n secreia de glicoproteine, predominant la nivelul
colului veziculei cunoscui sub denumirea de mucus, mucine, mucoproteine,
mocopolizaharide, glicoproteine. Acestea sunt de fapt proteine bogate n glucide.
Cantitatea secretat este cea de 20ml/zi crescnd n litiaza vezicular.
3.Funcia motorie const ntr-o activitate spontan, ritmic i lent a veziculei care
asigur o presiune de 10-30 mm ap n perioadele de repausale rezervorului biliar.
1.3.6. Funciile cilor biliare principale
I. Funcia de concentrare. Mucoasa coledocului este dotat cu capacitatea de
absorbie asemntoare celei a veziculei biliare, astfel nct ntre cele dou prnzuri cnd
bila hepatic stagneaz n coledoc are loc concentrarea acesteia cu creterea bilirubinei
la 6-13 mg fa de 3-5 mg n bila hepatic.
II. Funcia secretorie const n secreia mucusului de ctre glandele mticoase ale
21

epiteliului canaliculelor care n lumenul coledocului se va amesteca cu bila stagnat.


III. Mobilitatea ci biliare principale. n aceast afirmaie prerile sunt mprite
unii susin doar existena unor micri peristaltice ale extremitii inferioare vateriene a
coledocului, iar alii c contraciile pariale sau totale hepatocoledociene precum i
funcia sfincterian a hepaticului comun au rol important n excreia biliar.
IV. Activitatea sfincterului Oddi const ntr-o activitate bazat pe deschidere
(diastol) i nchidere (sistol), ritmic uneori ntrerupt de contracii violente. Creterile
de presiune produc alungirea celor dou faze, perturbnd aceast activitate.

Cap. II. PATOLOGIA LITIAZEI BILIARE


2.1. Definiie
Litiaza biliar se definete ca fiind prezena de calculi n vezicula biliar i cile
biliare intrahepatice i extrahepatice.
Aceast boal este frecvent la toate vrstele i anume la 10-15% n populaia
adult, dar cu predilecie apare la sexul feminin, datorit diferenei de compoziie a bilei.
Litiaza biliar poate fi asimptomatic, fiind descoperit ca urmare a unui examen
radiologic, a unei intervenii chirurgicale n etajul supramezocolic sau la necropsie.
Cnd este simptomatic, principalul simptom, este colica biliar care este un
sindrom dureros paroxistic, ce apare dup consumul de alimente colecistokinetice i se
localizeaz n hipocondru drept i/sau epigastru; plus fenomenele de nsoire.
Litiaza biliar se poate complica rezultnd litiaza coledocului, hidropsul vezicular,
fistula biliar, ileus biliar, etc.
Tratamentul igieno-dietetic, att al colicii, ct i ntre crize este foarte important,

22

dar tratamentul clasic chirurgical i mai nou tratamentul laparoscopic

constituie

tratamentul de elecie, dar care nu remite n totalitate, simptomatologia pentru care


bolnavul s-a internat.

2.2Inciden. Factorii etiologici i favorizani


Afeciunea este relativ frecvent, n populaia adult 5-10% din oameni sunt
purttori de calculi. Incidena este n continu cretere paralel cu cea a nivelului de trai i
a duratei de via.
Frecvena litiazei biliare este cea mai mare la vrstnici, dar poate fi gsit la orice
vrst, chiar la copii.
Creterea incidenei litiazei biliare odat cu vrsta a fost explicat prin
accentuarea stazei veziculare la btrni (viaa sedentar, aport alimentar mai redus,
mortilitate diafragmatic diminuat, prin micorarea biligenezei i prin deficitul secreiei
de hormoni sexuali.
Femeile prezint fenomene clinice de litiaz biliar de aproximativ trei ori mai
frecvent dect brbaii. Explicaia diferenei dintre sexe se afl n compoziia bilei:
concentraia, substanele solide sunt mai mari la femei, iar raportul dintre acizii colici i
dezoxicolici este de aproape dou ori mai mare la brbai dect la femei, n al doilea
rnd la femei hormonii estrogeni determin variaiile veziculei biliare care diminua
23

premenstrual, n al treilea rnd poate interveni sarcina care crete colesterolul i


favorizeaz staza n colecist i n cile biliare , prin presiunea intra abdominal crescut
i prin hormonii de sarcin, care determin o hipotonie.
Rolul factorilor a fost sugerat de marea frecven a litiazei biliare n anumite ri
(Europa, Orientul Mijlociu, S.U.A) i prin absena n alte zone geografice (Indonezia,
Africa Central) sau raritatea ei (India).
Femeile n unele triburi de indieni americani fac litiaz biliar n proporie de
peste 50% n emisfera nordic domin calculii formai din colesterol i carbonat de
calciu, iar n zonele tropicale cel de bilirubinat de calciu. n Japonia dup cel de-al doilea
Rzboi Mondial sau modificat obiceiurile alimentare i odat cu aceasta a crescut litiaza
colestorolic. nainte de rzboi predominau calculii de bilirubinai. Femeile fac mai
frecvent calculi de colesterol.
Factorii de risc intervin n apariia litiazei biliare i sunt reprezentai de diabet
zaharat, obezitate, gut, litiaz renal, astm bronic, unele forme de reumatism. Litiaza
biliar poate apare nainte, concomitent sau n urma acestor afeciuni.
Factorii favorizani sunt reprezentai de sedentarism, abuzuri de grsimi i
proteine, surmenaj, traume psihice, nerespectarea orelor de mas, constipaie,
mbrcminte iraional, factorii de staz biliar, malformaiile congenitale ale cilor
intestinale, mai ales infecii ale cilor biliare.
2.3. Etiopatogenia
Mecanismul de formare a calculilor biliari rezult din aciunea unui mecanism
complex la care particip interaciunea mai multor factori fizico-chimici, metabolici, de
staz i infeciile.
Factorii fizico-chimici i metabolici determin modificri ale componentelor bilei
cu perturbarea stabilirii ei coloidale.
24

Factorul metabolic este cel mai important, litogeneza biliar producndu-se n


dou situaii:
- excesul de substane coninute:
colesterolul crete n alimentaia bogat, n grsimi, n obezitate i cnd se
administreaz hipolipemiante;
bilirubina crete n hemoliz cnd se distrug multe hematii, n talasemii i n
ciroza biliar.
- deficitul de substane solubilizante care au rolul de a menine colesterolul,
sintetizat n ficat, n stare de solubilitate n bil.
Aceste substane sunt reprezentate de acizii biliari i fosfolipide.
Acizii biliari scad n tulburri ale sintezei hepatice, n reacii ale colonului i
ileonului, n diverse infecii intestinale. Ca urmare a acestei scderi, precipit
colesterolul, la fel bilirubina i calciu.
Factorul staz favorizeaz suprasaturarea bilei prin urmtorii factori favorizani ai
stazei:
- mecanici colecist septat, malformat
- funcionali colecist hipoton.
Staza poate fi realizat i prin obstrucii cistice i oddiene prin atonie vezicular,
prin variante atomice ale aparatului excretor biliar sau prin microstaze create de
modificri distrofice (colesteroloza, colecistaza). Sarcina este i ea un factor de staz.
Factori infecioi particip la formarea clculilor biliari n mai multe moduri:
modific compoziia i ph-ul bilei infectate; ca rezultat al proceselor inflamatorii vor
aprea detrisuturi celulare i mucus care mpreun cu microorganismele vor forma
materialul necesar pentru matricea calculului.
Pancreatita ar pute avea un rol etiopatogenic. Refularea de suc duodenal i
pancreatic n canalele biliare poate precipita colesterolul.
Interveniile pentru ulcerul gastro-duodenal pot favoriza apariia litiazei n primele
25

luni dup operaie, mai ales vigotomia i rezecia.


Sunt deprimate mecanismele reflexe i enzimatice care contract colecistul i
deschid sfincterul Oddi. Colereza diminiua dup vagotomie.
Bolile ficatului, n primul rnd ciroza au fost studiate i s-a ajuns la concluzia c
raportul dintre cele dou sexe nu este diferit n privina incidenei calculilor biliare la
cirotici.
Diabetul este asociat litiazei biliare, gsindu-se calculi la diabetici.
Infeciile au un rol important. n urma infeciei bilei se reduce coninutul acesteia
n sruri biliare, capacitatea de resorbie a mucoasei inflamate fiind mrit. La litiazici
sau descoperit n bila colecist, streptococi, Escherichia coli care ar putea preceda sau
urma formarea calculior deoarece germenii pot deconjuga srurile biliare i hidroliza
glicouronilbilirubina.
Rezecia ileal favorizeaz formarea calculilor prin reducerea reabsorie acizilor
biliari i anemiile hemolitice care fac ca bilirubina liber s ajung n exces n bil.
Cnd aciunea factorilor litogenetici nceteaz, calculii rmn la volumul lor iniial
i rar pot diminua.
Compoziia calculilor
Calculii sunt formai din bilirubinat de calciu, colesterol, carbonat de calciu, acid
palmitic, proteine, cupru, fier magneziu, i mai conin i o materie proteic (celule,
sfrmituri celulare, mucus, bacterii) peste care se depune colesterol sau sruri.
Clasificarea calculilor:
- calculii de colesterol sunt solitari, rotunzi sau avalari, conin 98-99% colesterol, iar
restul calciu i proteine, sunt transpareni pentru razele X, suprafaa lor este granulat i
au aspect radiar;
- calculii de

bilirubin sunt compui din bilirubinat de calciu i survin la cei cu

producere excesiv de bilirubin, sunt mici, multipli, cu aspect uniform, form oval cu
suprafa rugoas, sunt duri, opaci la razele X i pot apare n afeciunile careproduc o
26

hemoliz patologic (icter hemolitic);


- calculii de carbonat de calciu sunt alb-cenuii au suprafee netede i dimensiunile
variabile. Sunt opaci la razele X i sunt rar ntlnii;
- calculii combinai au n centru un calcul radiar din colesterol iar nveliul lor are
structura calculilor micti;
- calculii micti (peste 80%) sunt numeroi, de form poliedric, faetai, nu sunt
omogeni, sunt formai din colesterol, bilirubinat de calciu, au culoarea alb sau cenuiu
deschis pn la nchis sau negru, datorit pigmentului. Aceti calculi se nsoesc frecvent
de inflamaie septic, urmare a stazei prin obstrucia cisticului i sunt radioopaci.
Se presupune c primul format ar fi calculul de colesterol care ar obstrua cisticul
i ar forma infecia ceea ce ar determina creterea acestuia prin depuneri succesive n
straturi concentrice de colesterol i bilirubinat de calciu. Cea mai frecvent localizare a
calculilor este vezica biliar, inclusiv canalul cistic. Canalul coledoc conine calculi n
12% din cazuri. Calculii de dimensiuni mici se pot gsi i n cile biliare intrahepatice i
pot servi ca punct de plecare pentru formarea calculilor mai mari n cile extrahepatice.
n majoritatea cazurilor, prezena calculilor nu produce leziuni anatomice ci
leziuni inflamatorii acute sau cronice: catarale, supurative, ulcerative, gangunoase
(colecistita acut i cronic).
Calculul din canalul cistic poate s funcioneze ca o supap, permind intrarea
bilei n vezicul i mpiedicnd evacuarea ei, ducnd astfel la dilataia veziculei. Dac
obstrucia cisticului este complet, vezicula se exclude din circulaia bilei, coninutul ei
pierde culoarea galben prin absorbia biliriibinei de ctre mucoasa inflamat i devine
alb, iar n interiorul colecistului se formeaz adevrate pungi rezultnd hidropsul
propriu-zis al veziculei sau mucocelul.
Compoziia calculilor difer dup zona geografic i dup sex, majoritatea
calculilor sunt compui din mai multe substane, foarte puini fiind puri.
Litiaza coledocian este urmarea migrrii calculilor din colecist n 90% din cazuri,
27

n acest caz nu este usor de stabilit dac calculii sunt formai pe loc, provin din vezicul
sau sunt intrahepatici. n general calculii de origine colecistic conin mai mult
colesterol, iar cei formai n cile biliare sunt bogai n bilirubinat.
2.4. Simptomatologia i examenul obiectiv
Simptomatologia litiazei biliare este n funcie de localizarea calculilor i de
complicaiile cauzate de acetia i poate s mbrace mai multe forme:
- litiaza biliar asimptomatic latent apare n 50% din cazuri i poate fi
diagnosticat cu ocazia unor explorri radiplogice sau printr-o intervenie chirurgical;
- colica biliar constituie manifestarea clinic cea mai caracteristic i este un
sindrom dureros paroxistic determinat de contracia reflex a veziculei i/sau a cilor
biliare, ca rspuns la prezena calculilor.
Durerea din colica biliar are un debut brusc, apare n deosebi noaptea dup
consumul de alimente colecistokinetice, luate n seara respectiv ca o jen discret care
crete brusc n intensitate.
Caracterul durerii este foarte variat, bolnavul descriind durerea sub form de
cramp, torsiune, asfixiere, presiune, lovitur de pumnal, ruptur. Durata este variabil
n funcie de complicaii i de terapie da la cteva minute pn la 1-2 ore i se poate
repeta 3-4 zile. Dup un an antialgic durerea cedeaz la 1-4 ore, rareori ori nceteaz
spontan, alte ori se prelungete i nu cedeaz pn la extirparea veziculei biliare.
Durerea este frecvent paroxistic, se accentueaz n decubit lateral stng i n
inspir prelungit, manevra Murphy accentueaz durerea.
Cauzele de apariie ale durerii sunt reprezentate de:
- abuzul de alimente colecistokinetice (ou, grsimi, ciocolat, fric, maionez,
brnzeturi grase i fermentate);
- produse calcolozice (fasole, mazre, varz);
28

- trepidaii ale corpului produse de mijloace de transport;


- medicamente, de exemplu substanele iodate administrate pentru colecistografie;
- eforturi fizice neobinuite;
- micrile inclusiv respiratorii sporesc durerea, bolnavul este: agitat, anxios,
ncercnd diferite poziii antologice: coco de puc, decubit dorsal, poziie
genupectoral, i altele;
- la femei colica biliar poate apare nainte de menstruaie sau n timpul ei, ori n
timpul sarcinii;
- modificri brute ale obiceiurilor alimentare:
o localizarea durerii se afl n epigastru i/sau n hipocondrul drept i n
regiunea vezical. Cnd durerea este localizat numai n hipocondrul
drept nseamn c calculul este inclavat n cistic sau exist o
inflamaie infundibulocistic;
o iradierea durerii se poate face de-a lungul rebordului costal drept, spre
omoplat i umr, dar poate avea i o iradiere ascendent n
hemitoracele drept, n umrul drept, subscapular pe traiectul
frenicului. Iradieri atipice ale durerii se ntlnesc n hipocondrul stng,
n coloana toracic, retrosternal n hipogastrul sau periombilical.
n 20% din cazuri durerea rmne constant n epigastru fr iradieri, avnd un
caracter permanent cu exacerbri n anumite ore ale zilei i nopii.
Intensitatea durerii a fost comparat cu cea din infarctul de miocard datorit
localizrii atipice din regiunea precordial.
Durerea din colica biliar poate fi intricat cu:
- durerea din pancreatita acut sau cronic. Atunci cnd durerea din colica biliar
este

localizat

hipocondrul

stng

sugereaz

afectarea

pancreatic

(colecistopancreatita);
- durerea din angina pectoral este o durere precordial care poate iradia n
29

epigastru, la nivelul umrului i care cedeaz dup ncetarea efortului sau dup
administrarea de nitroglicerin sub lingual. Aceast durere are o durat de cteva
secunde, minute fr s depeasc 15 minute;
- durerea de colic renal care este o durere violent, paroxistic, intermitent
localizat lombar, cu iradiere descendent n flancuri, organele genitale externe. Uneori
faa intern a coapsei, este nsoit de agitaie psihomotorie, tulburri micionale,
fenomene digestive (vrsturi, balonri abdominale, oprire a tranzitului intestinal).
Fenomenele clinice de nsoire a colicii biliare sunt:
- greuri, vrsturi alimentare i biloase, intoleran la grsimi, balonri post
prandiale, dureri epigastrice necaracteristice, gust amar mai ales dimineaa la sculare,
pirozis, dispepsie gazoas, constipaie, eructaie. Aceste fenomene sunt determinate de
alimentaie i sunt de scurt durat (2-3 zile);
- simptome obiective: febra i icterul.
Icterul n litiaza vezicular este un fenomen rar i tranzitoriu discret i apare ca
urmare a unei complicaii, se ntlnete frecvent n litiaza cisticului i coledocului, iar
cnd apare la 24 de ore, dup colica biliar sugereaz o litiaz coledocian, aceasta fiind
intens i persistent.
Pe msura dezvoltrii icterului, urina devine nchis, materiile fecale se
decoloreaz. Icterul se poate ns manifesta i ntr-o form uoar prin bilirubinemie i
bilirubinurie trectoare.
Simptomatologia clasic a litiazei coledocului este realizat de triada: durere, icter
i febr. n acest caz durerea iradiaz mai mult spre umrul drept, cteodat spre
hipocondru i umrul stng. Febra traduce prezena infeciei i este nsoit de
leucocitoz.
n acest caz coloraia icteric a tegumentelor i mucoaselor se instaleaz la scurt
timp dup criza dureroas, iar dup cteva zile progreseaz ajungnd la icter mecanic
nsoit de prurit.
30

Simptome generale cefalee, stri de agitaie, convulsii tonico clonice, mai ales
spasmofilice, crize de poliurie, senzaie de tensiune intracranian, ameeli, urticarie,
ieritem poliform cu caracter de aflat la femeile cu labilitate spsihomoional; rar tuse
seac, discret, indus reflex.
Examenul obiectiv
Inspecia general are n vedere starea general a bolnavului (bolnavul este agitat
anxios), gradul de nutriie i poate de la o coloraie icteric sau subicteric a mucoselor
i tegumentelor.
La inspecia hipocondrului drept se poate observa o bombare rotund sau oval
care n timpul inspiraiei se deplaseaz n jos.
Palparea se face cu blndee cu grij ca minile examinatorului sa nu fie reci. n
mod normal vezicula biliar nu este palpabil, ea este abordabil cnd este foarte mrit
de volum n litiaza biliar complicat (staz de colecist, hidrops vezicular, tumori sau
vezicul umplut cu calculi, colecistic acut).
Consistena este variabil dup cauza care face vezicula palpabil, iar
sensibilitatea la presiune cunoate diverse grade, de la lipsa de durere pn la
hiperestezie i contractura peretelui abdominal.
Palparea pune n eviden un punct dureros vezicular, punctul cistic, situat la
ntretierea marginii externe a dreptului abdominal cu rebordul costal. Presiunea acestui
punct este ntotdeauna dureroas iar durerea se intensific mult n timp ce subiectul
inspir adnc.
Semnul Murphi const n palparea veziculei biliare n inspiraie forat cnd se
evideniaz sensibilitate. La examenul obiectiv apare i puls accelerat, respiraie
polipneic superficial.
2.5. Investigaii de laborator

31

Examenele de laborator apar modificate punndu-se baza pe examenul sngelui,


urinei i materiilor fecale.
Examenul sngelui:
- Hemolucograma evideniaz:
hemoglobina sczut valoarea normal 13-14,5 g/dl;
numr normal de leucocite n colica biliar necomplicat i crescut
(leucocitoz) n colica biliar cu inflamaie acut i supraadugat.
valoare normal 4000-8000 elemente/mm cubi.
- VHS crescut valori normale:
la brbai: 1-10 mm/h; 7-15mm/2h;
la femei: 2-16 mm/h; 12-17mm/2h.
-

colesterol crescut (hipercolesterolemie) valoare normal -180- 280mg%;

calciu crescut (hipercalcemie) valoare normal 9 12 mg%;

bilirubin crescut (hiperbilirubinemie) valori normale:


bilirubin direct 0 0,25 mg%;
bilirubin indirect 0 0,75 mg%;
bilirubin total 0 1 mg/dl.
- transaminaze crescute valori normale:
transaminaza glutamic oxalacetic 2 20 u.i;
transaminaza glutamic piruvic 2 16 u.i.
- fosfataza alcalin crescut valoare normal: 2 4 u. Bodansky.
Fosfataza alcalin este expresia gradului de obstrucie.
Examenul urinei evideniaz urina modificat cu:
- creterea urobilinogebului;
- bilirubinie n strile icterice;
- amilaz urinar crescut valoarea normal 45-85 u.W.
32

Examenul materiilor fecale.


n materiile fecale apare hipocolia sau acolia, dup colici biliare putnd fi gsii
calculi.
Examenul radiologic este esenial pentru confirmarea cauzei colicii biliare.
Radiografia simpl, pe gol fr substan de contrast evideniaz bila calcic sau
calculi radioopaci, cu coninut crescut de calciu.
Important este localizarea calculilor n zona colecistului.
Radiografia cu substan de contrast a colecistului i a cilor biliare, evideniaz
calculi radiotranspareni, dar i pe cei radioopaci i se realizeaz prin administrarea per
oral sau intravenoas a substanelor de contrast i nu se efectueaz n crize.
1- Colecistografia oral reprezint radiografierea veziculei biliare umplut cu
substan de contrast, administrat de obicei pe cale oral. Substana de contrast folosit
este razebilul sau acidul iopanoic.
Aceast metod evideniaz prezena calculilor radiotranspareni dar i radioopaci,
precizeaz forma i funcia colecistului.
Rezebilul se administreaz n cantitate de 3 g (4 comprimate) cu 14-16 ore
naintea examenului, iar acidul iopanoic n aceeai doz (6 comprimate) cu 10-14 ore
nainte.
2 Colangiografia venoas reprezint opacifierea cilor biliare inclusiv a
colecistului, pline cu substan de contrast administrat pe cale intravenoas. Substana
de contrast folosit este pobilanul care se injecteaz lent intravenos (6-8 minute) la adult
20 ml prin soluia 30% sau 50%. Aceast metod evideniaz litiaza coledocului i
obstrucia cisticului.
Dac nici dup pobilan vezica biliar nu se vizualizeaz dup aproximativ 30 de
minute, se impune forma farmacodinamic, cu morfin, pentru a determina hipertonia
sfinterului Oddi.
n marea majoritate a cazurilor se va opacifica coledocul i vezicula biliar dac
33

nu este exclus i cisticul nu este obstruat.


Tubajul duodenal simplu reprezint introducerea unei sonde Einhorn dincolo de
pilor n duoden, realiznd o comunicare ntre duoden i mediul extern.
Este o investigaie greu de suportat de ctre bolnavul litiazic i care evideniaz
bila B vezicular care este absent sau n cantitate mic, slab concentrat i care conine
cristale de colesterol, bilirubinat de calciu i leucocite, bila A coledocian de culoare
galben- aurie i bila C hepatic care este clar i provine din ficat.
Lipsa de scurgere a bilei A indic un sfincter Oddi nchis (obstacol pe canalul
coledoc, spasm, litiaz, neoplasm).
Normal bila este de aspect clar, patologic bila A este tulbure, vscoas n
angiocolite, coledocite.
Lipsa de scurgere a bilei B dup administrarea MgSO 4 sugereaz un obstacol a
locului veziculei biliare respectiv al canalului cistic (calcul, tumoar). Evacuarea n
cantitate mare, colorat nchis arat o hipotomie biliar, iar apariia tardiv a bilei B n
cantitate mic, slab colorat asociat cu durere n hipocondrul drept, orienteaz spre
hipertonia cilor biliare.
Lipsa bilei C survine n obstrucia canalului hepatic comun.
Tubajul duodenal minutat este o metod dinamic de exploatare a funciei
sfincterului i a veziculei biliare. Se urmrete debitul biliar notndu-se din 5 n 5 minute
reacia bolnavului i caracterele bilei recoltate.
Ecografia veziculei biliare permite vizualizarea calculilor biliari n 95% din cazuri
i are avantajul fa de colecistografie c se efectueaz i la bolnavii icterici.
Contraindicaii ale radiografiei cu substana de contrast: afeciuni hepatobiliare
acute, insuficien renal, reacii alergice la iod, stri febrile, n crize. Astzi examinarea
este n mare parte cu ecografia.
Tubajul duodenal nu se efectueaz n crize.

34

2.6. Diagnosticul pozitiv


Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:
- anamnez, adic existena colicilor biliare n antecedente;
- examenul clinic care este important n litiaza biliar cnd se evideniaz
colicile biliare tipice, repetate i declanate prin abateri alimentare. Dintre fenomenele
de nsoire ale colicilor biliare prezena unui icter sau subicter pledeaz pentru litiaza
biliar;
- examenele radiologice care descoper existena calculilor n vezicula
biliar, n cistic sau coledoc sau poate evidenia o vezicul exclus, n urgene ca n
colecistele acute i n icterele obstructive, diagnosticul nu poate fi ajutat de examene
radiologice, el va fi bazat pe criterii clinice. n icterele obstructive utilizm
colangiografia laparoscopic sau prin cateterum sub control.
- duodenoscopic, mai ales n cazurile prelungite i n care originea real a
icterului nu este uor de stabilit; examenul paraclinic care are un rol hotrtor n
incertitudini diagnostice, artnd modificri ale valorilor normale la examenele
efectuate;
- tubajul duodenal care declaneaz dureri, la care timpul veziculei este
absent sau anormal sau prin care obinem o bil n care se descoper cristale de
colesterol, bilirubinat de calciu. Greuti de diagnostic putem ntmpina n colicile
biliare atipice mai ales ca localizare a durerii sau n cele n care tabloul clinic este
dominat de unele fenomene de nsoire (ileus paralitic, frison urmat de ascensiune
termic, colici fr durere sau cu o modest jen n hipocondru drept), n aceste situaii
este important anamnez stabilindu-se legtura dintre alimentele colecistokinetice i
apariia acestor fenomene.
2.7. Diagnosticul diferenial
35

Diagnosticul diferenial se realizeaz n cele dou circumstane n care bolnavul se


prezint la medic i anume n prezena colicii biliare i n absena acesteia.
n prezena colicii biliare diagnosticul diferenial se face cu alte accidente
paroxistice asemntoare prin intensitatea simptomelor, prin localizarea durerii n
aceeai regiune sau ntr-o zon apropiat.
Colica renal sau uretral dreapt n care durerea are de obicei sediul de
intensitate maxim n regiunea lombar, dar poate iradia descendent pe traiectul
ureterului, n zona organelor genitale.
Micrile respiratorii nu intensific durerile de origine renoureteral, dar exist
fenomene urinare care nsoesc colica (disurie, polakiurie) i apare hematurie i/sau
leucociturie la examenul urinei.
Apendicita acut nu ridic probleme de diagnostic, atunci cnd sediul apendicelui
este normal, deoarece durerea spontan i mai ales la palpare are sediul maxim n fosa
iliac dreapt de unde poate iradia n tot abdomenul n caz de peritonit acut.
La palpare aprarea muscular sau contractura abdominal n caz de perforaie
apendicular se gsete n aceeai zon.
Apendicita acut ridic probleme de diagnostic atunci cnd poziia apendicelui
este normal, ascendent i/sau retroceal.
De asemenea, gangrena apendicular i colecistic acut pot evolua cu o
simptomatologie asemntoare nc de la debut (febr, frisoane, insuficien circulatorie
acut). Cnd exist incertitudini de diagnostic se recomand intervenia chirurgical.
Ulcerul gastro-duodenal perforat are un tablou clinic mai dramatic instalndu-se
prompt contractura abdominal i se poate evidenia clinic i radiologic prezena
pneumoperitoneului.
Pancreatita acut debuteaz cu fenomene de nsoire mai dramatice i mai
zgomotoase printre care insuficien circulatorie acut, mergnd pn la oc. Durerea cu
36

iradiere n bar imobilizeaz bolnavul. Creterea de peste cinci ori a analizei


demonstreaz existena pancreatitei.
Afeciunile pleuro-pulmonare sunt mai uor de difereniat, debutul lor este cu
ascensiune termic care preced durerea, uneori frison solemn. Se nsoesc frecvent de
junghi, tuse, semne stetacustice i radiologice de pleurit, pneumonie sau infarct
pulmonar.
Angina pectoral i infarctul miocardic inferior creeaz confuzii cnd durerea
precordiar iradiaz n zona colecistului. Pentru elucidarea diagnosticului au importan:
apariia durerii legate de efort sau digestie, durata mai scurt a acesteia, retrocedarea
spontan n repaus sau la nitroglicerin pentru criza de angor; i anomaliile traseului
electrocardiografic pentru infarctul miocardic inferior.
Ocluzia arterei mezenterice intr rar n discuia diagnosticului diferenial, durerea
fiind intens, difuz, nsoit de greuri, vrsturi i urmat la scurt timp de meteorism.
Dischineziile biliare pot fi de dou tipuri:
- hipotonia vezicular (colecistotomia) se difereniaz de litiaza biliar prin
faptul c n sindromul dispeptic biliar poate apare i constipaia alternant cu diareea;
migren; vezicul biliar palpabil, iar n tubajul duodenal apare bila B vezicular,
hiperconcentrat, n cantitate mare care se scurge timp ndelungat. Colecistografia
evideniaz o vezicul biliar mare cu contracie slab dup prnzul Boyden;
- hipertonia vezicular se difereniaz prin apariia durerilor intense dup
alimente colecistokinetice nsoite de diaree intraprandial. Tubajul duodenal este
dureros, bila B vezicular se scurge discontinuu iar colcistografia evideniaz o vezicul
biliar mic cu evacuare rapid.
Colici biliare nelitiazice sunt date de afeciuni biliare inflamatorii nelitiazice care
au ca simptomatologie urmtoarele: jen n hipocondrul drept, greuri, gust amar n gur,
balonri.
Aceste colici biliare nelitiazice se deosebesc de cele litiazice prin examenele
37

radiologice la care se evideniaz calculi radioopaci i radiotranspareni.


Ele mai pot fi date i de afeciuni neinflamatorii sau colecistoze la rndul lor
determinate de dezvoltarea exagerat a unor elemente structurale ale veziculei biliare i
anume dezvoltarea mucoasei i muscularei peretelui vezicular d adenomiomatoz,
dezvoltarea unor celule d colesteroz, dezvoltarea elementelor nervoase d
neuromatoz, iar calcifierea veziculei d vezicula calcar sau de porelan.
n absena colicii biliare se face diagnosticul diferenial al fenomenelor diseptice
biliare, al durerilor care ar sugera colici biliare. Mare importan are examenul
radiologic la care n lipsa imaginilor calcare pot fi luate n discuie:
- hernia hiatal este sugerat de toracele cu deschidere larg i confirmat de
examenul baritat al esofagului i stomacului n poziie Trendelenburg; frecvent este
asociat litiazei biliare;
- ulcerul gastro-duodenal este frecvent la brbai i se caracterizeaz prin
ritmicitatea i periodicitatea durerii;
- hernia epigastric este foarte dureroas i produce reflex tulburri ale tranzitului
gastrointestinal, care este uor de recunoscut dac bolnavul contract muchii drepi
abdominali;
- prolaxul mucoasei pilorice. Simptomatologia acestuia sugereaz mai degrab un
ulcer duodenal;
- diverticuloza duodenal are o simptomatologie dispeptic i dureroas, uor de
recunoscut la examenul baritat;
- nevralgia funcional, zona zoster, pleurita diafragmatic pot fi i uor eliminate
prin anamnez i examen clinic complet.
2.8. Complicaii
Dac se face abstracie de colecistita cronic care este un proces inflamator, care
nsoete aproape obligatoriu orice litiaz biliar se poate aprecia c 1 din 5 bolnavi fac
38

complicaii (20%).
Complicaii mecanice:
- litiaza coledocian complic 25% din cazurile de litiaz vezicular prin migrarea
unui calcul n calea biliar principal. Tabloul clinic poate fi neltor fiind
dominat de fenomene colecistice, iar icterul nu este prezent totdeauna. Importan
pentru diagnostic are examenul radiologic. Simptome prezente: durere intens,
icter i febr.
- hidrocolecistul (hidropsul vezicular) se datoreaz obstrurii gtului veziculei
biliare sau cisticului. Vezicula biliar este destins, este palpabil sub rebordul
costal, ca o tumor rotund elastic, n tensiune foarte dureroas. Destinderea
colecistului determin subierea pereilor lui. n vezicul se gsete bil sau un
lichid clar, albicios sau limpede, denumit bila alb, fiindc nu are constitueni
biliari, ci este produsul secreiei mucoasei colecistului. Hidropsul vezicular poate
s dispar prin dezobstrucie spontan.
- fistula biliar este deseori consecina unei ulceraii locale produse de prezena
calculilor care erodeaz peretele colecistic i rareori este urmarea unei colecistite
acute. Fistula se poate deschide n duoden, stomac, colon sau n arborele biliar i
reprezint modalitatea prin care calculii se pot elimina spontan.
- ileusul biliar reprezint producerea sau micorarea de calculi biliari n intestin la
nivelul ileonului terminal i jejunului producnd ocluzie intestinal. Calculii sunt
eliminai printr-o fistul colecistoduodenal.
Complicaii infecioase :
- colecistita acut este cea mai frecvent complicaie i este consecina obstruciei
gtului colecistului care se manifest prin colic biliar i sindrom toxico-septic.
Poate determina abcese pericolecistice, fistule, abcese hepatice, cangren
colecistic sau perforaii libere n marea cavitate peritoneal.
- colecistita cronic.
- pancreatita acut este o afeciune caracterizat anatomo-patologic prin inflamaie

39

edematoas, hemoragic, nevrotic sau nevrotic-hemoragic. Clinic se manifest


ca un sindrom dureros abdominal acut violent nsoit uneori de stare de oc datorat
unui proces de autodigestie a glandei pancreatice.
- pancreatita cronic. Durerea este intens cu localizare n epigastru i n
hipocondrul stng sub rebordul costal, este permanent i accentuat post prandial
sau dup consumul de alcool. Apare maldigestie cu scaune steotoreice, malnutriie
prin scdere ponderal i diabet zaharat datorit lezrii pancreasului endocrin.
Alte complicaii:
- hepatitele cronice satelite sunt expresia efecturii ficatului n suferinele biliare
obstructive infectate, de regul litiaza biliar, mai rar coledocian. Apare
inflamaia canaliculelor poate fi obstruat att prin tumefacia endoteliului, ct i
prin trombi biliari, n jurul canaliculelor se formeaz leziuni de pericolangit,
manifestate prin infiltrat granulocitar de extinderi variabile.
Cancerul veziculei biliare este una din cele mai grave complicaii. Peste 90% din
cancere apar pe vezicul litiazic. Sediul durerii este n epigastru i n hipocondrul drept
cu iradiere posterioar, la nceput este de intensitate moderat, apoi din ce n ce mai
pronunat, persistent, agravat nocturn. Intermitent apar colici biliare.
- Odditele sunt procese inflamatorii stenozante cu evoluie recurenial care se
dezvolt aproape constant n legtur cu litiaza coledocian. Simptomatologia
const n icter ondulat i dureri intermitente n hipocondrul drept cu iradiere spre
stnga. Variabilitatea icterului se datoreaz componentei edematoare i modificare
spasticei tranzitorii. Cu timpul se produc leziuni ireductibile (displazice i
sclerozante). Diagnosticul poate fi difereniat confundndu-se cu icterul mecanic
i cu orice obstacol pe calea biliar principal. Colangiografia dac este pozitiv
evideniaz coledocul dilatat i cu evacuare ntrziat.
- ciroza biliar secundar este rar ntlnit, apare n icterele mecanice, de obicei prin
litiaz coledocian, complicate de angiocolit i evoluie intermitent care permite

40

durata lung a colestazei.


- hemocolecistul se datoreaz hemoragiilor n cavitatea vezicular.
- hemobilia este rar.
2.9. Tratamentul
Tratamentul general se adreseaz factorilor etiopatogenetici incriminai n
determinismul litiazei biliare (tulburri metabolice, staz, factori nutriionali) i const
n:
- combaterea obezitii printr-un regim hipocaloric.
- combaterea hiperlipoproteinemiei printr-un regim srac n grsimi naturale sau n
hidrai de carbon;
- igiena alimentaiei;
- stingerea proceselor inflamatorii;
- consumul moderat de alcool i tutun.
Tratamentul profilactic.
Prin alimentaie se urmrete mpiedicarea tulburrilor metabolice i diminuarea
aportului caloric, ndeosebi pe seama lipidelor. Tulburrile metabolice se adreseaz
hipercolesterolemiei, obezitii i hiperfoliculinemiei.
Regimul alimentar de fond este un regim de cruare vezicular.
Alimentaia are ca scop prevenirea formrii calculilor, dar i evitarea declanrii
crizelor dureroase odat ce calculii s-au format.
Dieta are ca scop evitarea aportului excesiv al lipidelor, al alimentelor cu coninut
crescut n colesterol, avnd n vedere c organismul sintetizeaz colesterol pornind de la
o alimentaie gras.
Se reduc alimentele bogate n colesterol n primul rnd grsimile de lux: crnaii,
ficatul gras, ciocolata, glbenuul de ou, creierul, rinichi, ficatul de vac, stridii, grsimi
animale i grsimi prjite. Se contraindic la biliare alimentele fa de care acetia se
comport ca alergici.
Pinea este preferabil s fie consumat veche, prjit i n cantitate moderat. Vor
fi evitate mesele copioase care supun organele digestive unor eforturi deosebite i care
41

conin cantiti importante de grsimi.


Se evit folosirea alcoolului ca aperitiv dar n timpul mesei se poate consuma o
cantitate moderat de vin, care sa nu fie vechi i acid. Se recomand aportul de fibre
vegetative pentru scderea colesterolului.
La bolnavii cu deficit de acizi biliari, este posibil ca administrarea ndelungat a
acidului chenodexiopolic n doz zilnic de 500 mg, s previn formarea calculilor.
Combaterea sindroamelor de malabsorie i asigurarea funcionalitii normale a
ficatului i cilor biliare intervin n acelai sens. O reducere brutal a greutii nu este
indicat, deoarece poate favoriza formarea calculilor.
Tratamentul curativ se adreseaz manifestrilor dureroase, boli litiazice, i
complicaiilor sale.
Tratamentul igieno-dietetic al colicii biliare
- diet (regim hidrozaharat) pe timpul colicii se consum numai ceai de tei i
suntoare, lapte ecremat ndoit cu ceai, supe de legume, compoturi, pireuri de
legume i fructe, pine alb uscat, paste finoase, gri, orez, brnz de vaci, carne
slab rasol;
- msuri igienice repaus la pat, aplicaii locale de cldur pe hipocondrul drept, cu
efect antispastic, iar cnd bolnavul este febril i se suspecteaz o colecistic acut
cldura este contraindicat i se recurge la punga cu ghea.
Tratamentul medicamentos al colicii biliare urmrete s combat spasmul i s
atenueze durerea (antispastice si analgetice) i este un tratament de urgen:
- Atropin 1 fiol a 1 mg subcutanat la 12 h sau scobutil o fiol de 10 mg la 8-12 h
n asociere cu papaverin fiole de 40 mg i.m., atropin la 1 mg i.m. sau 0,5 mg i.v.
eventual combinat cu xilin 1% cu miofilin 240 mg i.v.
- Algocalmin, per os comprimate sau fiole 2ml 50% nu se administreaz
intramuscular (i.m.) sau piafen i.m. sau i.v. Lent 1-3 fiole/zi a 5 ml.
- Se mai poate ncerca nitroglicerina sau nitrilul de amil care exercit o aciune
litic asupra contraciei sfincterelor biliare ca i miofilinul.
42

Dac cele de mai sus nu sunt eficiente se administreaz mialgin, care este un
opiaceu n doz de 100 mg (1fiol a 2ml) i.m. sau i.v. 1 ml diluat n 10 ml soluie
glucozat izotonic. Aceasta este i un antialgic i antispastic puternic cruia colica
biliar necomplicat nu-i rezist. Se evit administrarea deoarece exist riscul
toxicomaniei.
n loc de mialgin se mai poate administra unul din cele dou amestecuri
antispastice la 6 8 h.
- xilin sau novocain 1% 10ml, atropin 0,5 mg adic de fiol i papaverin 1
fiol a 40 mg.
- miofilin 1 fiol, atropin fiol, papaverin 1 fiol.
- lizadonul n supozitoare, ca i plegomazinul n injecie intramuscular (fiole a 25
mg) sunt utile pentru efectul lor antispastic, sedativ i antivomitiv. Ca antivomitiv
se recomand supozitoare de emetiral.
Mialginul,

morfina,

dihidromorfona

(hidromorfon,

hidromorfon-atropin,

hidromorfon-scopolamin) sunt opiacee i sunt contraindicate n colic pentru c


determin spasmul sfinterului Oddi i poate masca un abdomen acut chirurgical.
Numai dup ce s-a stabilit prin examen clinic atent c nu este vorba de un
abdomen acut chirurgical sau atunci cnd colicele biliare sunt violente, prelungite i nu
cedeaz la tratamente se poate administra de preferin hidromorfon-atropin cte 1-2
fiole/zi n injecie subcutanat.
n toate colicile biliare se administreaz antibiotic, ampicilina 500 mg/6 h i.m.
Tratamentul medicamentos ntre crize:
- coleretice n doze mici colebil 1-3 drajeuri/zi; fiobilin 1 comprimat, a 250 mg, 12 comprimate dup mese; rowachol 3-5 picturi de 3-4 ori/zi.
- antibiotic intermitent ampicilin 500 mg/6 h i.m.
- se continu medicaia antispastic pe cale oral scobutil 1-2 comprimate/zi, 1
comprimat=10 mg, bellergan, bergofen, fobenal.
Aceast medicaie antispastic dureaz 2-3 sptmni dup o colic i poate
43

preveni o colic atunci cnd antispasticele sunt administrate la primele semne ale
acesteia:
- instilaie pe sond duodenal a soluiei de eter sau cloroform pentru a reduce
spasmul sfincterului Oddi, aceasta fiind urmat de introducerea de ulei de msline
cldu sau de parafin n litiaza coledocian;
- litiaza medicamentoas a calculilor de colesterol (chenodex, chenodolul, ACDC)
dar i acidul ursodezoxicolc (delural) capsule de 250 mg administrat singur 10-20
mg/kg corp/zi sau n asociere cu chenodolul n doze egale de 7 mg/kg corp/zi 1-2
ani favoriznd dizolvarea calculilor de colesterol n 50 60% din cazuri, prin
diminuarea sintezei hepatice i scderea concentraiei colesterolului din bil.
Tratamentul hidromineral .
Cura intern cu ape dicarbonate i uor sulfurate la Slnic Moldova, Olneti,
Climneti, Cciulata are efect coleretic i efect de alcanizarea bilei.
Curele anuale cu ape minerale sunt indicate la litiazici afebrili cu colici biliare i
reacii dureroase moderate, fr calculi inactivi n cistic sau coledoc. Este necesar un
examen medical care s decid dac un pacient trebuie s urmeze sau nu o cur balnear.
Nu se recomand acest tratament celor cu fenomene inflamatorii acute, ci litiaz
biliar n faza dureroas, cu icter. Trebuie s treac cel puin trei luni de la asemenea
manifestri acute pn la trimiterea n staiune.
Durata unei cure este de trei sptmni.
Tot medicul stabilete ce izvoare i ce proceduri sunt indicate, ce doze i n ce
ritm. n litiaza biliar nu se ateapt topirea calculilor cu ajutorul apelor, n schimb se
poate spera la o aciune linititoare, eventual la ncetinirea evoluiei afeciunii.
Tratamentul chirurgical
A. Litotritia extracorporeal este o metod de liz a calculilor biliari prin mijloace
fizice (ultrasunete, rezonan magnetic, laser).
Dup tratament se administreaz acid chenodezoxicolic i rowachol, se efectueaz
44

colecistografia i/sau ecografia de control.


Contraindicaii: infecia cilor biliare, vezicul nefuncional i calculi mai mari
de 3 cm.
Complicaii: obstrucia coledocului prin fragmentarea calculilor.
Se obin rezultate pozitive n 50-80% numai din calculii colesterolici i nu previne
recurena acestora.
B. Tratamentul endoscopic al litiazei colecistului i a litiazei coledociane const n
sfincterectomia oddin i permeabilizarea coledocului i extragerea calculilor cu ajutorul
endoscopului.
Indicaii: Boal cu risc operator, calculi reziduali dup colecistectomie.
C. Tratamentul chirurgical clasic
Procedee: colecistomie, coledolitotomie, colecistectomie i altele.
Intervenia chirurgical este indicat n forme clinice manifeste i mai ales n
complicaii. Colecistectomia s-a impus datorit faptului c nu se gsise nici o metod
eficace pentru care s rezolve calculii i care s permit bolnavului o stare de confort
permanent. n al doilea rnd s-a dovedit c mortalitatea prin colecistectomie este foarte
sczut pentru cazurile necomplicate (0,3%), iar n lipsa colecistectomiei, bolnavul pe
msur ce avanseaz n vrst apar mai multe complicaii care se pltesc cu o mortalitate
de 20%. Colecistectomia nu remite simptomatologia pentru care s-a operat bolnavul, ci
doar o amelioreaz de 5-10%, iar complicaiile dup intervenii se reduc n 10% din
cazuri.
Indicaiile majore de colecistectomie sunt:
- complicaii acute: colecistita acut, perforaia biliar, hemobilia, fistula biliar. n
perforaia biliar i n hemobilie se opereaz de urgen. n colecistita acut unii
opereaz dup rcirea inflamaiei acute, cu antibiotice, n acest caz chirurgul are
confort n plag pentru o intervenie complet i tratamentul medical poate da
rezultate amnnd intervenia pentru multe sptmni, ns alii de teama
45

gangrenei veziculare i a posibilitii instalrii unor complicaii insidioase


(fistul), sub antibioterapie aplic intervenia la cald, care este indicat absolut
numai n peritonita biliar, n hemofilie i cnd sunt semne generale severe de
toxiinfecie (colecistit gangrenoas) sau cnd sunt semne totale de empiem
(aprare muscular):
- litiaza coledocian demonstreaz radiologie sau numai bnuit clinic (subicter,
-

sindrom colemic frust).


Calculii veziculari radioopaci cu vezicul nefuncional.
Afectarea ficatului.
Semne de pancreatit cronic.
Diabet zaharat.
Cancer vezicular.
Cardiopatie coronarian asociat.
Datorit mbuntirii pregtirii preoperatorii i post operatorii, a anesteziei i a

tehnicii chirurgicale, contraindicaiile operaiei sau redus:


-

Insuficien renal decompensat;


Insuficien pulmonar sever;
Cancerul cu alt localizare;
Insuficien pulmonar avansat;
Ciroz hepatic.
Aceste contraindicaii sunt valabile numai pentru litiaza biliar fr complicaii

acute.

Pregtirea

preoperatorie

const

corectarea

afeciunilor

asociate

(hiperfoliculinemie, colopatie funcional, hernie hiatal, migren, tulburri nevrotice


etc) i a complicaiilor (hepatit cronic, pancreatit cronic). La obezi operaia va fi
amnat pn cnd se va obine o scdere ponderal suficient pentru ca operaia s se
fac fr riscuri mari. La anestezie se vor evita anestezicele cu hepatotoxicitate
(halotanul) sau care induc anoxie hepatic i se va avea n vedere s asigure un bun grad
de relaxare.

46

D. Tratamentul laparoscopic
Principul const n crearea unei pneumoperitoneu n scopul introducerii
endoscopului n cavitatea abdominal fr pericol i a explorrii unor viscere.
Laparoscopia a devenit un examen de rutin pentru diagnosticarea afeciunilor

47

abdominale. Necesitatea unei bune anestezii locale la punctul introducerii trocarului este
evident n special pentru tegument i peritoneu n scopul evitrii durerilor la
mobilizarea trocarului n timpul explorrii cavitii abdominale. Dup introducerea
acului n cavitatea abdominal se injecteaz 15-20 cmc aer cu CO2 care evit riscul
emboliei gazoase.
Locul de introducere a laparoscopului este ales n funcie de: dimensiunile
cavitii abdominale, sediul eventualelor cicatrice, datele obinute la palparea
abdomenului, existena formaiunilor tumorale abdominale, probleme de diagnostic.
Premedicaia general este necesar mai ales la bolnavii anxioi i n cazul peretelui
abdominal foarte tonic. La copil se prefer anestezia general.
Laparoscopia permite vizualizarea i inspectarea veziculei biliare, dac ea nu este
mascat de aderene aa cum se ntmpl n litiaza biliar.
Inspecia cavitii abdominale poate fi completat cu alte investigaii de diagnostic
ca: biopsia cu pens, cu acul, Menghini, sau puncia aspiraie dirijate sub controlul
vederii. Aceste investigaii sunt utile pentru a stabili un diagnostic histologic sau
cistologic i se pot practica la nivelul ficatului, splinei, pancreasului, peritoneului,
limfaticelor i rinichilor.
Contraindicaii: sindromul hemoragipar, insuficien cardiorespiratorie grav,
peritonit acut, ocluzie intestinal.
Dup corectarea de urgen a tulburrilor de coagulabilitat, laparoscopia devine
posibil fr riscuri ca: hematomul parietal, hemoragiile intraperitoneale. Existena
cicatricelor abdominale poate mpiedica explorarea abdominal datorit aparenelor
peritoneale. n ascit la cirotici exist riscul infeciei acesteia sau riscul pierderii
lichidului de ascit care poate fi evitat prin reinjectarea acestuia:
- obezitatea poate face imposibil examinarea organelor abdominale;
- vrsta naintat i starea general precar nu contraindic laparoscopia dac acesta
este indispensabil.
48

Indicaii: afeciuni hepatice, ictere, ascit,tumori abdominale, sindrom abdominal


acut.
Laparoscopia este superioar scintigrafiei i ultrasonografiei n depistarea ficatului
alcoolic.
n colecistita acut laparoscopia evideniaz o vezicul biliar, mrit de volum,
sub tensiune, cu coloraie rou aprins, cu pereii ngroai, adereni la epiplonul din
vecintate. Mai poate furniza informaii utile pentru diagnosticul apendicitei acute. Se
pot observa rupturi ale ficatului, leziuni traumatice ale cilor biliare, ale stomacului,
duodenului i intestinului.
2.10.Conduita de urgen n colica biliar
Colicile biliare de intensitate i durat mic, fr complica ii, pot fi tratae la
domiciliu prin: repaus la pat, regim alimentar, analgetice, antispatice (lizadon, scobutil,
foladon tablete).
Colicile biliare nsoite de vrsturi (cu tulburri hidroelectrolitice) la cel mai mic
semn de evoluie nefavorabil necesit internarea de urgen pentru investigaii i
tratament medico-chirurgical.
n spital:
- recoltarea sngelui pentru examinri de urgen: numrarea leucocotelor,
bilirubinemiei, transaminaz, ionogram sanguin, rezerv alcalin, azot,
glicemie, amilazemie
- examenul urinii (urobilinogen, pigmeni biliari)
- atenie! Nu se face n crize tubaj duodenal sau colecistografie cu substan de
constrast
- repaus la pat; alimetaie (ceai de mueel sau ment)
- calmarfea durerii:
Asistenta medical pregtete medicamente i instrumetar steril pentru tratament,
dar nu va administra bolnavului nici un calmant fr indica ia medicului, pentru a

49

nu masca evoluia acut a bolii sau o perforaie.


Antispastice: peroral (lizadon, foladon, scobutil n tablete)
- Parenteral:
Scobutil compus 2-3 fiole
Sulfat de atropin 0,5 mg s.c.de 2-3 ori pe zi
Papaverin, 2-4 fiole n 24 ore
Nitroglicrina administrat sublingual sau injectabil reduce spasmul
sfincterului Oddi i contraciile hipertone ale veziculei biliare; nu are nici
un efect n hipotonii sau atonii
Antialgice: algocalmin, antidoren, fortral.
Dac nu cedeaz colica, se recurge la mialgin 100-150 mg la interval de 6-8 ore,
medicament care are vantajul de a nu provoca spasmul musculaturii netede.
Atenie! Nu se administreaz morfin, deoarece accentueaz spasmul cilor
biliare.
- Calmarea vrsturilor (bolnavul vars, deci nu se poate administra nimic peroral):
Emetiral supozitoare
Torecan fiole
plegomazin fiole
- Combaterea infeciei:
Antibiotice: penicilin (se elimin puin prin cile biliare) 6-10 mil U/zi,
tetraciclin (nu se elimin prin cile biliare)2-3 g/zi, ampicilin 2-3 g/zi
peroral sau i.m. (se elimin biliar).
- Corectarea tulburrilir hidroelectrolitice i acido-bazice n funcie de rezultatele de
laborator.
- Administrarea de sedative pentru calmarea strii de agita ie (hidroxizin,
barbiturice, bromuri)
- Pung de ghea pe hipocondrul drept.
- n caz de evoluie nefavorabil se recurge la trataemnt chirurgical.
2.11. Evoluie. Pronostic
Evoluia este destul de imprevizibil, unele cazuri pot rmne latente toat viaa,

50

altele pot fi zgomotoase la scurt timp dup apariia calculilor.


Bolnavii cu colecista acut litiazic trebuie specializai i operai deoarece un
colecist acut poate perfora i poate determina o peritonit generalizat sau una localizat.
Uneori procesul supurativ continu i se dizolv sub aceast peritonit localizat cu
abcese locale, avnd rsunet important asupra strii generale a bolnavului.
Cnd exist calculi pe unul din canalele hepatice sau pe coledoc apare icterul
datorit calculilor obstructivi. Dup n anumit timp de la simptomatologie, totul are
tendine de regresiune: icterul cedeaz, fenomenele dureroase dispar, scaunele se
recoloreaz, bilirubina revine la normal. Toate acestea denot c organismul a reuit s
evacueze calculul din coledoc n duoden situaie favorabil sau fenomenele inflamatorii
supra adugate s-au atenuat i spasmul supraadugat al coledocului a cedat, drept urmare
bila se strecoar pe lng calcul i i reia circuitul normal. Cnd exist n continuare
calculi n coledoc simptomatologia i reia dup o perioad de timp, astfel: durere, febr,
icter.
Cnd icterul dureaz mai mult de 7-8 zile este obligatorie intervenia chirurgical
i extirparea calculului care este singura metod de vindecare a bolnavului i evitare a
complicaiilor grave. S-au evideniat urmtoarele forme evolutive ale litiazei:
- latent clinic n 11% din cazuri n condiiile alimentaiei, de cruare biliar;
- ameliorare clinic n 62% din cazuri, reducerea importanei acuzelor subiective i
lipsa complicaiilor;
- evoluie staionar n 11% din cazuri, ameninarea acuzelor iniiale n pofida
terapiei simptomatologiei i restriciilor dietetice;
- agravarea n 16% din cazuri cu apariia unor complicaii.
Fenomenul de repetare a colicilor face din individ un mare suferind, iar pe msur
ce frecvena lor crete sporete i riscul complicaiilor. O colic biliar, de obicei nu este
periculoas i n majoritatea cazurilor nu este urmat de complicaii.
Prognosticul n general depinde de respectarea dietei i de inflamaiile
51

supraadugate i este agravat de incidena mare a complicaiilor.


CONCLUZII
Litiaza biliar este destul de frecvent, n special la femei; netratarea duce la
apariia unor complicaii, iar tratat prin tratament clasic chirurgical de elecie sau mai
sigur prin tratament laparoscopic de ultim or i nu prin tratamentul medicamentos care
se adreseaz complicaiilor i manifestrilor clinice. Boala se vindec, dar
simptomatologia pentru care bolnavul s-a internat nu se remite n totalitate.

CAP.III. METODE DE INVESTIGARE


3.1. Colecistografia
Colecistografia reprezint radiografierea veziculei biliare (colecistului) umplut
cu substan de contrast, administrat pe cale oral.
Pregtirea materialelor const n pregtirea unui prnz compus din ou, smntn
i unt cu pine sau 50g de ciocolat, crbune animal, triferment, substan opac
(RAZEBIL sau acid iopanoic); antihistaminice.
Pregtirea psihic i fizic a pacientului:
- se anun pacientul i i se explic necesitatea efecturii tehnicii;
- se administreaz pacientului cu 2-3 zile naintea examinrii crbune animal de 2
ori pe zi, cte dou tablete i regim hiperprotidic;

52

- cu 1-2 zile naintea efecturii colecistografiei se administreaz pacientului un


regim dietetic uor digerabil, evitnd alimentele cu coninut bogat n celuloz i
hidrocarbonate concentrate;
- n ziua precedent examenului, la orele 12, se administreaz pacientului un prnz
compus din ou, smntn i unt cu pine ( provoac contracii puternice i golirea
vezicii biliare); dac acest prnz provoac accese dureroase, el poate fi nlocuit cu
50g ciocolat sau cu sondaj evacuator;
- dup mas se efectueaz o clism evacuatoare cu ser fiziologic sau ceai de
mueel cldu, pentru evacuarea gazelor din colon;
- se testeaz tolerana de razebil: dup mas la orele 16, se administraez
pacientului pentru a observa dac nu are hipersensibilitate la iod. Dac apare
roeaa, senzaia de arsur, furnicturi, tahicardie, greuri, urticarie, ameeli, stare
de ru general, pacientul are hipersensibilitate la iod i se ntrerupe administrarea.
Dac pacientul suport bine iodul (nu apar simptome de intoleran la 20-30
minute) se administreaz celelalte 3 tablete de razebil n decurs de 5 minute.
- se aeaz pacientul n decubit lateral, timp de 30-60 minute;
- nainte de efectuarea radiografiei se efectueaz pacientului o clism evacuatoare;
- pacientul este condus la serviciul de radiologie (dup 14-16 ore i respectiv 10-14
ore, cnd vezicula biliar se umple cu substan de contrast);
- pacientul va fi ajutat s se dezbrace i aeze pe masa de examinare, n cazul n
care vezicula nu s-a umplut cu substan opac, se mai administreaz 4 tablete de
razebil (sau 6 tablete de acid iopanoic), iar examinarea se repet a 3 a zi;
- se administreaz prnzul Boyden (dou glbenuuri de ou frecate cu 30g zahr sau
50g ciocolat);
- se efectueaz radiografii n serie, la 30-60-90 minute.
ngrijirea pacientului dup efectuarea tehnicii:
- pacientul va fi ajutat s se mbrace i va fi condus la pat;
53

- se noteaz examenul n foaia de observaie.


De la administrarea substanei de contrast pn la terminarea examinrii, pacientul
nu va primi mncare, butur, medicamente sau purgativa i nu va mai fuma. Acidul
iopanoic se administreaz o tablet din 10 n 10 minute, cu puin ap fr a le sfrma.

3.2. Colangiografia
Colangiografia reprezint radiografierea cilor biliare, inclusiv a colecistului pline
cu substan de contrast, administrat pe cale intravenoas.
Pregtirea materialelor pobilan, antihistaminice, hemisuccinat de hidrocortizon,
medicamente de urgen (glucoza pentru perfuzii, romergan, norartrinal), aparat de
perfuzie, aparat de oxigeno-terapie, sering de 20 mm i ace sterile pentru injecii
intravenoase, materiale pentru clism.
Pregtirea psihic i fizic a pacientului:
- anun pacientul i i se explic necesitatea tehnicii;
- n dimineaa examinrii se efectueaz o clism evacuatoare;
- pacientul nu necesit o pregtire dietetic.
Testarea toleranei pacientului la iod (substana de contrast):
- se instaleaz n sacul conjunctival al unui ochi o pictur din fiola de pobilan; n
54

caz de reacie hiperergic n decurs de 5 minute apare o hiperemie conjunctival a


ochiului respectiv sau prurit intens;
- se injecteaj intravenos foarte lent 1 ml de substan i se supravegheaz pacientul
pentru a observa dac apare reacie hiperergic (roea i edem al feei, cefalee,
dispnee, greuri i vrsturi);
- dac apar semnele reaciei, se ntrerupe administrarea pobilanului;
- reacia hiperergic se combate urgent cu norartrimal, se administreaz oxigen i se
anun medicul reanimator.
Administrarea substanei de contrast:
- dac tolerana organismului este bun, pacientul este aezat pe masa radiologic;
- se administreaz substana opac nclzit la temperatura corpului forte lent (n
decurs de 10 minute); la aduli o fiol de 20 ml pobilan 30-50%; la copii 1 ml sau
0,45 substan activ pe kilocorp;
- dup terminarea injeciei se execut radiografiile. Cile intrahepatice i
extrahepatice se opacifiaz n 15-20 minute, dac pe filmele executate nu apar
vizibile cile biliare, la 40 minute dup terminarea injeciei, se administreaz 2-3
linguri sirop de codein 2%.
ngrijirea pacientului dup tehnic:
- pacientul va fi ajutat s se mbrace, va fi condus n salon i instalat comod n pat;
- se noteaz examenul n foaia de observaie.
Siropul de codein se administreaz imediat dup injectarea pobilanului la
bolnavii cu colecistomie sau la care Colangiografia se repet. Prnzul Boyden se
administreaz dup executarea radiografiei, avnd scopul provocrii contradiciei
veziculei biliare, efectundu-se radiografii ulterioare n serie la intervale de timp de 3060-90 minute. Aceasta nu se administreaz la pacienii cu colecistomie, cu calculoz
biliar, boala Basedow, insuficien renal acut, icter.

55

3.3. Tubajul duodenal


Sondajul sau tubajul duodenal reprezint introducerea unei sonde Elinhorn
dincolo de pilor, realiznd o comunicare ntre duoden i mediul exterior.
Scop:
Explorator:
- Extragerea coninutului duodenal format din coninutul gastric, bil (A, B, C), suc
pancreatic i secreie proprie;
- Aprecierea funciei biliare hepatice, a cilor extrahepatice;
- Descoperirea unor modificri anatomo-patologice ale organelor care dau aspectul,
cantitatea, compoziia chimic sau morfologic sucurilor extrase prin sondaj;
- Evidenierea unor boli parazitare ale duodenului sau cilor biliare.
Terapeutic:
- Drenarea cilor biliare i introducerea unor medicamente care au aciune direct
asupra ficatului, a cilor biliare sau a tubului digestiv. Acestea vor aciona fie
local, fie se vor resorbi prin pereii intestinali, ajungnd prin vena port n ficat, de
unde apoi vor fi excretate mpreun cu bila n cile biliare, urmnd calea
circulaiei entero- hepatice;
- Alimentaia artificial se introduc lichide hidratante i alimente lichide n
organismul pacienilor incontieni sau cu imposibilitatea de nghiire;
- Aspiraie continu: n cazul ocluziilor sau subocluziilor intestinale; dup
intervenii chirurgicale pe tub digestiv (postoperator).
Generaliti:
- se verific totodat i permeabilitatea cilor biliare;
- se pot localiza procesele patologice hepatobiliare, prin separarea bilei veziculare
de cea hepatic din coninutul sucului duodenal;

56

- analiza sucului pancreatic urmrete dozarea fermenilor din coninutul lui;


- recoltarea sucului pancreatic se face prin tubajul duodenal.
Pregtirea materialelor:
- de protecie: muama i aleza, ort de cauciuc sau alt material impermeabil,
prosoape;
- sterile: sonda Einhorn, dou seringi de 20 ml, mnui de cauciuc sterile, pens
hemostatic, medii de cultur, eprubete;
- nesterile: tvi renal, tav medical, stativ pentru eprubete, pahar cu ap
aromat, pern cilindric dur sau ptur rulat, hrtie de turnesol roie sau
albastr;
- medicamente: sulfat de magneziu 30%, ulei de msline, novocain, soluii
necesare hidratrii i alimentrii ( materialele se aleg n funcie de scopul
sondajului);
- pacientul va fi pregtit fizic i psihic.
Psihic:
- se informeaz pacientul;
- i se explic necesitatea tehnicii.
Fizic:
- pacientul va fi nemncat;
- se izoleaz patul cu un paravan;
- se protejeaz cu muama i aleza;
- se aeaz pacientul n poziia eznd la marginea patului
- se protejeaz orul din material plastic;
- se ndeprteaz proteza;
- i se d tavia renal sa o in sub brbie.
Execuia introducerea sondei:
- asistenta se spal pe mini i mbrac mnui sterile;
57

- prinde sonda umezit ct mai aproape de oliv i o introduce cu blndee prin


cavitatea bucal sau nazal pn n faringe;
- cere pacientului s respire adnc, cu gura deschis i s nghit de cteva ori pn
cnd oliva trece n esofag;
- cu micri blnde ajut naintarea sondei pn la marcajul de 45 cm la arcada
dentar, moment n care se consider co sonda a trecut de cardia i a ptruns n
stomac;
- se aeaz pacientul n decubit lateral drept, cu trunchiul uor ridicat i capul n jos,
coapsele flectate pe bazin;
- se introduce perna cilindric sub regiunea hepatic;
- se mpinge uor sonda spre pilor pn la marcajul de 60 cm;
- se continu introducerea sodei cu rbdare i atenie concomitent cu aciunea de
nghiire a ei de ctre pacient (1-2 cm la 3-5 minute);
- cnd diviziunea 75 cm se afl la arcada dentar. Oliva sondei a ajuns n duoden
(dup cca 1-1 i ore de la ptrunderea ei n stomac;
Verificarea poziiei sondei:
- dac nu se scurge bil sau lichidul scurs nu are aspectul bilei se verific dac
sonda a ajuns n duoden sau nu s-a ncolcit n stomac;
- se insufl 60 ml de aer prin sond cu seringa i dup un minut se aspir; dac
sonda a ajuns n duoden se recupereaz mai puin de 20 ml;
- se introduc 10 ml de lapte care nu mai poate fi extras dac sonda a ajuns n
duoden, dar poate fi extras dac se afl n stomac; se face control radiologic,
sonda urmrindu-se sub ecran, ea fiind vizibil datorit impregnrii cu sruri de
plumb.
Captarea bilei:
- dup 1-1 de la ptrunderea sondei n stomac, la captul liber al sondei apare bila
A, coledocian de culoare galben-aurie, care se colecteaz ntr-o eprubet;
58

- se verific reacia sucului duodenal cu hrtia de turnesol;


- se introduc prin sond 40 ml soluie sulfat de magneziu 33%, steril, nclzit la
temperatura camerei pentru a favoriza drenarea bilei veziculare;
- se nchide extremitatea liber a sondei prin nnodare sau cu o pern;
- dup 15-30 minute se deschide sonda i se colecteaz 30-40 ml bil vscoas de
culoare castanie bila B, vezicular;
- la indicaia medicului se pot recolta 3-5 ml bil B ntr-o eprubet steril sau pe
medii de cultur pentru examen bacteriologic;
- dup evacuarea bilei B se colecteaz o bil clar care provine direct din ficat
bila C hepatic, aceasta fiind n cantitate mai mare se va capta ntr-un recipient
corespunztor;
- extragerea sondei se face dup ce se insufl civa ml de are i se nchide captul
liber cu o pens;
- extremitatea sondei se va ine sub nivelul stomacului pacientului pentru a
mpiedica scurgerea coninutului ei n faringe sau n cavitatea bucal; se golete
coninutul sondei i se aeaz n tvia renal.
ngrijirea ulterioar a pacientului:
- se ofer un pahar cu ap aromat pentru cltirea gurii;
- se terg mucozitile de pe fa i brbie;
- se ndeprteaz orul din material plastic;
- se aeaz pacientul n poziie comod.
Pregtirea produsului pentru examen de laborator:
- se determin cantitatea de bil obinut;
- se eticheteaz recipientele;
- se trimit probele la laborator.
Accidente:
- nnodarea sondei datorit contraciilor pereilor stomacului n timpul senzaiei de
59

vrsturi;
- ncolcirea sondei n stomac;
- greuri i vrsturi;
- imposibilitatea drenrii: bilei cauzat de un obstacol funcional (spasmul
sfincterului Oddi) sau anatomic (coagularea bilei vscoase, malformaii,
compresiuni prin tumori de vecintate).
Sunt situaii cnd sonda nu ptrunde n duoden datorit spasmului piloric n acest
caz se ncearc neutralizarea sucului acid stomacal cu bicarbonat de sodiu soluie 10%20-40 ml .
Relaxarea spasmului piloric se face prin administrarea de medicamente
antispastice.
n cazul nnodrii sondei n stomac extragerea se va face cu atenie pe cale bucal
cu ajutorul unei spatule linguale a unei pense.
Relaxarea sfincterului Oddi se poate realiza prin introducerea a 5-10 ml novocain
soluie 1-2 %.
Trebuie evitat aspirarea coninutului sondei la extragerea ei, oboseala pacientului
prin prelungirea duratei sondajului peste 3 ore; grbirea naintrii sondei; depirea
duratei de execuie (3 ore).
3.4. Tubajul duodenal minutat
Este o metod dinamic de explorare a sfincterului i veziculei biliare.
Prin aceast metod se urmrete debitul biliar notndu-se din 5 n 5 minute
reacia bolnavului i caracterele bilei recoltate. Tubajul duodenal minutat are 5 timpi:
-

timpul I (coledocian) se scurge un amestec de bil coledocian, suc pancreatic i


duodenal, n cantitatea de 10-15 ml; dup 5 minute se introduce 40 ml ulei de msline;

timpul II (Oddi nchis) apare la 4 minute de la introducerea uleiului de msline i


60

dureaz 3-6 minute ( nu se scurge bil);


-

timpul III (scurgerea bilei A), dureaz 3 minute;

timpul IV (vezicular) apare bila B, dureaz 20-25 minute i se scurge 25-30 ml din
bil;

timpul V (hepatic) ncepe cu aspiraia bilei C.


n sfrit, se administreaz prin sond 30-40 ml de sulfat de magneziu 33% pentru
a verifica dac vezicula s-a evacuat complet.
3.5. Ecografia
Este o metod modern de mare viitor ce permite obinerea de imagini ultrasonice,
care sunt utile pentru diagnostic (chist, neoformaii etc.), ea const n aprecierea
diferitelor grade de densitate a esuturilor, prin msura variaiilor n ecoul reflectat de
vibraiile ultrasonore i pune diagnosticul tumorilor de ficat, al unor ciroze hepatice, al
calculilor biliari, evalueaz calibrul coledocului la bolnavii cu icter retenional, pune
diagnosticul unor boli de pancreas acute sau cronice, a pseudochisturilor pancreatice, a
cancerului de pancreas.
Beneficiaz de diagnostic ecografic boli uro-genitale, boli cardiace, anevrismele
aortei abdominale, tumori abdominale cu punct de plecare necunoscut. Ecogrfia este
recomandat de medic, atunci cnd diagnosticul nu a putut fi pus prin celelalte metode
uzuale de explorare.
3.6. Alte metode de investigare
Tomografia se practic n eventualitatea opacifierii neomogene a veziculei. Se
prefer efectuarea ei n faza de evacuare cnd concentraia de substan de contrast este
mai redus.
Colecistometria este o metod de calculare a volumului veziculei biliare cu
61

ajutorul colecistografiei.
Colangiografia laparoscopic const n cateterizarea veziculei prin laparoscop.
Prin aceast cale se obine o colangiografie de bun calitate.
Minilaparotomia const ntr-o incizie limitat subxifoidian cu o lungime de 5 cm
care deschide cavitatea peritoneal permindu-ne o inspecie asupra feei ficatului i
efectuarea concomitent a urmtoarelor investigaii: colangiografia transhepatic,
biopsie hepatic i omentoportografie.
Este o metod de excepie, util pentru stabilirea cauzei unui icter colestatic care
nu s-a lsat dezvluit cu metode nesngernde expuse.
Endoscopia caii biliare principale (coledoscopia) necesit o tehnic i o aparatur
deosebit, constituie mijlocul cel mai sigur de diagnostic n litiaza coledocian sau n
litiaza canalului hepatic.

CAP.IV. EDUCAIA PENTRU SNTATE.


MSURI DE PREVENIRE A BOLILOR DIGESTIVE
Msuri de profilaxie primar :
- vizeaz reducerea numrului de cazuri noi de mbolnvire.
- Const n :
-dispensarizarea persoanelor cu risc crescut, persoane cu teren ulceros
(descendeni din familii, n care unul sau ambii parini au ulcer
gastroduodenal) ;
-dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice ;
-educarea populaiei privind igiena buco-dentar (dentiie bun
care s asigure masticaie) ;
-educarea populaiei privind igiena alimentar.
- alimetaie echilibrat cantitativ i calitativ.
- pregtirea alimetlor fr excese de condimente, fierbini sau reci.
- orarul alimetaiei mese regulate.
- igiena psihonervoas servirea mesei n condiii de relaxare nervoas, ambian
plcut.
- educarea populaie privind abandonarea obiceiuriolr duntoarte.
62

- alcoolismul fumatul care favorizeaz apariia bolii stomacului, ficatului.


Profilaxie secundar : urmrete, prin msurile luate, ca n evoluia bolilor
digestive , dj existente, s nu apar complicaii grave, se realizeaz prin
dispensarizarea bolnavilori digestivi .
Profilaxia teriar se realizeaz prin aciuni destinate diminurii incapacit ilor
cronice de reducere a invaliitilor funcionale ale bolnavilor.
NGRIJIREA PACIENILOR CU AFECIUNI ALE CILOR BILIARE
Angiocolitele sunt inflamaii ale cilor biliare extrahepatice i/sau intrahepatice
fr afectarea vezicii biliare.
Colecistitele sunt infalamii ale vezicii biliare acute sau cronice.
Dischineziile biliare sunt tulburri funcionale ale cilor biliare extrahepatice cu
sau fr modificri organice locale. Se pot manifesta sub form de hiper- sau
hipokinezie.

Culegerea datelor :
Circumstane de apariie :
incidena maxim la femeie ntre 30-50 ani, care prezint malforma ii congenitale,
litiaz biliar ;
piaciente cu tulburri neuroendocrine .
manifestri de depnden :
n agiocolecistit, febr 39-40C, frison, dureri colicative, subicter sau icter la 1-2
zile dup debut ;
n colecistitele acute frison, febr 39-40C, stare general alterat, durere intens
n hipocondrul drept, cu iradiere n umrul drept sau n spate, vrsturi biliare,
icter ;
n diskinezia biliar hipokinetic greuri, vrsturi biliare, constipaii, depresii,
inapeten, senzaie de plenitudine n hipocondrul drept ;
n diskinezia biliar hiperkinetic dureri repetate sub form de colici n
hipocondrul drept.
Problemele pacientului :
alterarea confortului ;
hipertermie ;
risc de deshidratare ;
anxietate.

63

Obiective :
- ameliorarea confortului fizic i psihic al pacientului ;
- echilibrarea hidroelectrolitic ;
- combaterea hipertermiei.
-

Interveniile asistentei :
asigur repausul fizic, psihic i alimentar n perioada acut a bolii ;
supravegheaz vrsturile cantitativ i calitativ i noteaz n foaia de temperatur ;
reechilibreaz hidroelectrolitic pacientul cu perfuzii intravenoase cu ser fiziologic,
glucoz 33%, bicarbonat de sodiu, dup datele ionogramei ;
asigur alimetaia : n perioadele dureroase regim hidric mbogit cu finoase,
supe de zarzavat, apoi branz de vaci, carne fiart de puis au de vit. n perioadele
de linite sunt contraindicate alimentele grase : carnea, unca, mezelurile,
prjelile, conservele ;
pregtete pacientul pentru examenele radiologice i ecografice n vederea
stabilirii diagnosticului. Examenul radiologic i tubajul duodenal se fac dup ce au
cedat fenomenele acute ;
recoltez snge pentru pentru examene de laborator : VSH, hemogram,
bilirubin ;
adiminstreaz tratamentul antispastic (papaverin, scobutil, atropin), antiemetic
i antiinfecios neopiaceu (ampicilin, gentamicin) prescris de ctre medic ;
supravegheaz dererea notnd caracteristiciele ei i mijloacele nefarmacologice
(pung cu ghea) folosit petru diminuarea ei
monitorizeaz temperatura corporal, pulsul i tensiunea ;
instruiete pacientul privind regimulde via dup externarea din spital, l nva
sa-i prepare alimentele numai prin tehnici simple (fierbere, frigere nabuire) i s
evite excesele alimetare ;
pregtete psihic pacientul n vederea actului chirurgical atunci cnd medicul
hotrte aceast conduit terapeutic .

64

CAP.V. FIE TEHNICE


1.1.

RECOLTAREA SANGELUI PENTRU VSH

Obicetivele procedurii
- determinarea rapiditii cu care se produce sedimentarea (aezarea progresiv)
hematiilor pe fundul eprubetei din sangele necoagulabil lsat n repaus
Pregtirea materialelor
- tav medical/crucior
- sering de 2ml, ac steril sau holder i ac dublu acoperit cu cauciuc
- anticoagulant soluie de citrat de Na 3,8% sau tub vacuette cu anticoagulant steril
(capac negru)
- stativ, eprubete curate, uscate
- soluie dezinfectant, tampoane de vat
- mnui de unic folosin
- garou, tvi renal, muama
- recipiente pentru colectarea deeurilor
Pregtirea pacientului
65

a) psihic:
- informai i explicai pacientului procedura
- obinei consimmantul informat
- ncurajai i susinei pacientul
b) fizic:
- atenionai pacientul s nu mnance i s stea n repaus fizic
- verificai dac a respectat recomandrile
- poziionai pacientul n decubit dorsal cu membrul superior sprijinit pe pat ca
pentru puncia venoasa
- asigurai intimitatea pacientului
- alegei vena cea mai uor abordabil
Efectuarea procedurii:
a) prin metoda clasic
- splai minile cu ap i spun
- dezinfectai mainile cu alcool
- mbrcai mnui de protecie
- aspirai in sering 0,4ml citrat de Na 3.8%
- acoperii acul seringii cu capacul
- aezai seringa pe o compres steril
- aplicai garoul ca pentru puncia venoas
- puncionai vena
- dezlegai garoul
- aspirai n sering 1,6ml sange
- retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool
- exercitai o compresiune asupra tamponului 2-3'
- transferai amestecul sange/citrat in eprubet i agitai uor
- aezai eprubeta n stativ
b) prin metoda vacuette
- splai minile/dezinfectai-le/punei mnui de unic folosin
- montai acul dublu la holder prin nurubare
- ndeprtai cauciucul de pe ac - partea superioar
- aplicai garoul
- puncionai vena
- dezlegai garoul
- fixai tubul vacuette destinat recoltrii VSH
- umplei pan la semn recipientul cu sange
- retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool
- exercitai o presiune asupra tamponului de 2- 3'
- agitai lent tubul vacuette
66

ngrijirea pacientului
- aezai pacientul in poziie comod, aplicai o band adeziv non alergic deasupra
tamponului
- observai faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului
- observa i locul punciei
Reorganizarea locului de munc
- colectai deeurile n recipiente speciale conform PU
- ndeprtai manuile
- splai mainile
Notarea procedurii
- notai procedura n dosarul/planul de ngrijire
- notai reacia pacientului n timpul procedurii
Pregtirea produsului pentru laborator
- etichetai eprubeta sau vacutainerul pentru laborator
- completai fia de laborator
- transportai imediat produsul la laborator
Evaluarea eficacitii producerii
rezultate ateptate/dorite:
- puncia venoas se desfoar fr incidente
- pacientul exprim stare de confort
- sngele nu se coaguleaz i nu se hemolizeaz
- nu apare hematomul local
rezultate nedorite
- pacientul prezint ameeli, paloare accentuat, lipotimie
- Se produce coagularea sangelui
- Se produce hemoliza sangelui
- Greeala de colectare.
- Cerei acordul medicului i pacientului pentru repetarea recoltrii
- Perforarea venei i apariia hematomului
- Aplicai o compres rece i apoi un unguent care favorizeaz resorbia
1.2.

PERFUZIA

67

Perfuzia este introducerea pe cale parenteral, pictur cu pictur a soluiilor


medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionic i volemic a organismului.
Scop: -hidratrea i mineralizarea organismlui, administrarea medicamentelor;
-depurativ- dilund i favoriznd excreia din organism a produilor
toxici;
-completarea proteinelor sau altor componente sangvine;
-alimentaie pe cale parenteral.
Materiale necesare: tav medical acoperit cu un cmp steril, trus pentru
perfuzat soluii sterile; soluiile hidratante; garou de cauciuc, tvi renal, stativ pentru
perfuzie, 1-2 seringi de 5-10 cm cu ace pentru injecii intravenoase sau intramusculare
sterile; o pern tare, muama, alez; 1-2 pense sterile; o pens hemostatic; casolet cu
cmpuri sterile; casolet cu comprese sterile; substane dezinfectante alcool, tinctur de
iod; romplast, foarfece i vata.
Pregtirea materialelor: se pregtesc instrumentele i materialele necesare;
-se scoate ciolofanul steril de pe flacon;
-se desface aparatul de perfuzii i se nchide prestubul;
-se ndeparteaz teaca protectoare de pe trocar i se ptrunde cu el prin dopul
flaconului, se dechide cu pensa hemostatic imediat sub ac, tubul de aer se ndeparteaz
teaca protectoare de pe ac i se ptrunde cu acesta n flacon prin dopul de cauciuc fr a
atinge trocarul;
-se suspend flaconul pe suport;
-se fixeaz tubul de aer la baza flaconului cu o band de romplast avnd grij s
depeasc nivelul soluiei sau a substanei medicamentoase.
-se ndeparteaz pensa hemostatic deschiznd drumul aerului n flacon.
-se ndeparteaz teaca protectoare de pe captul portac al tubului, se ridic
deasupra nivelului substanei medicamentoase din flacon i se deschide uor prestubul
lsnd s curg lichidul n dispozitivul de prefuzie picurtorul fiind orizontal.
-se coboar progresiv portacul pn cnd tubul se umple cu lichid fiind eliminate
complet bulele de aer.
-se ridic picurtorul n poziie vertical i se nchide prestubul aparatul rmnnd
atrnat pe stativ.
Pacientul: -psihic- se anun bolnavul convingndu-l de importana tehnicii;
-fizic- se aeaz bolnavul n pat, n decubit dorsal, ct mai comod, cu
antebraul n extensie i pronaie; sub braul ales se aeaz o pern tare acoperit cu
muama i un cmp steril; se acoper bolnavul cu o invelitoare de flanel.
Tehnica: -asistenta i spal minile cu ap i spun;

68

-examineaz caliatea venelor pacientului;


-se aplic garoul de cauciuc la nivelul braului;
-se dezinfecteaz plica cotului cu alcool, se badijoneaz cu tinctur de iod;
-se cere bolnavului s nchid pumnul i se efectueaz puncia venei alese;
-se verific poziia acului n ven, se ndeprteaz garoul i se adapteaz amboul
aparatului de perfuzie la ac;
-se deschide imediat prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului n ven i se
regleaz viteza de scurgere a lichidului de perfuzat, cu ajutorul prestubului, la 60 picturi
/minut sau n funcie de necesiti;
-se fixeaz cu benzile romplast i poriunea tubului n vecintatea acestuia, de
pialea bolnavului;
-se supravegheaz permanent starea bolnavului i modul de funcionare a
aparatului.
ngrijirea ulterioar a bolnavului: se aeaz bolnavul confortabil n patul su; se
administreaz bolnavului lichide cldue; se supravegheaz.
Reorganizarea locului de munc: se ndeparteaz instrumentarul folosit i se
pregatete pentru sterilizare, se arunc acele, seringile i tampoanele n cutiile speciale.

1.3.

CAPTAREA VRSATURILOR

Obiectivele procedurii
Evitarea murdririi lenjeriei
Evitarea aspirrii coninutului gastric in cile respiratorii
Pregtirea materialelor
- 2 tvie renale curate, uscate
- Muama
- Alez
- Pahar cu ap
- erveele de hartie, prosop
Pregtirea pacientului
a) Psihic:
- Incurajai pacientul s respire adanc pentru a reduce puin senzaia de vom
- Asigurai pacientul c suntei lang el
b) Fizic:
69

- Ridicai pacientul in poziie ezand dac starea permite sau aezai-l in


decubit cu capul intors intr-o parte cu un prosop sau o alez sub cap
Efectuarea procedurii:
- Indeprtai proteza dentar dac exist
- Susinei cu o man fruntea pacientului iar cu cealalt tvia renal sub brbie
sau lang faa pacientului in funcie de poziie
ngrijirea pacientului
- Oferii pacientului un pahar cu ap s-i clteasc gura i colectai intr-o
tavi renal curat
- tergei gura pacientului cu un erveel sau oferii-i erveelul dac starea
permite
- Ajutai-l s se aeze intr-o poziie comod
- Supravegheai atent pacientul aezat in decubit s nu-i aspire coninutul
stomacal dac vrstura se repet
Reorganizarea locului de munc
- Indeprtai tvia renal din salon
- Golii, splai i dezinfectai tvia (dac nu este nevoie s pstrai
coninutul)
- Splai mainile
Notarea procedurii
Notai:
- Data, ora
- Coninutul (mucos, alimentar, bilios, fecaloid, sange)
- Cantitatea, mirosul
- Simptome premergtoare
- Alte acuze ale bolnavului
Evaluarea eficacitii procedurii
Rezultate ateptate
- Pacientul exprim stare de confort, fr senzaie de vom
Rezultate nedorite
- senzaia de vom se menine, vrstura se repet
- sftuii pacientul s respire adanc
- nu servii aceeai tvi care conine voma deoarece simpla vedere declaneaz reflexul
de vom

70

- anunai medicul
- vrstura conine sange, resturi de medicamente sau alimente
- pstrai vrstura i prezentai-o medicului
- recoltai o mostra din vrsturile care conin resturi de medicamente sau alimente
ingerate (dac este indicat)

CAP.VI. STUDIU DE CAZ. PLAN DE NGRIJIRE


CAZUL I
Date personale
Nume i prenume: Sandu Carmen
Sex: F
Data naterii: 12. 08. 1957
Vrsta: 52 ani
Stare civil: cstorit, 2 copii
Domiciliu: Moldoveni, jud. Ialomia
Ocupaia: vnztoare
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Bolnava se interneaz pe secia Chirurgie, a spitalului Urziceni, n data de 23
ianuarie 2010 cu diagnosticul de litiaz biliar.
Motvele internrii:
- durere cu debut brusc (pacienta o descrie ca o lovitur de pumnal), cu localizare n
71

epigastru, iaradiere de-alungul rebordului costal drept, spre umrul drept


- durerea a aprut n urm cu aproximativ o or
- este nsoit de greuri, vrsturi alimentare
- cefalee, stri de agitaie
Antecedente personale bolnava a fost operat de apendicit la vrsta de 14 ani, iar
n prezent sufer de HTA pentru care ia tratament.
Obinuine de via i munc: locuiete la curte, mpreun cu soul i un copil;se
ntreine din salriul ei i al soului; nu are un regim de via corect (mese neregulate,
fumeaz, consum dou cafele pe zi)
Istoricul bolii: din discuiile purtate cu pacienta reiese c n ultimele 48 de ore, a
fcut abuz de grasimi, de dulciuri, iar la servici a ridict greuti.
Bolnava a fost internat la spital pentru investigaii i trataemnt fiind externat n
stare ameliorat.
Recomandri: regim alimentar fr grsimi, dulciuri mai ales ciocolata, tutun.
NEVOIA
FUNDEMANETAL

PROBLEMA

SURSA DE
DIFICULATE

OBIECTIVE

Nevoia de a bea i de
a mnca

Greeli n
prepararea i
alegerea
alimentelor

Lipsa de cunotine

Pacienta s
aibe un regim
alimentar
sntos

Nevoia de a elimina

Deshidratare
Greuri
Vrsturi

Alterarea mucoaselor
cilor digestive i
peristaltismului
intestinal

Pacienta s
aibe o stare de
bine fr
greuri i
vrsturi

Nevoia de a se mica
i a avea o bun
postur

Durere
epigastrc
Crampe
abdominale
Durere
Greuri
Vrsturi

Dezechilibru durere
Anxietate
Stres

Pacienta s fie
echilibrat
psihic

Durere
Anxietate
Situaie de criz

Bolnava s
aibe un somn
linitit fr
dureri

Ignoran
Bolnava nu are

Durere
Nelinite

Pacienta s
acumuleze

Nevoia de a dormi i a
se odihni

Nevoia de a nva sai pstreze sntatea

INTERVENII
AUTONOME
DELEG
Asistenta medical
Alimente
nva bolnava cum
parentera
s prepare alimentele pacienta l
sntoase
indicaia
ntr-un mod care s-i mediculu
plac.
perfuzabi
Ajut bolnava n
Aplic
timpul vrsturilor
tratament
sprijinind-o
medicame
Reduce sau
indicat de
opreteaportul de
antiemeti
lichide i alimente
sruri min
Pregtete psihic
Administ
pacienta naintea
taramentu
operiei
prescris d
observ dac perioada
de odihn corespunde
necesitilor
organismului
-nv pacientul cum
s execute tehnici de
relaxare
Stimuleaz dorina de
cunoatere

72

Administ
sedative l
indicaia
mediculu

cunotine
despre bol

Agitaie

cunotine noi

Motiveaz importana
acumulrii de noi
cunotine

73

CAZUL II
Date personale
Nume i prenume: Ichim Crengua
Sex: F
Data naterii: 23.10. 1970
Vrsta: 39 ani
Stare civil: cstorit, un copil
Domiciliu: Brazi, jud. Ialomia
Ocupaia: profesoar
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Bolnava se interneaz, la spitalul Urziceni pe secia Chirurgie, n data
de 31.07.2010, cu diagnosticul de litiaz biliar.
Motivele internrii:
- durere (descris ca nite crampe abdominale), se accentueaz n
decubit lateral stng, cu localizare n hipocondrul drept i regiunea
vezical, se minine n jur de o or i se repet la 2 3 zile
- durerea este nsoit de greuri i vrsturi alimentare
- gust amar dimineaa
- icter
- constipaie
- ameeli, urticarie, anxietate
Antecedente personale neag
Obinuine de via i munc: pacienta locuiete la cas, 4 camere,
veniturile familiei provin din salariul ei i al soului, plus alocaia copilului;
nu fumeaz, consum o cafea pe zi, mesele sunt regulate, dar con in grsimi,
prjeli, ciocolat (alimente colecistokinetice, calcolozice).
Bolnava a fost internat pentru investigaii, medicul chirurg
programnd-o pentru operaie (colecistectomie), a doua zi. Pn atunci
bolnava va ine regim, numai cu ceaiuri i supe.

NEVOIA
FUNDEMANETAL

PROBLEMA

SURSA DE
DIFICULATE

OBIECTIVE

INTERVEN
AUTONOME

Nevoia de a bea i de
a mnca

Vrsturi
alimentare
Grea

Anxietate
Stres
Durere

Pacientul s nu mai
prezinte greuri i
vrsturi

Pregtesc
materialele
necesare i ajut pacienta
n timpul vrsturilor,
susinnd-o n poziie de
decubit lateral, captez
lichidul de vrstur n
tvia renal, patul fiind
protejat cu muama i
alez i apoi aduc la
cunotina medicului.

Nevoia de a elimina

Diurez aproape n
limite nromale
Ttranspiraii
moderate
Vrsturi

Durere
Frica
de
operaie
Starea de boal

Reluarea tranzitului
intestinal
Autonomie
n
satisfacerea
nevoilor

Ajut pacienta s se
deplaseze pn la toalet
Observ i notez diureza
n F.O.

Nevoia de a se mica
i a avea o bun
postur

Dificultatea de a Durere
se deplasa, de a se Anxietate
ridica

A
m
in
m

Nevoia de a dormi i a
se odihni

Cantitate
necorespunztoare
de odihn
Apatie, durere

A
m
pr
m
ca

Nevoia de a nva sai pstreze sntatea

Dezinteres
Apatie
Izolare
spitaliceasc

Pacienta s se mite Ajut pacienta s se poat


fr dificultate
ridica i s se deplaseze
i recomand s se
plimbe ct mai mult,
pentru
reluarea
tonusului muscular
Schimbarea
Pacienta s
Creez
un
mediu
mediului
beneficieze de
adecvat: linite, salon
ambiant (mediu somn corespunztor aerisit, lenjerie curat de
spitalicesc)
calitativ i
pat i corp, temepratura
cantitativ
de 20C
Stres
Situaie de criz
Durere

Pacienta
sa-i Explorez nevoia de
mreasc interesul cunoaterea a pacientei
de a nva
Elaborez obiective de
studiu cu bolnava
Organizez activiti de
educaie pentru sntate:
convorbiri, demonstraii
practice

Re
pe
la
in
m

CAZUL III
Date personale
Nume i prenume: Drguu Eleonora
Sex: F
Data naterii: 07.07. 1949
Vrsta: 61 ani
Stare civil: vduv, 3 copii
Domiciliu: Grindu, jud. Ialomia
Ocupaia: pensionar
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Bolnava, se interneaz pe secia de chirurgie, a spitalului Urziceni,
pentru colecistectomie, fiind diagnosticat cu, colic biliar asimtomatic, n
urma unei ecografii abdominale.
Motivele internrii: balonri postprandiale, intoleran la grsimi.
Antecedente personale: apendicectomie la 7 ani, operaie de hernie
hiatal la 55 ani, HTA esenial de la 52 ani.
Obinuine de via i munc: locuiete la cas, 3 camere, condiii
precare de via, veniturile bolnavei sunt de 350 lei reprezentnd pensia
lunar; mese neregulate, nu consuma cafea sau igri.
Istoricul bolii: femeia afirm c, nu are are un regim alimentar corect,
consum grsimi, prjeli, dulciuri n special ciocolat, i dup fiekre mas se
simte balonat, i are dureri epigastrice.
Pn a doua zi cnd este programat pentru operaie, bolnava va ine
un regim alimentar, deasemene i dup operaie.
NEVOIA
FUNDEMANETAL

PROBLEMA

Nevoia de a bea i de a
mnca

Ianepten
Grea
Ingestie de
alimete ce nu
satisfac nevoile
organismului
Balonare,
crampe
abdominale

Nevoia de a elimina

SURSA DE
DIFICULATE

OBIECTIVE

Anxietate
Durere
Oboseal

Pacienta s fie
echilibrat
hidrolectrolitic

Regim alimetar
postoperator
Diminuarea
mobilitii

S aib scaun
fr dificultat

INTERVENII
AUTONOME
Explic pacientei c n
primele zile dup operaie
are voie s mnnce dect
sup de zarzavat strecurat,
ceai nendulcit sau iart de
but.
Determin pacienta s
ingere o cantitate suficient
de lichide
Urmrete i notez n F.O
consistena i fregvena

D
Dup t
prescri
chirurg
parente
institui
glucoz
La ind
medicu
-efectu
clism
simpl

scaunelor
Nevoia de a se mica i
a avea o bun postur

Dificultatea n a Durere
se ridica, a se
Anxietate
aeza i a merge Frica s nu i se
dechid plaga
operatorie

Pacineta s fie
echilibrat
psihic
S nu mai
prezinte durere

Pregtete psihic pacienta


n vederea oricrei tehnici
de ngrijire
Rad ncrederea pacientei
c mobilitatea sa este
trectoare i c i poate
relua mersul

Admin
tratame
de med

Nevoia de a dormi i a
se odihni

Apatie
Astenie
Oboseal
Slbiciune

Anxietate
Durere
Stres

Sa-i dispar
epuizarea n
scurt timp

Aerisete salonul
Schimb lenjeria de pat i
de corp
ntocmete un program de
odihn corespunztor
organismului

Admin
sedativ
indica

Nevoia de a nva sai pstreze sntatea

Dezinteres
Refuzul de a
nva ( a
cunoate)

Pasivitate
Stres
Izolare
spitalicesc

Pacienta s
dobndeasc
obiceiuri,
aptitudini i
derpinderi noi

Identifi obiceiurile i
derpinderile greite ale
bolnavului
Corectez deprinderile
duntoare sntii
ine lecii de formare a
deprinderilor igienice, de
alimentarea raional, mod
de via echilibrat

BIBLIOGRAFIE

1. Anatomia i fiziologia aparatului omului


- V. Voiculescu
2. Litiaza biliar
- D. Dumitrescu, M.Acalovski
3. Patologia clinic a veziculei i cilor biliare
- Gh. Bucur
4. Bolile ficatului, cilor biliare i pancreasului,
Vol. I, II
- L. Bulingescu
5. Manual de medicin intern, Vol. II
- I. Bruckner
6. Compendiu de medicin intern
- L. Domnioru
7. Breviar de explorri funcionale i
ngrijiri acordate bolnavului
- L. Titirc
8. Urgene medico chirurgicale
- L. Titirc
9. ngrijiri speciale acordate pacienilor de ctre
asistenii medicali
- L. Titirc
10. Tehnici de ngrijire general a bolnavilor
- Dr. Georgeta Balt, asitent medical Antoaneta Metaxatos, asistent medical Kyowski