Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
COORDONATOR
Asistent medical generalist
ABSOLVENT
AUGUST 2010
NGRIJIREA PACIENILOR
CU LITIAZ BILIAR
Motto:
Sntatea reprezint comoara cea mai
de pre i cea mai uor de pierdut.
Totui, cel mai prost pzit.
R. Augier
CUPRINS:
ARGUMENT...................................................................................................5
Cap. I. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE...................................6
1.1 Anatomia ficatului.
1.2 Anatomia veziculei biliare.
1.3 Fiziologia veziculei biliare.
Cap. II. PATOLOGIA LITIAZEI BILIARE...............................................23
2.1 Definiie.
2.2 Inciden. Factori etiologici i favorizani.
2.3 Etiopatogenie.
2.4 Simptomatologie i examen obiectiv.
2.5 Investigaii de laborator.
2.6 Diagnosticul pozitiv.
2.7 Diagnosticul diferenial.
2.8 Complicaii.
2.9 Tratament.
2.10 Conduita de urgen n litiaza biliar
2.11 Evoluie. Pronostic.
3
MOTIVAIE
Vezica biliar (colecistul sau "fierea" populara) este un sac de mici dimensiuni,
poziionat imediat sub ficat. Are rolul de a depozita bila secretat de ficat. Bila ajut la
digestia grsimilor i este eliminat din vezica biliar n intestinul subire, prin
intermediul unor canale, ci biliare.
Calculii biliari sunt compui din colesterol i ali constitueni ce se gasesc n bil.
Ca dimensiune, pot fi mai mici dect un bob de gru sau mai mari dect o minge de golf.
Marea majoritate a acestor calcului nu pun probleme, dar dac blocheaz un canal
excretor, necesit tratament.
4
Litiaza biliar este o afeciune des ntlnit, mai ales la popula ia adult, 10 15%
dintre oameni sunt purttori de calculi. Dintre sexe, fregvena la femei este superioar:
raportul este de 4/1 5/1.
Litiaza biliar este cunoscut i n alte zone geografice ca Europa, Orientul
Mijlociu, S.U.A, este absent n Indonezia, Africa Central i rar n India.
Prezena sau absena bolii, precum i compoziia calculilor difer dup zona
geografic, dup sex, majoritatea calculilor fiind compui din mai multe substane, foarte
puini fiind puri.
corpului la adult.
Ficatul este o gland de constituie elastic, iar dimensiunile sale sunt variabile n
raport cu vrsta i cu tipul constituional 22-25 cm diametrul transversal, 15-22 cm
diametrul antero-posterior, 5-10 cm diametrul vertical (nlime).
Situaie topogrific
Ficatul este situat n etajul abdominal supramezocolic sub bolta diafragmatic
unde ocup loja hepatic delimitat superior, posterior, lateral i anterior de muchiul
diafragm, iar inferior de colonul i mezocolonul transvers.
Ficatul se proiecteaz pe peretele anterior al abdomenului n regiunea
hipocondrului drept, n partea superioar a epigastrului i partea stng a hipocondrului
stng. Loja hepatic comunic larg cu loja gastric.
Ficatul este delimitat superior de o linie care trece prin coasta a V-a de partea
dreapt i coboar oblic spre stnga i inferior de o linie ce unete rebordul costal drept
la nivelul coastei a XI-a cu cel stng la nivelul coastei a VIII-a trecnd pe sub apendicele
xifoid. Posterior se proiecteaz pe ultimele trei vertebre lombare.
Configuraia extern
Ficatul este un avoid secionat oblic, cu extremitatea mare orientat la dreapta i
fa convex superior.
Are dou fee:
- superioar (convex) sau faa diafragmatic;
- inferioar (plan sau faa visceral)
Are dou margini:
- inferioar, ascuit care nu depete rebordul costal drept;
- posterioar, rotunjit n raport cu diafragmul.
Pe faa diafragmatic a ficatului, peritoneul trece de pe ficat pe diafragm, formnd
o plic sagital numit ligamentul falciform sau suspensor care conine n el ligamentul
falciform sau suspensor care conine n el ligamentul rotund al ficatului care marcheaz
6
hepatice numite hepatocite, capilare sinusoide care provin din ramificaiile cenei parte i
converg ctre vena contralobular sau central i din canalicule biliare.
Hepatocitele sunt dispuse sub form de plci celulare anastomozate ntre ele, ce
formeaz o reea tridimensional, cu dispoziie radical ctre vena central.
n ochiurile acestei reele se afl capilarele sinusoide. ntre feele celulare care vin
n contact se afl canaliculele biliare intrahepatice care nu au perei proprii i n care
hepatocitele i vars produii de secreie (bila). Ctre periferie i formeaz peretele
propriu numit colangiol. Aceste canalicule biliare se continu cu canalele intralobulare
care se vars n mai multe canale interlobare.
Pereii capilarelor sinusoide sunt formai din celule litorale sau Kupfter ce aparin
sistemului reticuloendotelial (macrofage) cu funcie fagocitar i cu rol metabolic pentru
c ele ncep transformarea metabolic a substanelor luate care este continuat de
hepatocite.
La periferie spaiul dintre doi sau trei lobuli nvecinai se cheam spaiul portal
interlobular, de unde pleac o ramur interlobular a venei porte, una a arterei hepatice i
un canal biliar interlobular, limfatice i nervi.
Ramurile-interlobulare ale venei porte se ramific i se deschid ntr-un capilar
sinusoid periportal n care se deschide vena centrolobular, care reprezint captul de
origine al venelor hepatice care transport sngele din ficat n vena cav inferioar. Toate
vasele, arteriale, venoase din lobul au sfinctere la nivelul fiecrei ramificaii care
regleaz fluxul sanguin n ficat.
Anatomia ficatului
dreapt i alta stng iar aceasta n ramuri segmentare, ultimele ramificaii fiind ramurile
din spaiile portale.
Vascularizaia funcional este asigurat de vena port care adun sngele venos
din tot tubul digestiv sub diafragmatici care la nivelul hilului hepatic d o ramur lobar
dreapt i alta stng, din care pleac ramurile segmentare, ultimele ei ramificaii
capilarizndu-se n lobul dnd natere capilarelor sisnusoide.
Sngele venos al ficatului este drenat n vena cav inferioar prin venele hepatice:
dreapt, medie i stng; originea lor fiind n venele centrale la nivelul lobulului hepatic,
unde se vars capilarele sinusoide, cele 3 vene hepatice.
Limfaticele ficatului dreneaz limfa spre ganglionii hepatici i celiaci pentru faa
inferioar i n cei sternali, mediastinali anteriori i pancreoticolienali pentru faa
diafragmatic.
Inervaia este asigurat de fibre care mpreun cu artera hepatic vin din plexul
celiac i din fibre parasimpatice din nervul vag.
Cile biliare intrahepatice i extrahepatice
Cile biliare intrahepatice ncep din canaliculele biliare intralobulare care se
continu cu canalele din spaiul port i apropierea hilului din confluena lor se formeaz
un canal drept i unul stng , iar prin unirea acestor dou canale rezult canalul hepatic
comun.
De aici, ncep cile biliare extrahepatice care sunt reprezentate de calea biliar
principal care rezult din unirea canalului hepatic comun cu canalul coledoc i care
transport bila n duoden i de vezicula biliar care este de fapt un rezervor de bil care
prin canalul cistic se vars n coledoc i prin care vezicula biliar se leag de calea
biliar principal.
10
11
12
oferind o
18
Funcia de excreie a bilei se numete colerez, iar factorii care o stimuleaz se numesc
factori coleretici. Funcia de excreie a bilei din vezicula biliar se numete colagog i
este stimulat de substane colagoge.
Reglarea acestor dou procese se face conjugat prin mecanismul neuroumoral.
Mecanismul nervos este asigurat de centrul de bilosecretor din bulb care prin
intermediul vagului excit colereza i funcia colagog a veziculei biliare.
Exist i un mecanism nervos local de evacuare a bilei.
n perioada dintre mese sfincterul Oddi este de 30 cm, n momentul ptrunderii
alimentelor n duoden are loc prin reflexe locale i generale relaxarea sfincterului Oddi
i contracia peretelui vezicii cu eliminarea bilei.
Sistemul nervos simpatic are efecte opuse, determinnd relaxarea vezicii i
contracia sfincterului Oddi.
Mecanismul umoral const n aciunea unor substane asupra secreiei i excreiei
biliare. Efecte coleretice au srurile biliare i hormonii duodenali ca hepatocrinina.
Secreia acestor hormoni este stimulat de alimente grase ca smntna, glbenuul de ou,
etc
Efecte biliogene au hormonii duodenali, colecistokinina i pancreazinina.
Secreia colecistokinina este determinat de contactul mucoasei duodenale cu HCI
i cu diverse alimente cu coninut lipidic i difer de pancreazinina prin faptul c nu
influeneaz secreia pancreatic. Glucidele inhib secreia biliar.
Exist i substane farmacodinamice cu rol asupra motricitii veziculare:
- acetilcolina provoac o contracie vezicular puternic, accentuat de ezerin i
diminuat de atropin;
- histamina are efect asemntor cu acetilcolina;
- secretina are aciune modest, dar sigur;
- cauruleina pare a avea o aciune de contracie a veziculei biliare i relaxare a
sfincterului Oddi;
20
22
constituie
producere excesiv de bilirubin, sunt mici, multipli, cu aspect uniform, form oval cu
suprafa rugoas, sunt duri, opaci la razele X i pot apare n afeciunile careproduc o
26
n acest caz nu este usor de stabilit dac calculii sunt formai pe loc, provin din vezicul
sau sunt intrahepatici. n general calculii de origine colecistic conin mai mult
colesterol, iar cei formai n cile biliare sunt bogai n bilirubinat.
2.4. Simptomatologia i examenul obiectiv
Simptomatologia litiazei biliare este n funcie de localizarea calculilor i de
complicaiile cauzate de acetia i poate s mbrace mai multe forme:
- litiaza biliar asimptomatic latent apare n 50% din cazuri i poate fi
diagnosticat cu ocazia unor explorri radiplogice sau printr-o intervenie chirurgical;
- colica biliar constituie manifestarea clinic cea mai caracteristic i este un
sindrom dureros paroxistic determinat de contracia reflex a veziculei i/sau a cilor
biliare, ca rspuns la prezena calculilor.
Durerea din colica biliar are un debut brusc, apare n deosebi noaptea dup
consumul de alimente colecistokinetice, luate n seara respectiv ca o jen discret care
crete brusc n intensitate.
Caracterul durerii este foarte variat, bolnavul descriind durerea sub form de
cramp, torsiune, asfixiere, presiune, lovitur de pumnal, ruptur. Durata este variabil
n funcie de complicaii i de terapie da la cteva minute pn la 1-2 ore i se poate
repeta 3-4 zile. Dup un an antialgic durerea cedeaz la 1-4 ore, rareori ori nceteaz
spontan, alte ori se prelungete i nu cedeaz pn la extirparea veziculei biliare.
Durerea este frecvent paroxistic, se accentueaz n decubit lateral stng i n
inspir prelungit, manevra Murphy accentueaz durerea.
Cauzele de apariie ale durerii sunt reprezentate de:
- abuzul de alimente colecistokinetice (ou, grsimi, ciocolat, fric, maionez,
brnzeturi grase i fermentate);
- produse calcolozice (fasole, mazre, varz);
28
localizat
hipocondrul
stng
sugereaz
afectarea
pancreatic
(colecistopancreatita);
- durerea din angina pectoral este o durere precordial care poate iradia n
29
epigastru, la nivelul umrului i care cedeaz dup ncetarea efortului sau dup
administrarea de nitroglicerin sub lingual. Aceast durere are o durat de cteva
secunde, minute fr s depeasc 15 minute;
- durerea de colic renal care este o durere violent, paroxistic, intermitent
localizat lombar, cu iradiere descendent n flancuri, organele genitale externe. Uneori
faa intern a coapsei, este nsoit de agitaie psihomotorie, tulburri micionale,
fenomene digestive (vrsturi, balonri abdominale, oprire a tranzitului intestinal).
Fenomenele clinice de nsoire a colicii biliare sunt:
- greuri, vrsturi alimentare i biloase, intoleran la grsimi, balonri post
prandiale, dureri epigastrice necaracteristice, gust amar mai ales dimineaa la sculare,
pirozis, dispepsie gazoas, constipaie, eructaie. Aceste fenomene sunt determinate de
alimentaie i sunt de scurt durat (2-3 zile);
- simptome obiective: febra i icterul.
Icterul n litiaza vezicular este un fenomen rar i tranzitoriu discret i apare ca
urmare a unei complicaii, se ntlnete frecvent n litiaza cisticului i coledocului, iar
cnd apare la 24 de ore, dup colica biliar sugereaz o litiaz coledocian, aceasta fiind
intens i persistent.
Pe msura dezvoltrii icterului, urina devine nchis, materiile fecale se
decoloreaz. Icterul se poate ns manifesta i ntr-o form uoar prin bilirubinemie i
bilirubinurie trectoare.
Simptomatologia clasic a litiazei coledocului este realizat de triada: durere, icter
i febr. n acest caz durerea iradiaz mai mult spre umrul drept, cteodat spre
hipocondru i umrul stng. Febra traduce prezena infeciei i este nsoit de
leucocitoz.
n acest caz coloraia icteric a tegumentelor i mucoaselor se instaleaz la scurt
timp dup criza dureroas, iar dup cteva zile progreseaz ajungnd la icter mecanic
nsoit de prurit.
30
Simptome generale cefalee, stri de agitaie, convulsii tonico clonice, mai ales
spasmofilice, crize de poliurie, senzaie de tensiune intracranian, ameeli, urticarie,
ieritem poliform cu caracter de aflat la femeile cu labilitate spsihomoional; rar tuse
seac, discret, indus reflex.
Examenul obiectiv
Inspecia general are n vedere starea general a bolnavului (bolnavul este agitat
anxios), gradul de nutriie i poate de la o coloraie icteric sau subicteric a mucoselor
i tegumentelor.
La inspecia hipocondrului drept se poate observa o bombare rotund sau oval
care n timpul inspiraiei se deplaseaz n jos.
Palparea se face cu blndee cu grij ca minile examinatorului sa nu fie reci. n
mod normal vezicula biliar nu este palpabil, ea este abordabil cnd este foarte mrit
de volum n litiaza biliar complicat (staz de colecist, hidrops vezicular, tumori sau
vezicul umplut cu calculi, colecistic acut).
Consistena este variabil dup cauza care face vezicula palpabil, iar
sensibilitatea la presiune cunoate diverse grade, de la lipsa de durere pn la
hiperestezie i contractura peretelui abdominal.
Palparea pune n eviden un punct dureros vezicular, punctul cistic, situat la
ntretierea marginii externe a dreptului abdominal cu rebordul costal. Presiunea acestui
punct este ntotdeauna dureroas iar durerea se intensific mult n timp ce subiectul
inspir adnc.
Semnul Murphi const n palparea veziculei biliare n inspiraie forat cnd se
evideniaz sensibilitate. La examenul obiectiv apare i puls accelerat, respiraie
polipneic superficial.
2.5. Investigaii de laborator
31
34
complicaii (20%).
Complicaii mecanice:
- litiaza coledocian complic 25% din cazurile de litiaz vezicular prin migrarea
unui calcul n calea biliar principal. Tabloul clinic poate fi neltor fiind
dominat de fenomene colecistice, iar icterul nu este prezent totdeauna. Importan
pentru diagnostic are examenul radiologic. Simptome prezente: durere intens,
icter i febr.
- hidrocolecistul (hidropsul vezicular) se datoreaz obstrurii gtului veziculei
biliare sau cisticului. Vezicula biliar este destins, este palpabil sub rebordul
costal, ca o tumor rotund elastic, n tensiune foarte dureroas. Destinderea
colecistului determin subierea pereilor lui. n vezicul se gsete bil sau un
lichid clar, albicios sau limpede, denumit bila alb, fiindc nu are constitueni
biliari, ci este produsul secreiei mucoasei colecistului. Hidropsul vezicular poate
s dispar prin dezobstrucie spontan.
- fistula biliar este deseori consecina unei ulceraii locale produse de prezena
calculilor care erodeaz peretele colecistic i rareori este urmarea unei colecistite
acute. Fistula se poate deschide n duoden, stomac, colon sau n arborele biliar i
reprezint modalitatea prin care calculii se pot elimina spontan.
- ileusul biliar reprezint producerea sau micorarea de calculi biliari n intestin la
nivelul ileonului terminal i jejunului producnd ocluzie intestinal. Calculii sunt
eliminai printr-o fistul colecistoduodenal.
Complicaii infecioase :
- colecistita acut este cea mai frecvent complicaie i este consecina obstruciei
gtului colecistului care se manifest prin colic biliar i sindrom toxico-septic.
Poate determina abcese pericolecistice, fistule, abcese hepatice, cangren
colecistic sau perforaii libere n marea cavitate peritoneal.
- colecistita cronic.
- pancreatita acut este o afeciune caracterizat anatomo-patologic prin inflamaie
39
40
Dac cele de mai sus nu sunt eficiente se administreaz mialgin, care este un
opiaceu n doz de 100 mg (1fiol a 2ml) i.m. sau i.v. 1 ml diluat n 10 ml soluie
glucozat izotonic. Aceasta este i un antialgic i antispastic puternic cruia colica
biliar necomplicat nu-i rezist. Se evit administrarea deoarece exist riscul
toxicomaniei.
n loc de mialgin se mai poate administra unul din cele dou amestecuri
antispastice la 6 8 h.
- xilin sau novocain 1% 10ml, atropin 0,5 mg adic de fiol i papaverin 1
fiol a 40 mg.
- miofilin 1 fiol, atropin fiol, papaverin 1 fiol.
- lizadonul n supozitoare, ca i plegomazinul n injecie intramuscular (fiole a 25
mg) sunt utile pentru efectul lor antispastic, sedativ i antivomitiv. Ca antivomitiv
se recomand supozitoare de emetiral.
Mialginul,
morfina,
dihidromorfona
(hidromorfon,
hidromorfon-atropin,
preveni o colic atunci cnd antispasticele sunt administrate la primele semne ale
acesteia:
- instilaie pe sond duodenal a soluiei de eter sau cloroform pentru a reduce
spasmul sfincterului Oddi, aceasta fiind urmat de introducerea de ulei de msline
cldu sau de parafin n litiaza coledocian;
- litiaza medicamentoas a calculilor de colesterol (chenodex, chenodolul, ACDC)
dar i acidul ursodezoxicolc (delural) capsule de 250 mg administrat singur 10-20
mg/kg corp/zi sau n asociere cu chenodolul n doze egale de 7 mg/kg corp/zi 1-2
ani favoriznd dizolvarea calculilor de colesterol n 50 60% din cazuri, prin
diminuarea sintezei hepatice i scderea concentraiei colesterolului din bil.
Tratamentul hidromineral .
Cura intern cu ape dicarbonate i uor sulfurate la Slnic Moldova, Olneti,
Climneti, Cciulata are efect coleretic i efect de alcanizarea bilei.
Curele anuale cu ape minerale sunt indicate la litiazici afebrili cu colici biliare i
reacii dureroase moderate, fr calculi inactivi n cistic sau coledoc. Este necesar un
examen medical care s decid dac un pacient trebuie s urmeze sau nu o cur balnear.
Nu se recomand acest tratament celor cu fenomene inflamatorii acute, ci litiaz
biliar n faza dureroas, cu icter. Trebuie s treac cel puin trei luni de la asemenea
manifestri acute pn la trimiterea n staiune.
Durata unei cure este de trei sptmni.
Tot medicul stabilete ce izvoare i ce proceduri sunt indicate, ce doze i n ce
ritm. n litiaza biliar nu se ateapt topirea calculilor cu ajutorul apelor, n schimb se
poate spera la o aciune linititoare, eventual la ncetinirea evoluiei afeciunii.
Tratamentul chirurgical
A. Litotritia extracorporeal este o metod de liz a calculilor biliari prin mijloace
fizice (ultrasunete, rezonan magnetic, laser).
Dup tratament se administreaz acid chenodezoxicolic i rowachol, se efectueaz
44
acute.
Pregtirea
preoperatorie
const
corectarea
afeciunilor
asociate
46
D. Tratamentul laparoscopic
Principul const n crearea unei pneumoperitoneu n scopul introducerii
endoscopului n cavitatea abdominal fr pericol i a explorrii unor viscere.
Laparoscopia a devenit un examen de rutin pentru diagnosticarea afeciunilor
47
abdominale. Necesitatea unei bune anestezii locale la punctul introducerii trocarului este
evident n special pentru tegument i peritoneu n scopul evitrii durerilor la
mobilizarea trocarului n timpul explorrii cavitii abdominale. Dup introducerea
acului n cavitatea abdominal se injecteaz 15-20 cmc aer cu CO2 care evit riscul
emboliei gazoase.
Locul de introducere a laparoscopului este ales n funcie de: dimensiunile
cavitii abdominale, sediul eventualelor cicatrice, datele obinute la palparea
abdomenului, existena formaiunilor tumorale abdominale, probleme de diagnostic.
Premedicaia general este necesar mai ales la bolnavii anxioi i n cazul peretelui
abdominal foarte tonic. La copil se prefer anestezia general.
Laparoscopia permite vizualizarea i inspectarea veziculei biliare, dac ea nu este
mascat de aderene aa cum se ntmpl n litiaza biliar.
Inspecia cavitii abdominale poate fi completat cu alte investigaii de diagnostic
ca: biopsia cu pens, cu acul, Menghini, sau puncia aspiraie dirijate sub controlul
vederii. Aceste investigaii sunt utile pentru a stabili un diagnostic histologic sau
cistologic i se pot practica la nivelul ficatului, splinei, pancreasului, peritoneului,
limfaticelor i rinichilor.
Contraindicaii: sindromul hemoragipar, insuficien cardiorespiratorie grav,
peritonit acut, ocluzie intestinal.
Dup corectarea de urgen a tulburrilor de coagulabilitat, laparoscopia devine
posibil fr riscuri ca: hematomul parietal, hemoragiile intraperitoneale. Existena
cicatricelor abdominale poate mpiedica explorarea abdominal datorit aparenelor
peritoneale. n ascit la cirotici exist riscul infeciei acesteia sau riscul pierderii
lichidului de ascit care poate fi evitat prin reinjectarea acestuia:
- obezitatea poate face imposibil examinarea organelor abdominale;
- vrsta naintat i starea general precar nu contraindic laparoscopia dac acesta
este indispensabil.
48
49
50
52
3.2. Colangiografia
Colangiografia reprezint radiografierea cilor biliare, inclusiv a colecistului pline
cu substan de contrast, administrat pe cale intravenoas.
Pregtirea materialelor pobilan, antihistaminice, hemisuccinat de hidrocortizon,
medicamente de urgen (glucoza pentru perfuzii, romergan, norartrinal), aparat de
perfuzie, aparat de oxigeno-terapie, sering de 20 mm i ace sterile pentru injecii
intravenoase, materiale pentru clism.
Pregtirea psihic i fizic a pacientului:
- anun pacientul i i se explic necesitatea tehnicii;
- n dimineaa examinrii se efectueaz o clism evacuatoare;
- pacientul nu necesit o pregtire dietetic.
Testarea toleranei pacientului la iod (substana de contrast):
- se instaleaz n sacul conjunctival al unui ochi o pictur din fiola de pobilan; n
54
55
56
vrsturi;
- ncolcirea sondei n stomac;
- greuri i vrsturi;
- imposibilitatea drenrii: bilei cauzat de un obstacol funcional (spasmul
sfincterului Oddi) sau anatomic (coagularea bilei vscoase, malformaii,
compresiuni prin tumori de vecintate).
Sunt situaii cnd sonda nu ptrunde n duoden datorit spasmului piloric n acest
caz se ncearc neutralizarea sucului acid stomacal cu bicarbonat de sodiu soluie 10%20-40 ml .
Relaxarea spasmului piloric se face prin administrarea de medicamente
antispastice.
n cazul nnodrii sondei n stomac extragerea se va face cu atenie pe cale bucal
cu ajutorul unei spatule linguale a unei pense.
Relaxarea sfincterului Oddi se poate realiza prin introducerea a 5-10 ml novocain
soluie 1-2 %.
Trebuie evitat aspirarea coninutului sondei la extragerea ei, oboseala pacientului
prin prelungirea duratei sondajului peste 3 ore; grbirea naintrii sondei; depirea
duratei de execuie (3 ore).
3.4. Tubajul duodenal minutat
Este o metod dinamic de explorare a sfincterului i veziculei biliare.
Prin aceast metod se urmrete debitul biliar notndu-se din 5 n 5 minute
reacia bolnavului i caracterele bilei recoltate. Tubajul duodenal minutat are 5 timpi:
-
timpul IV (vezicular) apare bila B, dureaz 20-25 minute i se scurge 25-30 ml din
bil;
ajutorul colecistografiei.
Colangiografia laparoscopic const n cateterizarea veziculei prin laparoscop.
Prin aceast cale se obine o colangiografie de bun calitate.
Minilaparotomia const ntr-o incizie limitat subxifoidian cu o lungime de 5 cm
care deschide cavitatea peritoneal permindu-ne o inspecie asupra feei ficatului i
efectuarea concomitent a urmtoarelor investigaii: colangiografia transhepatic,
biopsie hepatic i omentoportografie.
Este o metod de excepie, util pentru stabilirea cauzei unui icter colestatic care
nu s-a lsat dezvluit cu metode nesngernde expuse.
Endoscopia caii biliare principale (coledoscopia) necesit o tehnic i o aparatur
deosebit, constituie mijlocul cel mai sigur de diagnostic n litiaza coledocian sau n
litiaza canalului hepatic.
Culegerea datelor :
Circumstane de apariie :
incidena maxim la femeie ntre 30-50 ani, care prezint malforma ii congenitale,
litiaz biliar ;
piaciente cu tulburri neuroendocrine .
manifestri de depnden :
n agiocolecistit, febr 39-40C, frison, dureri colicative, subicter sau icter la 1-2
zile dup debut ;
n colecistitele acute frison, febr 39-40C, stare general alterat, durere intens
n hipocondrul drept, cu iradiere n umrul drept sau n spate, vrsturi biliare,
icter ;
n diskinezia biliar hipokinetic greuri, vrsturi biliare, constipaii, depresii,
inapeten, senzaie de plenitudine n hipocondrul drept ;
n diskinezia biliar hiperkinetic dureri repetate sub form de colici n
hipocondrul drept.
Problemele pacientului :
alterarea confortului ;
hipertermie ;
risc de deshidratare ;
anxietate.
63
Obiective :
- ameliorarea confortului fizic i psihic al pacientului ;
- echilibrarea hidroelectrolitic ;
- combaterea hipertermiei.
-
Interveniile asistentei :
asigur repausul fizic, psihic i alimentar n perioada acut a bolii ;
supravegheaz vrsturile cantitativ i calitativ i noteaz n foaia de temperatur ;
reechilibreaz hidroelectrolitic pacientul cu perfuzii intravenoase cu ser fiziologic,
glucoz 33%, bicarbonat de sodiu, dup datele ionogramei ;
asigur alimetaia : n perioadele dureroase regim hidric mbogit cu finoase,
supe de zarzavat, apoi branz de vaci, carne fiart de puis au de vit. n perioadele
de linite sunt contraindicate alimentele grase : carnea, unca, mezelurile,
prjelile, conservele ;
pregtete pacientul pentru examenele radiologice i ecografice n vederea
stabilirii diagnosticului. Examenul radiologic i tubajul duodenal se fac dup ce au
cedat fenomenele acute ;
recoltez snge pentru pentru examene de laborator : VSH, hemogram,
bilirubin ;
adiminstreaz tratamentul antispastic (papaverin, scobutil, atropin), antiemetic
i antiinfecios neopiaceu (ampicilin, gentamicin) prescris de ctre medic ;
supravegheaz dererea notnd caracteristiciele ei i mijloacele nefarmacologice
(pung cu ghea) folosit petru diminuarea ei
monitorizeaz temperatura corporal, pulsul i tensiunea ;
instruiete pacientul privind regimulde via dup externarea din spital, l nva
sa-i prepare alimentele numai prin tehnici simple (fierbere, frigere nabuire) i s
evite excesele alimetare ;
pregtete psihic pacientul n vederea actului chirurgical atunci cnd medicul
hotrte aceast conduit terapeutic .
64
Obicetivele procedurii
- determinarea rapiditii cu care se produce sedimentarea (aezarea progresiv)
hematiilor pe fundul eprubetei din sangele necoagulabil lsat n repaus
Pregtirea materialelor
- tav medical/crucior
- sering de 2ml, ac steril sau holder i ac dublu acoperit cu cauciuc
- anticoagulant soluie de citrat de Na 3,8% sau tub vacuette cu anticoagulant steril
(capac negru)
- stativ, eprubete curate, uscate
- soluie dezinfectant, tampoane de vat
- mnui de unic folosin
- garou, tvi renal, muama
- recipiente pentru colectarea deeurilor
Pregtirea pacientului
65
a) psihic:
- informai i explicai pacientului procedura
- obinei consimmantul informat
- ncurajai i susinei pacientul
b) fizic:
- atenionai pacientul s nu mnance i s stea n repaus fizic
- verificai dac a respectat recomandrile
- poziionai pacientul n decubit dorsal cu membrul superior sprijinit pe pat ca
pentru puncia venoasa
- asigurai intimitatea pacientului
- alegei vena cea mai uor abordabil
Efectuarea procedurii:
a) prin metoda clasic
- splai minile cu ap i spun
- dezinfectai mainile cu alcool
- mbrcai mnui de protecie
- aspirai in sering 0,4ml citrat de Na 3.8%
- acoperii acul seringii cu capacul
- aezai seringa pe o compres steril
- aplicai garoul ca pentru puncia venoas
- puncionai vena
- dezlegai garoul
- aspirai n sering 1,6ml sange
- retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool
- exercitai o compresiune asupra tamponului 2-3'
- transferai amestecul sange/citrat in eprubet i agitai uor
- aezai eprubeta n stativ
b) prin metoda vacuette
- splai minile/dezinfectai-le/punei mnui de unic folosin
- montai acul dublu la holder prin nurubare
- ndeprtai cauciucul de pe ac - partea superioar
- aplicai garoul
- puncionai vena
- dezlegai garoul
- fixai tubul vacuette destinat recoltrii VSH
- umplei pan la semn recipientul cu sange
- retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool
- exercitai o presiune asupra tamponului de 2- 3'
- agitai lent tubul vacuette
66
ngrijirea pacientului
- aezai pacientul in poziie comod, aplicai o band adeziv non alergic deasupra
tamponului
- observai faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului
- observa i locul punciei
Reorganizarea locului de munc
- colectai deeurile n recipiente speciale conform PU
- ndeprtai manuile
- splai mainile
Notarea procedurii
- notai procedura n dosarul/planul de ngrijire
- notai reacia pacientului n timpul procedurii
Pregtirea produsului pentru laborator
- etichetai eprubeta sau vacutainerul pentru laborator
- completai fia de laborator
- transportai imediat produsul la laborator
Evaluarea eficacitii producerii
rezultate ateptate/dorite:
- puncia venoas se desfoar fr incidente
- pacientul exprim stare de confort
- sngele nu se coaguleaz i nu se hemolizeaz
- nu apare hematomul local
rezultate nedorite
- pacientul prezint ameeli, paloare accentuat, lipotimie
- Se produce coagularea sangelui
- Se produce hemoliza sangelui
- Greeala de colectare.
- Cerei acordul medicului i pacientului pentru repetarea recoltrii
- Perforarea venei i apariia hematomului
- Aplicai o compres rece i apoi un unguent care favorizeaz resorbia
1.2.
PERFUZIA
67
68
1.3.
CAPTAREA VRSATURILOR
Obiectivele procedurii
Evitarea murdririi lenjeriei
Evitarea aspirrii coninutului gastric in cile respiratorii
Pregtirea materialelor
- 2 tvie renale curate, uscate
- Muama
- Alez
- Pahar cu ap
- erveele de hartie, prosop
Pregtirea pacientului
a) Psihic:
- Incurajai pacientul s respire adanc pentru a reduce puin senzaia de vom
- Asigurai pacientul c suntei lang el
b) Fizic:
69
70
- anunai medicul
- vrstura conine sange, resturi de medicamente sau alimente
- pstrai vrstura i prezentai-o medicului
- recoltai o mostra din vrsturile care conin resturi de medicamente sau alimente
ingerate (dac este indicat)
PROBLEMA
SURSA DE
DIFICULATE
OBIECTIVE
Nevoia de a bea i de
a mnca
Greeli n
prepararea i
alegerea
alimentelor
Lipsa de cunotine
Pacienta s
aibe un regim
alimentar
sntos
Nevoia de a elimina
Deshidratare
Greuri
Vrsturi
Alterarea mucoaselor
cilor digestive i
peristaltismului
intestinal
Pacienta s
aibe o stare de
bine fr
greuri i
vrsturi
Nevoia de a se mica
i a avea o bun
postur
Durere
epigastrc
Crampe
abdominale
Durere
Greuri
Vrsturi
Dezechilibru durere
Anxietate
Stres
Pacienta s fie
echilibrat
psihic
Durere
Anxietate
Situaie de criz
Bolnava s
aibe un somn
linitit fr
dureri
Ignoran
Bolnava nu are
Durere
Nelinite
Pacienta s
acumuleze
Nevoia de a dormi i a
se odihni
INTERVENII
AUTONOME
DELEG
Asistenta medical
Alimente
nva bolnava cum
parentera
s prepare alimentele pacienta l
sntoase
indicaia
ntr-un mod care s-i mediculu
plac.
perfuzabi
Ajut bolnava n
Aplic
timpul vrsturilor
tratament
sprijinind-o
medicame
Reduce sau
indicat de
opreteaportul de
antiemeti
lichide i alimente
sruri min
Pregtete psihic
Administ
pacienta naintea
taramentu
operiei
prescris d
observ dac perioada
de odihn corespunde
necesitilor
organismului
-nv pacientul cum
s execute tehnici de
relaxare
Stimuleaz dorina de
cunoatere
72
Administ
sedative l
indicaia
mediculu
cunotine
despre bol
Agitaie
cunotine noi
Motiveaz importana
acumulrii de noi
cunotine
73
CAZUL II
Date personale
Nume i prenume: Ichim Crengua
Sex: F
Data naterii: 23.10. 1970
Vrsta: 39 ani
Stare civil: cstorit, un copil
Domiciliu: Brazi, jud. Ialomia
Ocupaia: profesoar
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Bolnava se interneaz, la spitalul Urziceni pe secia Chirurgie, n data
de 31.07.2010, cu diagnosticul de litiaz biliar.
Motivele internrii:
- durere (descris ca nite crampe abdominale), se accentueaz n
decubit lateral stng, cu localizare n hipocondrul drept i regiunea
vezical, se minine n jur de o or i se repet la 2 3 zile
- durerea este nsoit de greuri i vrsturi alimentare
- gust amar dimineaa
- icter
- constipaie
- ameeli, urticarie, anxietate
Antecedente personale neag
Obinuine de via i munc: pacienta locuiete la cas, 4 camere,
veniturile familiei provin din salariul ei i al soului, plus alocaia copilului;
nu fumeaz, consum o cafea pe zi, mesele sunt regulate, dar con in grsimi,
prjeli, ciocolat (alimente colecistokinetice, calcolozice).
Bolnava a fost internat pentru investigaii, medicul chirurg
programnd-o pentru operaie (colecistectomie), a doua zi. Pn atunci
bolnava va ine regim, numai cu ceaiuri i supe.
NEVOIA
FUNDEMANETAL
PROBLEMA
SURSA DE
DIFICULATE
OBIECTIVE
INTERVEN
AUTONOME
Nevoia de a bea i de
a mnca
Vrsturi
alimentare
Grea
Anxietate
Stres
Durere
Pacientul s nu mai
prezinte greuri i
vrsturi
Pregtesc
materialele
necesare i ajut pacienta
n timpul vrsturilor,
susinnd-o n poziie de
decubit lateral, captez
lichidul de vrstur n
tvia renal, patul fiind
protejat cu muama i
alez i apoi aduc la
cunotina medicului.
Nevoia de a elimina
Diurez aproape n
limite nromale
Ttranspiraii
moderate
Vrsturi
Durere
Frica
de
operaie
Starea de boal
Reluarea tranzitului
intestinal
Autonomie
n
satisfacerea
nevoilor
Ajut pacienta s se
deplaseze pn la toalet
Observ i notez diureza
n F.O.
Nevoia de a se mica
i a avea o bun
postur
Dificultatea de a Durere
se deplasa, de a se Anxietate
ridica
A
m
in
m
Nevoia de a dormi i a
se odihni
Cantitate
necorespunztoare
de odihn
Apatie, durere
A
m
pr
m
ca
Dezinteres
Apatie
Izolare
spitaliceasc
Pacienta
sa-i Explorez nevoia de
mreasc interesul cunoaterea a pacientei
de a nva
Elaborez obiective de
studiu cu bolnava
Organizez activiti de
educaie pentru sntate:
convorbiri, demonstraii
practice
Re
pe
la
in
m
CAZUL III
Date personale
Nume i prenume: Drguu Eleonora
Sex: F
Data naterii: 07.07. 1949
Vrsta: 61 ani
Stare civil: vduv, 3 copii
Domiciliu: Grindu, jud. Ialomia
Ocupaia: pensionar
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Bolnava, se interneaz pe secia de chirurgie, a spitalului Urziceni,
pentru colecistectomie, fiind diagnosticat cu, colic biliar asimtomatic, n
urma unei ecografii abdominale.
Motivele internrii: balonri postprandiale, intoleran la grsimi.
Antecedente personale: apendicectomie la 7 ani, operaie de hernie
hiatal la 55 ani, HTA esenial de la 52 ani.
Obinuine de via i munc: locuiete la cas, 3 camere, condiii
precare de via, veniturile bolnavei sunt de 350 lei reprezentnd pensia
lunar; mese neregulate, nu consuma cafea sau igri.
Istoricul bolii: femeia afirm c, nu are are un regim alimentar corect,
consum grsimi, prjeli, dulciuri n special ciocolat, i dup fiekre mas se
simte balonat, i are dureri epigastrice.
Pn a doua zi cnd este programat pentru operaie, bolnava va ine
un regim alimentar, deasemene i dup operaie.
NEVOIA
FUNDEMANETAL
PROBLEMA
Nevoia de a bea i de a
mnca
Ianepten
Grea
Ingestie de
alimete ce nu
satisfac nevoile
organismului
Balonare,
crampe
abdominale
Nevoia de a elimina
SURSA DE
DIFICULATE
OBIECTIVE
Anxietate
Durere
Oboseal
Pacienta s fie
echilibrat
hidrolectrolitic
Regim alimetar
postoperator
Diminuarea
mobilitii
S aib scaun
fr dificultat
INTERVENII
AUTONOME
Explic pacientei c n
primele zile dup operaie
are voie s mnnce dect
sup de zarzavat strecurat,
ceai nendulcit sau iart de
but.
Determin pacienta s
ingere o cantitate suficient
de lichide
Urmrete i notez n F.O
consistena i fregvena
D
Dup t
prescri
chirurg
parente
institui
glucoz
La ind
medicu
-efectu
clism
simpl
scaunelor
Nevoia de a se mica i
a avea o bun postur
Dificultatea n a Durere
se ridica, a se
Anxietate
aeza i a merge Frica s nu i se
dechid plaga
operatorie
Pacineta s fie
echilibrat
psihic
S nu mai
prezinte durere
Admin
tratame
de med
Nevoia de a dormi i a
se odihni
Apatie
Astenie
Oboseal
Slbiciune
Anxietate
Durere
Stres
Sa-i dispar
epuizarea n
scurt timp
Aerisete salonul
Schimb lenjeria de pat i
de corp
ntocmete un program de
odihn corespunztor
organismului
Admin
sedativ
indica
Dezinteres
Refuzul de a
nva ( a
cunoate)
Pasivitate
Stres
Izolare
spitalicesc
Pacienta s
dobndeasc
obiceiuri,
aptitudini i
derpinderi noi
Identifi obiceiurile i
derpinderile greite ale
bolnavului
Corectez deprinderile
duntoare sntii
ine lecii de formare a
deprinderilor igienice, de
alimentarea raional, mod
de via echilibrat
BIBLIOGRAFIE