Universitatea ,,tefan cel Mare Suceava

Facultatea de Inginerie Alimentar

Specializarea Ingineria Produselor Alimentare

EPIDEMIOLOGIE I SNTATE PUBLIC

- TEMA REFERAT -

HEPATITA VIRAL A

Hepatita viral A
Introducere
Hepatitele virale sunt boli ale ficatului cauzate de virusuri. Se deosebesc trei f o r m e
c l i n i c e : h e p a t i t a A, h e p a t i t a B i h e p a t i t a C . P r i m e l e d o u s u n t c e l e m a i
frecvente. Trebuie amintit c, pe lng acestea se ntalnesc (rar) hepatitele produse i de alte
virusuri: Ebstein-Barr, citomegalic, herpetic (mai ales n perioada neonatal), coxsackic, febra
galben, leptospiroza etc.
Inflamaie a ficatului legat de o infecie viral. Leziunile ficatului din cursul hepatitelor
virale sunt cauzate de dou tipuri de atingeri care se conjug: o atingere direct prin virus i o

atingere indirect prin reacie imunitar, anticorpii pacientului, produi pentru a apra organismul
mpotriva virusului, atacnd i propriul ficat.
Organizarea genomului
Virusul hepatitei A (VHA) a fost identificat in 1973 (Feinstone 1973). Este un virus
neanvelopat de 27 nm, cu ARN simplu-spiralat, simetrie eicosaedrica si apartine genului
heparnavirus din familia Picornaviridae. Genomul viral contine 7474 nucleotide grupate in trei
regiuni: doua zone non-codante 5 si 3 si un cadru de citire deschis (open reading frame) de
6681 nucleotide. Acesta codifica un polipeptid care este procesat de proteaza virala, rezultand
unsprezece proteine patru structurale si sapte non-structurale. Au fost descrise la om pana acum
patru genotipuri ale VHA, dar nu au fost inca identificate diferente biologice notabile intre
acestea (Lemon 1992).
Epidemiologie
Infectia cu virus hepatitic A este larg raspandita pe glob, aparand fie sporadic, fie in mici
izbucniri epidemice. Numarul de noi cazuri de hepatita virala A este estimat la1,4 milioane / per
an (Viral Hepatitis Prevention Board 1997). Datorita transmiterii pe cale digestiva (Hollinger
1996) infectia cu virus hepatitic A are prevalenta crescuta in zone cu statut socio-economic
scazut, unde introducerea masurilor sanitare este precara, iar masurile de igiena lipsesc. Incidenta
este scazuta in tarile industrializate 1,5 cazuri / 100.000 locuitori, de ex., in Statele Unite sau
Germania(Wasley 2007; RKI 2006). Comparativ, in statele in curs de dezvoltare din Africa,Asia
sau America Centrala si de Sud, incidenta poate ajunge pana la 150 / 100.000locuitori / per an
(WHO).
Hepatita viral A (HVA) este o boal infectioasa acuta, provocata de virusul hepatic A, care
ptrunde n organismul uman mai frecvent pe cale bucal, manifestndu-se clinic prin
fenomene de intoxicatie general, dereglari ale tractului digestiv, mai cu seam
dereglari hepatice, precum si a altor sisteme, nsotite sau nu de apariia icterului.
Transmiterea infectiei
VHA este transmis de obicei pe cale digestiva (fecal-orala) fie prin contact direct, fie prin
ingestie de apa sau alimente contaminate, dar exista si alte posibilitati de transmitere (de ex.,

practici sexuale de tip analingus). Virusul hepatitic A se transmite prin materii fecale
contaminate, in scaunul pacientilor infectati existand oconcentratie crescuta de virioni incepand
din a 3a 10a zi de la debutul bolii si pana la 1-2 saptamani de la aparitia icterului. Excretia de
virioni in fecale este mai indelungata la copii si la persoane imunocompromise (pana la 4 - 5 luni
dupacontactul infectant) decat la adultii sanatosi (Hollinger 1996). Categoriile de risc pentru
achizitia infectiei cu virus hepatitic A sunt: pacientii clinicilor de psihiatrie sau ai azilelor pentru
saraci, personalul medical si militar, homosexualii (mai ales daca practica sexul anal). Datorita
viremiei scurte in cursul hepatitei acute A, transmiterea parenterala, prin utilizarea de droguri
injectabile sau transfuzii si derivate de sange, este rara. De asemenea, nu au fost
raportate cazuride transmitere materno-fetala.
H VA p o a t e s s e p r e z i n t e s u b m a i m u l t e f o r m e , c a r e d e c u r g c l i n i c , s a u
subclinic. n categoria primelor, intr acele forme de infecii, n care se manifest
diferite simptome clinice (subiective, sau obiective); n forma subclinic simptomele clinice
lipsesc definitiv.
Formele n care hepatita virala A se manifest clinic, se mpart n icterice, fruste
(sterse), anicterice. Conform datelor obinute n urma cercetrilor, formele atipice ale
HVA se ntlnesc destul de des.
La forma icteric, sindromul citolitic se ntlneste cel mai frecvent i,
d e regul, este prezent la toate cu manifestri clinice. Caracteristic pentru aceast form de
maladie este ciclicitatea ei, adic schimbarea succesiv a perioadelor de incubaie,
preicteric (prodromal), icteric, de convalescen. n perioada dat se
d i s t i n g stadiile de crestere a icterului, de culminare i de declin.
Incubaia- variaz ntre 7 i 50 zile, mai frecvent 15-30 zile.
Perioada preicteric. n perioada preicteric se ntlnesc: sindromul gripal dispepsic,
astenovegetativ i combinat. Durata perioadei preicterice variaz ntre 2 - 14 zile (mai frecvent 5
- 7 zile).
Aceast perioad cuprinde simptomatologia pna la apariia icterului. Tabloul clinic al acestei
perioade este destul de polimorf.
Manifestarile generale de tip infecios constau din febr (fr frisoane) moderat
(uneori discret), nesesizat de bolnav, care dureaz 3-5 zile, uneori poate atinge cifra de 39 i

mai mare. Febra este nsotit deseori de dureri musculare, mai rar i de manifestri
catarale respiratorii, care pot domina n tabloul clinic, realiznd tipul de debut
"gripal" al HVA.
Manifestarile digestive sunt cele mai frecvente.
E l e s u n t a l c t u i t e d i n a n o r e x i e , modificri ale sensibilitatii gustative i olfactive
(dezgust de a fuma), grea, vrsturi, dureri epigastrice, senzaie de greutate n
hipocondrul drept, balonri abdominale, constipaii sau diaree. Starea de grea si
vrsturile pot fi uneori att de intense, nct boala se poate confunda cu o toxiinfectie
alimentar. Intolerana fa de alimente poate fi absolut. Cnd simptomele
digestive domin tabloul clinic al perioadei preicterice se realizeaz prin sindromul
dispepsic (60 - 80% din cazuri).
Manifestarile neuropsihice n faza prodromal ale HVA snt sub form de astenie
pronunat, ameeli, cefalee, insomnie etc, senzaie de o stare grav. Acest sindrom
astenovegetativ se ntlnete mai rar n HVA dect n HVB.
Sindromul combinat (combinarea a mai multor sindroame) al perioadei preicterice a HVA se
determin n 40% din cazurile analizate.
Sindromul artralgic (reumatismal) ca i manifestarile cutanate, sub forma de erupii de tip
urticarian, scarlatiniform sau rugeoliform, conform datelor obinute se ntlnesc destul de rar.
Examinarea obiectiv pune n eviden o hepatomegalie cu sensibilitatea uor dureroas n
hipocondrul drept si n epigastru. Uneori, mai ales la copii, poate fi marit n volum
i

splina.

La

sfrsitul

perioadei

preicterice

urina

devine

nchisa

la

culoare, iar materiile fecale surii (cenuii)Simptomeleobiective menionat

e i mpreun cu cele subiective pot da posibilitate medicului terapeut, pediatrului, ori de alt
profesie de a suspecta HVA n condiii de policlinic. Spre regret, n prezent,
diagnosticarea HVA n perioada preicteric se patrece rar.
Perioada icteric. Perioada icteric a HVA se ncepe cu apariia icterului. Icterul se anun
prin coloraia treptata n galben a sclerelor, mucoaselor, apoi a tegumentelor.
n cteva zile icterul se intensific, fiind variabil de la subicter la icter moderat. El are u n
stadiu de cretere n primele 7 - 10 zile, meninndu-se n platou cteva
z i l e (stadiul de culminare a bolii), dup care scade n decurs de alte 7 - 10 zile,

odat cu stadiul de declin, n mediu durata icterului este de 2-3 sptmni.n formele uoare,
icterul se poate menine cteva zile.
Fenomenele de intoxicaie i digestive n stadiile de crestere a icterului i de
culminare a bolii deseori continu, reducndu-se treptat i disparnd n stadiul de
declin. Temperatura n aceast perioad se normalizeaz.
Ficatul este mrit aproape la toi bolnavii cu forme icterice (moderat la aduli, m a i
accentuat la copii'), depind rebordul costal cu 2 - 3 cm, fiind uneori
uor sensibil la presiuni. Hepatomegalia reprezint un semn preios pentru
u r m r i r e a evoluiei bolii. O regresie lent a ficatului coincide cu evoluia favorabil a
maladiei. Splina este moderat mrita la 30% cazuri n HVA. Pancreasul exocrin i endocrin este
afectat sub forma unei pancreatite edematoase cataral, de obicei uoare.
n perioada icteric, scaunul capt deseori o culoare cenuie. Sistemul nervos este afectat n
mod variabil, moderat sau discret, sub forma unor simptoame psihice comune; astenie, apatie,
irascibilitate. La unii bolnavi, rar este prezent pruritul n relaie direct cu intensitatea
icterului. Sistemele cardiovascular i urinar se afecteaz rar.
Stadiul de declin a bolii se anun dup aproximativ 2 sptmni de evoluie, printr-un "viraj"
spre normalizare i vindecare; icterul cedeaz treptat, hepatomegalia se retrage, pofta de
mncare revine, astenia dispare. Declinul bolii este nsoit de o normalizare a culorii
urinei i a scaunului.
Perioada de convalescen se caracterizeaz prin dispariia complet a icterului,
revenirea ficatului la dimensiuni normale, normalizarea scaunului i rectigarea treptat a
puterii

fizice.

Normalizarea

clinic

preced,

de

obicei,

pe

cea

biochimic i totdeauna pe cea histologic, aceasta necesitnd I-II luni

p n l a retrocedarea complet a modificrilor histologice hepatice. Avnd n
vedere acestemotive, perioada de convalescen trebuie continuat c o perioad de
supraveghere icontrol att clinic, ct i de laborator timp de 3 luni.
H V A , c a r e s e m a n i f e s t c l i n i c , s e p o a t e p r e z e n t a s u b forma usoar
i semigrav. Forma grav n HVA se ntlnete foarte rar.
Pe tot parcursul procesului se disting formele acute (pn la 3 luni) i subacute(ntre 3 i 6
luni). Formele cronice n HVA nu se dezvolt.

Forma frust (tears) se caracterizeaz printr-un subicter de scurta durat al sclerelor. Alt
simptomatologie este exprimat slab i de o durat mai scurt dect n forma icteric uoar a
bolii. Bilirubinemia nu depaete 23 - 25 mcmoli/l; fracia general cu prezena fraciei
directe este pn la 90 - 95%. De regul, la toi bolnavii cu aceast form este marit ficatul.
Forma anicteric se caracterizeaz prin lipsa definitiv a icterului. Celelalte simptome se
ntlnesc mai rar i de o durat mai scurt dect la forma.frust. Ficatul, este mrit la 95 - 98%,
dur indicele bilirubinei generale nu depaete limitele normale, coninnd la 50 - 60% fracia
direct.
n forma subclinic a HVA lipsete tabloul clinic definitiv, n acelasi timp are loc
mrirea ficatului. Bilirubina sanguina este n limitele normei, ns totdeau n a s e depisteaz usoare modificri morfologice n hepatocite. Se observ creterea de scurt
durat

a activitii

enzimelor

(1-2 sptmni),

izoenzimelor si au loc

deviatii

imunologice. Numrul de bolnavi cu form subclinic n focarele epidemice ale HVA reprezint
circa 50 - 70% dintre mbolnviri. Cercetrile au confirmat o frecven mrita a
formelor subclinice n focarele de HVA. n ultimii ani se mai deosebesc i formele
inaparente de HVA, care se caracterizeaz prin lipsa definitiv a semnelor clinice i
morfologice, ns la bolnavi n snge apare o seroconversie special, care confirm
infectarea cu virusul A.
Diagnostic
L a d i a g n o s t i c a r e a H VA s e v o r l u a n c o n s i d e r a t i e d a t e l e e p i d e m i o l o g i c e , a
namneza,

tabloul clinic

rezultatele

analizelor

de laborator.

Semnele care conduc la stabilirea just a diagnosticului sunt: contactul

infectant cu cazuri similare n ultimile 50 zile pna la nceputul mbolnvirii, prezena focarului
epidemic, familial sau colectiv; vrsta tnr a bolnavului, ori depistarea la copii; debutul acut
al bolii, perioada preicteric scurt cu dominarea manifestrilor infecioase generale
(febra

etc.);

frecvena

sindroamelor

gripal

sau

dispepsic.

Indicii

d e b a z a a i H VA n p e r i o a d a p r e i c t e r i c a s u n t a c u z e l e d e g r e u t a t e i
d u r e r i n hipocondrul drept, senzaii de amrciune n gura; depistarea urinei de culoare
nchis i a materiilor fecale de o culoare surie cu 1-3 zile nainte de apariia icterului; mrirea
ficatului n volum cu o sensibilitate moderat la palpare.

Pentru stabilirea la timp a diagnosticului corect trebuie mai nti de difereniat HVA n
perioada iniial de mai multe maladii: toxiinfecii alimentare, dischinizii biliare,
colicistita, pancreatit, grip i alte boli respiratorii acute, nevroza astenic etc.
n unele cazuri, debutul poate fi cu totul atipic, simulnd un abdomen
acut,considerat drept o colic hepatic, sau apendicit acut.
n caz de suspiciune asupra HVA, este n primul rnd necesar examenul de
laborator.

Testele

enzimatice

pun

eviden

leziunile

celulare

hepatice

(citoliza),care elibereaz n snge o serie de enzime. Cele mai sensibile snt

alaninaminotransferaza (ALAT) si fructozomonofosfataldolaza (FIFA), care pot fi
apreciate ca un "adevarat seismograf" al leziunilor celulare hepatice. Valorile normale n snge
sunt ALAT - pna la 0,75 mmoli/l ora, FIFA - pn la 2 uniti. n HVA acuta
valorile cresc de 8-10 ori. Creterea activitii acestor enzime ncepe foarte precoce,
din perioada preicteric, iar cercetarea valorilor lor n cursul bolii ne prezint o informaie ampl
despre activitatea infeciei virale.
Testarea

unor

enzime

snge

ca

aspartataminotransferaza

(ASAT),

FDFA,fosfotaza alcalin, ct i determinarea proteinelor serice, colisterinei sunt utile pentru

diagnosticul diferential de alte hepatite. Cu acest scop poate fi folosita si determinarea
izoenzimelor.
Proba de timol (valori normale 2-4 un.) este crescut din primele zile de boal i scade treptat
la normal n convalescen.
Testele de coagulare au valori de a decela

insuficiena hepatocelular, fiind un

indicator sensibil al severitii acesteia. n acest scop se determin indice

l e d e protrombin n snge (valori normale 80-100%). n forma semigrav a HVA el scade pn
la 65-75%.
n analiza clinic general a sngelui se constat leucopenia cu limfos i monocitoza. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este normala sau ncetenita -2 5 mm/ora.Examenele specifice de laborator au o importan hotartoare n
diagnosticul HVA.
Depistarea virusului A n masele fecale a bolnavilor nu are o mare importan practic,
deoarece el se elimin pentru o durata scurta de timp ntr-un procentaj nu prea mare
si rezultatele acestor examinari snt tardive.

O valoare important n diagnosticul acestei maladii o au anticorpii ctre

virusul A din clasa IgM, care apar precoce i dispar treptat n 3-6 luni, fiind indicatorii specifici
ai procesului acut de boal. n contrast cu acestia, anticorpii - anti-HAV din clasa IgG apar
ulterior si persista ani de zile si chiar toat viaa (markeri ai strii de imunitate).
Anticorpii menionai se depisteaz n ser prin analiza radioimunica (ARI) sau imunoenzimatic
(AIE).
Vaccinarea impotriva hepatitei A
Primul vaccin activ impotriva VHA a fost aprobat in anul 1995. Vaccinurile inactivate
disponibile in prezent sunt realizate cu virus cultivat pe fibroblaste umane sau pe celule diploide
umane (Nothdurft 2008). Sunt recomandate doua doze de vaccin; cea de-a doua ar trebui
administrata intre 6 si 18 luni dupa prima doza.Toate vaccinurile sunt inalt imunogene si practic,
toate persoanele sanatoase vaccinate dezvolta anticorpi protectori anti-VHA. La copii si adulti sau obtinut raspunsuri similare la vaccin; de asemenea, nu s-au observat diferente regionale
relevante in ceea ce priveste raspunsul la vaccinarea pentru VHA. Raspunsurile cele mai slabe la
vaccin s-au inregistrat la copii mici, care au primit o schema de vaccinare la 0, 1 si 2 luni
(Hammitt 2008). Pacientii cu boala hepatica cronica nu raspund la vaccinare, dar pot prezenta
titruri mai mici anti-VHA (Keeffe 1998). Din anul 1996 este disponibil un vaccin combinat
impotriva VHA si VHB. Acest vaccine trebuie administrat in 3 doze la 0, 1 si 6 luni. Utilizand
vaccinul combinat VHA/VHB, mai mult de 80% din indivizii sanatosi au anticorpi VHA detect
abili din ziua 21, iar daca se aplica un program de vaccinare accelerat la 0, 7 si 21 dezile, toti
subiectii in studiu sunt imuni impotriva VHA la 2 luni (Kallinowski 2003).Vaccinurile impotriva
VHA sunt foarte bine tolerate si nici o reactie adversa serioasa nu a fost legata de administrarea
acestora (Nothdurft 2008). Vaccinul poate fi administrat in siguranta impreuna cu alte vaccinuri
sau imunoglobuline, fara a compromite dezvoltarea anticorpilor protectori. Vaccinarea este
recomandata pentru diferite grupuri de indivizi, incluzand persoanele neimunizate care
intentioneaza

sa

calatoreasca

in

tari

endemice,

personalul

medical,

barbatii

homosexuali, persoanele aflate in contact cu pacienti cu hepatita A si indivizii cu boli hepatice

cronice. Unele studii, au sugerat ca pacientii cu hepatita cronica C prezinta un risc mai mare de a
dezvolta hepatita Afulminanta (Vento 1998); totusi, aceasta observatie nu a fost confirmata
(Deterding2006). Punerea in aplicare a unui program de vaccinare in copilarie, a condus la un
declin semnificativ si impresionant al infectiilor cu VHA in mai multe tari, justificand eforturile

ce se fac in continuare pentru a controla raspandirea VHA intarile endemice (Hendrickx

2008). Majoritatea studiilor au aratat, de asemenea, ca vaccinarea VHA este eficienta din punct
de vedere al costului (Rein 2008; Hollin-ger 2007). Recent, au fost publicate studii de
monitorizare pe termen lung a eficientei vaccinarii cu VHA. Interesant, titrurile VHA au scazut
brusc in timpul primului an dupa vaccinare, dar au ramas detectabile la aproape toti indivizii
pentru cel putin 10 ani de la vaccinare. Bazandu-se pe aceste studii, s-a estimat ca anticorpii
protectorianti-VHA ar trebui sa persiste cel putin 27 de ani dupa vaccinarea copiilor sau adultilor
tineri (Hammitt 2008).
Cum ne putem proteja de aceast boal?
Msurile care trebuie luate sunt foarte simple:

Splati-v ntotdeauna minile dup folosirea toaletei si nainte de mas.

Beti doar ap mbuteliat, dac sunteti ntr-o alt tar, unde nu cunoasteti calittile apei
de la robinet.

Nu intrati n contact cu persoane bolnave, aflate n prima parte de evoluie a bolii. Se

consider c aparitia icterului (a nglbenirii pielii) coincide, n mare, cu disparitia
contagiozitatii.

Interesati-v si luati n consideratie posibilitatea de a v vaccina mpotriva hepatitei A.

Un vaccin este un medicament pe care l iei cnd esti sntos, pentru a nu te mbolnvi.
Vaccinul ti nvat corpul s atace anumiti virusi, ca cel al hepatitei A. Copiii pot fi
vaccinai dup ce mplinesc 2 ani si se d o singur injectie. Copiii ntre 2 si 18 ani
au nevoie de trei injectii. Acestea si pierd efectul dup un an. Adultii primesc dou-trei
injectii dup 6-12 luni. Este o cale eficient de a fi protejat.