COALA POSTLICEAL SANITAR CAROL DAVILA,

ALEXANDRIA

NGRIJIRI ACORDATE PACIENILOR CU PIELONEFRIT

COORDONATOR :
ASIST.MEDICAL PRINCIPAL : MITROI MIRELA
CANDIDAT :
MIRCEA I. ALINA-DANIELA

2014

MOTTO:
Sntatea este o comoar pe care puini tiu s o
preuiasc, dei aproape toi se nasc cu ea.
Hipocrate

Sntatea nu este totul, dar totul fr sntate este

nimic.
Schopenhauer

MEMORIU JUSTIFICATIV

Numai o viaa scurt ne este acordat pe planeta PMNT i

fiecare trebuie s-i pun ntrebarea:
Cum a putea s investesc n puterile mele astfel nct sa aduc cel
mai mare folos?
Cum a putea face mai mult pentru sntatea mea dar i pentru cea
a semenilor mei?
Pentru c viaa, doar atunci are valoare, cnd este folosit pentru
atingerea acestor scopuri.
Se poate spune c asistenta medical este pentru un timp:

Contiina celui ncontient ;

Dragostea de via a sinucigaului ;
Piciorul celui ce i-a fost amputat ;
Ochiul celui abia orbit ;
Micarea nou-nscutului ;
Cunotinele i ncrederea pentru tnra mam ;
Vocea celor ce nu vorbesc pentru c nu mai au putere de a striga.

Cap. I. Date generale despre boal

1.1. Noiuni generale de anatomie i fiziologie ale aparatului excretor

Acesta este format din:
3

 Rinichi;
Ci urinare.
1. Rinichiul
Rinichii sunt organe pereche i au un rol esenial n funcia de excretie. Ei sunt
organe retroperitoneale, aezate de o parte i de alta a coloanei vertebrale, la nivelul
ultimelor vertebre, la nivelul ultimelor dou vertebre toracale i al primelor trei vertebre
lombare, n spaiile numite loje renale.
Fiecare loj este delimitat de o formaiune conjunctivo-fibroas numit fascia renal
care este alctuit din dou foie: fascia prerenal si fascia retrorenal.
ntre fascii i rinichi se gsete un strat de grsime care poart numele de grasimea
perirenala. Proiectat pe schelet, rinichiul drept corespunde vertebrelor T12 L3, iar cel
stng corespunde vertebrelor T11 L2. Rinichiul este aezat n loja renal, format de
fascia renal care este format dintr-o foi anterioar, ce se continu pe dinaintea venei
cave inferioare si aortei cu cea de partea opusa, i o foi posterioara.
Forma rinichiului i dimensiunile.
Rinichiul se aseamn cu un bob de fasole i prezint: o fa anterioar mai bombat, o
fa posterioar plat convex, o margine medial concav, i dou extremitai
superioar si inferioar.Pe marginea medial se afl hilul renal, o despicatur alungit n
axul rinichiului, n care se gsesc elementele pediculului renal (vase, nervi, ci urinare).
Hilul se prelungete n interiorul rinichiului printr-o scobitur numit sinusul renal, n
care se gsesc: esut conjuctiv gras, ramificaiile vaselor renale i poriunile iniiale ale
cilor urinare.
Fiecare rinichi are o fa exterioara, care privete nainte i puin nuntru, i o fa
posterioar care privete napoi i n afara. Faa anterioar a rinichiului drept vine n
raport cu lobul drept al ficatului i cu unghiul colic drept. Faa anterioar a rinichiului
stng vine n raport cu pancreasul, splina i stomacul. Prin feele posterioare, rinichii vin
n raport cu diafragmul, cu coasta a doisprezecea, muchiul ptrat lobular i o parte din
nervii plexului lobular.
Greutatea rinichiului este de 120-200 g, lungimea de 11-12 cm, grosimea de 3-4 cm, iar
ltimea de 5-6 cm.

Nefronul
Este unitatea morfofuncional renal , ndeplinete tate procesele complexe care au ca
rezultat formarea urinii.
Nefronul este alctuit din:
O capsul ;
5

 Un tub unifer lung.

Proximal
Intermediar /subire
Distal
Capsula Bowmann, extremitatea proximal, nchis dilateral a nefronului, are forma
unei cupe cu perei dubli, mrginind o cavitate ce continu lumenul tubului. n adncitura
capsular se afl un ghem de 4-12 bucle capilare (glomerul), care rezult prin diviziunea
arteriolei aferente i care se reunesc la ieirea din capsul, n arteriola aferent. Capsula
mpreun cu glomerulul alctuiesc capsulul renal Malpighi.
Segmentul proximal al tubului unifer este constituit dintr-o poriune contort, tubul
contort proximal (care se afl n cortica renal) i este format dintr-un strat de celule a
cror membran, spre lumen, prezint o margine in peri, format din microvili, care
mresc mult suprafaa membranei.
Segmentul intermediar (ansa Henle), subire este format din dou brae (descedent i
ascedent) unite ntre ele printr-o bucl, are epiteliul turtit, far microviri. Nefronii care au
glomerulii n zona cortical extren o corticolei (juntamedulari) are ansa lung, care
coboar profund n medular.
Segmentul distal este format dintr-o poriune dreapt, ascedent, care ajunge n
corticol n vecintatea glomerului propiu, n imediat contact cu arteriala aferent. La
acest nivel epiteliul tubular, la fel ca i celulele netede a arteriolei aferente, prezint
modificri i formeaz aparatul juxtaglomerular care secret renin. Urmeaz o poriune
contort situat n ntregime n cortical. Mai muli tubi distali se unesc i se deschid n
tubul colector din structura piramidelor Malpighi.
Vascularizaia rinichiului
Arterele care irig acest organ provin direct din artera aorta abdominal.
Vascularizaia arterial a rinichiului prezint unele caractere particulare, care un sunt dect
o adaptare a circulaiei la funciile rinichiului. Artera renala se mparte la nivelul care
ptrund printre piramidele Malpighi formnd arterele interlombare. La nivelul arterelor
arcuate se detaeaz numeroase ramuri ce ptrund ntre piramidele Ferrein, constituind
arterele interlombare. Odata ptrunse n labirint, de pe traiectul acestor artere ncepe s
se desprind cte o arteriol aferent pentru fiecare corpuscul renal n parte.
Arteriola aferent ptrunde n capsula Bowmann prin polul ei vascular, se mparte n 25 ramificaii care ulterior se capilarizeaz, realiznd circa 50 de anse capilare
neanastomozate ntre ele, ce alctuiesc glomerulul renal.
Din fuzionarea celor 50 de anse capilare rezult arteriola eferent, care prsete
capsula Bowmann prin acelai pol vascular. Mai departe, arteriola eferent ndreapt in
6

ctre tubii uriniferi, unde se capilarizeaz, formnd n jurul acestora o reea

arteriovenoas. Din arteriolele eferente se desprind ramuri care hrnesc tubii colectori.
Venele se vars direct n reeaua cav inferioar.
Capilarele arteriale conflueaz la nivelul capsulei renale formnd reele venoase cu
aspect stelat (venele stelate). Acestea ptrund n substana cortical unde formeaz venele
interlobulare, apoi venele acuate i n cele din urm venele interlobulare care se deschid
n vena renal.
Vena renal prsete rinichiul prin hil i se vars n vena cav inferioar.
Inervaia rinichiului
Rinichiul primete fibre nervoase vegetative din plexul renal. Aceste fibre ajung la
rinichi pe calea vaselor renale. Capsula este inervat de fibre senzitive mielinice.
2. Cile urinare
Cile urinare sunt alctuite din:
Calicele renale ;
Reprezint poriunea iniial a cilor urinare.
Ele sunt de 2 feluri:
Mici ;
Sunt nite formaiuni cu aspect de cup care se afl n jurul deschiderii
fiecrei papile renale.
Mari .
Rezult din confluarea calicelor renale mici; ele sunt n numr de 3;
o Superioar ;
o Mijlocie ;
o Inferioar.
Bazinet ;
Bazinetul sau pelvisul renal este un organ cavitar de form aproximativ
triunghiular care rezult din confluarea calicelor renale mari, continundu-se
cu ureterul; se afl parial n sinusul renal i parial n hilul renal, formndu-se
mpreun cu artera renal, cu limfacitele i cu nervii renali pediculul renal.
Din punctual de vedere al structurii, calicele i bazinetul sunt alctuite din 3
tunici:
Mucoas ;
Muscular ;
Adventicea.
Ureter ;
7

Este un organ tubular lung de 25-30 cm, ce se ntinde de la bazinet, pe care l

continu pn la vezica urinar, n care se nchide. El prezint o poriune
abdominal, ce se ntinde de la bazinet pn la intrarea n micul bazin, i o
poriune pelvian, care se ntinde de la ntrarea n micul bazin pn la vezica
urinar.
Ureterul prezint un calibru inegal cu 2 regiuni mai nguste una situat
imediat sub bazinet i alta la intrarea n micul bazin. Ptrunderea ureterului n
vezica urinar este oblic pe o distant de 1-2 cm, aceasta formnd cu peretele
vezicii un unghi ascuit.
Aceast particularitate a deschiderii ureterului n vezica urinar explic de ce
n timpul contraciei vezicii, urina un este mpins napoi n ureter (captul
ureterului din peretele vezicii este comprimat i orificiul lui se nchide).
Vezic urinar ;
Este un organ cavitar aezat n micul bazin, n loja vezical. Ea este numai n
partea nvelit de peritoneu; este fixat n loja ei printr-un ligament peritoneal,
prin continuitatea cu uretra i ureterele..
Vezica are o formp variabil n funcie de cantitatea de urin care se gasete n
interiorul ei; cnd este plin are forma ovoid, iar cnd este goal are form
semilunar. Capacitatea vezicii urinare este de 250-300 ml.
Din punct de vedere al configuraiei externe, vezica urinara prezint:
Un fund ;
Un corp ;
Un varf.
La nivelul fundului se gsesc cele 2 orificii ale ureterelor i orificiul intern al
uretrei. Corpul vezicii urinare prezint o fa anterioar, 2 fee laterale i o faa
posterioar. Vrful vezicii urinare, situat superior este nvelit de peritoneul
pelvian. El vine n raport cu ansele intestinale.
Peretele vezicii urinare este alctuit din 4 tunici:
Tunica mucoas ;
Tunica submucoas ;
Tunica muscular. Este constituita din 3 straturi:
o Unul exterior - format din fibre longitudinale ;
o Unul mijlociu format din fibre circulare ;
o Unul interior format din fibre longitudinale ;
La nivelul fundului vezicii urinare, stratul circular formeaz sfincterul
veyical intern. Tunica muscular mai poart numele i de muchiul
detrusor vesical i are rol n evacuarea urinii.
Tunica extern ;
8

Arterele care hrnesc vezica urinar, provin din arterele vezicale, fiind ramuri
directe sau indirecte ale arterei hipograstrice i ale arterei rectale medii.
Venele iau natere n submucoas apoi formeaz plexuri care dreneaz
sngele ctre vena iliac intern.
Limfacitele conduc limfa ctre ganglionii iliaci.
Nervii simpatico provin din plexul hipogrstic, iar cei parasimpatici din
plexul pelvic.
Uretr.
Este un canal musculo-membranos care difer n raport cu sexul.
Uretra la brbat- canal musculo-membranos lung de 15-20cm cu un traiect i
calibru uniforme. Ea ncepe de la fundul vezicii urinare i se termin la
captul penisului printr-un orificiu numit meantul uretral.
Uretra masculin are rol att n eliminarea urinii ct i a lichidului spermatic.
Este alctuit din 3 poriuni:
o Uretra prostatic ;
o Uretra spongioas ;
Uretra masculin este alctuit din:
o Tunica mucoas ;
o Tunica muscular ;
o Tunica extern.
Uretra la femeie- canal musculo-membranos lung de 4-5 cm, care ncepe de
la fundul vezicii urinare i se termin n vestibulul vaginului. Ea are un
calibru mai mare dect uretra masculin.
Rolul ei fiziologic se rezum n exclusivitate la eliminarea din vezica urinar.
Peretele uretrei feminine se compune din 3 tunici:
o Mucoas ;
o Muscular ;
o Extern.
Stratul circular din tunic muscular la extremitatea superioar sfincterul
neted al uretrei, iar la cea dinspre vestibulul vaginal, sfincterul striat al
uretrei.

1.2. Prezentarea teoretic a bolii

1.2.1 Definie

Pielonefrita acuta constituie inflamaii acute sau cronice care afecteaz esutul
interstiial renal (spaiul dintre nefroni). Importana lor se datorete frecvenei mari i n
continu cretere a infeciilor urinare (causa obinuit a infeciilor interstiiale), gravitii
lor.
Circa 15-20% din cadavrele autpsiate prezint leziuni de pielonefrit. Vrfurile de
frecven a pielonefritei intereseaz nou-nscutul, copii mici pn la vrsta de 2 ani.
Incidena este de 3 ori mai mare la femeie comparativ cu brbatul.
1.2.2. Etiopatogenie
Etiologie
Ca i n cazul infeciilor urinare, agenii etiologici sunt reprezentai de un grup eterogen
de germeni gram negativi nesporulai, locuitori normali ai tractului gastrointestinal,
aparinnd tulpinilor de enterobacteriacee. Dintre acetia, cel mai frecvent ntlnit este
Escherichia Coli, urmat, n proporii variabile, de grupa Proteus, Klebsiella, Aerobacter,
Paracoli si Alcaligenes faecalis.
Cu toate predominana germenilor gram negativi, n pielonefrita acut exist cazuri,
mai ales la bolnavii spitalizai carea u fost supui unor manevre urologice sau unor
tratamente cu antibiotice, n care apariia pielonefritelor acute se realizeaz cu germeni de
suprainfecie, introdui pe care ascendent sau care nlocuiesc pe cei iniiali, eradicai
prin tratament.
Apariia unor germeni gram negativi rezisteni (Proteus sau Coli), de reinfecie sau
suprainfeciile cu Pseudomonas determin tablouri clinice severe. O evolutie severa pot
avea pielonefritele acute, ntlnite att la copii mici ct i la vrstnici, mai ales n prezena
obstruciei i stazei urinare n cazul infeciei cu germeni gram pozitivi (enterococ,
stafilococ patogen coagulo-pozitiv) sau simultan cu mai muli germeni,, flora bacterian
mixt fiind persistent si tenace la trament.
Patogenie
Din punct de vedere patogenic, accesul germenilor la nivelul parenchimului renal se
realizeaz pe dou ci i anume:
Calea ascendent care este cea mai frecvent, intervine mai ales n cazul
bolnavilor cu uropatii obstructive, explorri instrumentale, malformaii
congenitale de ci urinare, reflux veziculo-uretral etc.
Calea descedent (hematogen) este ncriminat n cursul infeciilor
generale, care au ca puncte de plecare diferite focare de infecie (n acest mod
se realizeaz pielonefrita acut n cadrul strilor bacteriene, mai ales la
bolnavii cu rezisten renal sczut).
10

Cea de-a treia cale, i anume calea limfatic, constituie mai mult o ipoteza:
Se presupune c germenii sunt vehiculai prin cile limfatice de la un focar infecios n
vecintate (ar exista legturi limfatice ntre colonul ascendent i rinichiul drept).
Localizarea predominant a procesului infecios la nivelul medularei se explic prin:
Formarea de amoniu. cu acidifiere local i inactivarea complementului ;
Hipertonicitatea acestei zone, ceea ce nceteaz asupra activitii fagocitelor ;
Fluxului renal diminuat n acest teritoriu.
1.2.3 Anatomie patologic
Datele privind anatoma patologic a pielonefritei acute au fost acumulate cu
dificltate, datorit raritii evoluiei fatale a acestei afeciuni.
Puncia biopsic renal, efectuat n ultima vreme, a servit la adncirea studiului
morfologic (caracterul particular al leyiunilor face ca puncia biopsic renal s un
constituie un mijloc obinuit de investigaia a bolnavilor cu pielonefrita acut).
La examenul macroscopic se constat o afectare uni sau bilateral, rinichii sunt mrii
de volum de consisten ferm pe alocuri cu subfuziuni hemoragice prezentnd abcese
mici, glbui, de mrimea unei gmlii de ac sau de civa mm, dispuse superficial
(subcapsular) i nconjurate de un inel hemoragic.
Bazinetul i calicele sunt tumefiate i congestionate, urina pe care o conin este purulent.
Leziunile histologice predomin i n medular, fiind constituite din microabcese relativ
voluminoase, la nivelul acestora pot fi gasii germeni, n cayul n care bolnavul respectiv
nu a fost tratat cu antibiotice.
Elementele celulare importante sunt polinucleare netrofile, care pot fi constatate n
interiorul tubilor renali i n vecintatea lor. Glomerulii sunt n general ocrotii dar
funcia lor poate fi compromis din cauza leziunilor tubulare.
n mod obinuit, evoluia procesului infecios, care afecteaz numai anumite poriuni
din rinichi, dureaz 1-3 sptmni, dupa care se produce vindecarea, polimorfonuclearele
sunt nlocuite prin mononucleare iar zonele distruse de procesul inflamator sunt nlocuite
prin esut de scleroz, ceea ce determin o retracie n medular, uneori cu o
coresponden la nivelul corticalei.
1.2.4. Diagnostic clinic (simptomatologia)
Cele mai relevatoare simptome funcionale pentru afectarea aparatului renal sunt:
durerea, tulburrile de miciune, tulburrile n emisiunea urinii, piuria i hematuria.
Durerea n regiunea lombar aprute spontan, cu sediul unilateral sau bilateral,
reprezint deseori simptomul de debut al unei afeciuni renale. Dac durerea iradiaz spre
11

partea antero-inferioar a abdomenului, urmnd traiectul ureterului, spre regiunile

genitale externe i coapsa interna respectiva.
Durerea lombar spontan, unilateral, de intensitate redus (surd), sugereaz o ptoz
renal, litiaz renal lateral, o pielonefrit, o tuberculoz sau cancer renal.
Durerea lombara bilateral cu carcter surd sau de traciune, apare n glomerulonefrite
acute i cronice, n scleroze renale.
Cnd durerea atinge o mare intensitate, e unitaleral i apare n crize paroxistice,
debuteaz n regiunea lombor i iradiaz pe traiectul uterului spre fosa iliac, regiunea
nghinal, organele genitale i faa intern a coapsei respective, se numete colic renal
sau nefritic. Durerea este atroce, permanen cu intensificri paroxistice i are carcter
de sfiere, arsur, neptura sau greutate.
Bolnavul e agitat, caut fr s reueasc, o poziie de uurare, are senzaii imperioase
de miciune, dar un reuete s urineze dect cteva picturi de urin concentrat,
coninnd adesea snge. Durerea poate difuz i n regiunea lombar opus.
n timpul colicei renale pot aprea i alte semne urinare (polakiurie, oligurie, tenesme
vezicale) sau tulburari gastro-intestinale reflexe (greuri, vrsturi, meteorism,
constipaie).
Uneori colica apare fr o cauza aparent, alteori e provocat de zdruncinturi, abuzuri
alimentare etc.
1.2.5 Diagnostic paraclinic
Deseori boala ncepe sub forma unei stri infecioase, cu frison i febr, brusc instalate
nsoite de dureri lombare uni sau bilaterale, de intensitate variabil, uneori surde, alteori
intense, cu iradieri ctre regiunea pubian (ca o adevrat colica nefritic).
Sunt presente tulburri de miciune: miciuni dureroase, polakiurie diurna i nocturn,
disurie. Urina este tulbure, uneori purulent sau hematuric (se remarc n special o
hematurie terminal).
Unii bolnavi pot prezenta i greuri, vrsturi, dureri abdominale.
Lipsa durerilor lombare i a tulburarilor micionale poate face mai dificil orientarea
medicului ctre o pielonfrit (PNA), tabloul clinic fiind comu n cu cel al altor stri
infecioase. La examenul fizic consemnm sensibilitateaa lojelor renale, evideniaz prin
manevra Giordano, care poate fi pozitiv uni sau bilateral.
Punctul costovertebral i mai ales cel costomuscular sunt vizibile. Aceste semne fizice
sunt utile pentru localizarea renal a unei stri infecioase aparent primitive. Punctele
uretrale sunt sensibile att la palparea profund a abdomenului, ct i la tueul rectal sau
vaginal.
12

La unii bolnavi, n special la btrni, manifestrile PNA pot fi atipice, lipsind durerea
lombar i tulburrile micionale. n schimb, aceti bolnavi prezint o stare subfebril,
astenie, paloare.
Unele femei cu numeroase episoare de PNA n antecedente, pot prezenta o
simptomatologie atenuat, traducnd o stare nespecific la toxinele bacteriene. Aceste
bolnave pot prezenta numai o jena lombar i o stare general proast. n PNA, contrar
situaiei ntlnite n glomerulonefrita acut, lipsesc edemele i hipertensiunea arterial.
1.2.6 Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial n afeciunile nefrologice se face astfel:
n pielonefrit apar arsuri la miciune, polikiurie, urin tulbure, dureri
lombare i frisoane pe cnd n glomerulonefrit nu apar aceste
simptome dar apar hematurie, oligurie, edeme periferice i confuzie.
n pielonefrit apar atralgiile i mialgiile iar n insuficien renal
acut apar dureri n flancuri i edemaierea picioarelor i a labei
picioarelor.
n pielonefrit apare oboseala asociat cu o stare general proast,
frisoanele, inapeten i cefalea pe cnd in litiaz renal apar dureri n
flancuri, diaree i constipaie, transpiraii i hematurie.
1.2.7 Evolutie. Prognostic
Evoluia pielonefritei acute sunt n general favorabile, cu condiia aplicrii unui
tratament corect; exist i un procent de vindecri spontane, dar i posibilitatea unei
evoluii latente sau cu frecvente recidive i trecerea spre pielonefrit cronic i uremie.
De aici rezult necesitatea controalelor clinice i urinare repetate (sediment, urocultur)
minim 6 luni de la puseul acut.
Evoluia pielonefritei cronice este ndelungat, ducnd spre insuficien renal i deces
la muli ani de la debut. Prognosticul este mai bun dect n afeciunile glomerulare i
depinde de precocitarea diagnosticului, de tratamentul antibiotic administrat, de prezena
hipertensiunii arteriale i de eventuala prezen a unui factor favorizant ce poate fi
rezolvat chirurgical.
Complicaii
Principalele complicaii ale pielonefritei acute sunt:

13

 Perinefrita supurata (flegmonul perinefritic), rezultnd din propagarea infeciei n

esutul perirenal pe cale limfatic sau din efracia unui proces supurativ
subcapsular n atmosfera perirenal.
Pionefroza acut prin care ntregul rinichi se transform ntr-o pung de puroi
(aceast complicaie apare la bolnavii cu uropatii constructive i cu rezisten
sczut la infecii, ca urmare a unei denutriii sau a unei boli consumptive).
Pionefroz acut se poate nsoi de septicemie sau de septicopiomie.
Necroz papilar renal se traduce prin:
Stare septic grav;
Colici renale;
Hematurie macroscopic;
Bacteriurie important;
Eliminarea prin urin a unor fragmente de papil necrozat;
Septicemia este o infecie generalizat datorat ptrunderii n circulaia sangvin,
continuu sau intermitent, a germenilor patogeni i a toxinelor lor dintr-un focar
septic sau cunoscut sau nu, manifestat clinic prin fenomene toxice infecioase i
cu o evoluie extrem de grava.
Insuficiena renal acut se definete prin scderea rapid a funciei renale,
rezultatul fiind incapacitatea de a menine echilibrul hidroelectrolitic i de a
excreta produii azotai.
1.2.8 Tratament:
Depinde de forma clinic i cea evolutiv. Diagnosticul etiologic de urgen se
realizeaz concomitent cu instituirea tratamentului:
Igieno-dietetic: Se recomand evitarea frigului i a umezelii, care pot favoriza
apariia i acutizrile bolii, reapaus la pat 7-10 zile. Se recomand de asemenea,
consumul unei cantiti crescute de lichide pentru a asigura o diurez de peste
2000 ml/zi pentru prevenirea stazei urinare i pentru a realiza o splare a cilor
urinare. n cazul c este vorba de o infecie cu Escherichia coli se va acidifia urina
cu un regim alimentar normosodat, normocaloric: glucide i lipide fr restricie,
proteinele diminuate n caz de oligurie i retenie azotat (regim bogat n carne,
pete i brnz); aport fiziologic de lichide. Cldur n regiunea lombar i
reglarea tranzitului intestinal.
Medicamentos: Antibioticele se vor administra dup identificare germenului ( 3
uroculturi consecutive, repetate pe parcursul tratamentului) i stabilirea
sensibilitii prin antibiogram. Se prescriu antibiotice care se elimin n form
activ prin urin.
14

Preparate: n pielonefrite se recomand urmtoarele chimioterapice i antibiotice

uzuale:
Chimioterapice (C): acid nalidixic (Negram, Nevigramon) cp 500 mg;
Cotrimaxozol, Biseptol (Trimetoprim 50 mg i Sulfametoxazol 400 mg) 2 cp. ;
Neoxazol cp. 500 mg. ; Nitrofurantoin cp. 100 mg.
Antibiotice (A): Ampicilina cps. 250 mg. i 500 mg. ; Gentamicina f 40 i
80 mg. i.m.; Kanamicin suflat.
n cazuri mai severe se poate recurge la o biterapie, aa cum ar fi asocierea
amoxacilinei cu amikacina, sau cu o fluorochinolon, sau cu o cefalosporin.
Tratamentul de atac dureaz 7-10 zile urmat de tratamentul de ntreinere de pn
la 30 de zile. n funcie de factorii favorizani ai pielonefritei acute, se poate
continua cu 1/3 din doza terapeu tic de antibiotic, administrat seara,nca 2 luni.
Se poate face cu un antibiotic care se administreaz per os i este mai putin toxic.
Pentru tratamentul de ntreinere se poate administra o chinolon sau o
cefalosporin urmat de o sulfamid sau un septic urinar pentru perioad pn la 1
lun. Se pot aduga antitermice, sedative i analgezice. Se repet urocultura la
sfritul tratamentulu i apoi lunar pn la 6 luni
Urologic: Se adreseaz nofropatiei obstructive, cnd, dup tratament
medical corect, infecia urinar persist sau recidiveaz i pentru
ndeprtarea obstacolelor care provoac staz urinar.

Cap. II. ngrijiri generale

15

2.1. Internarea pacientului n spital

Internarea constituie un eveniment important n viaa bolnavului pentru c acesta
se desparte de mediul su obinuit i n stare de infirmitate sau semi-infirmitate
este nevoit s recurg la ajutorul oamenilor strini.
Aceast situaie mpreun cu boala i creeaz stri emotive. Internarea n spital se
face pe baza biletelor de trimitere emise de cabinetele medicale individuale sau
policlinic sau prin transfer de la alte unitii spitaliceti dac bolnavul nu
aparine profilului respectiv.
Urgenele pot fi primite i fr bilet de internare. Dac urgena nu intr n
competena spitalului respectiv, se va acorda primul ajutor la camera de primiri
urgene, apoi prin serviciul de salvare se asigur transportul bolnavului la cea mai
apropiat unitate spitaliceasc, dac transportul nu pune n pericol viaa
bolnavului.
Bolnavii internai vor fi nscrii n registrul de internri i se va completa foaia
de observaie (F.O.) i datele de identitate.
n cazul internrii unor persoane gsite pe strad sau n locuri publice n stare de
incontien fr acte necesare identificrii lor, asistenta de la unitatea de primire
urgene ( U.P.U.) va anuna organele de poliie. n cazul n care bolnavul este
identificat, se va anuna familia acestuia.
Bolnavul adus n spital va fi dezbrcat i examinat n cabinetul de consultaii de la
unitatea de primire urgen.
Datele referitoare la anamneza bolnavului adnate de ctre medic i rezultatele
examenelor obiective emise de laborator vor fi notate n foaia de observaie.
Aceasta mai cuprinde datele personale ale pacientului (data i locul naterii,
C.N.P., domiciliul pacientului i diagonsticul stabilit la internare).
Examinare clinic este complet cu prelevri de material biologice (snge, urin,
exudat nazofaringian) n vederea unor examene biochimice fcute pe loc cu rol de
precizare de diagnostic.
Stabilirea diagnosticului prezunctiv (diagnostic de la internare) este necesar
pentru ncadrarea i dirijarea pacienilor pe secii. Hainele vor fi inregistrate n
nainte ca bolnavul s fie dus pe secie se face baia general i deparazitarea dac
este cazul. Bolnavul astfel pregtit va fi dirijat pe secia indicat de serviciul de
primire, iar de aici va fi transportat n saln unde va primi patul lui.
2.2. Asigurarea condiiilor de spitalizare

16

Scopul spitalizrii bolnavului e vindecarea. Se creeaz condiii pentru creterea

forei de aprarea i regenerare a organismului. Funciile organismului sunt
controlate i dirijate de scoara cerebral. Pacientul este scos din mediul su i cu
ocazia internrii pot aprea efecte negative asupra sistemului nervos legate de
spitalizare, de preocuparea pentru boal i investigaii.
Protejarea bolnavului se va face prin:
Ambient:
cu saloane luminoase albe;
spaii verzi exterioare;
coridoare luminoase, curate;
mobilier adecvat.
Foile de observaie i temperatur nu vor fi inute n saloane;
Se va ncerca izolarea fonic a saloanelor;
Control de securitate i linite:
pentru personalul administrativ i vizitatori.
Pansarea rnilor i acoperirea ulceraiilor e obligatorie;
Se vor folosi desinfectante fr miros greu, nepator;
ndeprtarea imediat a plotilor, puroiului, pansamentelor din salon;
Aerisirea salonului;
Utilizarea anesteziei locale asistenta ajut n caz de puncie pleural,
paracentez;
Odihna pacienilor: program de odihn, utilizarea unui fotoliu pentru cazuri grave;
Sli de lectur, bibliotec.

2.3. Asigurare condiiilor igienice pacienilor internai

Pregtirea patului i accesoriilor lui
Din cauza c pacientul i petrece majoritatea timpului de boal i covalescena n
pat, aceasta trebuie s aibe anumite caliti.
Calitile patului:
s fie comod;
s prezinte dimensiuni potrivite care s satisfac att cerinele de
confort ale pacientului ct i ale personalului de ngrijire (lungime 2
m , lime 80-90 cm
ct i ale personalului de ngrijire: lungime 2 m, lime 80-90 cm,
nlime de la duumea pn la saltea de 60 cm);
s-i permit pacientului s poate mica n voie;
s nu-i limiteze micrile;
17

 s poat, la nevoie, s coboare din pat;

s poat sta n poziie eznd, sprijindu-i picioarele comod pe podea;
asistenta s poata efectua tehnicile de ngrijire, investigaiile i
tratamentul ct mai comod;
s fie uor de manipulat i curat:
s fie confecionat din tuburi uoare din metal (vopsite n alb);
s fie aezat pe rotie prevzute cu cauciucuri, sau pe dispositive de
ridicat prevzute cu rotie.
Calitile somierei (partea principal a patului) trebuie s fie confecionat
din:
srma inoxidabil;
puternic;
elastic;
bine ntins, pentru a nu ceda sub greutatea pacientului.
Accesoriile patului sunt urmtoarele:
Salteaua va fi confecionat din burete, material plastic, care se
cur i se dezinfecteaz mai uor; salteaua poate fi dni cauciuc sau
din material plastic, umplute cu ap sau cu aer, avnd avantajul c
permit umflarea succesiv a comportamentelor dup necestate
(pentru prevenirea escarelor).
Pernele trebuie s fie n numr de 2: una umplut cu iarb de mare,
iar cealalt din burete, material plastic sau puf. Dimensiunea lor: 55
cm lime, 75cm lungime.
Ptura confecionat din ln moale, trebuie s se poat spla usor.
Lenjeria este bine s aib ct mai puine custuri.
Lenjeria necesara:
o 2 cearafuri;
o 2 fee de pern;
o o alez sau travers;
o muama.
Cearaful dintr-o singur bucat, dimensiunile 2,60 m x 1,50 m ca s
se poat fixa bine sub saltea. Muamaua confecionat din cauciuc sau
material plastic, cu rol de a proteja salteaua de diferite dejecii se
folosete numai la anumii bolnavi; dimensiunea 1,50 m x 1,10 m.
Aleza ce acoper muamaua este confecionat din pnz va fi de
aceeai lungime, ns cu 15-20 cm mai lat dect muamaua pentru a
acoperi perfect . Faa de pern confecionatn din aceleai material ca

18

i restul lenjeriei, se va ncheia cu nur pe partea lateral sau fr nur,

cu deschiztura suprapus.
utilaj auxiliar:
o sprijinitor de perne;
o rezemtor de picioare;
o aprtoare laterale;
o coviltir sau susintorul de nvelitoare;
o mese adaptate la pat;
o agtoarele pentru uurarea mobilizrii active.
Schimbarea lenjeriei de pat
Aceast manevr are scopul de a remproscpta n permanen patul bolnavului
i de a-i asigura o bun igien. Schimbarea lenjeriei de pat se face att cu
bolnavul n pat ct i fr acesta. Cnd se face cu bolnavul n pat este nevoie de
2 asistente. Se face zilnic sau, la nevoie n cazul n care se murdrete de mai
multe ori pe zi.
Asigurarea igienei personale, corporale i vestimentare a pacientului
Toaleta pacientului
Toaleta pacientului face parte din ngrijirile de baz, adic din ngrijirile
acordate de asistenta medical cu scopul de a asigura confortul i igiena
bolnavului. Const n meninerea pielii n stare de curenie perfect i n
prevenirea apariiei leziunilor cutanate, fiind o condiie esenial a
vindecrii.
Toaleta pacientului poate fi:
o zilnic pe regiuni;
o sptmnal sau baie general.
n cazul pacientului cu pielonefrit acut, acesta nu are nevoie de
ajutor. n cazul pacientului cu pielonefritei cronice, acesta are nevoie
att de ajutor parial ct i de ajutor psihic.
Obiective:
ndeprtarea de pe suprafaa pielii a stratului cornos descuamat i
impregnate cu secreiile glandelor sebacee i sudoripare, amestecate
cu praf, alimente, resturi de dejecii i alte substane strine, care
ader la piele;
deschiderea orificiilor de excreie a glandelor pielii:
nviorarea circulaiei cutanate i ntregului organism,
producerea unei hiperemii active a pielii, care favorizeaz mobilizarea
anticorpilor;
19

 linitirea bolnavului, crearea unei stri plcute de confort.

Principii:
se apreciaz starea general a bolnavului pentru a evita o toalet prea
lung, prea obositoare;
severific temperatura ambiant, pentru a evita rcirea bolnavului;
se evit curenii de aer prin nchiderea geamurilor i a uilor;
se izoleaz bolnavul (printr-un paravan dac este posibil) de anturajul
su;
se pregtesc n apropiere materialele necesare toaletei, schimbrii
lenjeriei patului i a bolnavului i pentru prevenirea escarelor;
bolnavul va fi dezbrcat complet i se va acoperi cu cearaf i cu
ptur;
se stoarce corect buretele sau mnua de baie, pentru a nu se scurge n
pat sau pe bolnav;
se spunete i se cltete cu o mn ferm, fr brutalitate, pentru a
favoriza circulaia sanguin;
apa cald trebuie s fie din abunden, schimbat de cte ori este
nevoie, fr a se lsa spunul n ap;
se insist la pliuri, sub sni, la mini i n spaiile interdigitale, la
coate i axile;
se mobilizeaz articulaiile n toat amplitudinea lor i se maseaz
zonele predispuse escarelor;
oridinea n care se face toaleta pe regiuni: splat, cltit, uscat;
se mut muamaua i aleza de protecie, n funcie de regiunea pe
care o splm.
Vestimentaia pacientului
Lenjeria de corp a bolnavului (cmaa de noapte sau pijama) trebuie
schimbat periodic i ori de cte ori se murdrete. n cazul bolnavilor cu
pielonefrit care nu se simt capabili s-i schimbe singuri lenjeria de corp
asistenta ii ajut.
Efectuarea toaletei generale i pe regiuni a pacientului
Etapele toaletei
Se va respecta urmtoarea succesiune: se va ncepe cu faa, gtul i
urechile, apoi cu braele i minile, partea anterioar a toracelui ,
abomenului, faa anterioar a coapselor; se ntoarce bolnavul n decubit
lateral i se spal spatele, fesele i faa posterioar a coapselor, din nou

20

n decubit dorsal, se spal gampele i picioarele, organele genitale

externe ngrijirea prului , toaleta cavitii bucale.
Efectuarea toaletei pe regiuni
nainte de a ncepe baia pe regiuni, asistenta va colecta date cu privire
la starea pacientului puls, tensiune, respiraie ce mobilizare i se
permite n ziua respectiv, dac se poate spla singur, pe care parte a
corpului.
Toaleta pe regiuni a pacientului imobilizat la pat permite examinarea
tegumentelor i observarea unor modificri de exemplu roea, iritaie
luarea unor msuri terapeutice.
Pentru activarea circulaiei sangvine, dup splarea ntregului corp, se
fricioneaz cu alcool mentolat ndeosebi regiunile predispuse la escare.
Pacienii care se pot deplasa vor face baie la du sau la cad, sub
supravegherea personalului de ngrijire.
n timpul bii trebuie evitat udarea pansamentelor.
ngrijirea ochilor are ca scop prevenirea infeciilor oculare ct i
ndeprtarea secreiilor:
o se ndeprteaz secreiile oculare de la comisura extern
spre cea intern, cu ajutorul unui tampon steril;
o se spal ochii cu mna acoperit cu mnui, se limpezesc i
se terg cu prosopul curat.
ngrijirea mucoasei nazale are ca scop meninerea permeabilitii
cilor respiratorii superioare.
o se informeaz, i se explic necesitatea tehinicii i i se
ntoarce capul uor ntr-o parte;
o se cur fosele nazale , fiecare cu cte un tampon umezit
n ser fiziologic.
o se va evita contactul minilor cu secreiile nazale.
ngrijirea urechilor are ca scop meninerea strii de curenie a
pavilionului urechii:
o se cur conductul auditiv extern cu un tampon uscat;
o cu mna acoperit cu mnua de bumbac cu spun, curind
cu atenie anurile pavilionului i regiunea retroauricular;
o se limpezete, se usuc cu prosopul pavilionul urechii i
conductului auditiv extern;
o se introduce n conductul auditiv extern un tampon de vat
absorbant;
o fiecare ureche se cur cu un tampon separat;
21

o de evitat introducerea unui tamponului peste limita de

vizibilitii (pericol de lezare a timpanului).
ingrijirea cavitii bucale are ca scop obinerea unei stri de bine a
pacientului, profilaxia cariilor dentare i profilaxia infeciilor
cavitii bucale:
o pacientul este aezat n poziie eznd sau n decubit lateral
stng, cu prosopul n jurul gtului;
o pacientul este servit, pe rnd, cu materialele i ajutat s-i
fac toaleta cavitii bucale;
o de evitat contactul minilor cu secreia salivar a
pacientului sau cu materialul folosit.
ngrijirea unghiilor are ca scop obinerea unei aparene ngrijiri a
pacientului i ndeprtarea depozitului subunghial, care conine
germeni patogeni.
o zilnic: unghiile se spal cu ap i spun i cu periua de
unghii. Pentru splarea picioarelor, acestea vor fi introduse
ntr-un lichean cu ap, dup care se va face tierea
unghiilor.
o se taie unghiile cu atenie , la nivelul degetului, pentru a
degaja prile laterale spre a nu se aduna murdrie, apoi se
pilesc;
o mna sau piciorul se aeaz pe un prosop pe care se
adun fragmentele tiate;
o dup utilizare, instrumentele se dezinfecteaz;
o se va evita lezarea esuturilor adiacente.
ngrijirea prului are ca scop starea de bine a pacientului precum
i igiena acestuia.
o splarea la 1-2 sptmni a pacietului cu spitalizare
ndelungat;
o distrugerea paraziilor;
o zilnic se face perierea, pieptnarea i eventual ,
mpletirea prului.
o pacientul se va aeza n poziie eznd n pat.
toaleta intim ca scop meninerea unei stri de confort fizic dar i
igienic.
Prile intime ale corpului sunt expuse la infeciilor, ulcerelor de
presiune, mirosurilor neplcute, avnd n vedere anatomia i

22

fiziologia lor (pliuri ale pielii, orificii naturale ale corpului,

glande, organe excretoare).
Dac pacientul este independent , i se pregtesc materialele
pentru a se ngriji singur.
o pacientul este informat i i se asigur intimitatea;
o se pregtete muamaua, pacientul fiind n poziie
ginecologic;
o se sevete un bazinet pentru a-i goli vezica urinar;
o rmne n poziie ginecologic cu al doilea bazinet curat
sub regiunea sacrat;
o splarea organelor genitale externe se poate face cu
tampoane de vat pe pensa porttampon;
o la brbat, se degaj glandul prepu i se spal cu pruden
(se previne ptrunderea spunului n uretr);
o contaminarea regiunii genitale cu microorganisme din
regiunea anal, prin micri de splare dinspre regiunea
anal spre simfiza pubian.
toaleta gtului :
o se descoper gtul bolnavului i se spal cu ap i spun;
o se cltete bine i se terge imediat pentru ca bolnavul s
nu fie predispus la rceal;
o se acoper gtul cu cearaful.
toaleta membrelor inferioare;
o se verific temperatura apei (37 C );
o se decoper unul din membrele inferioare i se aeaz
muamaua i aleza sub ntreg braul, deasupra nvelitorii;
o se spunete circular, ncepnd de la umr spre captul
distal, insistnd la axil;
o se limpezete i se terge imediat cu prosopul curat;
o se acoper braul bolnavului;
o se ntoarce bolnavul n decubit lateral de partea
corespunztoare braului splat i se procedeaz la fel cu
cellalt bra.
toaleta toracelui:
o se descoper partea anterioar a toracelui;
o la femie se spunete bine i se insist la pliurile
submamare;
o se limpezete bine i se terge prin tamponare.
toaleta spatelui
23

o se ntoarce bolnavul i se susine n decubit lateral;

o se aeaz sub bolnav muamaua acoperit cu alez;
o se spunesc spatele i regiunea lombo-sacral;
o se limpezesc bine i se terg prin tamponare;
o se pudreaz cu talc;
o se ndeprteaz muamaua mpreun aleza;
o se aeaz bolnavul n decubit dorsal;
o se acoper toracele bolnavului.
toaleta abdomentului:
o se aeaz muamaua mpreun cu aleza sub abdomenul
bolnavului;
o se spunete abdomenul;
o cu ajutorul unui tampon de vat montat pe pensa
porttampon i nmuiat n alcool, se insist asupra regiunii
ombilicale, ndeprtnd murdria;
o se spal cu ap i spun ombilicul;
o se limpezete i se terge imediat;
o se unge regiunea ombilical cu vaselin;
o se scoate mnua utilizat i se pune n tvi renal;
o se fricioneaz braele si toracele cu alcool;
o se pudreaz gtul, toracele, abdomenul i mai ales braele
i axilele cu talc;
o se mbrac bolnavul cu cmaa de noapte (pijama).
toaleta membrelor inferioare:
o se verific temperatura apei (37C);
o se mbrac cea de-a doua mnu de baie;
o se mut muamaua mpreun cu aleza n regiunea
coapselor;
o se spunesc coapsele, insistnd n regiunea inghinal;
o se limpezesc i se terg imediat;
o se flecteaz gambele bolnavului pe coapse;
o se mut muamaua mai jos i se aeaz ligheanul pe
muama;
o se introduce piciorul n lighean;
o se spunete gamba insistnd n regiunea poplitee i n
spaiile interdigitale;
o se limpezete i se terge imediat cu cel de-al doilea prosop
curat;
o se procedeaz la fel i cu cellalt picior;
24

o se fricioneaz membrele inferioare cu alcool i se

pudreaz plicile cu talc.
Observarea poziiei pacientului
n cazul pacienilor cu pielonefrit poziia lor n pat este o poziie activ,
bolnavul micndu-se singur, nu are nevoie de ajutor; dar n cazul pacienilor
care au suferit o intervenie urologic, post-operator, poziia lor n pat va fi
una pasiv, fiind imobilizai vor avea nevoie de ajutor pentru schimbarea
poziiei n pat.
Schimbarea poziiei i imobilizarea pacientului
Scopul mobilizrii este micarea pacientului n vederea prevenirii escarelor
ce pot aprea din cauza imobilizrii i pentru recptarea independenei.
n cazul pacienilor cu pielonefrit acut schimbarea poziiei este activ,
pacientul executndu-le singur.
n cazul pacienilor cu pielonefrit cronic schimbarea poziiei este pasiv,
pacientul necesitnd ajutor. Schimbarea poziiei pacienilor imobilizai se
face din 2 n 2 ore, masndu-se zonele de presiune predispune escarelor.
Mobilizrea precoce a pacientului favorizeaz meninerea mobilitii
articulare, normalizarea tonusului muscular i stimuleaz metabolismul. De
asemenea favorizeaz circulaia sngelui, prevenind tromoflebitele i
pneumoniile.
Cele mai frecvente micri pasive prin care se schimb poziia bolnavului
n pat sunt:
ntoarcerea bolnavului din decubit dorsal n decubit lateral i
napoi;
Aducerea bolnavului n poziie semi-eznd la marginea patului;
Reducerea la loc a bolnavilor care au alunecat jos dup pern.
Captarea eliminrilor
i are ca scop observarea caracterelor fiziologice i patologice ale
dejeciilor precum i descoperirea modificrilor lor patologice n vederea
stabilirii diagnosticului.
Captarea materiei fecale;
Captarea urinei:
Se separ patul de restul salonului cu paravan, se ndeprteaz
ptura i cearaful care acoper pacintul. Patul se protejeaz cu
muama i alez. Pacientul se dezbrac i se introduce urinarul
cald sub zona sacral apoi se acoper cu nvelitoarea. Se
efectueaz toaleta regiunii genitale externe i se ndeprteaz
urinarul cu atenie. Dupa utilizare se ndeprteaz din salon, se
25

golesc imediat, se spal la jet de ap cald i se dezinfecteaz.

Pacientul se mbrac, se reface patul. Se aerisete salonul i se
spal minile pacientului.
Nu trebuie ignorat culoarea, cantitatea, mirosul urinei; poate
indica unele diagnostice.
Captarea sputei;
Captarea vrsturilor:
Pacientul se aeaz n funcie de starea general n poziie
eznd, decubit dorsal cu capul ntors ntr-o parte, decubit
lateral (poziie de siguran). Lenjeria de pat se protejeaz cu
muama i alez, iar pacientul cu un prosop n jurul gtului.
Proteza dentar mobil se ndeprteaz unde este cazul i i se
ofer pacientului o tvi renal.
Pacientul este ncurajat, i se ofer un pahar cu ap s-i
clteasc gura. I se ofer cuburi de ghea, lichide reci n
cantiti mici.
Vrstura se pstreaz pentru vizita medical. Caracterul
vrsturii i frecvena se noteaz n foaia de temperatur. Se
spal i se dezinfecteaz recipientele, se pregtesc pentru
sterilizare prin fierbere sau autoclavare.
2.4. Supravegherea funciilor vitale i vegetative
Supravegherea funciilor vitale se face de 2 ori pe zi, dimineaa i seara sau de mai
multe ori pe zi la indicaia medicului dac exist i alte afeciuni asociate . n cazul
pacienilor cu pielonefrit cronic, postoperator asistenta i va supraveghea funciile
vitale din 2 n 2 ore i va nota dac respiraia este modificat, cu salturi sau dac se face
cu dificultate. Buna evoluia se urmrete dup graficul temperaturii, al pulsului i prin
nregistrarea tensiunii arteriale.
Respiraia se msoar n scopul evalurii funciei respiratorii a pacientului, fiind
un indiciu al evoluiei bolii, al apariiei unor complicaii i al prognosticului.
Elementele de apreciat sunt:
o tipul respiraiei;
o amplitudinea micrilor respiratorii;
o ritmul;
o frecvena.
Valorile normale ale respiraiei sunt:
Perioada
Valori normale
26

La nou-nscut:
La 2 ani:
La 12 ani:
Adult:
Vrstnic:

30-50 respiraii/minut;
25-35 respiraii/minut;
15-25 respiraii/minut;
16-18 respiraii/minut;
15-25 respiraii/minut.

.
Pulsul reprezit expansiunea ritmic a arterelor ce se comprim pe un plan dur,
osos i este sincron cu sistola ventricular.
Elementele de apreciat sunt:
o ritmul;
o amplitudinea;
o frecvena;
o celeritatea.
Locul de msurare: oricare arter accesibil palprii i care poate fi comprimat pe
un plan osos.
o artera temporal superficial (la copii);
o artera carotid;
o regiunea apical (vrful inimii);
o artera humeral;
o la nivelul regiunii poplitee (n spatele genuchiului);
o artera tibial;
o artera pedioas.
Valorile normale ale pulsului sunt:
Perioada
Valori normale
La nou-nscut:
130-140 pulsaii/minut;
La copil mic:
100-120 pulsaii/minut;
La 10 ani:
90-100 pulsaii/minut;
Adult:
60-80 pulsaii/minut;
Vrstnic;
>89-90 pulsaii/minut.
Tensiunea arterial (TA) reprezint presiunea exercitat de sngele circulant
asupra pereilor arteriali; aceasta se msoar pentru evaluarea funciei
cardiovasculare (fora de contracie a inimii determinat de elasticitatea i calibrul
vaselor).
Se msoar tensiunea arterial sistolic (maxim) i cea diastolic (minim)Se msoar prin 3 metode:
o auscultatorie;
o papatorie;
o oscilometric.
27

Valori normale:
Perioada
1-3 ani
4-11 ani
12-15 ani
Adult
Vrstnic

TAmin.
50-60 mmHg
60-65 mmHg
60-75 mmHg
75-90 mmHg
>90 mmHg

TAmax.
75-90 mmHg
90-110 mmHg
100-120 mmHg
115-140 mmHg
>150 mmHg

Modificrile tensiunii arteriale:

o HTA (hipertensiune arterial)=creterea TA peste valorile normale;
o hTA (hipotensiune arterial)= scderea TA sub valorile normale;
o modificri ale TA difereniale= variaiile TAmax i TAmin nu se fac n
paralel;
o TA difer la segmente simetrice (bra stng, drept).
Temperatura
Msurarea temperaturii n limite normale este necesitatea organismului de a
conserva o temperatur la un grad aproximativ constant, pentru a-i menine starea
de bine. Temperatura corpului se menine constant datorit echilibrului dintre
termogenez i termoliz (centri termoreglatori situai n hipotalamus).
Locul de msurare:
o axil;
o plica cotului;
o cavitatea bucal;
o rect;
o vagin.
Valorile normale ale temperaturii sunt:
Perioada
Valori normale
La nou-nscut i copil mic:
36,1-37,8 C
La adult:
36-37 C n axil
Vrstnic:
35-36 C
Hipotermie:
<36 C
Perioadele febrei:
Tipul febrei
Subfebril:
Febr moderat:
Febr ridicat:
Hiperpirexie:

Valori
37-38 C
38-39 C
39-40 C
>40 C

28

 Diureza reprezint cantitatea de urin eliminat din organism timp de 24 de ore.

Are ca scop:
o obinerea datelor privind starea morfofuncional a aparatului renal
i asupra altor mbolnvi;
o cunoaterea volumului diurezei;
o efectuarea unor determinri calitative (analize biochimice) din
cantitatea total de urin emis.
Urmrirea bilanului circulaiei lichidului n organism= bilanul lichidului (intrri
ieiri).
Pentru o determinare corect:
o pacientul urineaz dimineaa la o or fix; aceast cantitate de urin, de la
prima emisie, se arunc.
o se colecteaz, apoi toate urinele emise n decurs de 24 de ore pn a doua zi
, la aceai or, pstrndu-se i urina de la ultima emisie.
De reinut!
o golirea vezicii trebuie s se fac nainte de defecare;
o pentru a mpiedica procesele de fermentaie, se vor aduga, la urina
colectat, cristale de timol;
o recipientul de urin s fie etichetat cu numele pacientului, numrul
salonului, numrul patului, se ine la rcoare i ferit de lumin, pentru a
preveni descompunerea urinei;
o dup golirea recipientului, acesta se va spla i dezinfecta conform
cerinelor;
o pentru examene fizice (cantitate, aspect, miros) se recolteaz urina din 24
de ore;
o pentru examene chimice se recolteaz 100 ml urin.
Urmrirea tranzitului intestinal
Este important doar postoperator atunci cnd tranzitul intestinal a fost suprimat
de anestezie. Se va urmri evacuarea gazelor i materiilor fecale. n cazul n care
acestea lipsesc n primele 2 zile postoperator, asistenta va anuna medicul.
2.5. Alimentaia bolnavului
Una dintre cele mai importante sarcini ale ngrijirii bolnavului este alimentaia.
Asigurarea aportului caloric necesar pentru susinerea forelor fizice ale
bolnavului, stabilirea regimului alimentar adecvat pentru asigurarea condiiilor de

29

vindecare i administrarea alimentelor pe cale natural, constituie sarcini

elementare ale ngrijirii oricrui bolnav spitalizat.
Pacientului cu pielonefrit acut va avea o alimentare activ se poate face n
sala de mese, n salon; la mas sau la pat. Regimul bolnavului va fi complet, iar
lichidele administrate n cantitate mai mare dect n condiii normale. Se
recomand un regim acidifiant (carne, ou, finoase, brnz) alternnd cu unul
alcalinizant (lapte, fructe, zarzavaturi, legume).
n cazul pacientului cu pielonefrit cronic, n preziua operaiei va avea un regim
exclusiv hidric, iar dup ce i se va face clisma seara, acesta nu va mai consuma
nimic pn la intervenia urologic.
Dup primele ore postoperator bolnavul nu va consuma nimic, i se vor umezi
buzele i limba la nevoie, dup aceste ore pn la reluarea tranzitului intestinal va
avea un regim hidric. Dup cele 3 zile bolnavul va avea un regim acidifiant
alternnd cu unul alcalinizant.
2.6. Administrarea medicamentelor i hidratarea organismului
Tratamentul simptomatic const n analgezice (Amidopirin, Antipirin) i
antispastice (Papaverin). Pentru scderea valorilor tensionale se administreaz
Hiposerpil, Hipopresol, Hipazin sau Aldomet (Dopegyt).
Tratamentul etiologic antiinfecios cu antibiotice sau chimioterapice esenial.
Antibioticele se vor administra dupa identificarea germenului (3 uroculturi
consecutive, repetate pe parcursul tratamentului) i stabilirea sensibilitii prin
antibiogram. Se prescriu antibiotice care se elimin n form activ prin urin,
excluzndu-se deci cloramfenicolul, Novobiocin etc. Se va avea n vedere i pHul: la un pH acid sunt active penicilinele naturale i semisintetice, acidul nalidixic
(Negram) i nitrofurantoina; pH-ul alcalin mrete eficacitatea kanamicinei sulfat
i gentamzcinei; eritromicina i ciclisporine sunt active la un pH peste 8.
Ca msuri generale se recomand consumul abundent i frecvent de lichide,
golirea complet a vezicii la fiecare miciune, igien perienal strict pentru femei,
tratarea vulvo-vaginal, a constipaiei i factorilor favorizani (diabet etc).
n formele grave se administreaz antibiotice majore: ampicilin, cefalexin,
gentamycin, colimycin, kanamicin suflat. n formele mai puin grave: sulfamide
(Neoxazol, sulfizoxazol, sulfametin, nitrofurantoin, acid mandelic, cicloserin,
urovalidon, septrin, negram). Se recomand asocierile sinergice:
ampicilin+kanamicin sulfat, ampicilin+gentamycin, sulfamide asociate ntre ele
sau Septrin (trimetoprim+sulfametoxazol). Nu se prescriu penicilinele i
30

sulfamidele la alergici: streptomicina, kanamicina suflat, gentamycinul,

sulfamidele, Septrinul, Nitrofurantoinul la gravide.
Tratamentul de durat poate fi continuat (1-3 luni: Nitrofurantoin 50-100 mg/zi;
Negram 0,5-1 g/zi; sulfamidele 0,5-1 g/zi), sau discontinuuu (10-20 zile pe lun:
se alterneaz 1-2 produse i se acidific urina cu Metenamin sau Acidmandelic).
Cu toat valoarea lor, de multe ori antibioticele nu pot nlocui unele
chimioterapice: Negram, Nitrofurantoin, sulfamide, Septrin.
2.7. Recoltarea produselor biologice i patologice
La recoltarea produselor biologice i patologice asistenta trebuie s respecte
urmtoarele norme generale:
Orarul recoltrilor;
Efectuarea fizic i psihic a pacientului;
Pregtirea instrumentarului i a matrialelor necesare pentru recoltare;
Tehnica de recoltare propiu-zis;
Comepletarea buletinului de trimitere la laborator i etichetarea produselor
recoltate;
Pstrarea i trasnsportul n condiii optime a produselor recoltate.
Pacietului cu pielonefrit acut i cronic i se vor efectua urmtoarele analize:
Hemoleucogram complet + formul leucocitar;
Coagulogram (timp quick, timp howell, INR, fibrinogen);
Biochimie (uree sangvin, acid uric, creatin, TGO, TGP, glicemie,
cholesterol);
Urin pentru sumarul de urin;
Urin pentru urocultur.
. 2.8. Pregtirea pacientului i efectuarea tehnicilor impuse de afeciune
Urocultura
Reprezint o metod de lucru utilizat n laboratoarele de microbiologie clinic
pentru analiza probelor de urin, constnd din cultivarea i identificarea agenilor
patogeni care produc infecii ale tractului urinar.
Metoda se practic ori de cte ori medicul clinician suspecteaz infecii ale cilor
urinare, de la rinchi pn la uretr. Acest gen de infecii este foarte frecvente i
evolueaz deseori asimptomatic, iar la copii sub 2 ani cu o simptomatologie
nespecific.
Prelevarea urinei
Se poate efectua la nivelul oricrei uniti sanitare sau chiar la domiciliul
paceintului, cu respectarea instructiunilor de recoltare. n acest scop se
31

face n prealabil toaleta organelor genitale exterioare cu ap i spun i

tergerea cu un tampon de vat mbibat cu ap sterilizat prin fierbere.
Prelevarea se efectueaz din jetul mijlociu direct ntr-un recipient steril
(pahar din plastic sterilizatee, cu capac, de unic folosin). Volumul
necesar unei examinri uzuale este de 10-15 ml.
n situaii speciale, urina se poate recolta direct din vezic prin puncie
suprapubian.
Prelucrarea probei trebuie fcut nainte de nceterea tratamentului cu
antibiotice i n cazul n care este necesar urmrirea eficienei lui,
recoltarea se repet dup 48-96 ore. Scderea numrului de germeni sau
dispariia lor constituie un indiciu mai preios dect simptomatologia
subiectiv. Aspectul urinii, apreciat n momentul recoltrii sau imediat
dup aceasta, nu poate oferi indicaii certe asupra coninutului n germeni.
Astfel o urin clar poate conine un numr semnificativ de germeni, n
timp ce constatarea unei turbidii nu nseamn ntotdeauna infecie.
Turbiditarea poate fi cauzat i de precipitarea elementelor n soluie
(fosfai, urai, carbonai), fenomen care apare mai ales la rece.
Transportul trebuiue s fie asigurat n curs de o or de la prelevare. Urina
fiind un excelent mediu de cultur sunt suficieni civa germeni, spre
exemplu din flora prezent n uretra anterioar, pentru a se obine n scurt
timp o contaminare masiv. n situaia n care aceast condiie nu poate fi
respectat, urina poate fi pstrat la 2-8 grade n cteva ore.
Modul de lucru
Urocultura n sensul usual al termenului nseamn determinarea cantitativ a
numrului de germeni pe mililitru din proba de examinat, cu precizarea
taxonomiei lor. Pentru realizarea uroculturii cantitative sunt disponibile trei
metode:
metoda diluiilor n plci;
metoda ansei calbrate;
metoda uricult.
Urocultura cantitativ prin metoda ansei calbrate este procedeul care
asigur obinerea de rezultate fidele i poate fi utilizat la nivelul oricrui
laborator clinic.
Sondajul vezical
Reprezint introducerea unei sonde sau unui cateter prin uretr, n vezica urinar.
Are ca scop:
32

 explorator:
o recoltarea unei cantiti de urin pentru examene de
laborator;
terapeutic:
o golirea coninutului (dac aceasta nu se produce spontan);
o depistarea unor modificri patologice ale uretei i vezicii
urinare;
o executarea unor procedee de tratament prin sond.
Materiale necesare:
tvi renal;
dou sonde vezicale;
seringi sterile (pentru umplerea balonaului);
gel lubrifiant;
ser fiziologic;
tampoane de vat sterile;
antiseptic;
mnui sterile;
comprese sterile;
cmp steril decupat pentru regiunea organelor genitale;
pung colectoare pentru urin;
muama i alez;
pense hemostatice sterile;
materiale pentru toaleta organelor genitale externe (ap i spun) ;
bazinet.
Sondajul vezical la femei
Pregtirea psihic i fizic a bolnavei:
Se anun bolnavul i i se explic necesitatea tehnicii;
Se anun bolnava s nu mnnce;
Cnd se efectueaz n salon, se izoleaz patul bolnavei cu un paravan;
Se aeaz muama i aleza
Se aeaz bolnava n decubit dorsal, cu genuchii ridicai i coapsele
ndeprtate (poziie ginecologic);
Se ndeprteaz perna de sub capul bonavei , iar ptura se ruleaz sub
picioare;
Se acoper bolnava lsnd accesibil dect regiunea vulvar;
Se aeaz tvia renal ntre coapsele bolnavei;
Se efectueaz toaleta regiunii vulvare cu ap i spun;
33

Efectuarea tehnicii:
Splarea pe mini cu ap curent i spun apoi dezinfectare cu alcool;
Se pun mnuile sterile;
Aezarea n partea dreapt a bolnavei i cu policele i indexul minii
stngi se ndeprteaz labiile i se evideniaz meantul urinar;
Aseptizarea meantului urinar se terge orificiul uretral de sus n jos,
n direcia anusului i nu invers; tamponul se utilizeaz pentru o
singur tergere;
Operaia se repet de 2-3 ori;
Se prinde ntre degetele mediu i inelar ale minii drepte i se
lubrefiaz;
Sonda se orienteaz cu ciocul nainte i n sus, innd-o ca pe un creion
n timpul scrisului;
Se introduce sonda n uretr la adncime de 4-5 cm cu vrful cu
curburii spre simfiza pubian;
Paralel cu naintarea sondei se coboar extremitatea extern a sondei,
printr-o micare n form de arc;
Scurgerea urinei confirm prezena sondei n vezic iar apoi atam
punga colectoare la extremitatea liber a sondei i se introduce serul
fiziologic pentru a fixa sonda.
Pentru ndeprtarea acesteia, se penseaz sonda la captul extern i se
ndeparteaz prin micri inverse celor cu care s-a introdus;
Dup efectuarea tehnicii, asistenta i spal minile cu ap curent i
spun;
Se noteaz n foaia de observaie sondajul, data i or, cantitatea de urin
recoltat i numele celui care l-a efectuat.
Sondajul vezical la brbai
Pregtirea psihic i fizic a bolnavului
Se anun bolnavul i i se explic necesitatea tehnicii;
Cnd se efectueaz n salon, se izoleaz patul bolnavului cu un
paravan;
Se aeaz muamaua i alez;
Se aeaz bolnavul n decubit dorsal, cu picioarele ntinse i uor
ndeprtate;
Se ndeprteaz perna de sub capul bolnavului, iar ptura se ruleaz
la picioare;
34

 Se acoper bolavul lsnd partea accesibil numai regiunea vulvar;

Se aeaz tvia renal ntre coapsele bolnavului;
Se efectueaz toaleta regiunii genitale cu ap i spun.
Efectuarea tehnicii:
Asistenta i spal minile cu ap i spun;
Se mbrac mnuile sterile;
Se spal bine glandul cu ap i spun i se dezinfecteaz meantul urinar
cu ser fiziologic i tampoane antiseptice;
Cu mn dreapt se prinde bine sonda i se lubrefiaz;
Cu mna stng se ntinde bine penisul la vertical i se introduce n
meat sond cu curbura n simfiza pubian, circa 12 cm.
Cnd sonda a ajuns n vezica, se ataeaz punga colectoare la
extremitatea liber a sondei i se introduce serul fiziologic pentru a fixa
sonda;
Pentru ndeprtarea sondei, extremitatea extern se comprim;
Dup efectuarea tehnicii, asistenta i spal minile cu ap curent i
spun;
Se noteaz n foaia de observaie sondajul, data i or, cantitatea de
urin recoltat i numele celui care l-a efectuat.
ngrijiri dup tehnic
Se efectueaz toaleta regiunii;
Bolnava va fi supravegheat n repaus la pat.
Incidente, accidente
Infecii urinare joase (cistite) i ascedente (nefrite, pielonefrite): se
produc mai ales prin nerespectarea regulilor de asepsie; apar dup
sondajele prelungite;
Leziuni mecanice (hemoragii, ci false, leziuni sfincteriene);
Hemoragia ex vacuo prin evacuarea brusc a unui glob vezical.
Descrierea sondelor:
Sunt de 2 feluri:
FOLLEY: pentru sondaj permanent;
NELLATON: de unic folosin.
Urografia
35

Reprezint o metod curent de examinare morfofuncional a rinichilor i a

cilor urinare, utilizndu-se substane iodate hidrosolubile administrate
intravenos.
Pregtirea pacientului:
Psihic:
o Se anun pacientul i i se explic importana tehnicii pentru stabilirea
diagnosticului;
o Se explic pacientului tehnica investigaiei i regimul alimentar necesar
pentru reuita acesteia;
Alimentar:
o Cu 2-3 zile naintea examinrii, pacientului va consum un regim fr
alimente care conin celuloz i dau reziduuri multe (fructe, legume i
zarzavaturi, paste finoase, pine) i ape gazoase;
o n ziua precedent examenului, pacientul va consuma un regim hidric
( supe, limonade, ceai, ap gazoas);
o n seara precedent pacientul, va consuma o can cu ceai i pine prjit;
o naintea examenului pacientul nu mnnc i nu consum lichide. Dup
examen, pacientul poate consuma regimul su obinuit.
Medicamentoas:
o Cu dou zile naintea examinrii, se administreaz crbune animal i
triferment cte 2 tablete de 3x/zi;
o n seara precedent zilei de radiografiei, se administreaz dou linguri de
ulei de ricin.
Fizic:
o Se reducea cantitatea de lichide din regimul cunoscut, iar n ziua examinrii
bolnavul nu mai mnnc i nu mai bea nimic (pentru reducerea volumului
urinei);
o Se efectueaz clisme evacuatoare naintea injectrii substanei de contrast.
Perfuzia endovenoas
Reprezint introducerea pe cale parenteral, pictur cu pictur, a soluiei
medicamentoase pentru reechilibrarea hidroelectrolitic, hidroionic i volemic a
organisumului.
Scop:
Hidratarea i mineralizarea organismului;
Administrarea medicamentelor la care se urmrete tratament prelungit;
Depurativ, dilund i favoriznd excreia din organism a produilor toxici;
Completarea proteinilor sau a altor componente sanguine;
36

 Alimentarea pe cale parenteral.

Materiale:
Materiale de dezinfecie de tip II: dezinfectante = alcool iodat, tampoane sterile (se
toarn pielea cu tamponul mbibat n dezifectant, apoi cu un tampon steril; se
aplic nc o dat dezifectantul i se terge pielea cu un tampon steril, durata de
aciune fiind de 30 de secunde).
Materiale pentru puncia venoas
o De protecie-pern elastic pentru sprijinirea braului, muama, alez;
o Instrumentar i materiale sterile seringi i ace de unic folosin ( se
verific integritatea ambalajului, valabilitatea sterilizrii, lungimea i
diametrul acelor) n funcie de scop; pense, mnui chirurgicale,
tampoane.
o Alte materiale garou sau banda Esmarch, fiole cu soluii medicamentoase,
soluii perfuzabile, tvi renal.
Perfuzor = trus de perfuzie (ambalat de unic ntrebuinare);
Pomp de perfuzie automat cu reglare programat a volumului i ratei de flux;
Robinete cu dou sau mai multe ci;
Branul (cateter i.v.);
Flutura;
Benzi de leucoplast pentru fixarea acului (canulei) i a tubului perfuzorului de
pielea bolnavului;
Accidente:
Hidratarea (la cardiaci poate provoca edem pulmonar acut) se reduce ritmul sau
se ntrerupe perfuzia, se administreaz tonicardice.
Embolia gazoas prin ptrunderea aerului n curentul circulator (atenie la
utilizarea perfuziilor sub presiune, cnd se folosete para de cauciuc);
Revrsarea lichidului n esuturile perivenoase poate da natere la flebite, necroze;
Coagularea sngelui pe ac sau canul se previn prin perfuzarea lichidului cu
soluie de heparin.
Clisma evacuatoare
Reprezint o form special a tubajului prin care se introduc diferite lichide n
intestinul gros (prin anus, n rect i colon).
Are ca scop:
Evacuator:
o Evacuarea coninutul intestinal gros;
o Pregtirea pacientului pentru examinarea (rectoscopie, irigoscop);
o Intervenii chirurgicale asupra rectului.
37

 Terapeutic:
o Introducerea de medicamente;
o Alimentarea sau hidratarea pacientului.
Materiale necesare:
De protecie:
o paravan;
o muama;
o alez, nvelitoare;
o mnui.
Sterile:
o canul rectal;
o comprese;
o para de cauciuc pentru copii.
Nesterile:
o stativ pentru irigator;
o irigatorul i tubul de cauciuc de 1,5-2 m lungime i 10 mm diametru;
o tvi renal, bazinet;
o ap cald la 35-37o C (500-1000 ml pentru aduli, 250 ml pentru
adolcesceni, 150 ml pentru copil, 50-60 ml pentru sugari);
o sare ( 1 linguri la un litru de ap);
o ulei ( 4 linguri la un litru ap) sau glicerin (40g la 500 ml)- spun (
1 linguri ras la 1 litru de ap);
o medicamente soluii medicamentoase n cantitatea sau concentraie
cerut de medic;
o substan lubrefiant (vaselin).
Pregtirea pacientului:
Psihic:
o Se anun i i se explic;
o Se respect pudoarea.
Fizic:
o Se izoleaz patul cu paravan i se protejeaz cu muamau i alez;
o Se aeaz pacientul n funcie de starea general n poziie
decubit dorsal, cu membranele inferioar uor flectate;
- decubit lateral stng cu membrul stng intins i dreptul flectat;
o Genupectoral;
o Se aeaz bazinetul sub regiunea sacral i se nvelete pacientul cu
nvelitoarea.
Efectuarea clismei evacuatoare simpl:
38

Se fixeaz canula la tubul irigatorului i se nchide robinetul;

Se verific temperatura apei sau soluiei medicamentoase;
Se umple irigatorul;
Se evacueaz aerul i prima coloan de ap;
Se fixeaz irigatorul n stativ;
Asistenta se spal pe mini i se dezinfecteaz i mbrac mnuile sterile;
ndeprteaz fesele pacientului cu mn stng;
Introduce canula prin anus n rect (cu mn dreapt) perpendicular pe
suprafa subiacent, cu vrful indreptat nainte n direcia vezicii urinare;
Dup ce vrful canulei a trecut prin sfincter se ridic extremitatea extern
i se ndreapt vrful n axul ampulei rectale;
Se introduce 10-12 cm;
Se deschide robinetul sau pensa i se regleaz viteza de scurgere a apei prin
ridicarea irigatorului la apoximativ 50 cm de suprafaa patului pacientului;
Pacientul este ridicat s respire adnc, s-i relaxeze musculatura
abdominal, se reine soluia 10-15 minute;
Se incide robinetul nainte ca nivelul apei s se apropie de nivelul tubului
de scurgere;
Se ndeprteaz canula i se aeaz tvia renal;
Pacientul este adus n poziie de decubit lateral drept, apoi decubit dorsal
pentru a uura ptrunderea apei la o adncime mai mare.
Se capteaz scaunul la pat sau la toalet.

2.9. Pregtirea preoperatorie i ngrijirele postoperatorii

Are ca scop:
Pregtirea pacientului naintea interveniei chirurgicale este un element major
de prevenire a infeciilor postoperatorii. De ea depinde reuita operaiei i
evoluia postoperatorie.
Neutralizarea surselor de suprainfecie care au originea: la nivelul pielii
(incizie): la distan (nazo-faringian i vezica urinar ).
Reducerea posibilitilor de contaminare a pielii, prin utilizarea de antiseptice.
Depistarea i semnalarea unor leziuni cutanate, infecii ORL sau urinare recente
ori vindecate parazii externi, posibiliti de alergie.
Pregtirea fizic i psihic a pacientului
39

Pacineilor ajuni la secia de chirurgie trebuie s li se asigure confort fizic i psihic.

Pacienii internai sunt agitai, speriai, inhibai de teama interveniei chirurgicale, de
diagnosticul imprevizibil, de anestezie, de durere, de moarte. Asistenta medical are
obligaia ca prin atitudinea i comportamentul ei s nlturea starea de anxietate n care se
gsete pacientul nainte de operaie:
S-l ajute s-i exprime gndurile, grijile, teama;
S ii insufle ncredere n echipa operatorie;
S i explice ce se va ntmpla cu el n timpul transportului i n sala de operaie, n
preanestezie, cum va fi aezat la masa de operaie, cnd va prsi patul, cnd va
primi vizite;
S-l asigure ca va fi nsoit i ajutat.
Asistenta medical trebuie s rspund cu amabilitate i profesionalism , siguran i
promptitudine la solicitrile tuturor pacienilor, nct acetia s capete ncredere n
serviciul n care a fost internat.
Prin atitudinea ei, nici distant, dar nici familiar, nici dur dar nici cu slbiciune,
binevoitoare dar i autoritar, va reui, cu siguran, s inspire ncredere pacienilor.
Dac:
Ea nu va dovedi rbdare, pricepere, n conducerea unei discuii de nceput, menit
s ncurajeze bolnavul;
Obinuina i rutina manifestate prin septicism i insensibilitate nu sunt combtute;
Aspectul exterior nu va arta sobrietate i demnitate;
Limbajul folosit nu va fi adecvat, pe nelesul celui cu care st de vorb, ncrederea
pacientului va scdea i starea lui psihic va fi defavorabil.
Pregtire general
Bilan clinic general
Asistenta medical, printr-o observaie clinic just i susinut a pacientului, are
obligaia:
S observe i s consemneze aspectul general al pacietului, nlimea i greutatea
sa (obezitatea i caexia), vrsta aparent i real, aspectul pielii ( ne ajut s
cunoatem starea de hidratare sau deshidratare a organismului), inuta, faciesul,
mersul, starea psihic.
S urmreasc atent i sistematic, necesitile pacientului i manifestrile de
dependen generate de nesatisfacerea nevoilor, ca s poat stabili obiective
evaluabile pentru o ngrijirea pertinent i de calitate.
S ia cunotin de situaia global n care se afl pacientul i, ntr-o manier
selectiv, s remarce detaliile importante, schimbrile care apar n evoluia lui i
utile pentru explorarea preoperatorie.
40

 S culeag date din diverse surse: foaia de observaie, foaia de temperatur,

familia pacientului, ceilali membri ai echipei de ngrijire, ns principala surs
rmne pacientul.
Culegerea datelor se face cu mare atenie i minuozitate, pentru a nu scpa problema
principale i pentru a se face o evaluare corect a lor.
Toate datele privind starea general a pacientului i evoluia bolii acestuia se
noteaz permanent n foaia de observaie i planul de ngrijire, pentru a obin un
tablou clinic exact, care va fi valorificat de echipa de ngrijire i va fi baza unui
nursing de calitate.

Culegerea de date privind antecedentele pacientului

Familiale:

dac n familie au fost bolnavi cu:

o hipertensiune arterial (HTA);
Chirurgicale:

dac a mai suferit alte intervenii;

dac au avut evoluie bun;

dac a avut complicaii.

Patologice:
se vor nota bolile care au influen asupra anesteziei i interveniei;
dac a avut afeciuni pulmonare i dac este fumtor;
afeciuni cardiace;
epilepsie.
Urmrirea i msurarea funciilor vitale i vegetative
Se va urmri, msura i nota:
tensiunea arterial;
respiraia;
pulsul;
temperatura;
diureza;
scaunul.
Examenul clinic pe aparate
Este fcut pe aparate prin:
inspecie;
palpare;
percuie;
41

Este foarte important i util cunoaterea examenului clinic pe aparate, pentru

completarea bilanuui clinic preoperator.
Bilanul clinic:
completeaz examenul clinic;
permite o apreciere exact a strii viitorului operat;
rezultatele examenelor paraclinice depind de profesionalismul i corectitudinea cu
care asistentele medicale au fcut recoltarea produselor biologice i patologice sau
au pregtit bolnavul pentru investigaie.
Pentru o mai bun nelegere a pregtirii preoperatorii, putem clasa examenele
paraclinice n:
Examene de rutin sunt examene obligatorii naintea oricrei intervenii
chirurgicale, indiferent de timpul avut la dispoziie pentru pregtire i indiferent
de starea general a pacientului:
timpii de sngerare i de coagulare;
determinarea grupei sanguine;
hematocrit;
glicemie;
uree sanguin.
Examene complete
hemoleucogram complet;
V.S.H. ;
ionogram;
echilibrul acido-bazic (E.A.B.);
transaminaze;
probe de disproteinemie;
proteinemie;
examene de urin;
electrocardiogram;
Examene speciale: Explorarea funciei renale
examenul de urin complet, urocultur, ADDIS;
examenul de snge: uree, acid uric, creatinin, ionogram, echilibrul acidobazic (EAB);
examene radiologice:
o urografie i.v.

42

Pregtirea pentru operaie

Se face n funcie de timpul avut la dispoziie i de starea general a pacientului.
n ziua precedent repaus; regimul alimentar s fie uor digerat i cu consum de
lichide pentru meninerea tensiunii arteriale, dezintoxicarea i mrirea diurezei,
diminuarea setei i acidozei posoperatorii.
n seara zilei precedent
Pregtirea pielii: se face baie general, la du (dup clisma evacuatoare): splatul prului,
toaleta buco-dentar, toaleta nasului; se verific regiunea inghinal, ombilicul, axilele,
unghiile (scurte, fr lac de unghii), picioarele, spaiile interdigitale. Cu un aparat de ras
propiu se rade prul ct mai larg n funcie de zon, ct mai aproape de momentul
interveniei pentru a evita proliferarea germenilor la nivelul escoriaiilor cutanate i se
badijoneaz cu un antiseptic regiunea ras, aplicnd apoi pansament antiseptic uscat (n
unele cazuri se poate folosi creme depilatoare).
Pregtirea tubului digestiv: clism evacuatoare, nu se dau purgative - se face du dup
clism; alimentaie lejer: sup de legume, bturi dulci sau alcaline.
n ziua interveniei bolnavul nu mai bea, se face eventual o clism cu 4 ore naintea
interveniei, se ndeprtez bijuteriile, se ndeprteaz proteza dentar n cana cu ap, se
rebadijoneaz cu un antiseptic colorat regiunea ras. Se mbrac pacientul cu lenjerie
curat, n funcie de intervenie; se pregtesc documntele: foaia de observaie, analize,
radiografii, care vor nsoi pacientul.
Transportul bolnavului n sala de operaie: se face numai nsoit de asistenta medical,
care are obligaia s predea pacientul asistentei de anestezie, mpreun cu toat
documentaia i alte intervenii survenite ulterior i foarte importante pentru intervenia
chirurgicale. Transportul se face cu un crucior bolnavul fiind aezat confortabil i
acoperit.
n sala de preanestezie:
Se verific regiunea ras i se noteaz eventualele escoriaii (eczeme, intertrigo
etc.);
Se verific starea de curenie: regiunea inghinal, omblilicul, axilele, spaiile
interdigitale, unghiile;
Se verific daca s-a ndeprtat proteza dentar;
Se pregtesc zonele pentru perfuzia prin badijonarea cu antiseptice colorate;
Instalarea sondei urinare de ctre asistenta de sal, dup splatul chirurgical al
minilor, mbrcatul cu echipament steril.
n sala de operaie se execut ultima parte a pregtirii pacientului: se instaleaz i se
fixeaz pacientul pe masa de operaie, monitorizarea funciilor vitale, obinerea unui
abord venos (branul, cateter) n funcie de intervenie i de pacient, pregtirea cmpului
43

operator, badijonarea cu tinctur de iod (alcool de 70o C) se face ncepnd cu linia de

incizie, de la centru ctre periferie i se termin cu zonele septice.
Se va evita!
Contactul cu pacienii operai, care sunt obosii, le este ru, au complicaii,
pentru a nu-i permite s aibe termen de comparaie.
S vorbeti urt cu pacientul i familia acestuia.
S faci aprecieri personale asupra chirurgului, anestezistului, interveniei i
diagnosticului. La ntrebri dificile, se va rspunde: va trebui s ntrebm
medicul.
S se pun n acelai salon, mpreun, doi pacieni operai, n aceai zi, cu aceai
intervenie.
Supravegherea postoperatorie
Supravegherea postoperatorie a bolnavului ncepe din momentul terminrii interveniei
chirurgicale, nainte ca pacientul s fie transportat n salon; din acest moment devine
obiectul ateniei constante pn la prsirea spitalului. n general, bolnavul este adus de
ctre medicul anestezist i asistenta de anestezie, care va urmri respiraia i modul n
care este transportul i aezat n pat; transportul se face cu patul rulant sau cu cruciorul.
Bolnavul va fi acoperit pentru a fi ferit de cureni de aer sau schimbri de temperatur.
Asistenta medical care l nsoete se va asigura c bolnavul st comod, este n siguran
i c tubulatur prezent (dren, sonde, perfuzii) nu este comprimat. n timpul
transportului asistenta medical va urmri: aspectul feei (cianoz), respiraia, pulsul,
perfuzia. Instalarea bolnavului se va face ntr-un salon cu mobilier redus i uor lavabil,
care va fi curat, bine aerisit, linitit, n semiobscuritate, cu temperatur de 18-20 o C
(cldura excesiv deshidrateaz i favorizeaz hipotermia), prevzut cu instalaii de
oxigen montate n perete, cu prize n stare de funcionare i cu aparatur pentru aspiraie.
Patul va fi prevzut cu muama i alez bine ntins, fr pern i dac este cazul
ngrijiri acordate pacinilor operai
De calitatea i minuozitatea acestor ngrijiri depinde n mare msur, evoluia
postoperatorie i absena complicaiilor.
n momentul trezirii i pn la acesta, asistenta medical va supraveghea, permanent,
operatul pentru a mpidica eventualele incidente i urmrile lor.
vrsturile asistenta medical va aeza operatul cu capul ntr-o parte, fr pern,
pentru evitarea trecerii acestora n cile aeriene.
agitaia prezena asistentei medicale este obligatorie lng pacient, la trezire, n
starea de semicontien operatul tinde s trag de pansamente, de drenuri sau
sonde.
44

 imprudene posible s vrea s coboare din pat, s vrea s bea ap (n acest caz
asistenta medical este cea care i va da s bea 1-2 lingurie de ap, dup trezire,
dac bolnavul nu a vomat n ultimele doua ore), sau ca membrii ai familiei aflai
lng pacient s-i dea s bea ap fr discernmnt.
Imediat dup trezire
Asistenta:
va menine pacientul n decubit dorsal primele ore, decubit lateral dreapt sau
stng, apoi semieznd( n special cei peste 50 ani);
va asigura confortul plasndu-i bine perna, verificnd, de mai multe ori pe zi, ca
cearaful s nu aibe cute, ndreptnd bine aternutul seara, nainte de culcare, i va
cura gura, meninnd-o umed n permanen.
toaleta zilnic este complet cu pieptnatul i periatul prului, neuitnd toaleta
cavitii bucale de 34 ori/24 de ore.
lenjeria de corp va fi schimbat zilnic sau imediat dup ce a transpirat i de cte
ori este nevoie.
bazinetul sau urinarul vor fi puse cu blndee, dup ce n prealabil, au fost nclzite
la temperatura corpului, iar dup folosirea lor se va face, obligatoriu, toaleta
perianal.
va urmri ca atmosfera din jurul bolnavului s fie calm, s fie linite, fr
conversaii zgomotoase, fr vizitatori muli.
va ncuraja pacientul s se mite din pat, s se ntoarc singur de pe o parte pe alta,
s-i mite picioarele, minile, s se ridice n poziie semieznd pentru a pregti
sculatul din pat precoce, n prima zi dup operaie.
va cuta s respecte micile obinuine ale fiecrui pacient.
Primele zile postoperatorii
Sunt cele mai dificile pentru pacient i datorit faptului c, n aceste zile, ngrijirile sunt
foarte numeroase. Aceste ngrijiri sunt de ordin general i de ordin local pansamentul.
Supravegherea pansamentului
Imediat ce bolnavul este dus n salon de la sala de operaie se examineaz pansamentul.
Dac s-a lrgit sau s-a deplasat, el va fi ntrit cu o fa nou suprapus, fr s se desfac
cel aplicat n sala de operaie. Se controleaz de mai multe ori pe zi dac plaga nu
sngereaz, dac pansamentul nu s-a udat cu puroi, dac mai jos de regiunea lezat au
apar edeme sau cianoz, se va lrgi pansamentul pentru a evita ischemia regiunii din
cauza tulburrilor de ciruclaie. Dup operaiile aseptice, dac pansamentul ramne uscat
i bolnavul nu prezint dureri locale sau febr, va fi desfcut numai dup 6-7 zile cnd se
scot i firele de sutur. Dac bolnavul are febr, se plnge de dureri locale, are hemoragie
45

sau plaga supureaz se desface pansamentul pentru controlul plgii i se schimba la

intervale fixate de medic. Dac plaga supureaz, frecvena schimbrii pansamentului se
va face n raport cu semnele locale i generale pe care le prezint bolnavul. Cnd exudaia
scade, schimbarea pansamentelor se poate face la intervale mai mari. Cu ocazia
pansamentelor se va lucra cugrij i blndee, pentru a evita provocarea durerilor inutile.
Se examineaz plaga, tegumentele din jur i secreiile existente. La nevoie se fac recoltri
pentru nsmnare pe medii de cultur, pentru identificarea germenilor i antibiograma.
ngrijiri de ordin general
Lupta mpotriva durerii
La originea durerilor postoperatorii stau mai muli factori, care vor fi precizai nainte
de a se prescrie analgezicele de rutin. De menionat c nu se vor administra calmante
fr prescripie medical i fr a se cunoate exact caracterul durerii.
Dup interveniile chirurgicale asupra organelor interne, durerile pot fi superficial, de
origine pariental sau profund, de origine visceral. n toate cazurile, medicul chirurg
care a efectuat intervenia chirurgical decide conduit de urmat i prescrie analgezicele.
Lupta mpotriva insomniei
Exist, n zilele noastre, o ntreag gama de hipnotice, printre care se gsesc cele ce pot
fi administrate fiecrui pacient pentru a obine efectul dorit.
Lupta contra anxietii
Anxietatea posoperatorie, n faa necunoscutului, reprezentat de actul chirurgical
continu i postoperator. Frica de durere, de complicaii, de sechele face ca anxietatea
operatului s fie prezent.
Aici intervine rolul moral al asistentei medicale, care va trebui s fac operatul s aib
ncredere n echipa de chirurgi, n echipa de asistene medicale, s-l fac s neleag
evoluia postoperatorie i faptul c vindecarea va fi fr complicaii sau sechele.
Lupta mpotriva distensiei digestive
Toate interveniile chirurgicale abdominale sunt urmate de pareze intestinale, cu retenie
de gaze i lichide intestinale. Acestea sunt, de obicei, de scurt durat, nedepind 3zile.
Aceast distensie abdominal devine nociv cnd se prelungete i antreneaz
ntrzierea tranzitului intestinal mpierdic o alimentaie normal i favorizeaz
eviscerarea postoperatorie.
Pn la reluarea tranzitului intestinal, se practic tubul de gaze, clisme evacuatoare
mici i repetate, purgative uoare reluarea funciilor vitale.
De asemene, se administreaz produce care favorizeaz reluarea peristaltismului
intestinal, sau, n anumite cazuri, se instaleaz o aspiraie continu cu o sond
gastroduodenal.
Lupta mpotriva stazei venoase
46

Cu toate progresele terapiei anticoagulante, accidentele trombozei venoase rmn

complicaia major n chirurgie.
Sculatul din pat precoce reprezint metoda cea mai eficient pentru prevenirea
complicaiilor venoase. n afara contraindicaiilor, toi operaii se vor ridca din pat n
seara zilei interveniei sau a doua zi dup operaie. Aceast manevra simpl este benefic
i datorit faptului ca favorizeaz amplitudinea respiratorie, accelereaz reluarea
tranzitului intestinal i influeneaz, n mod pozitiv, psihicul bolnavului.
nainte de a ridica pacientul din pat, va fi necesar s:
verificm dac nu prezint edeme ale membrelor inferioare;
msurm tensiunea arterial culcat i apoi n ortostatism; Ridicarea se face
treptat: nti la marginea patului, i balanseaz gambele, face un pic de gimnastic
respiratorie, cu braele ridicate n inspiraie i coborte n expiraie.
nu trebuie s mearg singur, ci sprijinit de asistent medical i s nu exagereze
de prima dat;
se va ine cont i de ce spune pacientul, dac vrea s mai mearg sau s se
opreasc.
dup ce nu mai vrea s mearg, pacientul trebuie s se aeze ntr-un fotoliu
nainte de rentoarcere n pat;
primul sculat din pat al operatului este considerat prima plimbare precoce.
Sculatul din pat precoce este indicat n majoritatea interveniilor chirurgicale.
existena complicaiilor postoperatorii nu va interzice plimbarea, acolo unde
este posibil.
Rehidratarea
Dup intervenii chirurgicale, n mod special pe tubul digestive, alimentaia normal se
reia dup o perioad relativ lung. Pun la reluarea acesteia, este necesar s se adminitreze
o raie hidric, electrolitic i caloric suficient acoperirii necesitilor cotidiene.
Necesitile de ap ale organismului sunt, n medie, de 2000-2500 ml/zi. Aceast cantitate
va fi furnizat sub form de:
buturi, ct mai repede posibil, n cantitate moderat la nceput, 300 ml ceai sau
ap, n prima zi administrat cu linguria, 500 ml n a doua zi, 1000 ml n a treia zi
.a.m.d.
perfuziile, rehidratarea venoas completnd necesitatea zilnic; se va ine cont de
starea cardiac i renal a operatului, iar ritmul picturilor va fi rapid.
Perfuziile venoase aduc organismului necesarul de ap, electrolii i calorii.
Eficacitatea rehidratrii va fi controlat prin cantitatea de urin eliminat, prin curba
diurezei.
Alimentaia i realimentaia
n cazurile cele mai frecvente, simple, de chirurgie obinuit, se va ine cont de
urmtoarele principii:
bolnavul va bea atunci cnd nu vomit;
va mnca dup ce a avut scaun precoce sau dup emisia de gaze;
47

 nu va consuma fructe crude sau glucide n exces.

n ziua operaiei, pacientul va bea ap cu linguria, rehidratarea fiind completat cu
perfuzii. Dup 24 de ore ceai, citronad i sup de zarzavat (numai zeam), iar a dou zi
ceai, citronad ndulcit, lapte cu ceai i de, asemenea, zeam de la supa de zarzavat; a
trei zi iaurt, fidea, tieei cu lapte, piure de cartofi, biscuii.
Dup reluarea tranzitului intestinal: carne de pui, pete alb i revine, treptat, la
alimentaia obinuit. Nu trebuie uitat c pentru a favoriza realimentaia, alimentele
trebuie s fie calde, bine preparate, prezentate estetic i n vesel foarte curat, nsoite de
amabilitatea i bunvoina asistenei medicale.
2.10 Educaie pentru sntate. Profilaxia bolii
Boala renal poate fi prevenit uneori prin controlarea unor boli sau factori ce
contribuie la apariia acesteia. Din momento ce boala renal este cel mai frecvent dat de
hipertensiune arterial sau diabet zaharat, meninerea n limite normale a tensiunii
arteriale i a glicemiei previne apariia bolii.
Cu ct sunt mai repede ndeprtai facotrii ce contribuie la deteriorarea renal cu atat
mai bine. Controlarea acestor factori duce la ntrzierea progresiei bolii la cei cu afeciuni
renale cronice.
Bolnavii care au dezvoltat deja insuficien renal, trebuie s-i focalizeze atenia pe
lucrurile enumerate mai jos pentru a preveni apariia complicaiilor.
meninerea tensiunii arteriale sub valoarea 130/80 mmHg. Pacienii trebuie s
nvee s-i msoare singuri tensiunea arterial.
bolnavii care au diabet zaharat trebuie s-i menin nivelurile glicemiei la o
valoare ct mai apropiat de normal. Medicul va indica msurarea glicemiei de
cteva ori pe zi.
meninerea greutii corporale n limite normale. Aceasta ajut la prevenirea altor
boli precum hipertensiune arterial, diabetul zahar sau boli cardiace.
evitarea fumatului si a consumului de tabagice.
evitarea deshidratrii prin tratarea imediat a oricrei afeciuni ce duce la pierderi
lichidiene precum diareea, vrsturile sau febra. Trebuie inut cont i de pierderile
lichidiene din timpul efortului fizic sau dub zilele caniculare.
schimbari ale modului de via, precum un regim alimentar srac n grsimi,
renunarea la fumat i exerciii fizice regulate, reduc riscul de apariie a bolilor
cardiovasculare i a accidentelor vasculare.
tratarea altor afeciuni, ca litiaz renal sau alte problema ale tractului urinar care
pot bloca fluxul urinar normal.
evitarea medicamentelor cu potenial distructiv asupra rinichiului.Medicul curant
trebuie informat de orice medicament sau supliment nutritiv pe care pacientul
dorete s i le administreze.

48

 evitarea unor investigaii, ce necesit administrarea unei substan de contrast,

precum urografa intravenoas, angiograma sau computer tomograf-ul. Substaa
de contrast poate deteriora funcia renal.
evitarea oricror situaii care implic pierderea unor cantiti importante de
snge, precum interveniile chirurgicale inutile.
2.11 Externarea pacientui
Pacientul se interneaz pentru dureri lombare bilaterale, polakidisurie, frison, febr
o
(39 C), lombalgii i tulburri micionale.Examenul obiectiv este fcut cu manvera
Giordano.
Investigaiile de laborator: creatinina, uree, sumar de urin, urocultur, ecografie renal
+ UIV. Se constituie tratament cu antibiotice antispastice, hidratare oral + PEV cu
glucoz 5%.
Evoluie favorabil, pacientul se externeaz ameliorat n funcie de caz. Va urma un
regim igieno-dietetic, desodat, n funcie de afeciunile asociate.
n funcie de evoluia bolii, va urma tratament dat de medicul curant.
Recomandri de via:
evitarea constipaiei;
aport lichidian crescut pentru a asigura o diurez abundent;
urinri regulate;
evitarea frigului i a umezelii;
evitarea infeciilor.

49

Cap. III. ngrijiri specifice

Cazul I
1.Informaii generale:
Nume: T
Prenume: I.
Data naterii: 15.12.1942
Sex: Feminin
Ocupaie: Pensionar
Religie: ortodox;
Grup sanguine: AB (IV), Rh (+);
Domiciliu: strada Admeti, nr. 25, Localitatea Nanov
Data i ora internrii: 03.06.2014 ; 08:30
Diagonosticul la internare:
Pielonfrit cronic;
Litiaz renal bilateral;
Istoricul bolii:
Pacient cunoscut cu litiaz renal bilateral, cu infecii urinare repetate i calcul
eliminat n urm cu 2 an, se interneaz pentru dureri lombare bilateral, tulburri
micionale.
2.Informaii generale
Capul:
Tegumente uor palide;
Mucoase normal colorate;
Par mediu, crunt;
Urechi de configuraie medie nengrijite;
Cavitate bucal:
dentiie incomplet;
gingii aderente dinilor
mucoas bucal umed, roz, limb normal.
Trunchiul:
Fr semne particulare;
Piele normal, uor paliditate;
esut celular adipos normal reprezentat;
Probleme cardiace prezente;
50

 Probleme respiratorii: murmur vezicular prezent.

Membre:
Fr semne particulare;
Normal colorate;
Mers normal.
Sistem ganglionar:
nepalpabil;
Sistem muscular:
normotor,
nomokinetic;
Sistem osteo-articular:
Integru;
Articulaii mobile, nedureroase
Aparat respirator:
torace normal conformat,
Mobil cu respiraia;
Murur vezicular prezent, fr raluri , bronice diseminate n ambele arii
pulmonare.
Nu tuete.
Aparat cardiovascular:
T.A: 165/90 mmHg. ,
A.V. 76 b./min., ritm regulat.
oc apexian spaiul V intercostal stng, pe linia medioclavicular.
Zgomote cardiace normale, fr sufleuri.
Aparat digestiv:
Abdomen mobil cu respiraia,
Sensibil la palpare n flancul drept i flancul stng.
Apetitul prezent, uor diminuat.
Tranzit intestinal normal.
Ficat, ci biliare, splina:
Ficat, splin n limite normale.
Aparat uro-genital:
Loje renale dureroase.
Giordano pozivit bilateral.
Polakidisurie.
Sistem nervos, endocrin, organe de sim:
Orientat temporo-spaial;
Fr redoare de ceaf;
R.O.T. prezente bilateral.
Elemente de igien
1. Alimentaia:
51

 obinuit;
numrul de mese: 2 mese/zi;
apetit prezent;
2. Comportament:
10-15 igarete/zi;
neag consumul de alcool;
3. Obiceiuri n legtur cu eliminrile:
scaun:
aspect normal,
1 scaun/zi;
urin:
urin tulbure;
cu leucocite frecvente i hematii;
6-7 miciuini/zi.
4. Obiceiuri de igin individual:
durata somnului:
6 ore/noapte;
2 ore/zi.
Greutate corporal: 70 kg;
Talie: 165 cm;
Capacitate verbal:
se exprim clar;
coerent;
Capacitate non-verbal:
capactate de cooperare;
orientare temporo-spaial;
Capacitate senzorial: reacii senzoriale normale;
3. Informaii medicale
Antecedente heredo-colaterale:
Fr importan;
Examene de laborator:
HL =12,5g;
VSH=12 mm/or;
Uree= 60 mg
Creatinin= 1,8
Acid uric;
TYMOL=3,4 UML;
TGO=3 UI
TGP=5,5 UI;
52

 Glicemie= 100 mg/ dL;

Examen sumar urin;
Urocultur . E. coli 100.000 germeni/mm3;
Albumine-49,5%;
Alfa-globuline -5,5%;
Alfa 2-globuline -10%;
Beta-globuline- 12,8
Gamma- globuline- 22,8%
Examene radiologice:
U.I.V siste pielocaliceal deformat cu cortex subire;
Microcalculi renali bilateral.
Examane ecografice: Ecografie renal
Ambii rinichi de dimensiuni mici;
Cortical subire;
Indice parenchimatos redus.
Tratament medicamentos:
Data
Medicamente
Mod de administrare
03.06.2014
Levofloxacin 500mg /zi
PEV
.
No-spa 1f x 2/zi
PEV
Algocalmin 1f x2/zi
PEV
Furosemid 1f /zi
PEV
Glucoz 5%
04.06.2014
Levofloxacin 500 mg/zi
PEV
No-spa 1f x2/zi
PEV
Algocalmin 1f x2/zi
PEV
Furosemid 1f/zi
PEV
Glucoz 5%
05.06.2014
Levofloxacin 500 mg/zi
PEV
No-spa 1f x2/zi
PEV
Algocalmin 1f x2/zi
PEV
Furosemid 1f /zi
PEV
Glucoz 5%
06.06.2014
Levofloxacin 500 mg/zi
PEV
No-spa 1f/zi
PEV
Algocalmin 1f x2/zi
PEV
Furosemid 1f/zi
PEV
Glucoz 5%
4. Diagonstic medical
Diagnostic de trimitere:
Pielonefrit cronic;
Diagnostic la internare:
53

 Pielonefrit cronic;
Litiaz renal bilateral;
Diagnosticul la 72 de ore:
Pielonefrit cronic;
Litiaz renal bilateral;
HTA secundar;
Insuficien renal cronic stadiu incipient.
Cazul II
1.Informaii generale:
Nume: C.
Prenume: L.
Data naterii: 15.04.1980
Sex: Feminin
Ocupaie: Salariat;
Religie: ortodox;
Grup sanguine: AB (IV), Rh (+);
Domiciliu: Str. 1 Decembrie nr. 74
Data i ora internrii: 07.07.2014 ; 08:45
Diagonosticul la internare:
Pielonfrit acut;
Istoricul bolii:
Pacienta se interneaz de urgent pentru disurie, febr i tulburri micionale.
2.Informaii generale
Capul:
Tegumente palide;
Mucoase normal colorate;
Par lung;
Urechi de configuraie medie ngrijite;
Cavitate bucal:
dentiie complet;
mucoas bucal umed, roz, limb normal.
Trunchiul:
Fr semne particulare;
Piele normal, uor paliditate;
esut celular adipos normal reprezentat;
Probleme respiratorii: murmur vezicular prezent.
Membre:
54

 Fr semne particulare;
Normal colorate;
Mers normal.
Sistem ganglionar:
nepalpabil;
Sistem muscular:
normotor,
nomokinetic;
Sistem osteo-articular:
Integru;
Articulaii mobile, nedureroase
Aparat respirator:
Torace normal conformat,
Mobil cu respiraia;
Murur vezicular prezent, fr raluri, bronice diseminate n ambele arii
pulmonare.
Nu tuete.
Aparat cardiovascular:
T.A: 130/70 mmHg. ,
A.V. 70 b./min., ritm regulat.
oc apexian spaiul V intercostal stng, pe linia medioclavicular.
Zgomote cardiace normale, fr sufleuri.
Aparat digestiv:
Abdomen mobil cu respiraia,
Sensibil la palpare n flancul drept i flancul stng.
Apetitul prezent, uor diminuat.
Tranzit intestinal normal.
Ficat, ci biliare, splina:
Ficat, splin n limite normale.
Aparat uro-genital:
Loje renale dureroase.
Giordano pozivit bilateral.
Polakidisurie.
Sistem nervos, endocrin, organe de sim:
Orientat temporo-spaial;
Fr redoare de ceaf;
R.O.T. prezente bilateral.
Elemente de igien
1. Alimentaia:
obinuit;
55

 numrul de mese: 3 mese/zi;

apetit prezent;
2. Obiceiuri n legtur cu eliminrile:
scaun:
aspect normal,
1 scaun/zi;
urin:
urin tulbure;
cu leucocite frecvente i hematii;
6-7 miciuini/zi.
3. Obiceiuri de igin individual:
durata somnului:
8-9 ore/noapte;
Greutate corporal: 70 kg;
Talie: 175 cm;
Capacitate verbal:
se exprim clar;
coerent;
Capacitate non-verbal:
capactate de cooperare;
orientare temporo-spaial;
Capacitate senzorial: reacii senzoriale normale;
3. Informaii medicale
Antecedente heredo-colaterale:
Fr importan;
Examene de laborator:
HL =10g;
VSH=15 mm/or;
Uree= 70 mg:
Creatinin= 1,9;
Acid uric;
TYMOL=2,3 UML;
TGO=4 UI
TGP=4,8 UI;
Glicemie= 80 mg/ dL;
Examen sumar urin;
Urocultur . E. coli 100.000 germeni/mm3;
Albumine-47,5%;
Alfa-globuline -4,5%;
56

 Alfa 2-globuline -8%;

Beta-globuline- 10,5%;
Gamma- globuline- 18,8%
Examene radiologice:
U.I.V siste pielocaliceal deformat cu cortex subire;
Microcalculi renali bilateral.
Examane ecografice: Ecografie renal
Ambii rinichi de dimensiuni mici;
Cortical subire;
Indice parenchimatos redus.
Tratament medicamentos:
Data
Medicamente
Mod de administrare
03.06.2014
Ceftamil 1 gr /12 h
PEV
.
No-spa 1f x 2/zi
PEV
Algocalmin 1f x2/zi
PEV
Furosemid 1f /zi
PEV
Glucoz 5%
04.06.2014
Levofloxacin 500 mg/zi
PEV
No-spa 1f x2/zi
PEV
Algocalmin 1f x2/zi
PEV
Furosemid 1f/zi
PEV
Glucoz 5%
05.06.2014
Ceftamil 1 gr/ 12 h
PEV
No-spa 1f x2/zi
PEV
Algocalmin 1f x2/zi
PEV
Furosemid 1f /zi
PEV
Glucoz 5%
06.06.2014
Ceftamil 1gr/12 h
PEV
No-spa 1f/zi
PEV
Algocalmin 1f x2/zi
PEV
Furosemid 1f/zi
PEV
Glucoz 5%
4. Diagonstic medical
Diagnostic de trimitere:
Pielonefrit acut;
Diagnostic la internare:
Pielonefrit acut;
Diagnosticul la 72 de ore:
Pielonefrit acut.

Cazul III
57

1.Informaii generale:
Nume: E.
Prenume: I.
Data naterii: 31.07.1941
Sex: Masculin;
Ocupaie: Pensionar;
Religie: ortodox;
Grup sanguine: B (III), Rh (-);
Domiciliu: Mavrodin
Data i ora internrii: 01.07.2014 ; 09:05
Diagonosticul la internare:
Pielonfrit acut;
Istoricul bolii:
Pacientul cunoscut pentru infecii urinare repetate. Se interneaz pentru febr, frison,
dureri lombo-abdominale n flancul drept, polakidisurie.
2.Informaii generale
Capul:
Tegumente uor palide;
Mucoase palide;
Par scurt;
Urechi de configuraie mare nengrijite;
Cavitate bucal:
dentiie incomplet;
mucoas bucal normal, roz, limb normal.
Trunchiul:
Fr semne particulare;
Piele normal, uor paliditate;
esut celular adipos slab reprezentat;
Probleme respiratorii: murmur vezicular inspirat prezent unilateral.
Membre:
Fr semne particulare;
Normal colorate;
Mers cu umerii adui n fa.
Sistem ganglionar:
Superficial nepalpabil;
Sistem muscular:
Slab reprezentat;
Hipotor,
Hipokinetic;
Sistem osteo-articular:
58

 Integru;
Micri articulare reduse;
Aparat respirator:
Torace cifotic cu excursii costale reduse
Mobil cu respiraia;
Murur vezicular inspirat prezent i unilateral.
Tuete.
Aparat cardiovascular:
T.A: 150/90 mmHg. ,
A.V. 60 b./min., ritm regulat.
oc apexian spaiul V intercostal stng, pe linia medioclavicular.
Zgomote cardiace normale, fr sufleuri.
Aparat digestiv:
Abdomen mobil cu respiraia,
Sensibil la palpare n flancul drept.
Apetitul uor diminuat,
Tranzit intestinal normal.
Ficat, ci biliare, splina:
Ficat la 2 cm sub rebordul costal
Splin n limite normale.
Aparat uro-genital:
Loj renal dreapt dureroase.
Giordano pozitiv drept.
Polakidisurie.
Sistem nervos, endocrin, organe de sim:
Orientat temporo-spaial;
Fr redoare de ceaf;
R.O.T. prezente bilateral.
Elemente de igien
1. Alimentaia:
neobinuit;
numrul de mese: 1-2 mese/zi;
apetit uor diminuat;
2. Obiceiuri n legtur cu eliminrile:
scaun:
normal;
1-2 scaun/zi;
urin:
urin tulbure;
cu leucocite frecvente i hematii;
59

 8-9 miciuini/zi.
3. Obiceiuri de igin individual:
durata somnului:
6-7 ore/noapte;
1-2 ore/zi;
Greutate corporal: 60 kg;
Talie: 160 cm;
Capacitate verbal:
se exprim clar;
coerent;
Capacitate non-verbal:
capactate de cooperare;
orientare temporo-spaial;
Capacitate senzorial: reacii senzoriale normale;
3. Informaii medicale
Antecedente heredo-colaterale:
Fr importan;
Examene de laborator:
HL =12g;
VSH=11 mm/or;
Uree= 75 mg:
Creatinin= 2,1;
Acid uric;
TYMOL=1,8 UML;
TGO=4,2 UI
TGP=4,1 UI;
Glicemie= 70 mg/ dL;
Examen sumar urin;
Urocultur . E. coli 100.000 germeni/mm3;
Albumine-43,5%;
Alfa-globuline -4%;
Alfa 2-globuline -8,5%;
Beta-globuline- 9,4%;
Gamma- globuline- 14,5%
Examene radiologice:
U.I.V siste pielocaliceal deformat cu cortex subire;
Calculi renali n loja dreapt, n bazinet.
Examane ecografice: Ecografie renal
Rinichiul drept de dimensiuni marite;
60

Multiplii calculi renali de dimensiuni 10/15 mm la nivelul bazinetului.

Tratament medicamentos:
Data
Medicamente
Mod de administrare
03.06.2014
Gentamicina 80 mg/ 8 h
PEV
.
No-spa 1f x 2/zi
PEV
Algocalmin 1f x2/zi
PEV
Furosemid 1f /zi
PEV
Glucoz 5%
04.06.2014
Gentamicina 80 mg/ 8 h
PEV
No-spa 1f x2/zi
PEV
Algocalmin 1f x2/zi
PEV
Furosemid 1f/zi
PEV
Glucoz 5%
05.06.2014
Gentamicina 80 mg/ 8 h
PEV
No-spa 1f x2/zi
PEV
Algocalmin 1f x2/zi
PEV
Furosemid 1f /zi
PEV
Glucoz 5%
06.06.2014
Gentamicina 80 mg/ 8 h
PEV
No-spa 1f/zi
PEV
Algocalmin 1f x2/zi
PEV
Furosemid 1f/zi
PEV
Glucoz 5%
4. Diagonstic medical
Diagnostic de trimitere:
Pielonefrit acut;
Diagnostic la internare:
Pielonefrit acut;
Diagnosticul la 72 de ore:
Pielonefrit acut.

61

Cazul l I
Plan de ngrijire al bolnavei T.I cu Pielonefrit cronic
Nevoie

Problem

Obiective

1.
Nevoia
de
a
respira

Investigaii
paraclinice
i
clinice:
R= 18/min
TA=165/90
mmHg
Puls=80/mi
n

Supraveghereaf
unciilor vitale.

2.
Nevoia
de
a
mnca
i a bea

Hidratare
insuficient
n
cantitate i
calitate.
G=70kg
nlime=16
5 cm
Durere,
proces
infecios.

Combaterea
durerii,
combaterea
tulburrilor
micionale.
reechilibrare
hidroelectrolitic
.

Intervenii
Autonome
Recoltarea
de
analize i
asigurarea
condiiilor
de
spitaliceti.

Aplicarea
tratamentul
ui
recomanda
de medic.

62

Intervenii
Delegate
Recoltare de
analize
VSH,
HL,uree, TGO
TGP,Glicemie
,sumar
de
urin,creatin,
bilirubin,
electroforez
m
Tymol,
urocultur,
Antibiogram,
Urografie, Rx
i EKG

Evaluare
.
Funciile
respiratorii
normale.

Stare
general
ameliorat,
bolnava este
hidratat.

Tulburri
micionale.
Polakidisuri
e

3.Nevoi Polakidisuri
a de a
e
elimina Uscciunea
pielii i a
mucoaselor

Combaterea
durerii,
tratamamentul
procesului
infecios.
Reechilibare
hidroelectrolitic.

4.
Durere,
Nevoia oboseal,
de a se
mica
i
a avea
o
bun
postur

Diminuarea
durerii,
tratamenul
procesului
infecios

Supraveghe
Stare
rea
general
funciilor
ameliorat
vitale,
tulburrile
msurarea
micionale
i
au sczut n
notare TA,
intensitate.
puls,
respiraii,
diureza,
aplicare
tratament
recomandat
de medic.
Supraveghe Cura de lichid Durerile
rea
unei 2 l/zi
lombare
posture
scad
n
adecvate,
intensitate.
supravegher
Stare
ea
i
general
notarea
ameliorat
funciilor
vitale,
aplicarea
tratamentul
ui
recomandat
de
medic.

63

5.Nevoi
a
de
a
dormi
i a se
odihni

6.
Nevoia
de a
menin
e
temper
atura
corpulu
i n
normal
e

7.Nevoi
a de a fi
curat i
a-i
proteja
tegume
ntele

Incapacitate
a de a
se odihni,
epuizare,
durere,
nelinite,
anxietate,
polakidisuri
e.
Frison,
febr

Cantitatea
corespunztor
de odihn,
combaterea
durerilor
micionale.

Durere,
dificultate
de
a-i
acord
ngrijirile de
igien

Educaie
sanitar n
ceea ce
privete
ngrijirile de
igien,
combaterea
durerii.

Combaterea
durerilor,
tratamentul
procesului
infecios.
Combaterea
tulburrilor
micionale
Reechilibrare
hidroelectrolitica.

Aplicarea
tratamentul
ui
recomandat
de
medic,
supravegher
ea funciilor
vitale.
Msurarea
i
notarea
temperaturii
,
reechilibrar
e
hidroelectro
litic.
Aplicarea
tratamentul
ui
recomandat
de
medic.
Ajutorul
acordat
bolnavei
pentru a-i
satisface
nevoia a fi
curat,
ingrijit i
a-i
proteja
tegumentele
.

64

Dispare
nelinitea i
epuizare
nervoas,
durerile i
tulburrile
micionale
au sczut n
intensitate.
Febra
i
frisonul
dispar
tulburrile
micionale
scad n
intensitate,
temperatura
n
limite
normale.

Pacienta i
recapt
ncrederea
de sine,
nelege ca
respecta-rea
igienei duce
la
o
nsntoire
grabnic.

8.
Nevoia
de
a
evita
pericol
e

Facies
suferind
durere, lipsa
de
cunoatere a
autocontrol
ului
durerii,
dureri
lombare
intense
9.
Insuficena
Nevoia cunoaterii
de
boli,
a
a nva msurilor
i
a preventive,
descop a
eri
diagnosticul
ui
i
a
tratamentul
ui.

Combaterea
durerii.
Tratamentul
procesului
infecios.

Aplicarea
tratamentul
ui
recomandat
de medic.

Educaia
sanitar.

Discuii cu
pacienta n
probleme
de sntate,
punerea n
legtura cu
aceeai
bolnavi care
au
aceai
boal.

65

Evoluie
bun a
pacienta este
linitit.

Discuii
pliante,
brouri, acces
la
mass-media.

Pacienta este
interesat s
cunoasc
mijloacele
de meninere
a
sntii i
de
prevenire a
bolii,
evoluie
favorabil.

Cazul II
Plan de ngrijire al bolnavei F.C cu Pielonefrit cronic
Nevoie

Problem

1.
Nevoia
de
a
respira

Respiraii n
limite
fizioligice
R= 16/min
TA=134/70
mmHg
Puls=69/min

2.
Nevoia
de a
mnca
i a bea

Durere
lombar,
proces
infecios,
tulburri
micionale

Obiective

Intervenii
Autonome
Internare
Recoltarea
bolnavei,
de
asigurarea
analize i
condiiilor instalarea
de
bolnavei
spitalizare, n salon i
pacienta s supraveghea
aib
z
o respiraie funciilor
n
vitale.
limite
normale
Combatere
a durerii,t
combaterea
tulburrilor
micionale.
Cura
de
lichide
2 l/zi.

Supravegher
ea
funciilor
vitale i
msurarea i
notarea TA,
puls,
respiraii,
temperatur;
dietei i a
curei
de
lichide.

66

Intervenii
Delegate
Recoltare de
analize
VSH, HL,uree,
TGO
TGP,Glicemie,s
umar
de
urin,creatin,
bilirubin,
electroforezm
Tymol,
urocultur,
Antibiogram,
Urografie, Rx

Evaluare
Funciile
respiratorii
normale.

Pacienta se
alimenteaz
normal.
nelege
necesitatea
unei cure de
lichide
impuse
de
boala.
Stare
bun
general.

3.Nevoi Polakidisurie Combatere

a de a
,
a durerii,
elimina dureri
reechilibrar
lombare.
e
Hidratate
hidroelectr
insuficient olitic
n
Pacienta s
cantitate i elimine
calitate.
adecvat..

Supravegher
ea
funciilor
vitale,
Efectuarea
tratamentulu
i impus de
medic.
Urmrireaa
si
notarea
diurezei.
4.
Durere,
Diminuarea Aplicarea
Nevoia oboseal,
durerii,
tratamentulu
de a se
tratamenul i recomandat
mica
procesului de
i
infecios,
medic,
a avea
reechilibrar supravegher
o
e
ea funciilor
bun
hidroelectr vitale.
postur
olitic.
5.Nevoi Durere,
Calmarea
Aplicarea
a
nelinite,
durerii
tratamentulu
de
a incapacitatea combaterea i recomandat
dormi
de
a
se tratamentul de
i a se
odihni,
ui
medic,
odihni
epuizare
procesului supravegher
fizic
infecios.
ea funciilor
vitale.
6.
Frison,
Prevenirea Msurarea i
Nevoia febr
(390 dezechilibr
notarea
de a
C),
ului
temperaturii,
menin tulburri
termic.
reechilibrare
e
micionale
hidroelectrol
temper
itic.
atura
Aplicarea
corpulu
tratamentulu
i n
i recomandat
normal
de
67

Stare general
bun,
tulburrile
micionale au
sczut
n
intensitate.

Stare general
ameliorat

Bolnava se
odihnete
satisfctor.

Temperatura
n
limite
normale.

medic.

7.Nevoi
Dificultate
a de a fi de
a-i
curat i acord
a-i
ngrijirile de
proteja
igien.
tegume
ntele

Educaie
sanitar n
ceea ce
privete
ngrijirile
de
igien.

Ajutorul
acordat
bolnavei
pentru a-i
satisface
necesitatea
n
ce
privete
igina
personal.

Se
amelioreaz
simptomatolo
gia
dureroas,
pacienta i
recapat
respectul
de
sine,nelege
ca
igiena
contribuie la
evoluia
prognosticului
bolii.

8.
Nevoia
de
a
evita
pericol
e

Combatere
a
durerii.
Tratamentu
l procesului
infecios.

Aplicarea
tratamentulu
i
recomandat
de
medic.
Supravegher
ea i notarea
funciilor
vitale.

Evoluie
bun.
Nevoie
normal
satisfcut.

Facies
suferind
,durere,
proces
infecios
inflamator.

68

9.
Nevoia
de
a nva
i
a
descop
eri

Insuficena
cunoaterii
boli,
a
msurilor
preventive, a
diagnosticul
ui
i
a
tratamentulu
i.

Educaia
sanitar.
Discuii cu
pacienta n
problema
de
sntate,
contactul
cu
bolnavii cu
acela
diagnostic.

Acces
la Discuii pliante,
mijloace
brouri, acces la
de informare mass-media.
n
mas,
discuii.

Evoluie
favorabil.
Pacienta este
interesat

Cazul III
Plan de ngrijire al bolnavei E.I cu Pielonefrit cronic

69

Nevoie

Problem

Obiective

1.
Nevoia
de
a
respira

Torace
cifotic cu
excursii
costale
reduse.
Murmur
vesicular
present.
R= 20/min
TA=150/90
mmHg
Puls=60/min

Supraveghe
rea
funciilor
vitale,
s aibe o
respiraie i
o circulaie
normal.

2.
Nevoia
de a
mnca
i a bea

Durere
lombar,
proces
infecios,
tulburri
micionale,
polakidisurie

Combatere
a durerii,
combaterea
tulburrilor
micionale.
Asigur
aportul
alimentar i
hidric.

3.Nevo Tulburri
ia de a micionale,
elimina polakidisurie
,
deshidratare.

Combatere
a durerii,
reechilibrar
e
hidroelectr
olitic
Pacientul s
elimine
adecvat..

Intervenii
Autonome
Acordarea
condiiilor
de
spitalizare,
salon
bine aerisit,
fr
cureni
de
aer.
Supravegher
ea funciilor
vitale,
respiraia i
TA.
Supravegher
ea
funciilor
vitale i
msurarea i
notarea TA,
puls,
respiraii,
temperatur;
dietei i a
curei
de
lichide.
Supravegher
ea
funciilor
vitale,
Efectuarea
tratamentulu
i impus de
medic.
Urmrireaa
si
notarea
70

Intervenii
Delegate
Recoltare de
analize
VSH, HL,uree,
TGO
TGP,Glicemie,s
umar
de
urin,creatin,
bilirubin,
electroforezm
Tymol,
urocultur,
Antibiogram,
Urografie, Rx

Evaluare
Funciile
respiratorii n
limite
normale.
Nevoie
normal
satisfcut.

Pacienta se
alimenteaz
normal.
nelege
necesitatea
unei cure de
lichide
impuse
de
boala.
Stare
bun
general.
Stare general
ameliorat,
tulburrile
micionale
scad
n
intensitate.

diurezei.

4.
Nevoia
de a se
mica
i
a avea
o
bun
postur

Dificultate
de a rmne
n poziie
funcional,
durere.

Pacientul s
aibe
o
postur
adecvat.
Calmarea
durerii.

Schimbarea
poziiei
pentru
prevenirea
escarelor de
decubit..

Aplicarea
tratamentului
recomandat de
medic.

S-a asigurat
poziia
corespunztoa
re,
nu au aprut
escare,
durerile
au
sczut n
intensitate.

5.Nevo
ia
de
a
dormi
i a se
odihni

Cantitate
necorespunz
toare
de odihn,
durere,
oboseal,
epuizare,
insomnie.
Proces
infecios,
frison,
diaforez.

Calmarea
durerii
ca pacientul
s se poat
odihni
suficient.

Asigurarea
condiiilor
de
micro
climat.

Administrarea
tratamentului
recomandat de
medic.

Nevoia
fundamental
normal
satisfcut.

Scderea
febrei
i pstrarea
temperaturi
i n
limite
normale.

Msurarea i
notarea
temperaturii,
tratamentul
procesului
infecios.

Administrarea
tratamentului
recomandat de
medic.

Stare general
ameliorat.
Pacientul este
afebril.

6.
Nevoia
de a
menin
e
temper
atura
corpulu
i n
normal
e

71

7.Nevo
ia de a
fi curat
i
a-i
proteja
tegume
ntele

Nu i poate
acorda
ngrijiri
de
igien
personal
,durere
i
proces
infecios,
stare
depreiv.

8.
Nevoia
de
a
evita
pericol
e

Facies
suferind
,febr,
anxietate.
.

Pstrarea
tegumentel
or i
mucoaselor
curate,
educaie
sanitar n
ceea
ce
privete
ngrijirile
de
igien.
Prevenirea
complicaiil
or i
psihoterapi
e.

Ajutorul
acordat
bolnavului
pentru a-i
satisface
necesitatea
n
ce
privete
igina
personal.

Evitarea
autotraumati
zrii,
supravegher
ea
funciilor
vitale.
9.
Insuficena
Educaia
Acces
la
Nevoia cunoaterii
sanitar.
mijloace
de
boli,
a Discuii cu de informare
a
msurilor
pacientul n n
nva
preventive, a problema
mas,
i
a diagnosticul de
discuii.
descop ui
i
a sntate.
eri
tratamentulu
i.

72

Tegumente
curate.

Nu au aprut
complicaii.

Pacientul
cunoate
indicaiile ce
trebuiesc
ndeplinite
pentru
satisfacerea
acestei nevoi
precum i de
prevenire a
complicaiilor.