PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATIE

Investigatiile folosite pentru stabilirea diagnosticului in ulcerul gastric

si duodenal, sunt:
examenul clinic obiectiv;
examenul radiologic gastro- intestinal;
explorarea secretiei gastrice;
examinarea gastroscopica.
Examenul clinic obiectiv

In general, examenul clinic obiectiv, in perioada de activitate a
ulcerului este destul de sarac. Starea de nutritie este buna la majoritatea
bolnavilor. Pierderea ponderala se instaleaza la cei care prezinta greturi si
varsaturi sau perioade lungi de activitate, ca in cazurile unor complicatii, ca
hemoragii digestive repetate si stenoza pilorica.
Sensibilitatea epigastrica la palparea superficial si profunda la
cei mai multi bolnavi, palparea superficial determina o senzatie de durere,
cand examinatorul exercita o presiune moderata in regiunea epigastrului
mijlociu pe o zona de 2-6 cm, pe linia mediana, la jumatatea distantei dintre
cartilajul xifoid si ombilic.
Hiperalgezia cutanata epigastrica circumscrisa-consta intr-o
sensibilitate crescuta a pielii in regiunea epigastrica, si este prezenta intr-
un numar important de cazuri, in timpul perioadei active a ulcerului.
Hiperalgezia cutanata dorsala circumscrisa consta intr-o
sensibilitate crescuta a pielii in regiunea dorsala. Are o mare valoare
diagnostica la bolnavii la care durerea spontana iradiaza in spate ,
sugerand prezenta unei perforatii acoperite in peretele abdominal posterior.
Rigiditatea musculara in unele cazuri fara sa fie vorba de
cointeresarea aperitoneale, palparea tonicitatii muschiului drept abdominal
de pe partea dreapta, prin executarea unei presiuni discrete, pe peretele
abdominal complet relaxat al abdomenului, dezvaluie o discreta rigiditate,
comparative cu aceeasi zona de pe partea stanga.






Examenul radiologic
Este obligatoriu in ulcerul duodenal, iar la nevoie va fi repetat. S-a
dovedit ca adesea, examenul radioscopic nu este suficient, fiind necesar
un examen radiolografic cu clisee repetate, seriografie. Modificarile
radiologice in boala ulceroasa, se impart in doua mari grupe : directe
de certitudine si indirecte - de insotire. Examenul radiologic este in
masura sa evidentieze principala modificare radiologica elementara, nisa
ulceroasa element direct, de certitudine si precizeaza sediul, dimensiunile,
forma anatomica a ulceratiei, stadiul evolutiv al nisei si eventualele
complicatii aparute in urmarirea evolutiei clinice. Nisa se prezinta ca o
umbra in plus pe conturul stomacului sau pe duoden. Cand este vazuta din
fata, apare ca o pata preexistenta. In jurul nisei, apare o zona mai clara,
determinata de edem.
Semnele radiologice indirecte sunt reprezentate de prezenta unor
plicuri convergente ale mucoasei catre nisa, spasmul musculaturii gastrice,
imitand un deget care arata spre nisa si modificarile cicatriceale,
aderentiale care deformeaza contururile normale.
In ulcerul gastric, nisa este localizata de obicei pe mica curbura, ea
are tendinta sa regreseze chiar pana la disparitie completa intr-un interval
de 3-4 saptamani. Cand nu dispare in acest rastimp, devine suspect de
ulceratie maligna.
Ulcerul duodenal provoaca spasme muscular si procese de
cicatrizare care modifica aspectul bulbului, dandu-i diferite forme:
- trefla
- ciocan
- stea
- diverticul, etc.
Examinarea radiologica a tubului digestiv se efectueaza dupa
administrarea unei substante de contrast pe cale orala sau rectal, avand
drept scop : studierea morfologiei si functionalitatii tubului digestiv
pentru stabilirea diagnosticului ( gastrite cronice, ulcer gastro-duodenal,
tumori ale tubului digestive).
Examinarea radiologica este contra indicata la pacientii casectici, in
stare grava, adinamici, care sufera de tromboze, ileus, in perforatia tubului
digestive cu hemoragie gastro-intestinala acuta, in peritonita acuta, precum
si la femeile gravide in prima jumatate a sarcinii.
De asemenea, examenul radiologic nu trebuie sa fie traumatizant, ci
sa menajeze la maxim bolnavul si regiunea afectata.
Participarea asistentei medicale in vederea efectuarii
examenului radiologic
Pregatirea instrumentelor si materialelor necesare
- sulfat de bariu 150g sau un pachet original( sulfat de bariu roentgen);
- cans sau pahar, aps, lingurs de lemn, purgative( ulei de parafina);
- se pregateste suspensia de bariu: cele 150g sulfat de bariu, se
amesteca cu o cantitate mica de apa calda pana se obtine o pasta
omogena, la care se adauga apa rece pana la 200-300g,
amestecandu-se cu lingura de lemn.
Pregatirea psihica a pacientului
- asistenta medicala, anunta pacientul cu doua zile inainte,
explicandu-i necesitatea tehnicii si importanta ei pentru diagnosticul
bolii;
- se explica pacientului tehnica de investigatie;
- se atentioneaza pacientul ca nu trebuie sa fumeze, pentru ca fumatul
mareste secretia gastrica;
- pacientul va fi informat ca in dimineata examinarii nu trebuie sa
manance;
- asistenta medicala, va informa pacientul privind regimul alimentar pe
care trebuie sa-l respecte.
Pregatirea fizica a pacientului
- cu 1-2 zile inaintea examinarii, asistenta medical, va administra
pacientului un regim alimentar neflatulent si usor de digerat, format
din supe, oua, paine prajita, unt, fainoase, produse lactate;
- seara, in ajunul examinarii,se efectueaza bolnavului o clisma
evacuatoare;
- in ziua examunului, dimineata, asistenta medicala va conduce
pacientul la serviciul de radiologie.
Participarea la examen
- pacientul, dupa ce si-a dezbracat toracele, va fi condus sub ecran,
unde se ofera cana cu suspensia de bariu, pregatit inaintea
examenului;
- la comanda medicului, pacientul va inghiti sulfatul de bariu dizolvat si
amestecat cu o lingura de lemn;
- dupa terminarea examinarii, pacientul este ajutat sa se imbrace si
este condus la pat;
- conform indicatiilor medicului, asistenta medicala va readuce
pacientul la serviciul de radiologie, dupa 2, 8, 24 ore, pentru a se
urmarii sub ecran evacuarea stomacului, umplerea intestinului
subtire si a colonului;
- asistenta medicala, va informa pacientul ca la 2 ore de la inceputul
examenului, poate sa manance.
Ingrijirea pacientului dupa tehnica
- asistenta medicala, va administra pacientului, dupa terminarea
examinarii un purgative ( de ulei de parafina) si il va informa ca va
avea scaunul colorat in alb.
Explorarea secretiei gastrice
Examenul sucului gastric, are o valoare mai mare cand este facut cu
histamina si cand cifrele aciditatii in mEq/l sunt colaborate cu cantitatea de
lichid pe ora, studiindu-se debitul acid orar. In general, se intalnesc
hiperaciditate si hipersecretie in ulcerul duodenal si cel piloric. In ulcerul
gastric, exista normoaciditate, mai rar hiper sau hipoaciditate.
In prezent, secretia gastrica a acidului clorhidric se exploreaza prin
teste cu analogi ai histamine ( histalog), cu pentagastrina sau testul cu
insulin (Hollahder).
In practica, se utilizeaza cel mai frecvent testul cu histamina (
histagol).
Rolul asistentei medicale in vederea efecuarii
Tubajului gastric cu histamina
Asistenta medicala, va pregati urmatoarele materiale, necesare
efectuarii examenului:
a) Material de protectie:
-doua sorturi din cauciuc sau material plastic;
-musama, aleza;
-prosoape;
b) Material sterile:
-sonda Faucher sau Einhorm;
-seringi de 20ml, 2ml;
-ace sterile;
-manusi de cauciuc sterile;
-pense hemostatice;
-8-10 eprubete;
c) Materiale nesterile:
-tavita renala;
-tava medicala;
-pahar cu apa aromata;
-pahar cu apa pentru proteza;
-recipient pentru colectare;
d) Medicamente ( la indicatia medicului):
-histamina;
-romergan sau feniramin ( fiole).
Pregatirea bolnavului
- asistenta medicala, va anunta bolnavul ca I se suspend terapia
medicamentoasa cu 24-48 ore inainte de executarea testului;
- pacientul va fi informat ca nu trebuie sa manance si sa nu bea
lichide, sa nu fumeze, cu 12 ore inainte si nici in dimineata
examinarii.
Pregatirea psihica
- asistenta medicala informeaza pacientul si ii explica intensitatea
tehnicii;
- pacientul este rugat sa respecte indicatiile in timpul sondajului.
Introducerea sondei
- se aseaza pacientul pe un scaun cu speteaza, cu spatele cat mai
drept;
- se protejeaza cu sortul de cauciuc sau material plastic;
- se indeparteaza proteza dentara ( cand este cazul) si se pune intr-un
pahar cu apa;
- tavita renala va fi asezata sub barbia pacientului pentru a capta
saliva ce se scurge din cavitatea bucala si i se va solicita sa mentina
tavita in aceasta pozitie;
- asistenta medicala se spala pe maini cu apa si sapun, imbraca sortul
de cauciuc si isi pune manusile sterile;
- umezeste sonda pentru a favoriza alunecarea prin faringe si esofag;
- asistenta medicala , se aseaza in dreapta pacientului si ii fixeaza
capul cu mana stanga, tinandu-l intre mana si torace;
- prinde cu mana dreapta extremitatea rotunjita a sondei, ca pe un
creion, cere pacientului sa deschida larg gura, sa respire adanc si
intoarce capatul sondei pana la peretele posterior al peretelui
faringelui, cat mai aproape de radacina limbii, invitand bolnavul sa
inghita;
- prin deglutitie sonda patrunde in esofag si este impinsa foarte atent
spre stomac, pana la marcajul 40-50 cm la arcada dentara;
- asistenta medicala, va avea grija ca sonda sa ajunga in partea cea
mai decliva a stomacului; este bine sa fie controlata radiologic;
- dupa introducerea sondei, bolnavul va fi asezat in decubit lateral
stang;
- asistenta medicala, va atasa o seringa de 20ml, la capatul distal al
sondei.
Extragerea sucului gastric

- se extrage toata cantitatea de suc gastric existent in stomac, in
momentul respectiv ( lichid de staza) ;
- aceasta se colecteaza separate, se masoara si se noteaza volumul;
- se continua apoi extractia secretiei gastric timp de o ora, in felul
urmator: timp de 15 min se colecteaza sucul intr-o eprubeta sau grup
de eprubete ( esantionul I intre 0-15 min); este preferabil ca aspiratiile
de suc gastric sa fie din 3 in 3 min continuu. In continuare sucul
gastric extras se colecteaza in doua eprubete, tot pe o perioada de
15 min.( esantionul II intre 15-30 min.);
- asistenta medicala, injecteaza apoi bolnavului I.M. un antihistaminic
de sinteza in doza de 52-100mg.( romergan sau feniramin). Acesta
se administreaza cu 30 min inainte de asministrarea histamine,
pentru prevenirea unor eventuale fenomene alergice cum ar fi:
hipermia tegumentelor;
tahicardie;
cefalee;
ameteli.
- Se continua aspiratia sucului timp de 30 min., probele fiind colectate
in 2 esantioane, tot la 15 min interval, respective esantionul III intre
30-45 min. si esantionul IV intre 45-60 min.
Interpretare

Cele 4 esantioane de suc gastric aspirate pe un interval de o ora( 4
probe a 15 min) poarta denumirea de debit acid bazal- D.A.B.,sau
de debit orar bazal-D.O.B., care in conditii normale este de 60-80 ml.
Injectarea histamine
La terminarea extragerii bazale ( timp de o ora) se injecteaza
subcutanat 0,5 mg histamina, dupa care se continua aspiratia sucului
gastric, timp de inca o ora, secretie ce va fi colectata in 4 probe separate,
la 15 min. interval, obtinand inca 4 esantioane de suc gastric.
Interpretare
Aceste 4 esantioane reprezinta secretia gastric posthistamina pe o
perioada de o ora si poarta denumirea de debit orar secretor
posthistamina-D.O.H. sau de debit acid maximal-D.A.M.care in conditii
normale este de 130-150 ml.

Extragerea sondei
Asistenta medicala, extrage sonda printr-o miscare hotatata, cu
prudenta, dupa comprimarea ei cu o pensa hemostatica, pentru a
impiedica scurgerea continutului in faringe, de und ear putea fi aspirt de
pacient, cand capatul liber al sondei ajunge in gura pacientului, se prinde
cu mana stanga si se indeparteaza.
Ingrijirea ulterioara a pacientului
- asistenta medicala, ii ofera pacientului un pahar cu apa aromata sa-
si clateasca gura;
- se sterg mucozitatile de pe fata si barbie;
- se indeparteaza tavita si sortul de cauciuc;
- i se ofera proteza ( dupa caz);
- se aseaza pacientul in pozitie comoda.
Trimiterea probelor la laborator

- sucul gastric recoltat in cele 8 probe, se determina obligatoriu
volumetric si se noteaza in foaia de observatii;
- toate cele 8 probe obtinute, 4 probe reprezentand DAB-DOB si 4
probe DOH-DAM se trimit la laborator etichetate, unde se va doza
acidul clorhidric, rezultatele fiind exprimate in mEq%.
Interpretarea

Valorile normale, concentratia HCl atinge 40-60 Eq%.
Testul de histamina se poate face printr-o stimulare cu doza mai
mare de histamina, testul maximal Kay introducand 0.04mg histamina/kg
corp.
Exploararea secretorie gastric se poate face si fara excitanti, prin
determinarea DAB prin tubajul matinal a jeun, sau prin colectarea secretiei
nocturne timp de 12 ore.
Tubajul matinal a jeune

Dimineata pe nemancate se introduce sonda Einhorn in stomac,
dupa tehnica cunoscuta, se aspira tot continutul gastric, care se arunca.
Apoi, timp de 1 ora va fi extrasa secretia gastric din 3 in 3 min., si va fi
repartizata in 4 esantioane, reprezentand secretia din 15 in 15 min.





Tubajul gastric nocturn
Determinarea secretiei acide bazale din timpul noptii se face prin
tubajul gastric nocturn. Bolnavul nu primeste nici un alt aliment sau apa,
incepand de la pranz ( ora 13:00). La ora 19:00 se introduce sonda Einhorn
in stomac si se extrage sucul gastric din ora in ora pana la ora 7:00
dimineata, fara introducerea unui excitant al secretiei. Cele 12 esantioane
se trimit la laborator pentru determinarea debitului acid.
In mod normal exista o pauza secretorie de HCl liber pe timpul noptii,
intre orele 23:00 si 4:00 dimineata.
In ulcerul duodenal exista o secretie continua de HCl liber ( stare
disecretorie).
Examinarea gastroscopica
Gastroscopia este un examen util pentru precizarea unor diagnostice
nesigure, mai ales cand este vorba de belignitate sau malignitate a unui
ulcer.
Gastroscopia reprezinta vizualizarea directa a mucoasei, cu ajutorul
unui instrument optic, numit gastrofibroscop.
Azi, se utilizeaza eso-gastro-duodeno-scopul, un aparat modern, care
are inglobate in constructia sa sistemul optic, cel de insuflatie si aspiratie.
Totodata, exista pasibilitatea adaptarii acestuia la camera video, cu
urmarirea imaginii obtinute pe un ecran tv ( video endoscop).

Scopul gastroscopiei


- diagnostic;
- therapeutic ( polipectomie, tratament endoscopic pentru
hemoragiile digestive, tratament cu laser).
Participarea asistentei medicale la efectuarea examenului
gastroscopic


Pregatirea instrumentelor si a materialelor necesare

In functie de scopul investigatiei, se pregatesc materialele:
masti sterile;
sorturi de cauciuc;
comprese sterile;
tavita renala;
pipe Guedel;
substante anestezice;
manusi sterile;
port tampon;
recipient cu substante dezinfectante;
ochelari de protectie;
seringi sterile de 2ml, 5ml;
Medicamente: atropina, scobutil,midazepam,diazepam, adrenalina
fiole ( trusa antisoc);
Glicerina sterila sau silicon, pentru lubrifierea gastroscopului,
sondelor;
Periute de citologie;
Pensa pentru prelevarea biopsiei si pensa anatomica;
Recipient cu formol pentru tesuturi prelevate;
Solutie si recipient pentru testul ureazei, in vederea determinarii
prezentei Helicobacterului Pylori.
Pregatirea fizica si psihica a pacientului

Orice pacient ce urmeaza a fi supus acestei investigatii sau altor
examinari endoscopice, este ingrijorat in privinta procedurii si
diagnosticului, iar in unele cazuri, anxietatea este foarte accentuata.
Se impune, atunci calmarea pacientului.
Asistenta medicala, trebuie sa linisteasca pacientul, sa-l incurajeze,
sa comunice, sa favorizeze relatia de la fiinta umana la alta fiinta umana,
astfel incat sa-l determine sa-si exprime sentimentele. In
cadrul acestei comunicari
( discutie, observatie), asistenta incearca sa:
- evalueze gradul anxietatii pacientului;
- cauza anxietatii frica de investigatii;
- frica de diagnostic grav;
- frica de durere;
- in functie de problemele identificate, asistenta medicala,
aplica interventiile autonome corespunzatoare;
- prin comunicarea eficace verbal si non verbal, ii
demonstreaza pacientului ca ii intelege problemele ( climat de intelegere
empatica);
- ii explica efectele dezagreabile ale investigatiei, ca sa stie la ce sa
se astepte, rugandu-l ca printr-un effort de vointa, sa le depaseasca,
pentru a putea coopera in timpul examinarii.
Asistenta va comunica medicului problemele identificate (anxietate
severa, risc de alergii, tahicardie etc.), care va indica medicatia necesara.
La recomandarea medicului, asistenta va administra medicatia pentru
sedarea pacientului sau pentru prevenirea unor incidente accidente.
Pentru buna pregatire fizica a pacientului, asistenta ii va explica
importanta golirii si curatirii complete a stomacului si va informa pacientul
ca nu are voie sa manance si sa fumeze in dimineata zilei de examinare si
in seara precedenta investigatiei. In seara zilei precedente, se efectueaza
pacientului la care evacuarea e deficitara, o spalatura gastrica cu apa
calduta.
Participarea asistentei medical la tehnica
- sederea pacientului se face prin administrarea a cate o tableta
de diazepam, in seara precedenta a examinarii si daca e
nevoie si dimineata.
- cu 40 50 min. inainte de proba, i se efectueaza o injectie cu
atropina (daca nu exista contraindicatii), scobutil sau diazepam.
- inainte de inceperea investigatiei, asistenta medicala
efectueaza anestezia locala cu spray (xilocaina, stomacaina)
sau se face badijonarea locala (baza limbii si faringele) cu
solutie de novocaina 1% sau xilina. Aceste solutii pot fi folosite
pentru anestezia locala si prin gargara.
- asistenta medicala va aseza pacientul pe masa de examinare,
in decubit lateral stang pe o pernita tare.
Gastroscopia se efectueza cu ajutorul a doua asistente, astfel:
- asistenta 1 vorbeste cu pacientul, il linisteste, ii asigura pozitia
capului in extensie fortata, tine tavita renala sau ii sterge gura
de secretii cu o compresa;
- asistenta 2 ajuta medicul la introducerea aparatului, lubrifiind
gastroscopul, oferindu-i instrumentele si materialele necesare
efectuarii gastroscopiei.
Ingrijirea pacientului dupa tehnica
- asistenta va supraveghea pacientul inca 30 min. in camera de examinare,
dupa 6 ore va fi transportat in salon;
- in salon, pacientul va fi supravegheat atent inca 2 ore dupa terminarea
examinarii urmarindu-se sa nu manance si sa nu bea;
- pacientul caruia i s-a prelevat biopsie, este atentionat sa nu consume
alimente fierbinti;
- daca pacientul nu reuseste sa elimine mucusul si aerul din stomac si
acuza dureri, aistenta medicala, la indivatia medicului, va introduce o
sonda gastrica prin care sa elimine aerul si mucozitatile.
- se efectueaza pacientului inhalatii cu mentol, pentru ecitarea senzatiilor
neplacute in gat.
Pregarirea produselor de laborator
- asistenta medicala va pregati fragmentele de tesut si mucoasa stomacala
prelevate in vederea examinarilor histologice, le va eticheta si le va trimite
urgent la laborator;
- la serviciul de endoscopie, asistenta analizeaza fragmentele biopsice (
tesutul ureazei) in vederea descoperirii prezentei Helicobacterului Pylori (
testul dureaza 1 ora).