Sunteți pe pagina 1din 8

TUBAJUL GASTRIC I DUODENAL ASPIRA IA DIGESTIV

TUBAJUL GASTRIC I DUODENAL

Reprezint o metod de explorare a secre iei gastrice sau bilio- pancreatice cu ajutorul unei sonde (Einhorn) introdus în cavitatea gastric sau duodenal . Observa ie: dac scopul introducerii sondei în stomac (sau duoden) este doar evacuator, manevra este denumit aspira ie gastric (sau duodenal ). Materialul necesar sonda Einhorn, confec ionat din cauciuc, cu o lungime de 1,5 m, prezentând marcaje la 50 cm i 75 cm de cap tul proximal (care prezint distan a dintre arcada dentar superioar i stomac, respectiv duoden), la cap tul proximal se afl o oliv metalic perforat care poate fi reperat radiologic (pentru a i se putea preciza topografia); dou seringi de 10 i 20 ml; un stativ cu eprubete sterile (pentru examen bacteriologic); un stativ cu eprubete nesterile pentru recoltarea secre iilor digestive; substan e medicamentoase pentru efectuarea testelor farmacologice propuse (stimularea secre iilor sau deschiderea sfincterelor): insulin , histamin , sulfat de magneziu, novocain 1%, ser fiziologic c ldu - 37 C).

Tubajul gastric este indicat în:

suspiciunea clinic de boal ulceroas la care examenul radiologic sau

endoscopic este negativ; sindromul Zollinger-Ellison;

suspiciunea unui ulcer al gurii de anastomoz (postoperator);

gastrita atrofic ;

suspiciunea unui cancer gastric;

Contraindica ii:

gastrita coroziv ;

HDS (hemoragii digestive superioare);

boli cardio-pulmonare decompensate, HTA, cardiopatia ischemic ;

ciroz hepatic decompensat - varice esofagiene;

astm bron ic, st ri alergice;

bolnavi denutri i, stare general grav . Tehnica

Bolnavul, dup ce i s-a explicat necesitatea efectu rii tubajului (în scopul ob inerii acceptului i colabor rii), este preg tit cu dou zile înainte prin întreruperea medica iei antiulceroase. În diminea a zilei (în care are loc explorarea) pacientul, pe nemâncate, este a ezat într-o pozi ie semi ezând (sau decubitus dorsal) i se introduce fie printr-o nar , fie pe gur cap tul proximal al sondei Einhorn, prin faringe i esofag în stomac, invitând bolnavul s inspire adânc i s execute mi c ri repetate de degluti ie (care permit inhibarea reflexului de vom i progresiunea sondei prin esofag c tre stomac). Apari ia sucului gastric prin cap tul distal al sondei (primul marcaj aflându-se în dreptul arcadelor dentare) confirm existen a cap tului olivar al sondei în cavitatea gastric ; pentru a confirma pozi ia decliv (obligatorie) a olivei în cavitatea gastric , se efectueaz un examen radiologic pe gol, oliva trebuind s se afle în dreptul corpului vertebrei L 2 . În acest moment pacientul se culc în decubitus lateral stâng. Recoltarea sucului gastric se face pe toat perioada tubajului (începând cu primele pic turi care confirm prezen a sondei în stomac. Secre ia gastric este dirijat în e antioane din 15 în 15 minute (un e antion reprezentând sucul gastric recoltat în 15 minute). Secre ia bazal este reprezentat de primele patru e antioane (sucul gastric recoltat în prima or de tubaj gastric): în mod normal volumul secre iei bazale (VB) este 60-70 ml iar debitul acid (DAB) de 2 meq/h; în boala ulceroas : VB este de aproximativ 100 ml iar DAB de aproximativ 20 2 meq/h; în sindromul Zöllinger Ellison: VB = 200 ml iar DAB =60 meq/h; în gastrita atrofic i cancerul gastric exist aclorhidrie bazal (care se men ine i dup stimul rile farmacologice). Dup evaluarea secre iei bazale (în prima or ) se execut testele farmacologice:

Testul la histamin (Kay, 1953) Histamina (mediatorul chimic al gastrinei în stimularea secre iei acide de c tre celulele parietale) informeaz asupra regl rii umorale a secre iei gastrice; este utilizat sub forma de fosfat acid de histamin (0,04 mg/Kg corp) sau clorhidrat de histamin (0,025 mg/Kg corp) i se administreaz subcutan (dup recoltarea secre iei bazale). Secre ia gastric obi nuit timp de o or de la injectarea histaminei (a doua or de tubaj) este împ r it în alte patru e antioane a 15 min. (efectele secundare ale histaminei se trateaz cu antihistaminice de tipul feniramin, romergan care, neinfluen ând secre ia gastric , pot fi administrate dup recoltarea primelor dou e antioane); se ob ine astfel în aceast or volumul maxim (VM) i debitul acid maxim (DAB), cu ajutorul histaminei (Kay). în mod normal VM =150-200 ml iar DAM =18 8 meq/h. în boala ulceroas VM>250 ml iar DAM > 40 meq/h.

în sindromul Zöllinger Ellison, secre ia maximal este cea ob inut în prima or (fiind aprox. egal cu cea bazal ) pentru c celulele parietale sunt tot timpul stimulate maximal, testul farmacologic nemaiputând s le influen eze. în gastrita atrofic i cancerul gastric secre ia gastric nu poate fi stimulat prin testele farmacologice.

Testul cu insulin (Hollender) Efectuat imediat dup recoltarea secre iei bazale acest test ofer informa ii asupra regl rii nervoase a secre iei gastrice utilizand insulina (care, sc zând glicemia, stimuleaz nucleul dorsal al vagului); se injecteaz i.v.=2 u.i./10 kgc i se recolteaz secre ia gastric în e antioane a câte 30 minute fiecare (timp de dou ore, dup recoltarea secre iei bazale); în acest interval glicemia scade sub 0,5g/l. (valoarea acestui test este controversat întrucât insulina stimuleaz secre ia gastric i dup efectuarea vagotomiei complete).

Tubajul duodenal (Lyon, 1917) este indicat în afec iuni ale glandelor anexe ale tubului digestiv, aducând date privind, ritmul, cantitatea, compozi ia chimic al turi de examenul citologic i microbiologic al secre iilor biliare i pancreatice. Tehnica Explorarea secre iilor biliare se realizeaz prin dou metode:

A. Proba Meltzer - Lyon Introducerea sondei Einhorn (steril ) în stomac se efectueaz ca i la tubajul gastric; pentru a putea avansa c tre duoden, pacientul este a ezat în decubitus lateral drept i invitat s execute mi c ri de degluti ie, care permit cu r bdare s împingem sonda în duoden; dac suspect m un spasm piloric (sonda încol cindu-se în stomac) se administreaz un antispastic (novocain , atropin etc.) i se continu manevrele sub ecranul radiologic. Imediat ce oliva a p truns în duoden prin cap tul distal se exeteriorizeaz un lichid galben-auriu cu pH neutru sau alcalin, verificat cu hârtia de turnesol; se introduce sonda pân la al doilea marcaj (75 cm.) reprezentând distan a dintre cavitatea duodenal i arcada dentar superioar . Oliva bulbar trebuie s se afle în por iunea descendent a duodenului; dac se introduce lichid (sau aer) cu seringa adaptat la cap tul distal, acesta, odat ajuns în duoden nu mai poate fi aspirat (cavitatea duodenal fiind virtual ); dac lichidul a ajuns în stomac (datorit faptului c sonda nu a p truns în duoden ci este încol cit în stomac) lichidul administrat poate fi cu u urin aspirat în sering - in aceast situa ie se impune continuarea manevrelor sub ecranul radiologic (dup ce sonda a fost par ial extras din stomac pentru a o redirec iona corect c tre duoden).

A treia modalitate de a cunoa te topografia cap tului distal (olivar) al sondei este examenul radiologic abdominal pe gol (oliva trebuie s se afle pe flancul drept al corpului vertebrelor L 2 -L 3 . Dup introducerea sondei în por iunea a doua a duodenului, se recolteaz un e antion de bil (galben aurie, limpede) pentru examen de laborator (sfincterul Oddi se deschide la simpla excita ie mecanic produs de prezen olivei metalice în segmentul descendent al duodenului). Acest prim e antion este bila A=bila coledocian . Se administreaz apoi 40 ml de sulfat de magneziu în solu ie 33%, c ldu (pe sond ) în duoden inducând astfel excre ia biliar provocat (relaxarea sfincterului Oddi i contrac ia colecistului). Sonda se clampeaz (se înnoad ) timp de 5 minute, dup care se las s se evacueze bila A (eliberând din pens sau din nod cap tul distal al sondei). Dup 10-30 minute de la administrarea sulfatului de magneziu, bila devine mai închis la culoare (galben - verzui închis ) i mai vâscoas ; este bila

B, bila vezicular care se recolteaz în totalitate reprezentând al doilea e antion. Se apreciaz cantitatea normal ( 30-60 cc reprezentând capacitatea veziculei biliare i aspectul macroscopic i se trimite la laborator; în continuare bila exteriorizat î i modific din nou aspectul devenind galben aurie; este bila

C - bila hepatic - din care se recolteaz al treilea e antion.

Toate cele trei e antioane se trimit la laborator pentru examen biochimic, citologic i microbiologic, dup ce s-a consemnat prezen a bilei în fiecare secven : absen a bilei A semnificând spasmul sfincterului Oddi sau obstacol mecanic coledocian; absen a bilei B semnific un colecist exclus - fie cu cistic obturat, fie toat cavitatea vezicular ocupat de calculi, fie un proces intens de pericolecistit care nu permite, datorit aderen elor contrac ia pere ilor veziculari, pacientul acuzând dureri în hipocondrul drept dup administrarea sulfatului de magneziu. De asemenea se consemneaz aspectul calitativ macroscopic iar pentru

bila B i cantitatea acesteia (care reprezint capacitatea veziculei biliare): bila B în cantitate mare, pleiocrom este întâlnit în diskineziile biliare hipotone; bila

B cantitativ normal dar decolorat , asem n toare bilei coledociene, sugereaz

colecistopatie cronic scleroatrofic , etc. Examenul de laborator ne va informa despre:

elementele celulare (elemente figurate ale sângelui, celule parietale ale c ilor biliare sau duodonale, sau celule neoplazice eviden iate prin colora ii speciale - Papanicolau); elemente microbiene (Salmonella, Escherichia coli, etc.), parazitare (lamblia, etc.) prezente în bil ; prezen a cristalelor de colesterol ( microlitiaza biliar ); structura chimic a bilei: concentra ia pigmen ilor biliari, a s rurilor biliare, a colesterolului în fiecare e antion.

a bilei: concentra ia pigmen ilor biliari, a s rurilor biliare, a colesterolului în fiecare e
a bilei: concentra ia pigmen ilor biliari, a s rurilor biliare, a colesterolului în fiecare e
a bilei: concentra ia pigmen ilor biliari, a s rurilor biliare, a colesterolului în fiecare e

B. Tubajul duodenal minutat - cronometreaz evacuarea bilei în duoden astfel:

I. timpul coledocian: oliva ajuns în duoden excit mecanic papila mayor inducând relaxarea sfincterului Oddi i l sând s se elimine ( 10-15 ml. bil de staz ; II. timpul închiderii sfincterului Oddi ob inut prin administrarea pe sond a 20 ml ulei de m sline c ldu care induce oprirea elimin rii bilei timp de 3-5 minute; III. timpul de eliminare a bilei A care dureaz 3 minute dup redeschiderea sfincterului Oddi; IV. timpul vezicular marcat prin apari ia brusc a bilei B, închis la culoare; dureaz 26 minute ( urai), recoltându-se o cantitate de aproximativ 25-30 ml bil B; V. timpul hepatic în care se elimin bila C (galben aurie) care poate fi prelungit prin administrarea a 20 ml sulfat de magneziu.

Explorarea secre iei pancreatice se poate efectua prin tubaj duodenal dup epuizarea secre iei biliare; Se administreaz 30 ml acid clorhidric 0,5% pe sonda Einhorn, sau 2-4 ml eter (proba Kalsch). Dup 3 minute de la administrarea substan ei care stimuleaz secre ia pancreatic , se recolteaz (extr gând cu seringa la intervale de 5 minute) sucul pancreatic (70-100 ml). O alt metod de explorare a secre iei pancreatice este testul la secretin i cerulein . Se folosesc dou sonde Einhorn care se introduc împreun (dar cu capatele olivare decalate cu 15 cm) astfel încât un cap t olivar va r mâne în stomac (în zona cea mai decliv pentru a recolta sucul gastric astfel încât s nu ajung în duoden deoarece acidul clorhidric este un puternic stimulent al secre iei pancreatice) iar cel lalt va fi progresat în por iunea orizontal a duodenului. Se monteaz o perfuzie cu ser fiziologic i se recolteaz secre ia bazal pe ambele sonde pentru a o îndep rta. Se administreaz (dup recoltarea secre iei bazale) în perfuzie de 0,5 u/Kg corp/or secretin i 75 ug/Kg/or cerulein ; din momentul inject rii se recolteaz la interval de 15 minute secre ia pancreatic timp de o or . Se apreciaz cantitativ, calitativ (macroscopic) i se trimite la laborator pentru examen citologic (elemente figurate ale sângelui, celule parietale, celule neoplazice) i biochimic (activitatea lipazic i tripsinic ), prezen a cristalelor ( microlitiaza pancreatic ), etc.

ASPIRA IA DIGESTIV

Metod de tratament care const în evacuarea con inutului digestiv în exces, ap rut în condi ii patologice, având ca scop diminuarea (anularea) distensiei (segmentare) a tubului digestiv i eliminarea toxinelor induse de staza digestiv ; se asigur astfel o microcircula ie parietal normal care permite un metabolism neviciat al structurilor digestive, acestea putându- i îndeplini

func iile sau putând fi protejate în vederea cicatriz rii (per primam) a suturilor digestive. Indica ii

scopul

diminu rii rev rsatului digestiv în cavitatea peritoneal , instituirea aspira iei digestive continue fiind obligatorie în preg tirea preoperatorie a pacientului.

2. Ocluzia intestinal : aspira ia digestiv înalt (stomac, duoden) sau joas (intestin sub ire) este obligatorie în preg tirea preoperatorie a pacien ilor cu ocluzii mecanice sau în tratamentul ocluziilor dinamice - prin eliminarea con inutului digestiv de staz , viciat, diminu m astfel atât rezorb ia toxic cât i distensia segmentelor tubului digestiv.

3. Stenoza piloric beneficiaz de aspira ia gastric continu în perioada preg tirii preoperatorii.

4. Dilata ia acut a stomacului presupune, în schema terapeutic , instituirea imediat a aspira iei gastrice.

5. Pancreatita acut necesit instituirea aspira iei digestive înalte (gastro- duodenale) în vederea elimin rii secre iilor digestive în exces, autoîntre inute prin mecanisme patologice locale.

6. Hemoragia digestiv superioar (HDS): aspira ia digestiv asigur eliminarea con inutului tubului digestiv amestecat cu sânge care altfel ar suferi un proces de degradare cu apari ia produ ilor toxici responsabili, prin rezorb ia în circula ia general , de vicierea metabolismului celular (amoniac, PDF, etc.) i tulbur ri de coagulare etc. Permite de asemenea monitorizarea evolu iei HDS prin examenul lichidului de aspira ie.

7. Postoperator, aspira ia digestiv este obligatorie pentru protec ia suturilor, indiferent de topografia acestora (înalt sau joas ) împiedicând apari ia tulbur rilor microcircula iei parietale prin distensia segmentar digestiv . Materiale necesare 1. sonde pentru aspira ie digestiv scurte (utilizate în aspira ia gastric sau duodenal ):

1. Perfora ia

digestiv

(ulcer

gastric

sau

duodenul

perforat),

în

- sonda Einhorn (descris la capitolul tubajul gastric i duodenal);

- sonda Faucher, folosit pentru sp l tura gastric , este tub relativ rigid, cu o lungime de 1,5 cm, cu calibru variabil, prezentând la cap tul proximal (vârf) rotunjit dou orificii laterale iar cap tul distal terminându-se în pâlnie, având calibrul u or m rit; prezint repere

marcate la 40, 45 i 50 cm de la cap tul proximal indicând distan a dintre stomac i arcada dentar superioar . Exist sonde confec ionate din material plastic (sau cauciuc) prev zute cu fir radioopac care permite identificarea radiologic a topografiei sondei.

2. sonde de aspira ie digestiv lungi (folosite pentru aspira ia intestinal -

în ocluzii):

- sonda Miller-Abbott este prev zut la cap tul proximal (vârf) un

balona ce are o comunicare proprie cu unul din cele dou capete tubulare ale bazei sondei, permi ând umflarea acestuia dup traversarea pilorului pentru a fi preluat de peristaltic i condus astfel c tre segmentul intestinal care necesit aspirat; tot la nivelul vârfului sonda prezint o oliv metalic prev zut cu multe orificii, util pentru identificarea radiologic a pozi iei sondei. Sonda Miller-Abbott are 3 metri lungime iar lumenul cesteia comunic cu cel de-al doilea cap t tubular (care are calibrul egal cu al sondei propriu-zise); - sonda Abbott-Johnson este alc tuit din dou tuburi de calibru inegal, solidarizate la nivelul vârfului sondei; tubul sub ire comunic cu

balona ul gonflabil iar cel cu calibrul mai mare este prev zut cu o oliv metalic multiperforat i asigur evacuarea con inutului digestiv; are o lungime de 3 metri;

- sonda Cantor, este confec ionat din cauciuc radioopac (permi ând

permanenta localizare radiologic a topografiei acesteia), este prev zut la vârf cu un balona umplut cu mercur (care asigur progresia gravita ional de-a lungul intestinului), iar ultimii 30 cm de la vârf prev zu i cu numeroase orificii; are o lungime de 5 m. Asem n toare sondei Cantor sunt sonda Endel i sonda Davine.

3. sistemul de aspira ie:

- aspira ia activ se realizeaz cu ajutorul sistemului centralizat al

spitalului sau, în absen a acestuia, cu ajutorul unui dispozitiv cuplat pe o

parte la robinetul deschis iar tubul lateral este cuplat la sonda de aspira ie; jetul de ap induce în segmentul lateral tubular o presiune negativ favorizând aspira ia con inutului digestiv, cu men iunea c func ionarea dispozitivului este dependent de existen a jetului de ap . Prin reglarea debitului de scurgere se regleaz presiunea negativ de aspira ie digestiv .

- aspira ia simpl , dup principiul vaselor comunicante, este cea mai

frecvent utilizat ; cap tul distal se afl într-un vas colector a ezat sub patul bolnavului (sub nivelul planului pe care este a ezat bolnavul în decubitus). Tehnica

1. introducerea unei sonde scurte (în stomac sau în duoden) a fost

descris în cadrul tubajului gastric i duodenal;

2. introducerea unei sonde lungi (tip Miller-Abbott) pân la nivelul

duodenului este tehnic identic cu precedenta; odat vârful sondei ajuns

în duoden se aspir con inutul i se umfl balona ul de cauciuc; progresiunea sondei este l sat în seama peristalticii intestinale; când vârful sondei a ajuns în segmentul intestinal care necesit aspira ia, se dezumfl balona ul i se cupleaz sonda la sistemul de aspira ie. Suprimarea aspira iei digestive este condi ionat de înl turarea cauzei (cauzelor) care au generat disfunc ia digestiv prin procedee medicamentoase sau medico-chirurgicale i reluarea func iilor normale ale tubului digestiv (testat prin men inerea sondei pe loc sau clampat timp de 24 ore, f r a reapare distensia digestiv ). Incidente i accidente sond ineficient fie prin obstruarea lumenului cu detritusuri fie prin alipirea pere ilor tubului digestiv i blocarea orificiilor sondei; necesit mobilizarea sondei i sp larea acesteia prin introducerea pe sond cu ajutorul unei seringi, de ser fiziologic c ldu ; introducerea sondei în c ile respiratorii care induce dispnee accentuat pân la sufocare (dac bolnavul se afl în com , f r reflexe, prin coborârea cap tului distal al sondei sub nivel lichidian se obiectiveaz evacuarea bulelor de aer în timpul expirului); nu se poate dep i orificiul piloric, în aceast situa ie realizându-se doar aspira ia gastric ; leziuni ale cavit ii nazale, rino- sau oro-faringelui, esofagului, stomacului sau intestinului fie prin decubitus prelungit al sondei (leziuni de decubitus esofagiene), fie provocând leziuni de tip inflamator (rinite, faringite) sau chiar perfora ii survenite pe un segment parietal digestiv modificat (ischemie, distensie etc.), în condi iile utiliz rii unei sonde rigide; accentuarea dezechilibrelor hidroelectrolitice i acidobazice dac nu sunt cunoscute i compensate corect (pe cale parenteral ) pierderile digestive. Observa ii:

dup montarea unei apira ii digestive este obligatorie abordarea venoas în scopul reechilibr rii parenterale (calea oral nu este operant ) hidroelectrolitice, acido-bazice i nutritive, permanent adaptate necesit ilor metabolice; con inutul digestiv aspirat va fi apreciat cantitativ i calitativ prin examene de laborator complete (biochimic, microbiologic, citotoxic, etc.) permi ând atât cunoa terea pierderilor patologice care trebuiesc considerate în calculul aportului parenteral cât i aprecieri asupra diagnosticului i stadiului evolutiv al afec iunii digestive.