TORACOCENTEZA (PUNCTIA PLEURALA):

Definitie:
Toracocenteza sau punctia pleurala reprezinta stabilirea unei legaturi intre cavitatea pleurala
si mediul exterior, prin intermediul unui ac de punctie. Prelevarea de lichid consta in extragerea lui
directa, printr-o punctie efectuata la nivelul toracelui, intre doua coaste.
Toracocenteza este o procedură invazivă, prin care se îndepărtează lichidul sau aerul din
cavitatea pleurală (membrana seroasă care acoperă plămânii) în scop diagnostic sau terapeutic. 
Se execută de către medic!
 Scop:
Scopul toracocentezei poate fi explorator sau terapeutic.
Scop exploratory:
o Se stabileşte prezenţa sau absenţa lichidului în cavitate.
o Recoltarea lichidului pentru determinări cantitative şi calitative.
o Stabilirea diagnosticului.
Scop terapeutic: punctia pleurala poate fi executata:
- pentru evacuarea unei colectii de lichid pleural,
- pentru administrarea de medicamente (introducere topica de substante medicamentoase)
Prezenta unei colectii sau revarsat pleural nu necesita intotdeauna evacuarea prin punctie; se
va recurge la aceasta interventie terapeutica atunci cand cantitatea revarsatului este atat de mare
(peste 1,5 l), incat exercita o presiune asupra inimii sau mediastinului, pe care le deplaseaza din
pozitia lor normala sau comprima tesutul pulmonar in asa masura, incat impiedica functia lor.

INDICAŢII
 Boli inflamatorii sau tumorale pulmonare
 Insuficienţă cardiacă însoţită de colecţii lichidiene în cavitatea pleurală (hidrotorax)
 Când lichidul pleural depăşeşte 1500 ml şi exercită o presiune asupra inimii şi plămânului
 Evacuarea unor colecții intrapleurale mari: hematom masiv posttraumatic, pleurezie
serofibrinoasă abundentă nerezolvată medical, pleurezie purulentă

CONTRAINDICAŢII
 Tulburări de coagulare a sângelui – hemofilie.
 Tratament cu anticoagulante
 Colecții închistate paramediastinale sau paravertebrale
 Suspiciune de anevrism de aortă
 
MATERIALE NECESARE
 Aleze,
 câmp chirurgical steril, comprese sterile,
 Mănuşi de unică folosință sterile
 Antiseptice: Alcool, betadină
 Material pentru igiena tegumentară a locului puncţiei
 Soluţii anestezice – Xilină 1-2%
 Trocar, ace şi seringi sterile
 dispozitiv de aspiratie, tuburi de dren, recipient colector, instrumentar pentru fixare la
perete.
 tavita renala
 Medicamente – Atropină, morfină, tonice cardiace, soluţii anestezice
 Materiale pentru reacţia Rivalta – pahar conic, 50 ml apă distilată, acid acetic glacial, pipete
 Eprubete sterile pentru examene bacteriologice și vase colectoare pentru lichid
 Cilindru gradat cu capacitate 500 - 1000 ml, pentru masurarea cantitatii de lichid extras
leucoplast pentru pansarea locului punctionat
 daca punctia exploratoare va fi urmata de evacuarea colectiilor pleurale, atunci se vor pregati
in plus aparatul de aspirat Dieulafoy sau Potain

ATENTIE: Acele, seringile, robinetele, aparatele vor fi verificate ca permeabilitate si etanseitate

inainte de inceperea procedurii!
Pregătirea bolnavului
- pregatirea psihica:
 Se anunţă bolnavul, se explică tehnica şi se încurajează;
- pregatirea fizica:
 Se administrează cu 30 de minute 1 fiolă Atropină – pentru a scădea excitabilitatea generală a
nervului pneumogastric la recomandarea medicului;
 Nu se administrează medicatie sedativă – benzodiazepine sau opiacee – datorită riscului de
detresă respiratorie, în special la vârstnici;
 Se asigură poziţia şezând la marginea patului, cu mâna de partea puncţie ridicată peste cap
până la urechea opusă sau se aşază pe un scaun cu spătar, antebraţele fiind sprijinite pe spătarul
scaunului;
 Pacienţii în stare gravă se aşează în decubit lateral pe partea sănătoasă, la marginea patului,
cu spatele la operator şi brațul de partea bolnavă ridicat deasupra capului;
 Indiferent de poziție, ridicarea braţului și apneea la sfârşitul unui inspir profund în momentul
puncţionării determină lărgirea spaţiilor intercostale, facilitând execuţia manevrei.

LOCUL DE ELECTIE AL PUNCTIEI:

  Spaţiul 7-8 intercostal pe linia
axilară posterioară, pe marginii
superioară a coastei.

 Se evită regiunea cardiacă, vârful

axilei şi portiunea toracală de sub
coasta IX (risc de pătrundere în
peritoneu).

- in cazul colectiilor libere din pleura →

punctie in spatiul VIII intercostal pe linia
axilara posterioara;
- in cazul colectiilor inchistate → punctie
in centrul matitatii, evitand traiecte care
sa lezeze anumite formatiuni
anatomice;
- in cazul pneumotoraxului
compresiv (sufocant, cu supapa, in
tensiune) → punctie urmata de
pleurostomie in spatiul II intercostal pe
linia medioclaviculara;
- in caz de hemopneumotorax → punctie urmata de
pleurostomie in spatiul VI intercostal pe linia axilara
medie sau posterioara;
- se evita regiunea cardiaca, varful axilei şi portiunea
toracala de sub coasta IX (risc de patrundere in
peritoneu).
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 POZITIA BOLNAVULUI:
 
- clasic: bolnav aşezat pe marginea patului, cu torace uşor flectat anterior şi coate sprijinite pe
genunchi (deschidere maxima a spatiilor intercostale), sustinut de ajutor in aceasta pozitie;
- pneumotorax „cu supapa”, colectii inchistate anterioare sau laterale: bolnav in decubit dorsal sau
chiar lateral.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Tehnica propriu-zisa:
 Puncţia se execută de către medic cu ajutorul asistentei medicale;

 Se spală şi se dezinfectează mâinile. Se îmbracă mănuşi de protecţie

 Se dezinfectează cu locul puncţiei;

 Se aşază câmpul chirurgical în jurul toracelui, sub locul puncţiei;

 Medicul execută anestezia locală (dacă e necesar) şi puncţia;

 reperare cu varful indexului a marginii superioare a coastei ce delimiteaza

inferior spatiul intercostal respectiv;
 Cu acul montat la seringă, sau cu un robinet cu 3 căi interpus între ac și seringă (dacă se face
evacuarea colecției lichidiene ), se pătrunde brusc, perpendicular, prin piele, razant cu marginea
superioară a coastei;mse strabat apoi muşchii intercostali, fascia endotoracica şi pleura parietala;
 Pentru analiza biochimică, bacteriologică, citologică se aspiră 20-30 ml de lichid;
 in cazul punctiei terapeutice evacuatorii: ataşare la acul de punctie sau trocar a unui tub de dren racordat
la un recipient de colectare (drenaj tip Béclère, cu capatul distal al tubului de dren plasat in recipientul de
colectare sub un nivel de lichid, pentru a preintampina aparitia pneumotoraxului iatrogen), eventual drenaj
aspirativ;
 retragerea acului, masarea locului de punctie cu tampon de alcool, pansament steril.

 
 
 
 
 
 
 Aspirarea lichidului pleural se poate face cu doua seringi a cate 20 ml fiecare.
 Medicul aspira cu una din seringi, iar atunci cand seringa s-a umplut, desface seringa de ac (care

ramane pe loc), o preda asistentului si

preia imediat a doua seringa goala, cu
care continua aspiratia. Asistentul
goleste seringa preluata de la medic si
o inmaneaza din nou in locul seringii
care intre timp s-a umplut etc.
 Cantitatea de lichid evacuat o
stabileste intotdeauna medicul; de
obicei, nu se evacueaza mai mult de 1000 - 1200 ml. Oricat de mica ar fi cantitatea lichidului
pleural, aceasta nu se evacueaza niciodata complet, ci se lasa pe loc un minimum care impiedica
formarea aderentelor (deci uscarea/deshidratarea plamanului).
 Aceasta metoda este insa incomoda, atat pentru medic cat si pentru asistent, montarea si
demontarea repetata a seringilor la ac traumatizeaza bolnavul si-i produce dureri. Pe de alta parte
exista si riscul colabarii plamanului din partea respectiva datorita patrunderii unei cantitati de aer
necontrolabila in plaman. E recomandat ca intre seringa si ac sa fie montat un robinet trifazic
pentru a inchide/deschide comunicarea cu exteriorul.
 Aspirarea lichidului pleural se poate face mult mai comod cu aparatele aspiratoare. Cele mai
cunoscute aparate sunt aparatul Dieulafoy, aparatul Anastasescu si aparatul Potain.
Aspiratorul Potain

Aspirator Dieulafoy

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN EFECTUAREA PUNCŢIEI PLEURALE

o Pe toată durata manevrei, o asistentă medicala se va plasa în fața pacientului,

supraveghindu-l;
o Protejează lenjeria de pat şi de corp;
o Asigură poziţia bolnavului;
o Dezinfectează locul puncţiei;
o Pregăteşte materialele şi instrumentele necesare şi serveşte medicul;
 o Supraveghează pacientul în timpul tehnicii;
o Completează buletinele de analiză şi preia pentru laborator produsele recoltate;
o Măsoară cantitatea de lichid evacuată;
o Examinează macroscopic lichidul;
o Execută reacţia Rivalta (se picură 1-2 picături de lichid de cercetat în paharul cu apă
distilată + 1-2 picături de acid acetic glacial);
o Aplică un pansament la locul puncţiei;
o Notează puncţia executată, cantitatea de lichid extrasă, aspectul, eventualele
incidente şi accidente în foaia de observație sau în dosarul de îngrijire;
o Etichetează eprubetele cu lichidul recoltat și transporta la laborator;
o Îndepărtează materialele folosite respectând precauțiunile standard.

ÎNGRIJIRI DUPĂ TEHNICĂ

 Se asigură repaus la pat;

 Se supraveghează funcţiile vitale;

 Se va urmări apariţia tusei,  durerilor toracice, dispneei, transpirației, cianozei, tahicardiei,

setei, secrețiilor bronșice sau hipotensiunii arteriale și se va anunța medicul dacă acestea
survin.

 După puncție e recomandată radiografia toracică.

ACCIDENTE ȘI INCIDENTE
 Hemoragii intrapleurale, rupturi pleuropulmonare;
 Lipotimie, colaps;
 Accese de tuse – prin iritaţie pleurală;
 Edem pulmonar acut – prin evacuarea prea rapidă a lichidului; cu dispnee, cianoza, tuse,
expectorație rozată spumoasă, raluri subcrepitante „în valuri”, semne de insuficiență cardiacă;
 Pneumotorax – prin rănirea plămânului cu acul → se întrerupe puncţia;
 Sincopa vagală manifestată prin bradicardie – hipotensiune reflexe urmate de pierderea
cunoștintei;
 Hemototax secundar lezării vaselor intercostale;
 Hemoragii interne cu soc hemoragic secundare lezării ficatului sau splinei, cu hemoperitoneu
sau hemoragii intraparenchimatoase
 Infectare (transformare in pleurezie purulenta), din cauza nerespectării regulilor de asepsie.
 REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCĂ
- se colectează materialele folosite conform Precautiunilor Universale
- se îndepărtează mănuşile.
- se spală pe mâini cu apă curată şi săpun, se dezinfecteaza.
 NOTAREA PROCEDURII
- se noteaza procedura în foaia de observatie şi în dosarul / planul de îngrijire al pacientului,
data, ora, aspectul lichidului;
CE TREBUIE SA STII DESPRE ACEASTA PROCEDURA, CA ASISTENT MEDICAL:
- Introducerea acului in cavitatea pleurala este sarcina medicului!
- El este asistat de 2 asistenti medicali;
- primul asistent sprijina si observa bolnavul in timpul punctiei (ii va cere sa-si retina tusea
pentru lezarea plamanilor, va supraveghea in cursul interventiei culoarea fetei, fizionomia,
pulsul, respiratia si orice manifestare neobisnuita a bolnavului si o va raporta medicului),
- al doilea asistent, inmaneaza medicului instrumente si preia lichidul extras pentru a-l repartiza
in eprubete, pe medii de cultura, tuburi de centrifuga etc.
- Daca toracocenteza continua cu punctia evacuatoare propriu-zisa, asistentul va participa activ
la manuirea aparatelor de aspirat.

OBSERVAŢII

 Lichidul pleural poate fi seros, serocitrin, tulbure

(purulent sau chilos), hemoragic sau serosanguinolent.

 Reacţia este + când lichidul pleural este bogat în

albumine – exsudat; reacţia este negativă când lichidul
rămâne limpede – transsudat (cauzat de tulburări
circulatorii).

 Aspirarea lichidului pleural se poate face alternativ cu

două seringi de 20 ml.

 Aparatele aspiratoare adaptate la ac asigură o tehnică

mai sigură şi mai puţin traumatizantă.

 Nu se evacuează mai mult de 1000-1200 ml.

 Nu se evacuează complet lichidul pleural pentru a împiedica formarea aderenţelor.