10.

Punciile- peural, pericardic, vezical, fund de sac Douglas

Puncia reprezint manevra de introducere a unui ac sau trocar ntr-o cavitate,

prin care se extrage o anumit cantitate de lichid, n scop explorator, evacuator sau
terapeutic. Lichidul se poate gsii n mod fiziologic n cavitatea respectiv (ex: LCR) sau
reprezint un element patologic (un revarsat pleural, peritoneal). Noiunea se extinde i
la puncia biopsie recoltare prin aspiraie a unui anumit fragment necesar pentru
exementul histopatologic; puncia n sistemul vascular pentru recoltare de snge sau
introducere de medicamente. sunt aciuni medicale de perforare a continuitii unei
structuri a organismului.
Coleciile - superficiale: coleciile situate n esuturile de la suprafaa corpului:
seroame, abcese, hematoame.
- profunde: coleciile situate n caviti sau organe situate profund.
Scopul punciei:

Explorator: cunoaterea compoziiei, modificrilor lichidului de puncionat

(examen citologic, bacteriologic, biochimic)

Evacuator: eliminarea lichidului acumulat
Terapeutic: introducere de medicamente (citostatice, antibiotice)
Modul de evacuare al lichidului:
Simplu: lichidul se scurge pasiv pe ac/trocar
Aspirativ: se utilizeaz aspiraie activ
Materiale necesare:
Subastane antiseptice: alcool, tinctur de iod, clorhexidin
Anestezice locale: xilina 1%, novocaina 0.5 1 %, clorur de etil (spray)
Ace de puncie: lungime 2-10 cm, grosime 0.8 1 mm
Seringi 5 50 ml
Traocar: compus din dou pari: canul i mandren ( pentru introducerea

trocarului e necesar incizia tegumentului

Recipiente pentru colectarea produsului: eprubete, cutii Petri, borcane, pungi

colectoare
Pansamente
Sunt consemnate cteva locuri de elecie a punciilor la nivelul corpului:

cavitatea pleural, caitatea pericardic, vezica urinar, fundul de sac Douglas.

Toate aceste proceduri sunt realizate de medic cu ajutorul asistenilor.

i)

Puncia pleural (toracocenteza):

Definete tipul punciei ce se realizeaz la nivelul cavitii pleurale. Executarea
ei se realizeaz n scop diagnostic n cazul unor colecii lichidiene intrapleurale (cu
matitate toracic, abolirea murmurului vezicular, radiologic-revrsat pleural) sau
terapeutic pentru evacuarea unor colecii intrapleurale mari (hidrotorax, hematom
posttraumatic, plurezie serofibrinoas sau purulent- empiem pleural) sau introducere
topic de substane medicamentoase (antibiotice, citostatice). Contraindicaiile sunt
reprezentate de coleciile paramediastinale, paravertebrale, anevrism de aort, abcese
reci osifluente.
Materiale necesare:

materiale pentru realizarea anesteziei

locale.
Substane petru antisepsia locului.
Ace i seringi sterile.
Locul de puncie:
n coleciile libere din pleur - spaiul VIII

intercostal pe linia axilar posterioar.

n coleciile nchistate n centrul

matitii.
n pneumotorax n spaiul II intercostal

pe linia medio-clavicular.
n hemopneumotorax

intercostal pe linia axilar medie sau posterioar.

Se evit regiunea cardiac, vrful axilei i poriunea toracic de sub coasta IX, risc de

spaiul

VI

ptrundere n peritoneu.
Poziia bolnavului: bolnavul va fi aezat pe marginea patului n uoar flexie
anterioar, cu coatele sprijinite pe genunchi pentru deschiderea spaiilor intercostale. n
pneumotorax, colecii nchistate anterioare sau laterale, bolnavul va fi poziionat n
decubit dorsal sau lateral.
Tehnica de lucru:

Dup selecia materialelor necesare, debutul procedurii se realizeaz prin

informarea pacientului n cazul n care acesta este contient, i se vor descrie toi paii
procedurii i se va obine consimmntul informat al acestuia.

Curarea i antiseptizarea regiunii

Anestezie local strat cu strat cu strat
Se repereaz cu indexul marginea superioar a coastei IX (pentru spaiul
intercostal VIII) pe linia axilar posterioar. Cu acul montat n sering se
ptrunde brusc, perpendicular pe tegument razant deasupra coastei inferioare,
se impinge progresiv prin muchii intercostali ( 3 cm ), fascia endotoracic i

pleura parietal.
n cazul punciei exploratorii, dup ptrunderea n pleur se aspir lichidul n

cantitate suficient pentru examenul propus, se retrage acul, pansament local.

n cazul punciei evacuatorii: simpl - lichidul curge pasiv prin ac, aspiratorie la

ac se conecteaz un sistem de aspiraie activ.

Evacuarea se face lent ( debit: 1000 ml/15 minute)
Dac apare tuse, se oprete evacuarea i se urmrete evoluia
Se efecueaz radiografie toracica de control la 24 de ore i se compar cu
imaginea anterioar punciei.
Regiunea inciziei e curat i antisepsizat, se pregtete anestezicul local.

Puncia tegumentului se realizeaz paralel cu spaiul intercostal. Seringa cu anestezic

avanseaz realiznd mici anestezii pe parcurs
i totodata se vor realiza pe tot traiectul aspiraii
pentru depistarea momentului n care se
ajunge la nivelul coleciei- moment n care
culoarea anestezicului se schimb. Odat
ajuni la locul de puncionat se va introduce o
alt sering sau un tub n funcie de canitatea
ce urmeaz a a fi drenat. Tubul va drena n
flaconul ataat captului distal al acestuia.
n

cadrul

relizrii

acestui

tip

de

intervenie trebuie avut o deosebit atenie la eventualele accidente (edem pulmonar

acut disnpee, cianoz, tuse, expectoraie rozat, raluri subcrepitante, semn de

insuficiena cardiac prin evacuare prea rapid; sincop reflex vagal pleural care
necesit resuscitare cardio-respiratorie; pneumotorax; infectarea revrsatului pleural
care necesit antibioterapie i ulterior evacuarea puroiului i incidente (scurgere de
snge pe ac prin puncionarea unui vas din pachetul subcostal; neparea plmnului
cu apariia de snge aerat; oprirea brusc a jetului prin obstruarea acului de ctre
plmn sau false membrane; puncia alb).

ii)

Puncia pericardic Pericardocenteza:

Punctia pericardica consta in patrunderea cu un ac in cavitatea

pericardica si poate fi efectuata in scop: explorator sau terapeutic. Se realizeaz strict

cu ajutorul ghidajului (ecografic, CT, ECG). Realizarea unei astfel de proceduri n orb
este consemnat ca avnd un risc al mortalitii deosebit de ridicat.

Indicaii:

pericarditele exudative (tuberculoas, uremic, reumatismal) pentru precizarea

etiologiei lichidului sau pentru evacuarea lui cnd matitatea precardiac

depete 14-16 cm. n toate direciile;

pericarditele purulente, nainte de pericardotomie;
tamponada cardiac (hidropericard, hemopericard) pentru evacuarea lichidului
cu scopul uurrii umplerii inimii n diastol i favorizrii contraciilor miocardului.
Pentru puncie se folosesc ace subiri i lungi (8 mm).

locul de puncie se alege astfel ca inima, arterele mamare interne (cu traiect cam la 1
cm. de marginile sternului) i lama de esut pulmonar stng (interpus ntre torace i

pericard) s fie ferite;

se are n vedere faptul c n acumularea de lichid n pericard acesta i mrete aria
transversal i vertical;
au fost propuse mai multe puncte pentru puncia pericardic:

punctul Dieulafoy: spaiul V intercostal stng, la 6 cm. de marginea

sternului;

punctul Delorme: spaiul VI intercostal stng la marginea sternului;

punctul Rendu: spaiul VI intercostal stng la 8 cm. de marginea sternului;

punctul Huchard: spaiul VII intercostal stng la 8-9 cm. de linia

mediosternal (sub punctul Dieulafoy);

punctul Roth: spaiul VI intercostal drept la marginea sternului;

punctul Marfan: la vrful apendicelui xifoid cel mai des folosit

bolnavul se aeaz in poziie semieznd, pe un plan nclinat la 45 (lichidul se

aduna in zona decliv i pe laturile cordului); n poziia decubit dorsal lichidul se
adun napoia inimii pe care-l mpinge nainte (puncia efectuat n aceast

poziie risc s nu gseasc lichid sau s inepe inima);

puncia se efectueaz n zona de maxim acumulare a lichidului;
puncia se poate efectua att la dreapta ct i la stnga sternului;

n revarsatul mic:

acul ptrunde perpendicular pe tegument, razant cu marginea sternului

(medial de artera mamar intern);

puncia se practic parasternal (punctele Delorme sau Roth);

n revarsatul mare:

acul ptrunde uor medial i n sus;

se prefer puncia la distan de stern (punctele Dieulafoy, Rendu sau
Huchard);

Pe cale epigastrica punctul Marfan

se ptrunde cu acul la vrful apendicelui xifoid, pe linia median;

se strbate pielea apoi acul merge superior i oblic spre stnga aproape
de faa posterioar a sternului, trece prin diafragm i ptrunde n zona cea
mai decliv a pericardului (strbate un traiect de 4 cm - sub vrsta de 5

ani i de 6 cm - peste vrsta de 15 ani;

avantajele acestui punct de puncie pericardic este evitarea pleurei i

vaselor mamare interne i folosirea n revrsatele mici;

contraindicaiile sunt date de deformrile sternului sau meteorismul

abdominal;
dup ptrunderea n pericard se extrage lichidul n sering i se trimite

pentru examinare la laborator;

se extrage acul;
se maseaz locul de puncie;
pansament steril;
bolnavul se menine n repaus la pat.

Incidentele si accidentele punctiei pericardice:

- lezarea vaselor mamare interne; cauza: acul nu urmeaza sternul; pot apare
hematoame care necesita hemostaza chirurgicala;
- inteparea plamanului; apare durerea vie si sange aerat in seringa;
- traversarea pleurei poate produce pleurezii in cazul lichidelor septice;
- inteparea cordului (acul se misca sincron cu contractiile inimii) poate produce deces
prin sangerare, tamponada cardiaca si sincopa cardiaca.

iii)

Puncia peritoneal paracenteza

Reprezint manevra de penetrare a peretelui abdominal cu un ac, trocar cu

scopul recoltrii de substan acumulat n cavitatea peritoneal. Scopurile acestor

puncii sunt reprezentate de: evacuare, diagnostic (recoltri), terapeutic (dializa
peritoneal, medicamente).

Punciile peritoneale se indic

n: suspiciune de leziune visceral
intraperitoneal,

colecie

liber

peritoneu (ascit n ciroz hepatic,

insuficiena

cardic

sau

renal),

colecie pelvin mai ales la femei

(sarcin extrauterin rupt, chist de
ovar,

hidrosalpinx,

piosalpinx)

prin

puncionarea fundului de sac Douglas.

Se contraindic n meteorism
abdominal, febrilitate, colecii nchistate (peritonit TBC, ascit nchistat), hemoragii
digestive,

tulburri

de

coagulabilitate,

zone

cicatriceale

postoperatorii

sau

posttraumatice (aderene peritoneale).

Materiale necesare: soluii antiseptice, cmpuri, mnui i pansamente sterile,
trocar gros 2-4 mm, tub intermediar, vas colector, eprubete, aspirator.
Locul de puncie difer n funcie de
scopul punciei, cantitatea i topografia lichidului
din peritoneu. Se realizeaz n oricare cele 4
cadrane ale abdomenului.
n fosele iliace linia spino-ombilical (la

jumtatea distanei dintre SIAS i ombilic

punctul Monro, la unirea 1/3 distale cu 2/3
proximal punct Murphy) pentru evacuarea
unei cantiti mari de ascit, explorare a

peritoneului prin lavaj aspirativ

pe linia median 2 cm subombilical pentru lavajul peritoneal.
Puncia de sac Douglas n colecii mici.
Se delimiteaz zona de matitate lichidian prin percuie. Este necesar golirea
vezicii urinare i a colonului. Pentru o siguran sporit procedura se poate realiza sub
ghidaj echografic.

Pacientului ii sunt prezentai paii ntregii proceduri iar acesta n final va semna
consimmntul informat. Personalul medical se pregtete pentru manevr prin
splarea minilor i mbrcarea unei perechi de mnui curate. Se realizeaz curirea
i antisepsia locului inciziei. Dup pregtirea corespunztoare a locului incizieiare loc o
anestezie local. Acul de puncie va nepa cutisul ntr-un unghi de 90, datorit
structurii complexe a peretelui abdominal se poate folosi un bisturiu pentru facilitarea
ptrunderii acului, totodat realizndu-se o aspirare treptat, astfel c la momentul
ptrunderii n cavitatea peritoneal acesta va fi marcat de prezena n sering a unei
mici cantiti de substan. Dup efectuarea manevrelor dorite prin puncie locul
puncionrii va fi acoperit cu un bandaj steril.
Incidentele, accidentele i complicaiile semnalate cel mai frecvent sunt
reprezentate de: perforarea intestinului subire, nenchiderea locului unde s-a realizat
puncia, lezarea organelor abdominale (splin, ficat, vezic urinar), puncia arterei
epigastrice inferioare, supuraii locale, sincopa.
n prezent pentru evitarea celor mai frecvente accidente i incidente, lezarea
intestinului subire n paracentez se folosesc acele Veress care la ptrunderea n
cavitatea peritoneal la nivelul vrfului se instaleaz un sistem cu rol protector pentru
evitarea strpungerii viscerelor.
.

iv)

Puncia vezical:
Denumit i puncie suprapubian este calea de acces la vezica urinar n

situaiile n care nu este realizabil un abord pe calea uretrei (leziuni la nivelul ei,
intervenii chirurgicale) i la pacienii cu paralizii survenite n urma leziunilor medulare.

O astfel de puncie se realizeaz fie

cu scop evacuator efectundu-se golirea
acesteia, n scop diagnostic

- printr-o

astfel de puncie este posibil recoltarea de

urina steril, ferit de contaminare sau n
scop terapeutic - n cazul unei infecii
urinare

se

pot

administra

antibiotice

necesare.

Pentru nceput pacientul este informat cu

privire la etapele de desfurare a procedurii i
eventualele riscuri ale acestei i se obine
consinmntul informat al acestuia. Bolnavul
este aezat apoi n decubit dorsal. Locul de
elecie pentru puncie se gasete pe linia
median,
Personalul

superior

de

medical

se

simfiza
pregtete

pubian.
pentru

intervenie iar regiunea inciziei e curat i

antiseptizat. Se realizeaz anestezia local.
Se ptrunde cu acul montat la sering, perpendicular pe suprafaa tegumentului, sub
aspiraie continu. Ptrunderea n vezica urinar este semnalat de primele picaturi de
urina aspirate n seringa. Golirea se poate efectua n aceast seringa sau daca e vorba
de o cantitate mai mare se poate adapta la un recipient colector. n cazul n care puncia
are rol de prelevare de urin se va scoate cantitatea necesar, dup care se va retrage
acul i se procedeaz ca i la celelalte tipuri de puncii. Dac scopul este evacuator se
va lsa urina s curg lent, chiar ntrerupnd evacuarea din timp n timp, pentru a evita
accidentele hemoragice prin decomprimare a vezicii. Dup golire sepoate spla vezica
cu o cantitate redus de soluie antiseptic urinar, care va fi, i ea, evacuat. Dup
evacuare locul punciei va fi acoperit cu un pasament steril.

Puncia vezical este contraindicat n afeciuni ale pielii localizate n regiunea

vizat, tumori ale vezicii urinare, ascit, sarcin, peritonit, ocluzie intestinal.
Accidentele, incidentele i complicaiile semnalate: puncie alb : greeal de
tehnic, hemoragia, leziune de ans intestinal, fistula urinar, peritonit, hematom,
infecie urinar.

v)

Puncia fundului de sac Douglas culdocenteza

Datorit particularitii structurilor anatomice ntlnite la sexul feminin respectiv

masculin, abordul fundului

de sac Douglas se face n maniere adaptate acestora.

Fundul de sac

Douglas

reprezint
spaiul
format
de
aezarea
peritoneului pe
structurile
de

la

anatomice
nivelul

bazinului.

cadrul anatomiei sexului feminin aceast zon e delimitat de faa

posterioar a uterului i rect iar la sexul masculin e delimitat de vezica urinar i rect.
Lund n considerare aceste aspecte modul de abordare al acestuia este diferit: pentru
femei este folosit fundul de sac vaginal posterior iar pentru brbai prin parta anterioar
a rectului.
Fundul de sac Douglas este locul predilect al acumulrii coleciilor intra
peritoneale fiind reginuea cea mai caudal a cavitii peritoneale. Eliminarea coleciilor
din cavitatea peritoeal se realizeaz n mod normal prin paracentez, ns se opteaz
pentru pencia fundului de sac Douglas n momentul n care cantitatea acestei colecii
este redus.

Materiale necesare difer n funcie de sex: femei (ace lungi i groase, valve
vaginale, irigator i canul pentru spltur vaginal, pens de col uterin), brbai
(anuscop).
Primul pas n iniierea manevrelor e reprezentat de prezentarea ntregii proceduri
pacientului, riscurile care le implic i obinerea consimmntului informat. Personalul
medical se pregtete prin splarea minilor i mbrcarea unei perechi de mnui
curate. n continuare procedeele difer astfel:

pentru femei: pacienta se aeaz n poziie ginecologic, se plaseaz cele dou

valve i se realizeaz toaleta vaginal cu soluii antiseptice. Se prinde buza
inferioar a colului uterin cu o pens de col i se tracioneaz n sus. se ptrunde
cu acul montat la sering n fundul de sac vaginal posterior sub aspiraie
continu. Se aspir i se evacueaz lichidul, acul se extrage brusc i se

tamponeaz locul de puncie cu o compres mbibat n antiseptice.

pentru brbai: datorit abordului prin rect i datorit septicitii acestuia, este
necesar o dezinfecie abundent a rectului i clisamarea acestuia. Pacientul
este ulterior aezat n poziie ginecologic iar existena i locul coleciei se
repereaz prin tueu rectal. Se introduce anuscopul, se ptrunde cu acul montat
la sering, uor oblic i n sus la nivelul
zonei de maxim fluctuen, pe
peretele anterior rectal.Dup evacuare
se extrage brusc acul i se
tamponeaz locul punciei cu o
compres mbibat ntr-o soluie
antiseptic.
Accidentele, incidentele i compliciile

semnalate : hemoragii, infecii, nereuita

punciei.
Drenajul chirurgical (cavitii abdominale, cavitii toracice, coleciilor
superficiale)

Drenajul ghirurgical cuprinde o serie de manevre medicale avnd ca i scop

final evacuarea din mediul intracorporeal a unei anumite cantiti de formaiuni
lichidiene acumulate n urma unei condiii patologice sau prevenia acumulrii ndeosebi
n perioadele ce succede un act chirurgical. Drenajul are o lung istorie n spate primele
menionri datnd de pe vreme lui Hipocrate, cele de tip aspirativ apar n secolul XIX, i
n prezent se gsesc ntr-un continuu progres.
Evacuarea se poate face :
Direct la exterior prin intermediul unui tub de dren
Indirect evacuarea unei caviti n alt cavitate
care

comunic

cu

exteriorul

pseudochist

pancreatic cu drenaj n stomac.

Clasificare
n raport cu scopul urmrit :

Profilactic (preventiv) cnd condiiile operatorii dintr-o plag chirurgical necesit

aplicarea lui
Curativ (terapeutic) - evacuarea unei colecii formate n caviti sau esuturi
n raport cu modul de aplicare:
Simplu (pasiv) lichidele se scurg prin gravitaie sau capilaritate
Aspirativ (activ) prin intermediul unor aparate care creaz presiune negativ i
creaz absorbia activ a lichidelor i secreiilor prin tubul de dren.
Scop, principia:
Un drenaj corect, pentru a fi eficient, trebuie s respecte urmtoarele principii:

Drenajul se va efectua n partea cea mai decliv a cavitii.

Traiectul intracorporeal al tubului va fi ct mai scurt posibil, evitnd astfel

cudarea acestuia

Doar n cazuri excepionale se vor monta tuburi de dren cu traiect printre

ansele intestinale deoarece favorizeaz formarea de aderene.

Exteriorizarea tubului de dren prin tegument se va face la distan (aprox

3-5 cm) de plaga chirurgical, pentru a preveni infecia plgii.

Tubul de dren va fi conectat fie la un aparat aspirativ, fie la un dispozitiv

colector

Materiale necesare:
Tuburi :

De cauciuc : iritante pentru esuturi

Din material sintetic (polietilena, silastic etc.); nu produc iritaie, la

temperatura corpului devin mai moi.

Sunt de diferite diametre (4-20 mm)

Grosimea pereilor tuburilor este variabil cele subiri pot colaba uor
astfel ca acestea dde obicei sunt armate cu plas metalic

Sterilizarea tuburilor: autoclav (1,5 atm, 30-40 min), raze gamma, oxid de
etilena.

i)
ii)
iii)

Prezint unul sau mai multe orificii laterale; diametrul acestora nu trebuie

s depeasc diametrul tubului.

Tub simplu cel mai ultilizat n practic
Tub n igaret lumenul su e strbtut de o me din tifon care asigur drenarea.
Tub cu dublu lumen fie dou tuburi alipite ntre ele, fie un tub mai gros n interiorul
cruia se afl unul mai subire. Cel gros va asigura drenarea secriilor iar cel subire va

iv)

permite ptrunderea aerului sau introducerea de lichide pentru splare.

Tubul Redon: material plastic cu perete mai gros, cu multiple orificii laterale punctiforme;
se folosete n drenajul aspirativ

Dezavantajele tuburilor:
i)
Iritabile pentru esuturi, cele mai bine tolerate sunt cele
de polyetilen
ii)
Compresibile
iii) Pot produce leziuni de decubit
iv) Permite intrarea germenilor din afar ( risc infecios)
v)
Se pot colmata cu ressturi tisulare sau dopuri de fibrin
vi) Trebuie controlat periodic permeabilitatea lor
Lamele: pot fi fie din cauciuc sau material plastic, netede sau ondulate. Sunt
folosite n cazul drenajului superficial. Avantajul lor este acela c nu se obstureaz i nu
sunt iritante pentru esuturi. Pot fi utilizate n cazurile cnd tubul de dren prin
compresiune provoc necroze ischemice ale unor elemente anatomice. Lamelele se pot
confeciona prin tierea unor fii din mnu de caucic.
Mee din tifon: acestea asigura drenajul secretiilor acumulate avnd la baza
fenomenul de capilaritate,implicnd totodat i un rol hemostatic prin tamponare; La un
timp dup aplicarea sa estura se mbib cu fibrin, blocheaz evacuarea

corespunztoare a coleciei, se pierde proprietate de capilaritate i totodat caracterul

nchis sporete riscul apariiei infeciilor.
Fire de setolina sau de nylon: utile n special n drenajul subcutanat, sunt
folosite sub forma unor mnunchiuri mici care datorit spaiilor deinute prezint
fenomenul de capilaritate. Sunt avantajoase datorit faptului c sunt foarte uor de
extras

pentru

nu

ader

la

suprafaa plgii.
Recipiente colectoare sunt
dispozitive medicale cu rolul de primire
i stocare a lichidelor drenate. Se
gsesc n diferite forme i mrimi sau
sub form de pungi.
Tubulatura

pentru

interconectare dispozitive obigatoriu

sterile, se amplaseaz la invelul legturii
dintre dren i borcan
Sistem aspirator (pompa de vid) aceste sisteme se pot lua fie un caracter
central cu un post la fiecare pat sau portabile cu presiuni reglabile, care sunt
deplasabile cu ajutorul rotielor fiind folosite mai ales n seciile unde o intrevenie
rapid este vital. Pentru colecii reduse aceste sisteme aspirative sunt de dimensiuni
mai mici.
Indicaiile aplicrii unui drenaj:
Drenajul este indicat s se aplice n cazul unor plgi contuzate, dehiscene ce au
fost contaminate de ctre corpi strini. Aceste plgi sunt considerate infectate nc de la
nceput. Tuburi de dren se aplic de asemenea i n zone ce au necesitat decolri
intense, unde este present riscul unor scurgeri abundente. Drenajul este necesar la
nivelul unor suturi/ anastomoze nesigure la viscere, unde se prezint mici hemoragii la
nivelul linii de sutur, infecii care ulterior pot conduce la fistule, diviziuni iar n cazul
ghirurgiei la nivel abdominal (suture digestive etc.) drenajul este amplasat pentru

prevenia peritonitei generalizate. n toate aceste cazuri descrise anterior rolul

drenajului este unul preventiv.
Drenajul terapeutic este indicat n evacuarea unor colecii lichidiene patologice.
Se realizaz n cazul unor colecii sau infecii ale prilor moi (abcese, panariii,
flegmoane), colecii supurative n caviti seroase: pleur, peritoneu, cavitate sinovial
sau parenchimatoase (pancreas, ficat). Drenajul este indicat n revrsatele unor organe
cavitare n cazul perforrii acestora ( bil, suc gastric, suc intestinal) . n cazul
interveniilor pe organe cu inflamaii acute ( colecistit acut, pancreatit acut,
apendicit acut). Drenajul este indicat n cazul revrsatelor pleurale infectate,
pneumotorax, colecii inchistate, postoperator n cazul tuturor actelor medicale la nivelul
organelor toracice.
Accidente i incidente: la aplicarea drenajelor au fost semnalate o serie de
accidente i incidente pe parcursul experienei medicale.

Leziuni ale vaselor sau a nervilor n momentul trecerii

tubului spre

exterior, n cazul apariiei unei hemoragi este necesar ligaturarea arterei.

Compresii asupra unor manunchiuri vasculo-nervoase, aciunea imediat

fiind reprezentat de retragerea drenului ct mai repede posibil.

Drenul nu evacueaz secreiile acumulate : obstrucie a lumenului de

ctre cheaguri de snge, cheaguri de fibrin, poziionare necorespunztoare a sa, tubul
este izolat de ctre organele din jur. Pentru corecie tubul trebuie repoziionat sau
repermeabilizat cu ajutorul unei seringi Guyon cu ser fiziologic.

Ieirea tubului de dren din cavitate (desprinderea de la nivelul

tegumentului, smulgerea), ulterior tubul trebuie repoziionat pe acelai traiect i refixat.

Intrarea drenului n cavitate necesit reintervenie chirurgical iar apoi e

fixat corect.
Complicaiile drenajelor:

Herniere de viscere abdominale (anse intestinale) n lungul traiectului

drenului, sau volvulare n jurul acestuia, pentru corecie este nevoie de intervenie
chirurgical i ocluzie

Leziuni ale organelor cavitare, a vaselor

Abcese reziduale reprezentnd urmele unui drenaj ineficient
Infectarea traiectului tubului de dren, secreiile se preling pe tub
Infecia cavitii prin ptrunderea germenilor
Fistulizarea apare datorit unui drenaj ineficient sau suprimat prea rapid
Ulceraii ale manunchiurilor vasculo-nervoase din vecintatea tubului de

dren datorate compresiilor prelungite ducnd n cazurile mai grave pn la necroza i

hemoragii importante; este necesar reintervenia chirurgical.
Drenajul cavitii toracice: manevr ce se realizeaz n scopul de eliminare
a lichidelor din pleur (sanguinolente, purulente, seroase), evacuarea aerului din pleure
(pneumotorax), postoperator pentru meninerea unei evidene asupra cantitii i
controlul pierderilor de snge.
Aplicarea unui tub de dren este indicat

postoperator unor intervenii chirurgicale la nivel pulmonar (lobectomii,

segmentectomii)

revrsate pleurale (snge, aer, puroi, limf)

dup orice traumatisme care pot duce la pneumotorax

colecii la nivel pulmonar (abcese, chist hidatic)

decorticri la nivel pleuropulmonar

n cazul n care colecia se poate elimina prin puncionare ( ex: pleurezie cu
exudat steril), realizarea punciei se bucur de prioritate nainte drenajului.
Materiale necesare drenajului toracic:

Tuburi de dren de diferite grosimi, din material plastic, cu orificii latrale (30-

32 Ch aduli, 23-26 Ch copii).

Tuburi intermediare (la jonciunea dintre tubul de dren i recipientul

colector)

Sonda Petzer
Recipiente colectoare care n funcie de tipul de drenaj ales pot fi unice

sau multiple

Sistem aspirator central sau portabil

Materiale pentru realizarea anesteziei locale (xilina 1 %)
Materiale pentru realizarea antisepsiei locului inciziei
Bisturiu, pense anatomice, chirurgicale, foarfece, deprttor Wolkmann,

ace fire pentru fixarea tubului la tegument, pansamente

Pentru o apreciere ct mai acurat a locului i a cantitii coleciei, premergtor

interveniei se va realiza o radiografie a toracelui.

Tehnic:
Dup stabilirea locului inciziei, n zona decliv a coleciei (pneumotorax sp. III
IV intercostal la nivelul liniei axilare mijlocii, pentru lichid la nivelul sp. VI-VIII la niveul
liniei medioaxilare) personalul medical care realizeaz intervenia i pregtete minile
corespunztor.Pacientul este aezat n decubit lateral cu membrul superioir de partea
pleurostomiei ridicar deasupra capului. Are loc antiseptizarea loculuicu xilina 1% n
cazul adulilor iar n cazul copiilor se va opta pentru anestezie general intravenoas,
de multe ori la copii acest manevr se realizeaz cu rezecie de coast i se va realiza
instalarea anesteziei locale cu xilin. Se execut o incizie cu ajutorul bisturiului de aprox
1 cm, iar cu ajutorul unei pese se decoleaz muchii intercostali la niveulu marginii
superioare a a coastei. Tubul este apoi introdus
cu ajutorul unei pense, aceasta pensndu-l n tot
acest timp. Tubul de dren este apoi racordat la un
tub intermediar care la rndul lui va drena n
recipientele colectoare. n final tubul va fi fixat la
tegument.
n funcie de tipul de drenaj folosit se aleg
i diferitele tipuri de recipiente colectoare care au
moduri de funcionare diferite:

i)

Borcanul tip Beclere este folosit pentru drenajul simplu pasiv. Borcanul

conine dou furtune de sticl ce trec prin dop: 1 scurt care comunic cu aerul

atmosferic i unul lung care ajunge pn n fundul borcanului unde ptrunde cu 1,5-2
cm n lichid (150-200 ml) i este pus n legtur cu drenul toracic.
ii)
Sistemul cu dou borcane este i el folosit similar pentru realizarea
drenajului pasiv dar eficena lui este considerabil mai redus. Borcanul 2 ndeplinete
rolul de supap hidrostatic iar n borcanul 1 se acumuleaz secreiile drenate.
Borcanul 1 deine n capac 2 tuburi scurte, aici fiind locul unde se depoziteaz drenatul
pleural prin intermediul unuia din tuburi iar prin celellalt este evacuat aerul n borcanul
cu numrul 2 prin tubul care se afund 1,5-2 cum n lichidul antiseptic a borcanului 2.
Dup cele precizate anterior se deduce c borcanul 2 are la nivelul dopului 2 tuburi:
unul lung a crui extremitate superioar se gsete n comunicare cu tubul borcanului 1
i extremitatea inferioar e afundat n lichid iar cellalt tub, mai scurt realizeaz
comunicarea cu aerul atmosferic.
iii) Sistemul cu 3 borcane, Sweet, este folosit n cazul drenajului activ.

Borcanul 1 este identic cu cel Beclere aici sunt colectate coleciile drenate. Borcanul
2, intermediar este plin cu ap, iar dopul su este strbtut de 3 tuburi: 2 scurte care
comunic cu borcanele 1 i 3 n legtur cu aerul de deasupra lichidului, i unul mai
lung a crui extremitate inferioar ptrunde n lichid iar extremitatea superioar

comunic cu exteriorul. Borcanul 3 deine 2 tuburi scurte, unul e n legtur cu cu

borcanul 2 iar cellalt e conectat la sursa de vid.
n momentul ultilizrii oricrui dintre aceste sisteme de drenaj este obligatoriu
ca acetea s se gseasc ntr-o stare de sterilitate i se va cuta inerea unei evidene
ct mai acurate a cantitilor de lichide drenate.
Drenajul pasiv este reprezentat de drenajul sub ap, drenaj simplu, drenaj de
yip decliv, prin sifonaj acesta const n evacuarea coleciilor i a aerului intr-un borcan
de tip Beclere.
Drenajul aspirativ este drenajul cu cea mai mare frecven de folosire n
chirurgia toracic.
ndeprtarea drenajului se realizeaz intr-o aa manier astfel nct s nu se
permit ptrunderea aerului n pleure. Pacientul este rugat s execute un inspir profund,
rmane apoi n apnee urmat apoi de un expir forat n timp ce se extrage tubul de
dren, orificiul este acoperit cu un pansament steril.
Incidente i accidente:

Lezarea manunchiului vasculo-nervos intercostal

Ieirea tubului de dren, se realizeaz refixarea acestuia la cutis
Lezarea pulmonului
oc pleural (sincop) aprut la perforarea pluerei
Retenie de secreii prin plasarea defectuas n torace sau prin
obstrucia tubului. Se ncearc permeabilizarea tubului de dren, ns

dac lucrul acesta nu este posibil este necesar nlocuirea acestuia

Tulburri de ritm dac poziionarea tubului de dren afecteaz funcia

cordului
Infecia exogen a pleurei.

Drenajul cavitii abdominale

Drenajul

cavitii

abdomaniale

se

realizeaz fie n scop terapeutic fie n scop

profilactic.
Cu scop profilactic drenajul se realizeaz:

Postoperator n cazul interveniilor la

nivel abdominal cu decolri importante

Suturi precare la niveulul organelor

cavitare dezuniri, scurgeri de lichide septice

Prevenirea peritonitei purulente n interveniile pe organe cu colecii

septice.

Cu scop terapeutic drenajul se realizeaz n cazul :

Perforrii unui organ cavitar i revrsarea coninutului n cavitatea peritoneal
Interveniilor la nivelul organelor parenchimatoase astfel nct eventualele

secreii care pot ajunge n peritoneu sunt exteriorizate

Acumulrii de secreii n peritoneu sau n organele parenchimatoase
Interveniilor pe organe cu inflamaii acute sau cu un coninut purulent
Materiale necesare:
Materiale pentru realizarea antisepsiei
Materiale pentru fixarea tubului de dren la tegument
Tuburi de dren de diferite grosimi din material plastic
Tub intermediar ce face legtura ntre tubul de dren i recipientul colector
Borcane de colectare, sisteme aspirative

Tehnic

n
poziionarea

primul

coleciei.

rnd

se

Personalul

localizeaz
medical

realizeaz o curire corespunztoare a minilor.

Tuburile

sunt

poziionate

subhepatic

cazul

interveniilor la nivelul stomacului, duodenului, vezic

biliar, ficat; loja splenic n cazul operaiilor la
nivel splenic i la niveulul corpului i a

cozii

pancreasului; fun de sac Douglas n cazul

actelor

chirurgicale de la nivelul etajului inferior al

abdomenului,

pelvis, sfera genital.

Retracia tubului se realizeaz dup

aprox 3-5 zile,

4-6 zile
Incidentele i accidentele semnalate :

Ieirea sau intrarea tubului de dren n cavitate

Compresia de ctre tub a organelor nvecinate
Poziionarea greit a tubului
Colmatarea tubului de dren ce conduce la retenia de secreii
Hernierea anselor intestinale
Complicaii:
Ulceraii ale organelor vecine i a vaselor pe care le comprim
Abcese reziduale datorate unui drenaj ineficient
Fistulizare
Infectarea tubului de dren
Drenajul coleciilor superficiale

n cazul evacurii unor colecii purulente (abcese, panariii, flegmoane), extirpri ale
unor tumori.
Se realizeaz cu:

Mee de tifon
Fire de setolin
Surs de vid (necesar drenajului aspirativ)

Drenul se aeaz n profunzimea cavitii, n partea cea mai decliv iar exteriorizarea
lui se face printr-o contraincizie la civa cm de marginea plgii.
Materiale necesare

Incidente, accidente:

Instalarea defecutas a tubului, necesitnd o aciune de repoziionare

Colmatarea tubului datorit unor secreii vscoase, cheaguri de snge,

necesitnd o aciune de dezobstrucie

Ieirea tubului de dren din cavitate
Retenia de secreii n cavitate datorit meninerii prelungite a meelor de
tifon i datorit depunerii de fibrin funcioneaz ca i un dop.
Complicaii:

Fistulizarea realizat printr-un drenaj ineficient sau datorit unei extracii

premature a acetuia

Infectarea traiectului tubului de dren

Infecia din exterior daca tubul de dren e meninut un timp ndelungat