Sunteți pe pagina 1din 58

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Catedra Chirurgie Operatorie i Anatomie Topografic

Anatomia Topografic a Minii

Chiinu*2013

Regio manus
Reprezint segmentul terminal a membrului superior situat periferic de linia ce unete vrfurile apofizelor stiloide. Poate fi mprit n dou poriuni: proximal mna propriu-zis ce corespunde scheletului metacarpian i distal reprezentat de cele 5 degete corespunztoare scheletului falangian. Mna propriu-zis se submparte ntr-o regiune palmar i una dorsal. Regiunea palmar are o form concav cu o depresiune central delimitat ntre eminena tenar (lateral) i cea hipotenar (medial) ambele date de masa muscular a policelui, respectiv a degetului mic. Distal prezint trei proeminene rotunjite situate n dreptul degetelor mediu i inelar, n dreptul crora se pot dezvolta clavusuri .

Repere externe
Radiusul Ulna Apofizele stiloide Osul pisiform Osul scafoid Crligul osului hamat Oasele metacarpale Oasele falangelor Tabachera anatomic Tendoanele muchilor extensori pe faa dorsala

Scheletul minii

Este format din oasele carpiene, metacarpiene i falange. Oasele carpiene sunt n numr de opt, fiind dispuse pe dou rnduri, patru proximale i patru distale. Fiecare deget are trei falange, cu excepia policelui, care are dou. Corpul falangelor este scurt, prismatic triunghiular, una dintre fee fiind palmar. Baza falangelor prezint o cavitate articular concav, cea proximal destinat capului metacarpienelor, cele mijlocii i distale pentru trohleea falangelor.

Scheletul Minii
n rndul proximal se identific, pornind dinspre medial spre lateral, scafoidul, semilunarul i piramidalul. Osul pisiform, inclus n rndul proximal, este n realitate un os sesamoid situat n tendonul muchiului flexor ulnar al carpului i se articuleaz cu osul piramidal pe a crui fa palmar se afl. Scafoidul i semilunarul se articuleaz cu radiusul, ns piramidalul este separat de uln printr-un spaiu ocupat de un disc articular. Scafoidul prezint pe faa palmar o proeminen rugoas tuberculul scafoidului.

Scheletul Minii
Rndul distal este format din patru oase dispuse mediolateral astfel: osul trapez, osul trapezoid, osul capitat (cel mai mare os carpian) i osul hamat. Trapezul se caracterizeaz printr-un tubercul pe suprafaa sa palmar, iar hamatul printr-o apofiz recurbat de forma unui crlig.

Articulaia radiocarpian
Aceast articulaie este sinovial i leag antebraul de mn. Suprafaa articular proximal este format de faa inferioar a extremitii distale a radiusului i de un disc articular fibrocartilaginos, triunghiular, care se ntinde de pe faa medial a suprafeei articulare a radiusului pn la o incizur aflat pe baza procesului stiloidian ulnar. Suprafaa articular distal este format de oasele scafoid, semilunar i piramidal . Suprafeele articulare proximale ale acestora formeaz o suprafa convex care ptrunde n concavitatea format de radius i discul articular. Capsula articulaiei este tapetat de membran sinovial, iar cavitatea sinovial n mod normal nu comunic cu articulaia radioulnar distal sau cu articulaiile intercapiene.

Articulaia radiocarpian
Capsula articular este fortificat de ligamentele colaterale ulnar i radial i de ligamentele radiocarpiene palmar i dorsal. Ligamentul colateral ulnar se ntinde ntre procesul stiloidian ulnar la oasele piramidal i pisiform, iar ligamentul colateral radial ntre procesul stiloidian radial i osul scafoid. Ligamentele radiocarpiene unesc suprafeele palmar i dorsal ale extremitii inferioare a radiusului cu primul rnd de oase carpiene. Fibrele ambelor ligamente au o direcie oblic n jos i medial. De reinut c nu exist ligamente majore care s ataeze ulna de suprafaa palmar a carpului; prin urmare, radiusul i mna au posibilitatea s se mite contra ulnei, n supinaie i pronaie, ca o unitate. Micrile articulaiei radiocarpiene sunt inseparabile funcional de cele care se produc ntre primul i al doilea rnd de oase carpiene articulaia mediocarpian.

Articulaia mediocarpian
Fiecare os carpian se articuleaz cu oasele carpiene adiacente, prin articulaii sinoviale, n care se produc micri fine. O articulaie distinct se gsete ntre oasele scafoid, semilunar i piramidal situate proximal i oasele trapez, trapezoid, capitat i hamat situate distal, la acest nivel putndu-se produce o micare mai ampl. Articulaiile carpo-metacarpiene Cele patru articulaii dintre carpiene i metacarpiene sunt articulaii sinoviale neregulate, n care se produc micri de foarte mic amplitudine.

Articulaiile metacarpofalangiene
Acestea sunt articulaii sinoviale cotilice. Suprafaa articular uor concav a falangei proximale se articuleaz cu suprafaa convex a capului metacarpianului, parial divizat n doi condili pe faa palmar. Fiecare articulaie este nconjurat de o capsul fibroas ntrit anterior de un ligament palmar i lateral de dou ligamente colaterale. Dorsal, rolul de ligamente l joac tendoanele extensorilor.

Articulaiile interfalangiene
Sunt foarte asemntoare structural cu cele metacarpofalangiene, ns permit doar micrile de flexiune i extensiune, fiind articulaii uniaxiale. Fiecare are cte un ligament palmar i dou ligamente colaterale. Flexiunea este produs de flexorii lungi ai degetelor i policelui. Extensiunea este produs de extensorul degetelor i extensorul lung al policelui, iar atunci cnd se combin cu flexiunea din articulaiile metacarpofalagiene (care exclude extensorii lungi), este produs de muchii interosoi i lombricali.

SUPRAFAA DORSAL A MINII


Tegumentul de pe partea dorsal a minii este subire spre deosebire de cel de pe faa palmar i nu este ancorat de fascia profund subiacent i prin aceasta se edemaiaz uor (edemul feei dorsale constituie un semn de infecie profund palmar). Cu excepia muchilor interosoi dorsali nu exist ali muchi intrinseci ai dosului minii, toate tendoanele din aceast regiune aparinnd muchilor extensori ai antebraului. La trecerea peste articulaiile carpiene, toate aceste tendoane sunt nvelite de teci sinoviale i ataate de planul osos profund prin retinaculul extensorilor.

Muchii suprafeei dorsale a minii


Traiectul acestor tendoane este urmtorul: abductorul lung al policelui i extensorul scurt al policelui trec printr-o incizur de pe marginea lateral a extremitii inferioare a feei dorsale a radiusului. Cobornd peste masivul carpian, cei doi muchi formeaz marginea lateral a tabacherei anatomice. Abductorul policelui se inser pe dosul bazei primului metacarpian. lungul i scurtul extensor radial al carpului sunt ataai de suprafeele dorsale ale bazelor metacarpienelor 2 i 3. extensorul lung al policelui este separat de muchii precedeni printr-un tubercul palpabil la nivelul extremitii distale a radiusului. Muchiul se rotete lateral peste lungul i scurtul extensor radial al carpului pentru a forma marginea medial a tabacherei anatomice. extensorul degetelor i extensorul indexului sunt nvelii de aceeai teac sinovial.

extensorul degetului mic trece peste articulaia radioulnar distal nvelit ntr-o teac sinovial proprie. extensorul ulnar al carpului trece peste capul ulnei i se inser pe partea medial a bazei metacarpianului cinci.

Retinaculul extensorilor
Este o band fibroas puternic ntins oblic dinspre supero-lateral spre infero-medial, ntre marginea lateral a radiusului i dou dintre carpienele proximale - piramidalul i pisiformu.

Vascularizaia feei dorsale a minii


Artera radial apare pe o scurt distan pe dosul minii. Ramura dorsal a carpului mpreun cu ramura dorsal carpian a arterei ulnare formeaz o arcad arterial pe faa dorsal a regiunii carpiene, de la nivelul creia pleac arterele metacarpiene dorsale. Acestea, la rndul lor dau arterele digitale dorsale pentru marginile degetelor, cu excepia policelui i a marginii laterale a indexului. Aceste dou teritorii sunt vascularizate de artere care pornesc direct din artera radial, nainte ca aceasta s revin pe faa palmar a minii. La formarea arcadei carpiene dorsale contribuie i artera interosoas anterioar, care a strbtut membrana interosoas, dar i ramurile perforante ale arterelor metacarpiene palmare, care se anastomozeaz cu arterele metacarpiene dorsale. Arcada dorsal i ramurile sale sunt dispuse profund fa de tendoanele muchilor extensori.

Nervul Radial
Ramurile locale ale nervilor radial i ulnar inerveaz tegumentul feei dorsale a minii i degetelor. Ramura superficial a nervului radial prsete treimea inferioar a antebraului pe sub tendonul muchiului brahioradial. Apoi, merge spre dosul minii unde se divide n nervii digitali dorsali ai policelui, indexului, mediusului i jumtii laterale a inelarului.

Nervul Ulnar
Ramura dorsal a nervului ulnar trece pe partea intern a dosului minii,unde prin nervii digitali dorsali inerveaz jumtatea medial a inelarului i degetul mic.Nervul ulnar inerveaz tegumentul jumtii mediale a minii, precum i marginile adiacente ale ultimelor trei degete n totalitate; Nervul ulnar traverseaz retinaculul flexorilor, inferior retinaculului nervul se divide n ramurile sale terminale: - ramura cutanat palmar este destinat tegumentului hipotenarului; - ramura palmar se mparte ntr-o ramur superficial i una profund. Ramura superficial furnizeaz un nerv digital palmar comun, care emite trei nervi digitali palmari proprii pentru faa palmar a ultimelor trei margini de degete. De asemenea, inerveaz i tegumentul feei dorsale a falangei distale a acestor margini. Ramura profund a nervului ulnar este un alt nerv motor important al minii. mpreun cu ramura profund a nervului ulnar, el trece spre muchii eminenei hipotenare pe care o inerveaz. Apoi, merge lateral, traversnd palma pe sub tendoanele muchilor flexori i inerveaz cei doi muchi lombricali mediali, muchii interosoi, ambele capete ale muchiului adductor al policelui i muchiul flexor scurt al policelui.

Nervul Median
Nervul median la nivelul retinaculului flexorilor se divide n mai multe ramuri. Cea mai lateral este o ramur muscular important, care merge lateral i proximal spre eminena tenar, unde inerveaz flexorul scurt al policelui, abductorul scurt al policelui i opozantul policelui. n continuare emite trei nervi digitali palmari comuni. La nivelul degetelor acetia furnizeaz apte nervi digitali palmari proprii. Primul nerv emite trei ramuri destinate celor dou laturi ale policelui i marginii laterale a indexului, al doilea d ramuri pentru marginile adiacente ale indexului i mediusului, iar al treilea marginilor vecine ale radiusului i inelarului.Nervii digitali palmari proprii, nervi senzitivi, inerveaz suprafaa palmar a primelor apte margini de degete, iar pe faa dorsal tegumentul falangei terminale a acelorai margini.

REGIUNEA PALMAR
Sub tegumentul gros al palmei se gsete fascia superficial, care este divizat de septuri fibroase ce ancoreaz tegumentul de fascia profund subiacent. n regiunea central a palmei fascia profund se continu cu aponevroza palmar care este o lam de esut fibros ce acoper regiunea palmar ntre eminenele tenar i hipotenar. Proximal, se continu cu retinaculul flexorilor i cu tendonul muchiului palmar lung. Distal, se divide n patru benzi unite ntre ele prin ligamentul metacarpian transvers superficial. Cele patru benzi se divid la baza fiecrui deget. Fiecare diviziune abordeaz laturile degetelor pentru a se uni cu teaca fibroas a flexorilor, cu capsula articulaiei metacarpofalangiene i cu falanga proximal. Fascia profund situat deasupra eminenelor tenar i hipotenar se continu cu aponevroza palmar, ns este mult mai subire.

Retinaculul flexorilor
Este o band fibroas puternic dispus transversal ntre pisiform i crligul osului hamat, medial tuberculul scafoidului i creasta trapezului lateral. n acest fel transform anul carpian ntr-un tunel carpian osteofibros prin care trec tendoanele flexorilor lungi ai degetelor. De pe suprafaa profund a retinaculului pleac spre profunzime o lam fibroas care se fixeaz pe faa palmar a scafoidului i trapezului, diviznd canalul carpian n dou tunele: prin cel lateral trece tendonul flexorului radial al carpului, iar prin cel medial tendoanele flexorilor degetelor i nervul median.

Eminena tenar
Muchii scuri ai policelui i auricularului formeaz eminenele tenar i hipotenar. Eminena tenar este situat lateral, ntre articulaia radiocarpian i baza policelui i este format din muchii policelui: abductor scurt, flexor scurt, opozant i adductor. Fiecare muchi al eminenei tenare este inervat de ramuri musculare ale nervului median. Capul profund al flexorului scurt al policelui (atunci cnd exist), poate fi inervat de ramura profund a nervului ulnar.

Eminena hipotenar
Eminena hipotenar este situat medial, ntre articulaia radiocarpian i baza degetului mic i este mai puin proeminent dect eminena tenar. Ea este format din patru muchi hipotenari: muchiul palmar scurt , muchiul abductor al degetului, muchiul flexor scurt al degetului mic, muchiul opozant al degetului mic.

Tendoanele flexorilor lungi la nivelul minii


Dintre muchii flexori ai antebraului doar muchiul palmar lung fuzioneaz cu retinaculul flexorilor i se continu cu aponevroza palmar. Flexorul ulnar al carpului - tendonul acestui muchi poate fi urmrit de la nivelul pisiformului, pe marginea medial a retinaculului flexorilor. Flexorul radial al carpului- tendonul flexorului radial al carpului trece pe sub poriunea cea mai lateral a retinaculului flexorilor, prin tunelul. Flexorul superficial i flexorul profund al degetelor- cele opt tendoane ale acestor muchi trec pe sub retinaculul flexorilor. Dac tendoanele profunde sunt situate n acelai plan, tendoanele superficiale ale degetelor mijlociu i inelar sunt mai superficiale dect cele ale indexului i degetului mic. Flexorul lung al policelui - tendonul su trece pe sub retinaculul flexorilor, lateral de tendoanele flexorilor degetelor. De aici merge ntre muchii opozant i adductor ai policelui, pentru a se insera pe suprafaa palmar a bazei falangei distale.

Tecile fibroase si sinoviale ale muchilor extensori i flexori


Tecile fibroase se inser pe marginile falangelor i se arcuiesc deasupra tendoanelor flexorilor, formnd mpreun cu falangele tunele osteofibroase. Tunelele ader puternic de falange, dar sunt mult mai subiri la nivelul articulaiilor, unde fibrele lor au o dispoziie ncruciat.

Tecile sinoviale
Tendoanele flexorilor i extensorilor sunt prevzute cu teci sinoviale. Ele acoper tendoanele uurndu-le alunecarea, captuesc tecile fibroase. Au conformaie asemntoare seroaselor foia parietal i foia tendinoas care alunec una peste alta prin intermediul unei pelicule de lichid sinovial,c ontinuate la extremiti prin funduri de sac. Particulariti pentru mm. flexori: - n palma cuprinde tendoanele flexorilor deg etelor II-IV formnd teaca comun. - urc la 2 cm proximal de retinaculul flexorilor. - datorit acestei dispoziii, infecta de la police sau de la degetul mic se poate propaga la nivelul antebratului; celelalte degete, avnd teci digitale proprii nu au comunicare cu antebraul. - cele dou teci digitocarpiene se pot uni n palm

Tendoanele extensorilor
Depesc retinaculul extensorilor cu 2-3 cm superior si inferior . Din lateral spre medial sunt dup cum urmeaz - mm. lung abductor i scurt extensor ai policelui - mm. extensori radiali ai carpului - m. extensor lung al policelui - mm. extensori al degetelor i al indexului - m. extensor al degetului mic - m. extensor ulnar al carpului

Vascularizarea minii
La nivelul articulaiei radiocarpiene, artera radial se gsete ntre tendonul muchiului flexor radial al carpului i marginea anterioar a radiusului. Artera nu ajunge direct n regiunea palmar, ci ocolete lateral masivul carpian plasndu-se ntre tendoanele abductorului lung al policelui i extensorului scurt al policelui ateral i extensorului lung al policelui medial i deasupra scafoidului i trapezului, spre tabachera anatomic; de aici, ajunge pe faa dorsal a minii n spaiul dintre primele dou oase metacarpiene, traverseaz printre capetele primului muchi interosos dorsal pentru a ajunge n regiunea palmar. Iniial merge profund spre capul oblic al adductorului policelui, apoi trece ntre acesta i capul transvers, traverseaz palma profund de tendoanele flexorilor i se anastomozeaz cu ramura palmar profund a arterei ulnare pentru a forma arcada palmar profund. Arcada profund este format din artera radial i ramura profund palmar a arterei ulnare, fiind situat profund de tendoanele flexorilor. Ea este convex spre degete i se afl la aproximativ 1 cm inferior articulaiei radiocarpiene. Din arcad pleac trei artere metacarpiene palmare, care nsoesc cele trei artere digitale palmare comune la baza degetelor. Vasele astfel formate se divid n perechi de artere digitale palmare pentru feele adiacente ale indexului i mediusului, mediusului i inelarului i inelarului i degetului mic.

Arcada palmar superficial;


Ramura palmar superficial este emis nainte de a ajunge pe dosul minii. Ea traverseaz muchii eminenei tenare i se ncurbeaz medial pentru a se anastomoza cu terminaia arterei ulnare, n acest fel formnd arcada palmar superficial; Arcada superficial este format prin anastomoza arterei ulnare cu ramura palmar superficial a arterei radiale. Ea este situat imediat sub aponevroza palmar i este convex nspre degete, punctul su de maxim convexitate fiind la nivelul marginii distale a policelui extins.

Arterele digitale palmare

Ramur dorsal carpian se anastomezeaz cu o ramur carpian dorsal a arterei ulnare i formeaz reeaua dorsal a carpului. Din arcada dorsal pornesc trei artere metacarpiene dorsale, care emit arterele digitale dorsale, pentru marginea medial a indexului i pentru degetele trei-cinci; - prima arter metacarpian dorsal pornete direct din artera radial i emite arterele digitale dorsale ale feelor adiacente ale indexului i policelui, n timp ce ramura pentru marginea radial a policelui este dat de artera radial; - la nivelul palmei, artera radial emite artera principal a policelui. Acest vas furnizeaz arterele digitale palmare pentru cele dou margini ale policelui; - artera digital palmar de pe marginea lateral a indexului provine din artera radial a indexului, ultima ramur a arterei radiale.

Canalul carpian
Limite Posterior: oasele carpiene Medial: osul pisiform si crligul osului hamat Lateral: tuberculul trapezului si tuberculul scafoidului Anterior: retinaculul flexorilor ce se ntinde ntre cele patru proeminene.

Coninutul Canalului Carpian


poriunea terminal a nervului median tendoanele m. flexor radial al carpului tendoanele m. Flexori superficiali ai degetelor tendoanele m. Flexori profunzi ai degetelor.

Importana clinic
Compresia nervului median d natere Sindromului de Canal Carpian. Cauzele sunt discutabile. S-a observat ca folosirea intensa a calculatorului ( a mouse-ului), poate determina apariia acestei afectiuni. Este reprezentata de senzatia de furnicaturi si amorteala la nivelul palmei si a degetelor 1, 2 si 3, mai ales n timpul nopii. Tratamentul chirurgical este recomandat de obicei cand alte terapii se dovedesc ineficiente n controlul simptomelor si mpiedicarea evoluiei bolii, dar si cand exist semne care sugereaz o leziune important a nervului median.

Canalul Ulnar (Guyon)


Situat medial de canalul carpian , ntre retinaculum flexorum i ligamentul carpian palmar. Este delimitat de osul pisiform si osul hamat. Conine nervul ulnar si artera ulnar.

Importana clinic
Comprimarea nervului ulnar n acest canal se poate solda cu neuropatie ulnar. Poate apare datorita dezvoltarii unui chist sinovial, sau posttraumatic. Sindromul Guyon poate apare i din cauza compresiunii de volan la bicicliti. Simptomatologia este reprezentata de senzatia de furnicatura si amorteala la nivelul degetelor 4 si 5. Aceeasi simptomatologie este data si de sindromul de tunel cubital (nevrita de cubital) care reprezinta o compresie a nervului ulnar la nivelul cotului. Tratamentul de electie pentru sindromul de canal Guyon este chirurgical si presupune detensionare nervului ulnar de la nivelul canalului Guyon.

Structuri fasciale
Dorsal : -dinspre superficial spre profund se ntlnesc fascia (aponevroza) dorsal a minii (mbraca tendoanele extensorilor, continund la nivelul minii fascia antebrahial) i fascia interosoas dorsal. Palmar : -dinspre superficial spre profund se ntlnesc aponevroza palmara i fascia interosoas palmar (ntre cele doua fascii interosoase se gsesc muchii interosoi);

Structuri fasciale
Acest sistem fascial delimiteaz la nivelul minii dinspre posterior spre anterior urmatoarele spaii: Spaiu subcutanat dorsal Spaiu subaponevrotic dorsal Spaii subaponevrotice ale palmei (delimitate prin septuri ce pornesc din aponevroza palmar n trei loje: tenar, mediopalmar si hipotenar) Spaiu subcutanat palmar (practic reprezentat de multiple septuri longitudinale ce solidarizeaz aponevroza palmar la tegumentul palmei, esutul celulo-adipos fiind minimal);

Loja tenar i hipotenar


Loja tenar situat extern de septul palmar lateral, conine muchii tenarului, dispui dinspre suprafa spre profunzime: muchiul abductor scurt al policelui, muchiul flexor scurt al policelui, muchiul opozant al policelui i muchiul adductor al policelui. De asemenea, loja conine i artera palmar superficial din artera radial i ramura motorie a nervului median.

Loja hipotenarian, situat intern de septul palmar medial, conine muchii hipotenarului, care dinspre suprafa spre profunzime sunt: muchiul abductor scurt al degetului mic, muchiul flexor scurt al degetului mic i muchiul opozant al degetului mic. n aceast spaiu se gsete pediculul vasculonervos ulnar profund, format din ramura palmar profund a arterei ulnare i ramura motorie a nervului ulnar.

Loja mediopalmar
Loja mediopalmar se afl ntre cele dou septuri palmare, sub aponevroz. Loja conine tendoanele muchilor flexori superficiali i profunzi, tecile sinoviale, arcada palmar superficial nsoit de dou arcade venoase, nervul median i ramura superficial a nervului ulnar.

INFECIILE DEGETELOR I MINII

Etiopatogenie
A. Factori determinani Stafilococul auriu Streptococul Anaerobi Fungi Virusuri
B. Factori favorizani

Plgi minore ,traumatisme diverse ,arsuri diverse. Condiii locale: igien deficitar Condiii generale imunodeprimante: diabet, SIDA, etc.; Particulariti anatomice: structuri paucivasculare (tendoane, sinoviale, articulaii, zone periunghiale) Greeli terapeutice: antibioticoterapie inadecvat, cldur sau masaje aplicate local etc.

CLASIFICAREA PANARIIILOR
A. Dup localizare - distale - mijlocii - proximale - fa palmar sau dorsal B. Dup profunzime Superficiale intereseaz epidermul i dermul : eritematos, flictenular, antracoid. periunghiale (paronichia lateral, eponichia bazal, subonichia subunghial). Subcutanate - afecteaz esutul celular subcutanat :Sunt afectate pulpa degetelor i lojele falangiene proximale i mijlocii. Profunde tenosinovita, osteita, artrita.De obicei, sunt complicaii ale celor superficiale.

Diagnosticul clinic
Semne locale - de inflamaie - durere local - roea - cldur local - tumefacie - impoten funcional Fluctuena - este un semn local foarte important a crui apariie impune tratamentul chirurgical Semne generale - febra - frisonul apare n formele grave, cu bacteriemie - tahicardie - tahipnee

Tratament
Tratamentul chirurgical Indicat n caz de supuraii profunde, extensive,fistulizate, trenante,const n practicare de incizii n punctul de maxim fluctuen (linia Marc Iselin - la jumtatea feei laterale) cu respectare a structurilor tendino-vasculo-nervoase i menajarea pliurilor Principii de interventie pe mna n patologia chirurgicala Se prefer inciziile scurte (1-2 cm) multiple (incizia lunga unica este interzisa); Se impune menajarea zonelor de flexie practicare de taieturi n forma de romb ("diamond rings"): nu se fac incizii perpendiculare pe plicile de flexie cu interesarea acestora (daca este nevoie incizie transversala); Eventuala pierdere de substanta trebuie nglobata ntr-o incizie longitudinala (exceptie situatiile cu localizare n zona plicilor incizie transversala); Deoarece vascularizatia tegumentara este perpendiculara pe palma, lambourile (decolarile) nu trebuie sa fie foarte ntinse pentru a evita necroza acestora; trebuie retinut faptul ca vasele digitale proprii sunt situate pe partile laterale ale degetelor, perpendicular pe palma, si formeaza plexuri subcutanate; Confort optim al pacientului si chirurgului Anestezie pentru combaterea durerii

PANARIIILE SUPERFICIALE
Panariiul eritematos

Etiologie streptococul; Clinic zon de congestie dureroas Tratament conservator comprese locale cu antiseptice, imobilizare a degetului n pozitie functional.
Panariiul antracoid Apare pe faa dorsal a primei falange prin infectarea mai multor foliculi pilosebacei Clinic flicten cu coninut purulent centrat de un fir de pr. Tratament incizie, debridare, pansamente.

Panariiul flictenular
Clinic apare o flicten cu coninut seros sau purulent Tratament excizia flictenei urmat de pansamente cu antiseptice

Panariiile periunghiale Apar cel mai frecvent dup efectuarea manichiurei i sunt cauzate de Stafilococul auriu. Localizare : Paronichia - lateral de unghie Eponichia baza unghiei Subonichia subunghial Tratament : incizie "n crosa" ce ocoleste unghia la nivelul partilor moi, cu decolare si excizie a repliului unghial afectat, eventual asociata cu excizie partiala a unghiei (ndepartare a unui lambou unghial longitudinal situat n vecinatatea inciziei periunghiale); trebuie evitate inciziile longitudinale situate pe centrul unghiei (unghia va creste cu defect); incizie triunghiulara sau rombica plasata n zona extremitatii libere a unghiei, cu excizia unui fragment unghial (unghia va creste fara defect); excizie partiala a unghiei si matricei unghiale (ndepartare a tesutului de granulatie, a pielii necrotice, a matricei si posibil si a perios-tului falangei distale) procedeu valabil si n cazul unghiei ncarnate; avulsia unghiei cu menajarea patului unghial (unghia iese usor prin glisare dinspredistal spre proximal); ablatie radicala a patului unghial (operatia Zadik).

Panariiul pulpei Etiopatogenie Stafilococul Clinic falanga distal tumefiata "n limba de clopot", congestionata sau livida (puroi sub presiune), cu durere pulsatila accentuata de pozitia decliva si intensificata nocturn; disparitie a senzatiei fiziologice de fluctuenta a pulpei degetului; n lipsa tratamentului se poate complica cu panaritiu osos sau subunghial; Tratamentul Conservator - n fazele iniiale Chirurgical dictat de apariia fluctuenei consta n incizie "n semivalv" (incizia "n potcoava" este interzis deoarece risca sa devascularizeze clapeta si sa intereseze sensibilitatea pulpara), cu evacuare a colectiei, toaleta anti-septica si pansament,n general drenajul nu este necesar deoarece nu exista tendia la retenionare de secreii, antibioticoterapie;

Panariiile lojilor falangiene


Panariiul lojilor falangelor mijlocii si proximal: durere , impotenta functionala ,tumefactie moderata, posibila fuzare spre falanga proximala, respectiv spre regiunea minii; Tratamentul chirurgical:const n incizii de 1-2 cm plasate pe fata laterala la nivelul linei Marc Iselin, ntre plici, n zona de maxima fluctuenta, cu toaleta si realizare de contraincizii pe fata laterala opusa, cu trecere de drenuri transfixiante transversale (n cazul panaritiului falangei proximale fuzat n regiunea minii se recomanda incizii "n Y" care sa depaseasca comisura interdigitala, palmar si dorsal); imobilizare pe atela si antibioticoterapie; n caz de gangrena a degetului (complicaie evolutiv datorat trombozelor septice ale vaselor digitale) se impune amputarea degetului.

PANARIIILE PROFUNDE
Panariiile tenosinoviale Etiologie Stafilococ, Streptococ Este form anatomo-clinic foarte grav i destul de rar (tendonul i teaca sunt mai rezistente la infecie dect osul i articulaia), produs de obicei secundar unei supuraii vecine (mai rar prin inoculare direct); datorit particularitilor anatomice diferite ale tecilor sinoviale ale flexorilor degetelor II, III i IV fa de tecile sinoviale ale policelui i degetului mic, panariiile tendinoase ale acestora au expresie clinic i tratament difereniate. Tenosinovita degetelor 2,3,4 Clinic - semiflexie antalgic (deget n crlig), tumefacia degetului, durere lancinant a ntregului deget, exacerbat prin apsarea fundului de sac sinovial proximal, durere intens la extensia pasiv a degetului (semnul clapei de pian ), impoten funcional,febr i frisoane. Tratament Conservativ primele 2-3 zile - antibiotice, imobilizare, ridicarea minii Chirurgical dac simptomele nu dispar dup tratament conservator- incizii care deschid teaca sinovial urmate de lavaj cu antiseptice i drenaj.

Tenosinovita policelui i degetului mic


Degetele 1 i 5 au teci digitocarpiene, care ajung la antebra trecnd pe sub ligamentul transvers al carpului pe care l depesc cu 5-6 cm risc mai mare de fuzare att la nivelul palmei ct i n regiunea antebraului. Manifestare iniial prin impoten funcional (mai important n cazul policelui) cu uoar flexie i durere vie la tentativa de extensie a degetului iradiat longitudinal pe traiectul sinovialei; Tumefacie masiv a eminenei tenare sau hipotenare, cu limfangit a feei anterioare a antebraului ce este deasemenea tumefiat pe partea radial sau ulnar . Tratamentul chirurgical - efectuat sub anestezie general endovenoas, presupune deschiderea tecii n dou locuri: n regiunea antebraului (incizie longitudinal lung de 8-9 cm ce pleac de la 1-2 cm de plica de flexie a pumnului i este plasat pe marginea radial sau ulnar, cu abordare a fundului de sac antebrahial al tecii) i n regiunea palmar (incizie longitudinal pe 3-4 cm imediat medial de eminena tenar cu menajare a N.median i intrare n bursa radial, respectiv incizie longitudinal la nivelul eminenei hipotenare cu ptrundere n bursa ulnar), cu lavaj al tecii, drenaj, imobilizare a minii pe atel n poziie fiziologic, pansament antiseptic, antibioticoterapie forte

Panariiul osos (osteita)


Supuraie cantonat la nivelul oaselor degetelor care apare dup panariii superficiale neglijate terapeutic. Clinic fistul trenant aprut dup un panariiu subcutanat Radiografia evideniaz leziunea osoas Tratament incizii bilaterale, care s asigure un drenaj eficient - extragerea sechestrului osos - imobilizare - amputaie/dezarticulaie cnd osul este distrus complet

Panariiul articular (artrita supurat)


Infecia dezvoltat la nivelul articulaiilor interfalangiene sau metacarpofalangiene prin inocularea germenului Stafilococ prin propagare de la un focar de vecintate sau prin inoculare hematogen. Clinic durere i limitarea micrilor la nivelul articulaiei respective; creterea mobilitii articulaiei denot afectare sever. Tratamentul iniial conservator - chirurgical artrotomie (se deschide capsula articular pe faa dorsal a degetului, drenaj, lavaj cu antiseptice) sau rezecia articulaiei (se ndeprteaza captul falangei sau metacarpianului).

FLEGMOANELE MINII
Clasificare Flegmoane superficiale - palmare - dorsale Flegmoane profunde - loj tenar - loj hipotenar - mediopalmare pre- i retrotendioase - comisurale

Flegmonul lojii tenare (Dolbeau)


Cantonare a puroiului n spaiul Canavelde unde fuzeaz n spaiul comisural al policelui sau n profunzime n teaca flexorului lung al policelui (tenosinovit). Clinic - durere (spontan sau la flexia/adducia policelui), tumefacie cu ndeprtare a policelui de restul degetelor i ngreunare pn la dispariie a opoziiei policelui (funcia de opoziie se reia dup drenarea puroiului, persistnd doar n cazul complicrii cu o teosinovit), febr Tratamentul const n incizie la nivelul lojei n plin fluctuen posibil cu contraincizie n primul spaiu intermeta-carpian dorsal i drenaj transfixiant (ntruct aceast tehnic este foarte delabrant pentru musculatura lojei, se recomand realizarea a dou incizii paralele cu plica comisural, una palmar i cealalt dorsal, cu deschidere larg pentru drenaj adecvat i pstrare a pliului interdigital n scopul evitrii retraciilor ulterioare ce ar altera mobilitatea policelui), cu imobilizare i antibioticoterapie.

Flegmoanele regiunii mediane a minii


Flegmoane comisurale
Loja comisural reprezint regiunea anatomic situat imediat proximal de comisurile degetelor II-III, III-IV, IV-V). nsmnare fie prin fuzare de la un panariiu subcutanat al primei falange a degetelor II-V, fie prin suprainfectare a unei btturi ( muncitori, tenismeni etc adesea inoculare prin roadere a btturii) . Clinic - tumefacie dureroas i ndeprtare a comisurii (imposibilitate a apropierii degetelor). Tratamentul const n evacuarea coleciei sub anestezie general i.v., anestezie loco-regional a N. median (efectuat pe linia median a antebraului lng tendoane) sau anestezie local prin efectuare de incizie anterioar i contraincizie posterioar cu deschidere a spaiului comisural, lavaj antiseptic, drenaj transfixiant, imobilizare pe atel, antibioticoterapie (vezi i incizia n Y n cazul panariiului complicat cu flegmon comisural); trebuie atenie pentru a nu deschide accidental teaca sinovial cu nsmnare iatrogen a ei .

Flegmon retrotendinos (profund)


Este mai grav deoarece este ascuns i poate s fuzeze uor spre antebra. Obinuit complic o tenosinovit a degetelor II-IV prin ruperea spontan a fundului de sac proximal al tecii. Clinic - tumefacie palmar fr semne evidente tegumentare, cu intensificare a durerilor, impoten funcional a ntregii mini i alterare brusc a strii generale (febr mare, frisoane); n cazul tratamentului chirurgical iniial al unei tenosinovite urmat de evoluie nefavorabil trebuie reintervenit cu lrgire longitudinal a inciziei existente, debridare larg a spaiului retrotendinos i drenaj adecvat.

Flegmonul pretendinos
Clinic - semne tegumentare mai evidente, durere cu caracter progresiv, flexie dificil a degetelor i policelui; posibil fuzare la antebra. Tratament - incizie palmar n zona de maxim fluctuen i explorare atent cu stilet butonat (trebuie cutat eventualul fund de sac proximal de la nivelul carpienelor); n cazul coleciilor limitate se prefer incizia transversal, altfel fiind mai util incizia longitudinal prelungit pn la carp (grevat ns de riscul producerii de cicatrice retractil), cu drenaj adecvat.

Flegmonul spaiului hipotenar


Inoculare produs adesea la nivelul unei soluii de continuitate posttraumatice (pumn n mas sau n geam, etc.); Clinic - tumefacie, durere; Tratament chirurgical (incizie longitudinal pe zona de maxim fluctuen la nivelul eminenei hipotenare, lavaje antiseptice, pansament), imobilizare i antibioticoterapie .

Succesul e o scar care nu poate fi ridicat cu minile n buzunar.