Diabetul zaharat la copil

MG V 2017
Definiia diabetului zaharat (DZ)
DZ este o boala metabolica cronica, cea mai
comun tulburare cronic endocrinometabolic
a copilriei i adolescenei
heterogen d.p.d.v. etiopatogenic,
indus de un deficit absolut sau relativ de
insulin
ce produce
modificri n metabolismul glucidic (hiperglicemie,
glicozurie),
dar i n metabolismul protidic, lipidic i mineral.
 Absenta, distructia sau pierderea celulelor
beta ale insulelor Langerhans deficit
absolut de insulinadiabet tip I (DZ
insulinodependent- DID).
Epidemiologie

Inciden crescut a diabetului insulino-

dependent (DID) n rile nordice ale Europei
cu scdere spre sud

Finlanda : 42,90 /100.000 /an

Anglia: 16,40 /100.000 /an
Spania , Italia : 10,5 /100.000 /an
Romnia : 5,57/100.000 locuitori/an
 CLASIFICARE dup ISPAD
(International Society for Pediatric and Adolescent
Diabetes)
Tipul de diabet
1. DZ insulino-dependent (DID,
tip I= diabet autoimun)
2. DZ non-insulino-dependent
(DNID) (DNIDT)
3. Diabetul tnrului cu debut
la maturitate (MODY)
4. Diabet neo-natal
5. Agenezia/disgenezia
pancreasului
6. Diabet cauzat de defecte ale
ADN mitocondrial
Observaii
1. Aproape toi copiii au acest
tip de diabet. Este predispus
la cetoz
2. Rar n copilrie, n
majoritatea rilor, asociat cu
obezitate
3. DNID cu transmitere
dominant, frecvent aprut
n timpul sau dup pubertate
4. Rar uneori tranzitoriu
5. Foarte rar, ocazional genetic
6. Asociat uneori cu surditate
sau anomalii renale
CLASIFICARE dup ISPAD
(International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes)
7. D Z asociat malnutriie
8. Diabet insulino-rezistent
9. Intoleran tranzitorie la
glucoz (n cursul unor
infecii sau traumatisme)
10. DID nonautoimun datorat
unor distrucii pancreatice:
talasemii, fibroz chistic,
hemocromatoz
11. DID, sau DNID asociat
altor boli sau sindroame
7. Descris la adolesceni i
tineri din rile tropicale
8. Rar n copilrie
9. Poate reprezenta o form de
prediabet
10. Fr obs. speciale
11.Indus medicamentos
(cortizon, chimioterapie)
Alte boli autoimune
Sindr. de obezitate
Erori nscute de metabolism
Etiopatogenie

1. Factorul genetic (atg HLA-DR3 sau DR4)

2. Factori imunologici
Autoanticorpi ndreptai mpotriva unor structuri insulare
Citokinele(IL1- IL12)
n faa unei agresiuni imune beta pancreatice, sistemul
imun poate rspunde diferit n funcie de predominena
secreiei anumitor citokine
3. Stressul oxidativ RLO ( radicali liberi de O2)
4. Factori de mediu
Care iniiaz procesul autoimun :
virusuri (rubeolic, CMV, EBV, V. varicelei, V hepatitice),
factori nutriionali (albumina seric bovin,- similitudine cu
proteina p69 de pe suprafaa celulelor beta pancreatice)
Factori precipitani: traume psihice, stressul
Fiziopatologie

hiperglicemie

deshidratare glicozurie

Activitate
Insulinica
inadecvata

cetoza
acidoza
cetonemie
metabolica
cetonurie
Fiziopatologie
Deficitul de insulinapatrunderii glucozei in
tesuturihiperglicemie (glicemie>200mg/dl
Glicozuria: la depasirea pragului renal pt
glucoza ( glicemie 180mg/dl)
glicozuriediureza osmotica sete
deshidratare hipoNa si hipoK
Degradarea a grasimilor si ac grasicetonemie
Acidoza metabolica exces de cetoacizi +
tamponului bicarbonat
Compensat cu PaCO2(polipnee acidotica)
Acidoza metabolica decompensata
Manifestrile clinice
apar cnd s-au distrus peste 80-90% din
celule beta pancreatice
! Intervalul scurs ntre declanarea bolii
i diagnosticarea ei este greu de precizat
! Orice viroz, boal infecioas, nsoit
de astenie fizic, poliurie impune
investigaii pentru DZ
Manifestri clinice debut clasic
Debutul DID :
poliurie/ nicturie
polidipsie
polifagie
astenie
scdere ponderal
Manifestri clinice debut brusc

SDA
Dispnee
Halen acetonemic
Manifestri clinice- debut intermediar

la copii de vrst colar, dg. se

precizeaz dup 15-30 de zile
(uneori com hiperglicemic)
Manifestri clinice- debut lent

Foarte rar la copilul mic i colar

Frecvent la adolesceni
Evolutia semnelor luni/ani
! NOT
Orientarea diagnostic precoce spre DID
(mai ales dac anamnestic exist poliuria i
polidipsia) trebuie fcut ori de cte ori apar:
1. Fatigabilitate inexplicabil
2. Deshidratare (n absena diareei i vrsturilor)
3. Enurezis
4. Infecii cutanate
5. Candidoze bucale sau vaginale
6. Scdere ponderal asociat polifagiei
Aspecte clinice particulare vrstei prind DID :

! SUGAR :
mama constat scutece ude mereu, sugarul se repede
la biberonul cu ceai, nu ctig n greutate, este mereu
agitat
PRECOLAR :
apariia enurezisului dup o perioad de control
sfincterian, uneori se trece peste acest eveniment, se
vor prezenta la medic pt. scdere ponderal i
adinamie
COLAR :
poliuria i polidipsia pot fi trecute cu vederea, se vor
prezenta la medic pt. scdere ponderal i adinamie
Laborator

Investigaii Investigaii Investigaii pentru dg

obligatorii suplimentare complicaiilor i
monitorizarea
tratamentului
glicemia a jeun HbA1c (N =4,5-5,4 %) leucocitoza : infecii, stres
> 126 mg% (7 mmoli/l) insulinemia metabolic
peptidul C lipide: trigliceride, acizi grai
profil glicemic Atc anticelul liberi, colesterol
glicozuria pancreatic ionograma, pH
cetonuria Atc antiinsulari T3, T4, TSH, Atc antitiroidieni
suspiciune DZ? tipul HLA microalbuminuria - anual
(indicator pentru riscul de
testul de toleran la nefropatie diabetic)
glucoz oral (TTGO)
Testul de toleranta la glucoza orala
TTGO
Val glicemiei a jeun
Se adm glucoza: <3 ani -2g?kg; 3-10 ani:
1,75g/kg: >10 ani max 75g
Glicemie dupa 2 ore
Testul de toleranta la glucoza orala
TTGO

Criterii diagnostice
Interpretare Glicemie
jeun La 2 ore
Valori normale <110 mg% < 140 mg%
Scderea toleranei la glucoz 110-126 mg% 140-200 mg%
Diabet zaharat 126 mg% 200 mg%
Criterii de diagnostic
ISPAD 2011

Simptome specifice
poliurie, polidipsie, polifagie, vedere
incetosata, scadere ponderala + glicemie >
200mg/dl
Glicemie a jeune> 126mg/dl
TTGO- glicemie la 2 ore > 200mg/dl
(1,75g/kgc max 75g)
HbA1c 6,5
Etapele diabetului zaharat tip I

toleranta faza de
scazuta remisie DZ tip I
prediabetul
la luna de manifest
glucide miere
 Diagnostic diferential
n principal cu Al comei Dup Cu alte
iniiale semne clinice glicozurii
-diabet insipid -intoxicaii cu -abdomen acut -diabet renal
-pancreatita salicilai -encefalite -tubulopatii cronice
-hipertiroidism -meningoencefalite - alte cetoze -intoxicaii cu Pb, Hg
-feocromocitom -neurologice:edem -deshidratare -hemoglobinurie
-sdr Cushing cerebral/infecios sever la sugar -mioglobinurie
-sdr genetice:Down, rupturi vasculare (toxicoza) -pielonefrite
Turner, etc -come hiperosmolare -acidoza -galactozuria,
-Hiperglicemii -coma hipoglicemic metabolic din boli fructozuria,pentozuria,
tranzitorii: -coma hiperglicemic ereditare de zaharozuria
stres : arsuri, metabolism
traumatisme, infecii
medicamente :
corticosteroizi,tiazidice
Obiectivele tratamentului

imediate la distanta

crestere si dezvoltare
viata cat mai normala
normala

evitarea hipo si integrare psihosociala

hiperglicemiei si profesionala

profilaxia
complicatiilor cronice
Tratament

1. Insulinoterapie
2. Alimentaie specific
3. Exerciii fizice efectuate regulat
4. Educaia medical specific a
familiei i copilului.
5. Monitorizare la domiciliu
INSULINOTERAPIA = valori
ideale ale glicemiei n DID
DEZIDERATE:
n funcie de momentul zilei- Valori ideale ale
glicemiei n mg/dl
jeun:70 90
nanite de mas: 80 90
La o or dup mas: 160
La 2 ore dup mas: 140
Nocturn (n timpul somnului): 80
HbA1C: 4-6 %
Preparate de insulin (I)
Tipul de aciune / timpul de intrare n
aciune/durata maxim

Insulin cu aciune rapid

30 min (6-7ore)
Insulin cu aciune intermediar
1,5 ore(18ore)
Insulin cu aciune lent
2 - 3 ore(20, 24, 36 ore)
 Stabilirea regimului Scheme de adm. a
insulinic ine cont de: insulinei
Cu 3 doze :
1. Vrsta copilului Ora 7,0 am. IR,
2. Programul colar 1,0 pm. IR,
7 pm. Iinter.
3. Nivelul de complian
Cu 3 doze:
al familiei
ora 7 am. I inter.,
4. Posibiliti de 1 pm. IR,
efectuare a ora 7pm.inter
autocontrolului Cu 4 doze:
ora 7 am IR,
1 pm. IR,
7 Pm. IR,
10 pm. I inter.
Insuline premixate

Raportul
Tipul de insulin insulina insulina
rapid / semilent

Mixtard 10 Actrapid 10% Insulatard 90%

Mixtard 20 Actrapid 20% Insulatard 80%

Insuline premixate Mixtard 30 Actrapid 30% Insulatard 70%

(cu aciune rapid +
semilent)
Mixtard 50 Actrapid 50% Insulatard 50%

Humulin M2 Humulin R 20% Humulin R 80%

Humulin M3 Humulin R 30% Humulin R 70%

 Produs Compoziie Debut Efect Durat Mod de
(min) maxim(ore) (ore) prezentare
I. Analogi de insulin cu aciune rapid
Soluie limpede
1. Humalog Insulin lispro 5-15 1-2 3,5-4 Cartue(3 ml)
(Eli Lily)
2. Novo Rapid Insulin aspart 10-20 1-3 3-5 Cartue (3 ml)
(Novo FlexPen-stilou
Nordisk)
3. Apidra Insulin 5-15 1-2 3-4 Cartue (3 ml)
(Sanofi- glulisine
Aventis)
II.Insuline cu aciune scurt sau regular obinut sau uman solubil
Soluie limpede
1. Actrapid HM Insulin uman 30 2-4 Maxim 8 Flacoane (10
(Novo Nordisk) ADN ml)
recombinat Cartue(3 ml)
Novolet-stilou
2. Humulin R Insulin uman 30-60 2-4 6-8 Flacoane 10 ml
(Eli Lily) ADN Cartue (3 ml)
recombinat
3. Insuman Rapid Insulin uman 15-20 1-4 7-9 Flacoane (10
(Sanofi- ADN ml)
Aventis) recombinat Cartue (3 ml)
OpiSet-stilou
III.Insuline cu aciune intermediar
Soluie tulbure
1. Insulatard HM NPH 90 4-12 16-20 Flacoane (10
(Novo Nordisk) (Izofan) ml)
Cartue (3 ml)
Novolet-stilou
2. Humulin N NPH 60-120 4-10 16-20 Flacoane 10 ml
(Eli Lily) (Izofan) Cartue (3 ml)
3. Insuman bazal NPH 45-60 4-10 16-20 Flacoane (10
(Sanofi-Aventis) (Izofan) ml)
Cartue (3 ml)
OpiSet-stilou
IV.Analogi de insulin cu aciune prelungit
Soluie limpde
1 Lantus diarginin 120 - 24 Flacoane (10
(sanofi-Aventis) glicin ml)
(glargin) Cartue (3 ml)
OpiSet-stilou
2. Levemir 60-120 - Maxim 4 Cartue (3 ml)
(Novo-Nordisk) FlexPen-stilou
Doza de insulina

Necesar insulinic 1 UI/kg/zi

perioada de debut 0,5-1,5 UI/ kg/zi

perioada de remisiune (luna de miere) 0,5 UI/kg/zi

perioada de stare
copilul mic,colar (prepubertate) 1 UI/kg/zi
la pubertate 1 UI/kg/zi, ajunge la 1,5-2 UI/kg/zi
dup pubertate 0,8-1 UI/kg/zi

afeciuni acute, accidente, operaii doze mai mari de IRapid

Complicatiile insulinoterapiei
Fenomenul Somogyi- in urma hipoglicemiei
din timpul noptii, datorita eliberarii hormonilor
antagonisti, dimineata apare hiperglicemia
Fenomenul dawn- dimineata intre orele 5-8,
din cauza sensibilitatii tisulare scazute fata de
insulina, apare hiperglicemia
Manifestari alergice- eritem, prurit la locul
injectarii
Aparitia anticorpilor antiinsulinici
Lipodistrofia
Hipoglicemia
Cauzele hipoglicemiei
Doza prea mare de insulina
Efort fizic prea intens
Omiterea unei mese

administrarea de glucide cu absorbtie rapida

per oral/injectabil
Alimentaia copilului diabetic
deziderate:

1. Obinerea unui echilibru glicemic

2. Meninerea glicemiei ct mai aproape de
val. fiziologice
3. Prevenirea instalrii complicaiilor
4. Asigurarea unui ritm normal de cretere
5. Meninerea greutii corporale n limitele
normale pt. vrst
6. Creearea unui grad mai mare de
independen
Alimentaia copilului diabetic
Principii:
1. Alimentaia copilului diabetic este asemntoare
cu cea a celui nediabetic
2. Numrul i ritmul meselor trebuie s fie
constant de la o zi la alta
3. Planificarea alimentaiei s fie n concordan cu
schema de insulin i orarul meselor inclusiv a
gustrilor sa fie respectate
4. Individualizarea dietei
5. Satisfacerea apetitului i gusturilor copilului
6. Principiile nutritive s fie adm. n proporii
optime
7. Limitarea aportului lipidic i proteic la raia
recomandat
Necesar caloric
Ratia calorica depinde de:
Starea de nutritie
Efortul fizic depus,
Virsta
Sex
Pina la 10 ani
Cal/zi= 1000 + (Vx100)
In functie de greutatea corporala
1-10kg = 100kcal/kgcorp
10-20kg = 1000 +50 kcal/kgcorp
20-70 kg = 1500 + 20 kcal/kg corp
Pasi pentru stabilirea regimului
alimentar la copilul diabetic
Se stabileste necesarul de calorii
Se determina necesarul de glucide, lipide si
proteine/masa in grame
55% glucide
15% proteine
30% lipide
Se efectueaza repartitia pe mese :
Mic dejun 20%
Gustare (1) 10%
Prinz 30%
Gustare (2 )10%
Cina 20%
Gustare (3) 10%
Pasi pentru stabilirea regimului
alimentar la copilul dabetic
Glucide : 55 % (90 % polizaharide, 15 %
monozaharide)
Proteine : 13 15 % (0,9 1,7 g / kg)
Lipide : 30 33 % ( 10 % acizi grai
saturai, 12-14 % acizi grai mononesaturai,
6-8 % acizi grai polinesaturai)
Fibrele alimentare se introduc treptat
NaCl : 3 g/zi pt. 20 kg (greutate corporal)
i 4,7 g/zi pt. 30 kg
Exemplu copil in virsta de 5 ani

1. NECESAR CALORIC = 1000 + (100 x virsta)= 1500 Kcal/ zi

2. Se determina necesarul de glucide, lipide si proteine
55 % glucide .825 kcal/zi = 206 g
15 % proteine 225Kcal/zi = 56 g
30 % lipde 450 Kcal/zi = 50 g
3. Cantitatea de glucide , proteine, lipide la 100 de g de
aliment
 Alimente uzuale

Aliment/100g Glucide , g, Proteine, g, Lipide, g,

pere 15 1 0

Pepene galben 10 0 2

Pepene verde 6 0 0

piersici 15 1 0

Prune uscate 71 0 0

stafide 71 4 1

Arahide,alune 19 9 34

struguri 20 2 0

Zmeura 16 1 1
 Alimente uzuale

Aliment/100g Glucide , g, Proteine, g, Lipide, g,

Biscuiti 72 10 1

Faina alba 75 10 1

Faina de porumb 70 10 0

Macaroane fierte 20 3 0

Orez fiert 20 3 0

Piine alba 54 10 2

Porumb fiert 20 3 0

Piine Graham 50 10 1

Piine neagra 50 8 1
 Alimente uzuale
Aliment/100g Glucide,g, Proteine,g, lipide,g,

iaurt 4 3 2

smintina 3 3 20

unt 3 8 80

urda 5 18 4

Carne slaba de vita 0 20 3

Carne de iepure 0 22 1

Pastrav 0 19 2

Salau 0 19 0

Ou de gaina(50g) 0 7 6

Albus de ou 0 3 0
 Exemplu
100g piine = 50 g. glucide sau 4-5 unitati de
piine
Echivalente :
330 g mamaliga (cu 15 % glucide)
250 g orez fiet , sau paste fainoase fierte, cartofi
(cu 20% Glucide)
114 g cartofi prajiti (cu 44% glucide)
 Remisie
Remisie parial (RP) Criterii de definire a RP
luna de miere 1. Absena semnelor
cel mai frecvent clinice
insulina nu se 2. Necesar insulinic mic de
ntrerupe eventual 0,5 UI/kg/zi
se adm. doze mai 3. Glicozurie absent
mici
4. Aceste criterii s fie
prezente pe o durat de
minim 4 spt.
 Remisie
Remisiune complet (RC) Criterii de definire a RC:

se obine rar la copil, Glicemia jeun

n 3% a cazurilor, < 140 mg/dl
se ntrerupe adm. de
insulin
Glicemia postprandial
< 198 mg/dl
 Complicaii

Imediate : reacii hipoglicemice, coma diabetic

Complicaii nutriionale
Obezitatea
Sindr. Mauriac (nanism, hepatomegalie, obezitate)
Complicaii cr.
Macroangiopatia diabetic (la adultul peste 40 de ani
arterioscleroza vaselor mari)
Microangiopatia diabetic (atingerea vaselor mici:
arteriole, capilare)
Retinopatia diabetic apre n 60 % a cazurilor care au o
evoluie a bolii de 15-20 de ani.
Nefropatia diabetic
Embriopatie copiii mamelor diabetice prezint risc
crescut de a dezvolta malf. cong.
Tipuri de come

1.TOXIC
METABOLICE

8. 2.HIPOXIC
ANGAJARE ISCHEMICE

7. NON 3.
VASCULARE TRAUMATICE INFLAMATORII

6.
4.
PAROXISME
INFECIOASE
NEUROLOGICE

5.
MASE SNC
 Ceto-acidoza diabetic
Glicemie > 200 mg/dL ; Ph < 7,3 ; Bicarbonatul seric < 15 mEq/L

1. Lichide perfuzabile
10-20 ml/Kg ser fiziologic n bolus, pentru refacerea
volumului intravascular
Nu se va adm. PO nimic pn ce bicarbonatul seric = 15
mEq/L
2. Sodiu
Deficitul de 10 mEq/Kg se va corecta prin adm. De ser fiziologic
3. Potasiu
Deficitul ntre 5 10 mEq/L se va corecta dup ce pornete
diureza
Dac K este > 4 se va aduga n PEV 40 mEq/L
Dac K este < 4 se va aduga n PEV 60 mEq/L
Ideal ar fi s se adm. K 1:1 din clorura si fosfatul de K
4. Insulina :
0,1 U/Kg/h cu monitorizarea glicemiei i a corpilor cetonici
din urina
 Evoluie
REEVALUARE LA FIECARE 3 LUNI DE :
DIABETOLOG
PEDIATRU
DIETETICIAN
Stabilirea unor ntrevederi cu psihologul
Monitorizarea hemoglobinei glicozilate

REEVALUARE ANUAL
Ex. de urina
Ex. oftalmologic
 Prognostic:

Tratat corect i ngrijit corect pacientul

are o speran de via ca i adult de 2/3
din cea normal
Mortalitatea n copilrie este sczut
Microangiopatia i arterioscleroza sunt
inevitabile
Calitatea vieii pacientului cu DZ

Copilul s-i cunoasc boala

colarizare normal
Participare n tabere de educare cu copii
cu aceiai boal