Sunteți pe pagina 1din 6

PATOLOGIA INTESTINULUI SUBTIRE SI A MEZENTERULUI Clinica de Chirurgie Coltea ANATOMIE Limite: unghiul Treitz valva ileo-cecala Lungime: 370-400

400 cm Topografie: dispus in regiunea ombilicala, flancuri, fosele iliace si hipogastru jejunul: 9 bucle orizontale ileonul: 7-8 bucle verticale Invelit de mezenter mobilitate Vascularizatie a. mezenterica superioara vena omonima limfatice ggl.mezenterici ggl. aortico-cavi Inervatie vegetativa plexurile Auerbach si Meissner FIZIOLOGIE Digestia si absorbtia - apa (8500ml) si electroliti - proteine amino-acizi - lipide a. grasi glicerina - glucide glucoza Motilitatea peristaltica tranzit Boli congenitale Anomalii de calibru Cauze: tulburari embriologice - IS deriva din tubul endodermic ce se obstrueaza intre Z 40-60 intrauterin si se repermeabilizeaza din L IV; procesul de repermeabilizare poate fi: - complet - incomplet - stenoze/duplicatii - aplazii - atrezii perforatii intestinale intrauterine peritonita meconiala endarterita mezenterica segmentara exces de coalescenta a canalului vitelin Boli congenitale Forme anatomo-clinice a) stenoze membranoase diafragm mucos, complet sau incomplet, care stenozeaza lumenul; duoden, ileon, valva ileo-cecala, rar pe jejun b) aplazii cordonale f. frecvente; cordon interpus intre doua segmente normale, cu lumen total sau partial obstruat; mai frecvent pe ileon; lung. 15-20 cm Clinic: sindrom ocluziv cu voma si dilatarea ansei din amonte c) atrezii absenta unui segment intestinal; doua capete intestinale inchise, cel cranial dilatat, unite prin marginea libera a mezenterului care, uneori, este si el atrezic

Boli congenitale Diagnostic clinic: s. ocluziv - varsaturi precoce, bilioase sau meconiale

- absenta scaunului meconial - abdomen meteorizat s.subocluziv dupa cateva saptamani sau luni de la nastere crize dureroase abdominale, varsaturi intermitente si intarziere in crestere imagistic: radiologie - distensie sau imagini hidroaerice intestinale Tratament inainte de aparitia complicatiilor (perforatia diastatica si bronhopneumonia de aspiratie) Chirurgical enterectomii + anastomoze T-T Reechilibrare Boli congenitale Anomalii de pozitie Cauze: tulburari de rotatie a ansei ombilicale primitive (impartita de canalul vitelin in doua segmente previtelinjejun si postvitelinileon + ceco-ascendent si transvers) tulburari de coalescenta (se face dupa rotatie) mezenter comun Forme anatomice: Mezenterul comun primitiv nu exista rotatie, nici alipire Caecum recurvatum rotatie limitata la 180 cec subhepatic, ectopic Mezenter comun prin defect de alipire rotatia s-a facut complet, dar lipseste coalescenta Situs inversus rotatie inversa (mai rar) de diferite grade Boli congenitale Clinic: - Forme asimptomatice tulburari digestive necaracteristice (dureri, greturi, voma, diaree) - Forme complicate sindrom subocluziv prin volvulare sau invaginatie Diagnosticimagistic Tratament: Formele oligo- sau asimptomatice fara interventie Formele complicate interventie in functie de tipul complicatiei (NB viscerele se repun in pozitia preoperatorie, nu in pozitie normala) Boli congenitale Diverticuli intestinali 1) Boala diverticulara (diverticuloza jejuno-ileala) Anatomie: localizata mai ales pe jejun, la locul de patrundere a vaselor in intestin, ca un buzunar poate fi - completa (toate straturile), adevarata, congenitala - incompleta (mucoasa + seroasa), falsa, dobandita segmentul interesat se prezinta dilatat, cu peretele ingrosat, , cu hipermotilitate, dar propulsie slaba Mecanism: diverticul de pulsiunepresupune obstacol distal diverticul de tractiunesecundar inflamatiei

extinse Boli congenitale Diverticuli intestinali 1) Boala diverticulara (diverticuloza jejuno-ileala) Clinica: asimptomatica tulburari digestive nesistematizatediskinezie complicatii: hemoragie, ocluzie, inflamatie, perforatie sd. de malabsorbtiediverticuloza + anemie megaloblastica + steatoree (Sd. Bedford si Bodenach) Diagnostic: clinic si imagistic (imagini diverticulare, in afara lumenului Tratament: simptomatic (forme oligosimptomatice/ diskinetice) chirurgical, in caz de complicatii Boli congenitale 2) Diverticulul Meckel (DM) Embriogeneza: anomalie de involutie a canalului omfalo-enteric (ramane neobliterat in segmentul intestinal) Anatomie: localizat pe ileon, in partea antemezostenica, la locul unde a. mezenterica superioara trimite ramurile terminale forma deget de manusa; marimi diferite (4-10 cm) structura ca peretele intestinal, dar cu formatiuni limfoide putine si mici + insule heterotopice de mucoasa gastrica (la baza) ce secreta HCl; alte tipuri de tesuturi pancreatic, biliar = incluzii Boli congenitale 2) Diverticulul Meckel (DM) Forme anatomoclinice: - Ulcerul DM: frecvent la barbat sub 20 de ani aspect ulceratie regulata, la baza diverticul Forme clinice hemoragica (fie sange rosu in scaun si anemie, fie mici melene capricioase si repetitive) dureroasa (crampe periombilicale, fara orar, cu iradiere in epigastru sau fosa iliaca dreapta) greturi, varsaturi, diaree complicata cu perforatieperitonita Tratament: diverticulectomia (rezectie cuneiforma la baza, sutura transversala) sau enterectomie segmentara limitata Boli congenitale 2) Diverticulul Meckel (DM) Forme anatomoclinice: - Ocluzia intestinala de cauza diverticulara: 5% din ocluzii; afecteaza adolescenti si tineri Mecanism: strangulare se infasoara in jurul unei anse (cand e lung) sau face o brida volvulare se torsioneaza in jurul axului lung impreuna cu ansa sau face o brida invaginare in lumenul ansei distale Tratament: enterectomii, devolvulari, dezinvaginari cu enterectomii Boli congenitale 2) Diverticulul Meckel (DM) Forme anatomoclinice: - Diverticulita (Meckelita)

Cauze: inflamatie prin actiunea germenilor sau corpi strainiascarizi Anatomie patologica: catarala, flegmonoasa, gangrenoasa Clinica: dureri periombilicale + Blumberg (ca in apendicita) sd. de plastron periombilical si in fosa iliaca dr. Tratament: diverticulectomie (in forma acuta) atentie la apendicele normal! Se cauta DM. conservator in plastron Boli congenitale 2) Diverticulul Meckel (DM) Forme anatomoclinice: - Hernii meckeliene (hernii Littr) Localizare: in sacul unei hernii (inghinale, femurale), liber sau fixat strangulare Clinic: se simte un al doilea cordon, pe langa cel spermatic Tratament: rezolvarea herniei + diverticulectomie rezectie de ansa - Tumori Meckeliene Benigne: lipoame, fibroame, neurofibroame, angioame, leiomioame, adenoame Maligne: carcinoide, carcinoame, sarcoame (leiomiosarcom) Tratament: diverticulectomiienterectomie segmentara (atentie la meta carcinoide secretante!) Enteropatii inflamatorii Pot fi specifice - potential evolutiv nespecifice - complicatii (perforatii, stenoze) TUBERCULOZA INTESTINULUI SUBTIRE Etiopatogenie: frecventa intre 10-50 de ani cauza B. Koch mecanism - cale digestiva (alimente contaminate; bacil bovin sau uman) - cale hematogena (localizari multiple si inelare - cale limfatica (de la organele genitale feminine) Enteropatii inflamatorii TUBERCULOZA INTESTINULUI SUBTIRE Anatomie patologica: leziune specificafoliculul tuberculos leziuni de reactieinflamatia banala, scleroza (evolueaza spre vindecare) Forme anatomo-clinice: - stenozanta - cicatriceala (atrofica) ca niste virole pe ileonul terminal+granulatii pe seroasemici ulceratii mucoase - hipertrofica procese proliferative pseudotumorale, mai ales ileo-cecal si peritoneal Clinic: dureri intense la 2-3 ore postprandial; s. pseudoocluziv sau ocluziv Diagnostic: clinic + imagistic (numai in stenoze stranse stenoze si dilatatii metoda Pansdorf: 30 ml Ba ingerati din 10 in 10 min, timp de o ora si urmarire radiologica) Enteropatii inflamatorii

TUBERCULOZA INTESTINULUI SUBTIRE Forme anatomo-clinice: - entero-peritoneala - localizare ileo-cecala - aspect hipertroficpseudo-tumoral Clinic: aspect de plastron in fosa iliaca dreapta sau subombilical+diareevoma+dureri evolutie spre fistulizare - ulcerata - localizare ileala, ca o depresiune eliptica - prin ramolirea foliculilor limfatici invecinati Clinic - ponderala, subfebrilitate, sange in scaun; dupa cicatrizare, fie vindecare fara sechele, fie stenoza cu sindrom subocluziv Enteropatii inflamatorii TUBERCULOZA INTESTINULUI SUBTIRE Forme anatomo-clinice: ulcerata - imagistic: imagini neregulate (franjuri marginale) Complicatii - perforatie peritonita Tratament - medical - de electie tuberculostatice + vitaminoterapie + alimentatie - chirurgical - in ocluzii, perforatii; se practica enterectomii segmentare - asociat cu tuberculostatice Enteropatii inflamatorii ENTERITA REGIONALA (BOALA CROHN) - ileita regionala, enterita cronica nespecifica, enterita ulcerativa ileo-colica, sarcoidoza tractului intestinal Def: sindrom anatomo-clinic caracterizat printr-o inflamatie granulomatoasa, nespecifica, necrozanta si cicatrizanta, cu evolutie subacuta sau cronica inflamatie predominent in submucoasa, cu extensie transmurala (diferenta de colita ulceroasa strict la mucoasa); evolutie spre stenoza Epidemiologie: predominent la rasa alba; de 3-6 ori mai frecventa la evrei; interesare egala a sexelor; doua varfuri de varsta (20 si 50 ani) cauze diferite? Enteropatii inflamatorii ENTERITA REGIONALA (BOALA CROHN) Etiopatogenie - nu se cunoaste Factori:genetici infectiosi - mycobacterii, virusuri imunologici - nu s-a gasit o Ig specifica continutul intestinal - un element produs al secretiei, digestiei sau alimentar, ca urmare a stagnarii prelungite la acest nivel vasculari alti factori: stress, fumat, anticonceptionale D. Vereanu urmare a limfadenitei mezenterice (confirmata operator si bioptic) Enteropatii inflamatorii ENTERITA REGIONALA (BOALA CROHN) Anatomie-patologica: Localizare - ileon terminal (30-40 cm) + mezenter adiacent

- mai rar pe tot ileonul - ceco-ascendent ileon - jejun (nu sunt exceptionale) Macroscopic - stadiul acut - intestin edematiat, rosu, inert, ingrosat, friabil, dilatat cranial si normal sub leziune; mezenter edematiat, infiltrat, cu hipertrofie ggl. - stadiul cronic - intestin hipertrofiat, rigid, cartonat, infiltrat sclero-lipomatos, lumen ingustat; mezenter ingrosat, retractat Aspect pseudotumoral Microscopic - infiltrat limfoid cu celule gigante si eozinofile (fara PMN) = leziune granulomatoasa; zone de necroza Enteropatii inflamatorii ENTERITA REGIONALA (BOALA CROHN) Diagnostic diferential: adenita mezenterica (nu afecteaza intestinul Clinica: forma acuta - frecventa in copilarie; debut brusc, ca o apendicita acuta sau ca o purpura abdominala; dureri, greturi, voma, febra, aparare/contractura, diaree - alteori - ca un infarct enteromezenteric, dar fara leziuni vasculare - mai rar perforatii peritonita - se poate vindeca fara sechele (uneori) Enteropatii inflamatorii ENTERITA REGIONALA (BOALA CROHN) Clinica: forma cronica - ca atare sau urmeaza formei acute a) Forma colitica - dureri in fosa iliaca dreapta la 5-6 ore postprandial - caracteristic - diaree cu scaune sanghinolente - durere provocata+impastare in fosaflanc drept - irigo - stenoze segmentare pe cecoascendent si ileon terminal - se confunda cu colita ulceroasa cu care poate coexista Enteropatii inflamatorii ENTERITA REGIONALA (BOALA CROHN) Clinica: b) Forma ocluziva - ca un s. Konig de fosa iliaca dreapta ce evolueaza spre stenozas.ocluziv Imagistic - zone de stenoza ileala+dilatatii pe jejunnivele hidro-aerice c) Forma pseudo-tumorala (supurata) plastron in fosa iliaca sau pelvis cu tendinta la fistulizare precedat de una din formele de mai sus (dureri, diaree, s. Konig)

produce abcese (amiloidoza)fistule piostercorale sau entero-vezicale Enteropatii inflamatorii ENTERITA REGIONALA (BOALA CROHN) Diagnostic: Suspiciune clinica: scadere ponderala, transpiratii nocturne, dureri abdominale, masa abdominala, fistula perianala Tranzit baritat (enteroclisma): piatra de pavaj, stenoza, rigiditate, ulceratii, fistule Irigografie Endoscopie: colonoscopie cu abordarea ileonului terminal, endoscopia impinsa, sonda enteroscopica, capsula video; se pot preleva biopsii Ultrasonografie, CT, RMN Diagnostic diferential: colita ulceroasa, TBC ileo-cecal, plastron apendicular, tumora ileo-cecala Enteropatii inflamatorii ENTERITA REGIONALA (BOALA CROHN) Tratament: - Medical - din pacate, dg se pune de cele mai multe ori intraoperator - regim alimentar bogat in proteine, calorii si vitamine (B), sarac in grasimi si celuloza - antiinfectios: sulfamide neresorbabile p.o., Neomicina, MetronizazolCiprofloxacina - tratament antiinflamator: sulfasalazina, mesalazina, acid 5-amino-salicilic, Rntgenterapie, corticoizi (sistemic sau topic), aspirina - imunosupresive: azatioprina, metotrexat, ciclosporina - simptomatice: combaterea anemiei si diareei Enteropatii inflamatorii ENTERITA REGIONALA (BOALA CROHN) Tratament: - chirurgical - cat mai tarziu posibil (dupa 2-3 ani de evolutie cronica tratata) - in formele colitice, hemoragice si stenozante - abcese, fistulizari sau alte complicatii Tehnica - enterectomie pana in tesut macroscopic sanatos (amploarea s-a redus progresiv; azi - rezectii limitate sau chiar stricturo-plastie) - by-pass, ileostomie - tehnici minim invazive: drenaj percutanat ghidat US sau CT al colectiilor, celioscopie (drenaj, enterectomie), dilatare si stentare endoscopica Riscuri - fistule - recidive Enteropatii inflamatorii ENTERITA DE IRADIERE Cauze: iradierea neoplaziilor genitale (la femei) sau pelvine, ca urmare a endarteritei trombozante ulceratii cicatrici Anatomie patologica: peritoneu ingrosat, cu luciul disparut intestin edematiat, alb-cenusiu,

cu zone de teleangiectazie, friabil, ascita aglutinare de anse inflamate abcese in final stenoze Enteropatii inflamatorii ENTERITA DE IRADIERE Clinica: colici, diaree, rectoragii (spre sfarsitul tratamentului R); se atenueaza sau dispar, dar pot reapare (potential evolutiv) masa tumorala, imprecisa, dureroasa (abcese) Tratament: -profilactic - suspensia intestinului cu plasa inainte de iradiere -medical - antiinflamatorii, analgetice - regim hipercaloric, hiperproteic -chirurgical - al complicatiilor (stenoze, hemoragii, abcese, fistule) - tehnica: enterectomii pana in tesut sanatos Tumorile intestinului subtire sunt mai putin rare decat s-a apreciat multiple varietatii morfologice (dupa tesut: epitelial, conjunctiv, vascular, nervos, etc.) Tumori benigne - mai frecvente decat cele maligne; mai ales la femei - clinic: dureri colicative + greturi + voma accidente ocluzive prin invaginatii melene de intensitate variabilaanemie mai rar perforatie cu peritonita Tumorile intestinului subtire Tumori benigne Forme anatomo-clinice: - polipii adenomatosi - pot fi solitari sau multipli (polipoza) si pot coexista cu cei colonici - se dezvolta pe seama gld. Lberkhn si pot fi sesili sau pediculati - de obicei asimptomatici; pot produce hemoragii, ocluzii sau degenerari - se dg. radiologic (urmarirea Ba), endoscopic - tratament: polipectomii, enterectomii limitate Tumorile intestinului subtire Tumori benigne Forme anatomo-clinice: - sindromul Peutz-Jeghers (1921) - caracteristici: pete melanice cutaneo-mucoase (bucal, perioral, obraji, maini, picioare) polipoza jejuno-ileala (polipi hamartomatosi) caracter familial (transmitere autosomal dominanta) - clinic: forme asimptomatice forme simptomatice - sangerarimelene - ocluzii prin invaginatie - fistule - evolutie: malignizare? - tratament: enterectomie segmentara in asociere cu alte localilzari - greu de stabilit; de

obicei polipectomii Tumorile intestinului subtire Tumori benigne Forme anatomo-clinice: - leiomioame - dezvoltate din stratul musculos cu evolutie submucoasa/subseroasa - unice/multiple; diametru 3-15 cm - clinic: ulceratii, ocluzii (prin invaginatie) - fibroamele - origine in muscularis mucosae - ajung la dimensiuni mari: ulceratiisangerari fistulizariperitonita - degenereaza malignenterectomie Tumorile intestinului subtire Tumori benigne Forme anatomo-clinice: - lipoame - rare; localizate pe jejunul initial sau ileonul terminal - evolueaza submucos sau subseros - se pot asocia cu lipoame mezenterice (lipomatoza Odelberg) - neurinoame - tumori unice; origine teaca lui Schwann (rare pe intestin) - evolutie endolumenalahemoragii sau ocluzii subseroasacompresie pe organele vecine - potential malignenterectomie Tumorile intestinului subtire Tumori benigne Forme anatomo-clinice: - incluzii pancreatice - sunt insule aberante de tesut pancreatic - cand sunt active descriu: s. Zollinger-Ellison s. Verner-Morrison tumora hipoglicemianta - endometrioza - origine endometriala tumori inserate subseros sau intramuscular, pe ileonul terminal - clinic: sangerari intraperitoneale+dureri la ciclu Tumorile intestinului subtire Tumori benigne Forme anatomo-clinice: - teleangiectazii (s. Rendu-Osler) - dilatatii anormale ale vaselor mucoase sangerari - tratament - enterectomii - hemangioame - capilare - tumori-mure, circumscrise, submucoase sau subseroase, formate din aglomerari de vase hemoragii - cavernoase proliferare endoteliala ce circumscrie un spatiu sangvin, ce sangereaza sau pot degenera; se rezolva greu chirurgical Tumorile intestinului subtire Tumori benigne Forme anatomo-clinice: - enterochistoame (chisturi enteroide sau enterogene) - cauze: duplicitatea intestinala evolutia anormala a unor diverticuli - localizare: pe ileon sau diverticulul Meckel

- clinic: punga captusita cu mucoasa ce contine lichid vascos - evolutie: asimptomatica sau ocluzii, hemoragii - pneumatoza chistica (limfangioame) - f. rara la om; se poate localiza pe duoden, intestin, colon - cauze: congenitala dilatare anormala a limfaticelor (secundar inflamatiei) - anatomic: subseros, pe ileon, bule gazoase translucide cu aspect de spuma de sapun submucos - nu are corespondent - clinic - surpriza intraoperatorie; mai rar, ocluzii prin invaginare - tratament se vindeca spontan Tumorile intestinului subtire Carcinoidele intestinului - observate prima data la nivelul apendicelui (Gosset si Masson, 1910), dar gasite ulterior si pe alte segmente digestive, ca si in alte organe (plaman, colecist, ficat) - fac parte din tumorile APUD - anatomie patologica: de obicei unice, diametru 1-1,5 cm, culoare galbena, dezvoltate submucos (tumori benigne cu potential metastazant) mai rar se gaseste in focare multiple metastazeaza frecvent = malignizare - clinica: s. vasculo-cutanat congestie tegumentara postprandiala cu senzatie de tensiune, ca urmare a secretiei de serotonina pot da ocluzii - tratament: enterectomii + ggl mezenterici + metastaze vizibile Tumorile intestinului subtire Tumori maligne ADENOCARCINOAME - frecventa: preponderent la barbati (70%), adulti si batrani (3-4% din cancerele digestive) - anatomie patologica: localizare la jejunul proximal si ileonul distal Aspect: vegetatii neoplazice + retractie schiroasa aspect de virola tumora boselata, voluminoasa obstructie mezenter infiltrat + ganglioni uneori localizari multiple Microscopic din gld. Lberkhn - clinica: ocluzii, mai rar hemoragii - tratament: enterectomie larga + excizie cuneiforma mezenter Tumorile intestinului subtire Tumori maligne SARCOAME -mai frecvente ca adenocarcinoamele (60%) -forme anatomo-patologice: limfatice (limfosarcoame) limfocitare limfoblastice globocelulare atipice - localizate la nivelul formatiunilor limfoide submucoase din ileonul terminal

- clinic: stenoze, hemoragii fuzocelulare (leiomiosarcoame) - tumora cu aspect pseudo-anevrismal necroze hemoragii Tumorile intestinului subtire Tumori maligne SARCOAME limfogranulomul malign (Hodgkin) - diagnostic prin examen microscopic angiosarcomul - foarte rar hemangioendoteliomul - dezvoltat in submucoasa - tumori lobulare cu proliferare atipica de endoteliu hemoragii - tratament: - enterectomii + rezectii cuneiforme de mezenter (atentie la localizarile multiple!) - pe ileonul terminal - ileo-hemicolectomii drepte Ischemia cronica intestinala Definitie tulburari de irigatie intestinala ce apar ca urmare a leziunilor degenerative ce obstrueaza partial artera mezenterica superioara sau ramurile sale, determinand manifestari digestive cronice Forme clinice: - Angina abdominala - cauze: leziuni ateromatoase pe artera mezenterica superioara - anatomie patologica: placa de aterom aortic ce actioneaza ca o clapeta pe orificiul a. mezenterice ingrosarea trunchiului a. mezenterice pe 1-2 cm stenoza inelara scleroasa calcificare pe orificiul aortic al a. mezenterice Ischemia cronica intestinala Forme clinice: - Angina abdominala - fiziopatologie: micsorarea fluxului intestinal in perioada digestiei si absorbtiei supleerea insuficienta prin arcada Riolan (din a. mezenterica inferioara) si prin a. pancreatico-duodenala stg. (ramuri pancreatice din trunchiul celiac) - clinic: durere medio-abdominala (epigastrica, hipogastrica) postprandiala cu caracter de crampa, de intensitate proportionala cu cantitatea alimentelor ingerate distensie abdominala, greturi, voma, diaree scadere ponderala prin restrictie alimentara voluntara Ischemia cronica intestinala Forme clinice: - Angina abdominala - diagnostic: clinic si imagistic - calcificari aortice - angiografie (aortografie, selectiva) - tratament: revascularizarea intestinului prin - dezobstructii (trombendarteriectomii) - reimplantari - derivatii (by-pass) cu material autogen textil - laser endolumenal

- angioplastie Ischemia cronica intestinala Forme clinice: - Tulburari de absorbtie intestinala - de obicei insotite de crize de angor - clinic: diaree cu steatoree proba de digestie fb. musculare nedigerate denutritie severa - paraclinic: scade absorbtia de trioleina marcata xiloza vitamina B 12 Ischemia cronica intestinala Forme clinice: - Stenoze intestinale ischemice - cauze: infarcte limitate ca urmare a unor obstructii de ramuri mici, ce nu compromit peretele intestinal - anatomie patologica: unice sau multiple, localizate mai ales pe jejun perete intestinal ingrosat, indurat stenoze artere nepulsatile - clinic: s.subocluziv ocluzie s. Knig alteori - tumora palpabila (ansa remaniata) - imagistic - sugereaza boala Crohn - tratament: enterectomie segmentara

Evaluare