PATOLOGIA CHIRURGICALA A

INTESTINULUI SUBTIRE

Dr. Oana Banc

Anatomie si fiziologie
Anatomie si fiziologie
 Anatomie si fiziologie

 aprox. 5 m lungime
 de la unghiul lui Treitz -> valva ileocecala a lui Bauhin
 cele 2/5 proximale -> jejunul, cele 3/5 distale -> ileonul
 fixat pe peretele abdominal posterior – mezenter
Anatomie si fiziologie

Vascularizatie:
 artera mezenterica superioara
 vena mezenterica superioara
Anatomie si fiziologie

 4 tunici: - mucoasa
- submucoasa
- musculara
- seroasa
 Anatomie si fiziologie

 suprafata de absorbtie a mucoasei – plici

circulare = valvule conivente

 suprafata plicilor – vili – o arteriola, o

venula, un canal central si fibre musculare

 4 tipuri de celule: - celule cilindrice

- celule caliciforme
- celule Paneth
- celule enteroendocrine
 Anatomie si fiziologie

- 2 tipuri de contractii: - de segmentare

- rol peristaltic

- activitatea musculara: - nervos

- umoral

 gastrina, colecistokinina si motilina -> stimuelaza motilitatea

 secretina -> inhiba motilitatea
 encefaline -> incetinesc tranzitul

- fibrele parasimpatice -> initiaza contractia

- fibrele simpatice -> efect inhibitor
 Anatomie si fiziologie

- digestia amidonului – amilaza

salivara + amilaza pancreatica

- proteine – tripsina

- lipide – lipaza pancreatica

 Malformatiile intestinului subtire

1. Anomalii de dezvoltare: agenezia, atrezia si stenoze

2. Anomalii de pozitie, rotatie si acolare
3. Anomalii prin compresiuni extrinseci
4. Anomalii de structura histologica
 DIVERTICULII INTESTINULUI SUBTIRE
1. Diverticulul Meckel
- la 2% din populatie
- cea mai frecventa anomalie congenitala a tractului digestiv
- devine simptomatic prin complicatii: - hemoragia
- ocluzia intestinala
- diverticulita acuta
- perforatia
- prezenta unui ulcer
Examinari paraclinice: tranzitat baritat/enteroclisma, EDS
Diagnostic diferential:
- EDS
! Apendicita
Indicatie operatorie:
- absoluta si urgenta: peritonita, ocluzie, hemoragie digestiva cu debit mare
- diverticul simptomatic – rezectie
 DIVERTICULII INTESTINULUI SUBTIRE
2. Diverticuli dobanditi

- cavitati saculare, 1-2.5 cm diametru, cu colet larg, cu perete alcatuit doar din mucoasa si submucoasa
- herniaza prin orificiile de penetratie vasculara la nivelul peretelui intestinal
- de obicei: multiplii
- devin simptomatici la pacienti > 60 ani
- asociere cu diverticuloza colica sau duodenala
 complicatii: hemoragia si perforatia + sindrom de malabsorbtie
 tratament de electie: rezectia segmentara de intestin subtire
 Boala Crohn
- afectiune cronica
- clinic: dureri abdominale, diaree si manifestari extraintestinale
- complicatii: fistule, abcese si ocluzii intestinale
- afecteaza preponderant ileonul terminal, dar poate afecta tot tubul digestiv

Epidemiologie:
1. Factorul etnic: evrei, Europa Occidentala, SUA, rasa alba
2. Varsta-sex: 15-35 de ani, sex feminin
3. Factorul genetic
4. Factorul geografic: anumite tari cu standard ridicat de viata

Etiopatogenie:
- cauza: nu este cunoscuta
- factori infectiosi, psihosomatici, de mediu (fumatori), factori alimentari, factori imunologici
- consecinta unei dereglari imune genetic, antigenele alimentare sau/si infectioase pot amorsa, pe acest teren, un
raspuns imun exagerat - > inflamatie cronica
 Boala Crohn
Anatomopatologie:
- cea mai frecventa localizare: ileo-colica (40-50 %)
- in 30% din cazuri este afectat doar colonul
- interesarea intestinului subtire ca unica localizare apare in 30% din cazuri
- este posibila localizarea la nivelul oricarui segment al tubului digestiv
Macroscopic:
- mezenterul intestinului subtire – mult ingrosat
- nodui limfactici mult mariti de volum
- perete intestinal mult ingrosat
- ulcere multiple, longitudinale, serpiginoase si transversale -> aspect “ pietre de pavaj”
!!! caracteristic: afectarea tuturor straturilor parietale intestinale
- fibrozare in timp -> stenoze -> ocluzii
- anse intestinale aglutinate -> “ghemuri”, blocuri aderentiale fixe, fistule,
sunturi patologice, abcese
!!! intre segmentele intestinale afectate exista portiuni de intestin normal
Microscopic:
- infiltrat limfo-plasmocitar bogat
- cuprinde toate straturile peretelui intestinal -> ingrosare
- ulceratii aftoide
 Boala Crohn
Manifestari clinice:
- durere abdominala
- diareea
+ supuratii ano-perianale si perineale, hematochezia, manifestari extraintestinale (artrite, leziuni cutanate, stomatita, leziuni oculare) si
manifestari sistemice (febra, scadere ponderala)

1. Durerea abdominala
- pacienti cu stenoze intestinale constituite – durerea poate debuta brusc, cu caracter colicativ tipic -> ocluzie intestinala (nu se adm.
corticoizi, se monteaza SNG) -> exereza segmentului de intestin stenozat
- in faze de evolutie, de activitate -> debut insidios, scadere in greutate, hipoalbuminemie, anemie, VSH crescut -> corticoizi
- ingestia de alimente – factorul declansator al durerilor

2. Diareea
a) recuperare incompleta a sarurilor biliare la nivelul ileonului terminal
b) suprapopulare bacteriana – antibiotice
c) fistule -> chirurgical
d) interesarea colica extensiva – sulfosalazina, corticoizi

3. Slabirea - “frica de a manca”, sdr. de malabsorbtie

4. Anemia feripriva – sangerari oculte
 Boala Crohn
Evolutia:
- variabila
- caracteristic: evolutie cronica, progresiva, cu pusee de activitate
- dupa aprox. 8 ani de evolutie -> stenoze organice intestinale -> sdr. ocluzive -> ocluzii intestinale mecanice + fistule
si abcese -> chirurgical
- evolutia postoperatorie: complicatii precoce (fistule si dehiscente) si tardive (recidive)

Manifestari extraintestinale:
1. afectarea articulara
2. leziuni cutanate
3. manifestari oculare
4. fistule si abcese intraabdominale
5. litiaza veziculara
6. litiaza renala
7. stenoze ureterale

 dupa o evolutie indelungata (18-20 ani) -> risc de a dezvolta un adenocarcinoma enteral sau colic
Diagnostic pozitiv
Boala Crohn
1. Anamneza
- dureri abdominale
- scadere ponderala
- diaree, sindrom anemic
- sindrom febril de etiologie neprecizata
- hipotrofie staturala la copil
- antecedente familiale pozitive

2. Examen obiectiv
- paloare
- slabire
- tumora in fosa iliaca dreapta
- fistule – abcese peri ano-rectale
- manifestari extraintestinale

3. Explorari de laborator
- anemie feripriva
- hipoalbuminemie
- VSH crescut

4. Explorari paraclinice
- colonoscopie
- tranzit baritat

5. Confirmare histologica
Examen obiectiv
Boala Crohn
- copil cu dezvoltare deficitara, adolescent la care caracterele sexuale secundare intarzie sa apara, intarzierea menstruatiei la fete
- febra, anemie, artropatii
- formatiune tumorala in fosa iliaca dreapta

Diagnostic radiologic
1. Colonoscopia
2. CT

Diagnostic diferential
- colita ulceroasa
- tuberculoza intestinala

Tratament medicamentos:
- sulfosalazina
- corticosteroizi
- imunosupresoare
- simptomatice: antidiareice, antibiotice, fier, vitamina B12, acid folic

Tratament chirurgical:
- indicatii de urgenta
- interventii elective
 Tumori benigne ale intestinului subtire
1. Polipii
- de tip adenomatos sau vilos
- mai rar intalniti fata de colon
- sunt cel mai frecvent solitari
- se manifesta prin hemoragie sau ocluzie prin invaginatie
2. Hamartoame polipoide
- solitare sau multiple in 50% din cazuri, la 10% din acestea au caracter familial cu
transmitere autosomal dominant (sdr. Peutz-Jeghers=polipoza difuza a intreg tractului
gastro-intestinal si hiperpigmentatie mucoasa si periorificiala)
3. Sindrom Gardner
- polipoza familiala localizata pe colon si intestinul subtire
- asociata cu osteoame si fibroame sau chiste sebacee subcutanate
- polipii degenereaza malign pana la 40 ani
4. Polipi juvenili
5. Leiomioame, hemangioame, lipoame, neurofibroame, fibroame
 Tumori maligne ale intestinului subtire
1. Adenocarcinoame
- jejun proximal
- mult timp asimptomatice
- 80% din cazuri prezinta metastaze in momentul diagnosticarii
2. Limfoame
- sindrom de malabsorbtie
- sindrom febril de etiologie neprecizata
3. Leiomiosarcoame
- ulcerare si hemoragie secundara
4. Melanom malign
5. Tumori carcinoide
- au ca punct de plecare celulele endocrine din intestin
- intre 25-45 de ani
- este pe locul doi dupa apendice ca localizare a tumorilor cacinoide
- mai afectat ileonul
- tumori multiple
- este considerat ca o tumora maligna cu evolutie lenta
- prognostic: favorabil