BOLI CHIRURGICALE ALE STOMACULUI SI INTESTINULUI

SUBTIRE

STOMACUL
= portiunea dilatata a tubului digestiv responsabila de inmagazinarea si predigestia
alimentelor
- se dezvolta din portiunea anterioara a tubului intestinal primitiv, schitand o
dilatare usoara din sapt. a 4-a de dezvoltare
- marginea dorsala a stomacului primitiv -> marea curbura gastrica
- rotatie in sens orar, cu 90 grade, in jurul axului longitudinal al stomacului
primitiv => marginea ventrala=mica curbura, marginea dorsala=marea curbura
- fata stanga a stomacului primitiv -> fata ventrala, fata dreapta -> fata dorsala
- vagul stang -> inervatia fetei anterioare gastrice, vagul drept -> inervatia fetei
posterioare
- continua caudal esofagul, separate prin cardie si este continuat de duoden de la
nivelul sfincterului piloric
- portiune verticala -> fundico-corporeala, portiune orizontala -> antro-pilorica
- regiunea corporeala contine masa celulelor parietale -> secretia clorhidropeptica
+ factor intrinsec
- intre esofag si fundusul gastric -> unghiul lui Hiss
- situat in abdomenul superior sub hemidiafragmul stang -> permite o expansiune a
fundusului cu pereti mai subtiri si distensibili – zona care primeste si depoziteaza
alimentele
- portiunea distala, cu pereti mai grosi, musculari = antrul gastric, macina si
amesteca alimentele, fortandu-le apoi inapoi la nivel fundic pentru predigestie
- mici fragmente sunt impinse in duoden -> actiunea secretiilor intestinale
- raporturi cu: - anterior: ficat si pancreas
- posterior: splina
- inferior: colon transvers
 - la cativa cm de pilor: calea biliara
- vascularizatia: - mica curbura: artera gastrica stanga (ramura a trunchiului
celiac) si artera gastrica dreapta (ram al arterei hepatice comune)
- marea curbura: arterele gastroepiploice dreapta si stanga (ramuri
ale arterei hepatice comune si arterei splenice)
- fundul: arterele gastrice scurte (ramuri ale arterei splenice)
- venele: circulatia venoasa gastrica – paralela si omonima cu cea arteriala,
tributara sistemului venos port
- limfaticele: !!! aprecierea metastazarii tumorale in cazul neoplasmelor gastrice
- inervatia: nervii vagi -> ramura hepatica din vagul anterior
-> ramura celiaca din vagul posterior
- structura anatomica:
- seroasa: acopera un strat muscular longitudinal extern, unul mijlociu
circular si unul intern oblic
- submucoasa si mucoasa: tapeteaza stratul muscular, fiind separate de
musculara mucoasei
- la nivel corporeo-fundic: - epiteliu unistratificat mucos -> cripte –
cinci tipuri de celule de suprafata: de la nivelul gatului glandei, celule peptice,
celule parietale, celule endocrine si celule stem – aflate la baza glandei celulei
peptice -> secreta pepsinogen -> pepsina
- celule parietale: cele mai numeroase,
adaptate pentru transferal active de protoni si clor
- celule de suprafata, mucoase -> mucus
protector al epiteliului gastric + bicarbonat -> turn-over rapid + hidrofobicitate
- la nivel antral: doar celule de suprafata si celule mucosae + celule
endocrine
- celula G: secreta gastrina -> reglarea secretiei
clorhidropeptice
- celula D: secreta somatostatina
 - celule EC (enterocromafine): secreta serotonina
- celule ECL (enterocromafine-like)
- fiziologie: - functia principala: stocare + preparare a alimentelor ingerate pentru
digestie si absorbtie la nivel intestinal
- alimentele solide se depoziteaza la nivel fundic si de-a lungul marii
curburi, lichidele trec rapid in duoden de-a lungul micii curburi
- alimentele sunt reduse in dimensiuni prin macinarea lor la nivel antral
si prin digestia si dilutia lor de catre secretiile gastrice
- digestia: - maruntirea alimentelor in particule fine
- amilazele salivare: actioneaza la pH bol alimentar > 5
- digestia peptica: reduce dimensiunea particulelor de carne si initiaza
dispersia grasimilor, a proteinelor si a carbohidratilor
- lipaza – intervine in fazele timpurii ale digestiei lipidelor
- secretia gastrica acida: - se afla sub control neuro-hormonal: nivel cortical -
>nucleii nervilor vagi din hipotalamus ->eliberare acetilcolina la nivelul plexurilor
enterice -> secretia clorhidropeptica si gastrina -> stimuleaza in plus secretia
clorhidropeptica
- pH-ul alcalin la nivel antral -> scaderea secretiei de
gastrina -> feedback negativ al secretiei acide
- histamina: modulator
- duodenul: rol reglator al secretiei acide -> acidifiere
duoden -> eliberare de secretina -> inhiba secretia acida + eliberarea de gastrina
- se poate determina prin determinarea BAO si MAO –
ulcer duodenal: valori crescute, ulcer gastric: valori scazute
- rol important in hematopoieza -> producere de factor intrinsec – absorbtia ileala
de vitamina B12
- rol imunologic
- participa la schimburile de caldura
 DUODENUL
= prima portiune a intestinului subtire, situat in mare parte retroperitoneal
- 4 portiuni:
1) D1 – continua pilorul, intraperitoneal in prima portiune, apoi
devine retroperitoneal, avand raporturi cu CBP, VP, artera gastroduodenala si VCI
2) D2 – descendenta, raporturi cu VCI, RD si mezocolon transvers,
marginea stanga este atasata de capul pancreatic
- aici se deschid CBP si canalul pancreatic al lui Wirsung la
nivelul papulei Vater
3) D3 – noua portiune orizontala, in contact cu vasele mezenterice
superioare si cu procesul uncinat al pancreasului
4) D4 – portiunea finala a duodenului, ascendenta, incruciseaza
coloana vertebrala si aorta , acoperita de pancreas si vine in raport cu vena splenica
si vena renala stanga
- se continua la nivelul unghiului duodeno-jejunal cu jejunul
- structura anatomica:
- mucoasa –tip intestinal: cu vilozitati si cripte, acoperite de un
epiteliu cilindric unistratificat, format din 4 tipuri de celule: absorbtive, mucosae,
enteroendocrine si celule Paneth
- submucoasa – contine glandele Brunner + retea vasculo-
nervoasa bogata
- musculara – 2 straturi: unul intern circular, unul extern
longitudinal
- seroasa
- vascularizatia:
- arterele: - D1 – artera supraduodenala si de un ram al arterei
gastroduodenale
- restul duodenului – 2 arcade: anterioara si posterioara <-
din artera gastroduodenala si mezenterica superioara
 - venele: respecta distributia arteriala, situate pe un plan mai
superficial decat arcadele arteriale D1 -> drenat venos in venele gastroepiploice
drepte
- limfaticele: se colecteaza in doua trunchiuri: anterior si posterior ->
ganglioni limfatici pancreatico-duodenali anteriori si posteriori
- inervatia: - extrinseca: dubla, din ramuri ce provin din ramura
hepatica a vagului anterior
- simpatica: ganglion celiac + plex solar

ULCERUL GASTRO-DUODENAL

= o leziune anatomo-patologica de la nivelul stomacului sau duodenului,

caracterizata printr-o lipsa de substanta rotunda sau ovalara, ce afecteaza mucoasa,
submucoasa si musculara, ajungand la seroasa

INCIDENTA SI EPIDEMIOLOGIE
- ulcer peptic – prevalenta 10%
- UD/UG 4:1, sex masculin
- cresterea varstei de aparitie a UG si UD
- UG – dependent de conditiile socio-economice, mai frecvent la cei cu status
socio-economic precar

ETIOPATOGENIA ULCERULUI PEPTIC

- ulcer gastric: - alterarea barierei mucoase de la nivelul epiteliului gastric
- turn-over rapid al celulelor epiteliale
- mucus gastric
- bicarbonat
 - circulatia sangelui
- stomacul prezinta adaptabilitate la stimuli nocivi
- orice modificare in secretia de mucus si bicarbonat -> aparitia ulcerului
- alterarea motilitatii gastrice cu staza antrala -> ulcer gastric -> cresterea secretiei
acide <- hipersecretie de gastrina
- factorii de mediu:
- AINS, aspirina
- fumatul
- alcoolul:
- infectia cu Helicobacter pylori
- ulcer duodenal:
- etiopatogenie multfactoriala
! sindromul Zollinger-Ellison – tumora secretanta de gastrina -> valori
mari si constant de HCl -> ulcere peptice multiple si recurente
- alterare a capacitatii de aparare a mucoasei duodenale prin secretia
scazuta, in special de bicarbonat

- factori de mediu:
- fumatul
- dieta: consum de alcool si mese neregulate
- AINS
- factori genetici: mai frecvent la grupa AII
- infectia cu Helicobacter pylori
ANATOMIE PATOLOGICA
Macroscopic:
- defect al peretelui gastro-duodenal ce trece de musculara mucoasei
- ulcer activ: 4 zone histologice – baza ulcerului
- o regiune de infiltrat celular neutrofil
- o regiune cu tesut de granulatie
- o zona de cicatrice colagenoasa sau fibrinoasa

CLASIFICARE ULCERELOR PEPTICE. FORME CLINICE

- localizare – gastrice
- duodenale
- status – acute -> perforatie
- cronice -> hemoragie
- ulcere gastrice – 5 tipuri:
- tip I – pe mica curbura, in jurul zonei de tranzitie intre
mucoasa fundica si cea antrala
- 50-60% din ulcerele gastrice
- AII
- tip II – ulcer gastric+ulcer duodenal
- 25% din ulcerele gastrice
- OI
- tip III – ulcer gastric prepiloric
- 20% din ulcerele gastrice
- AB0
- tip IV – ulcer gastric situat pe mica curbura la sub 2 cm de
jonctiunea esogastrica juxtacardial
 - tip V – apare oriunde la nivelul stomacului ca rezultat al
consumului cronic de aspirina sau AINS, ulcerele gastrice ale marii curburi
- ulcerele duodenale:
- bulbare: - pe peretele anterior -> perforatie
- pe peretele posterior -> hemoragii, penetratii
- pe ambii pereti -> “kissing ulcers”
- postbulbare/ + ulcere multiple gastro-duodenale -> sindrom
Zollinger-Ellison
- ulcere endocrine: - hiperparatiroidism primar
- hiperplazie primitiva a celulelor G din antrul gastric
- sindromului Zollinger-Ellison (=tumora situata in pancreas
care produce hipersecretie de gastrina -> ulcere + diaree severa)

SIMPTOMATOLOGIE
- mica si marea periodicitate ulceroasa
- vindecari si recaderi
- ulcer gastric: - durere - epigastrica/ la nivelul HS
- ca o senzatie de arsura sau durere persistenta de
intensitate mica
- agravata sau precipitata de ingestia de alimente
- greturi
- varsaturi
- pierdere in greutate
- durere continua cu iradiere posterioara -> penetratie
- ulcer duodenal: - durere – epigastrica/ la nivelul HD
- declansata de foame (“foamea dureroasa”)
- trezitul noaptea
 - cedeaza la ingestia de lapte/alcaline
- senzatie de plenitudine epigastrica
- greturi
- varsaturi -> stenoza

EXAMINARI PARACLINICE
1) EDS – localizare
- aspect
- biopsii -> excludere neoplazie
- test cu ureaza/examinare histo pt. Helicobacter
- aspect macroscopic -> cancer gastric: pliuri mucosae intrerupte, crater
ulceros necrotic, sangerare din buza ulcerului

2) Examinare cu bariu
3) Teste de secretie gastrica acida
4) HLG, electroliti, glicemie, uree
5) determinarea gastrinemiei – susp. gastrinom

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- reflux gastro-esofagian +/- hernie hiatala / litiaza veziculara
- simptomatologie + EDS + ecografie
- anemia
- cancer gastric

ISTORIA NATURALA A ULCERULUI PEPTIC

- orice ulcer peptic netratat -> perforatie, hemoragie, stenoza
TRATAMENT
- oprire fumat
- oprire consum de alcool
- mese fractionate
- alimente nu foarte grase
- ciocolata putina

1) Antisecretorii
a) Antagonisti ai receptorilor histaminici ( anti H2)
- famotidina, ranitidina
b) Anticolinergice
c) IPP
- omeprazol, pantoprazol, esomeprazole, lansoprazole

2) Antiacide
- Maalox, Almagel
- efecte secundare: diaree, constipatie, alcaloza

3) Protectoare de mucoasa gastrica

- sucralfat

4) Prostaglandine
- PGL A, E si J
- misoprostol, rioprostil, enprostil, enisoprost, trimoprostil
- efect advers: diaree

5) Tratament antiinfectios
- saruri de bismut
- metronidazol
- amoxicilina

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Indicatii:
- pacienti la care ulcerul nu se vindeca dupa 12 saptamani de tratament
complet sau recaderile sunt frecvente
- prevenirea complicatiilor ulcerului peptic la pacientii cu risc crescut
- ca protectie la pacientii ce necesita tratament cronic cu AINS
- din motive financiare, acolo unde costul tratamentului medicamentos de
lunga durata depaseste cu mult costul operatiei
- imposibilitatea de a exclude o leziune maligna (ulcer gastric)

Operatiile de electie in ulcerul gastric:

- preoperator: - corectarea constantelor biologice alterate
- intreruperea tratamentului cu IPP

COMPLICATIILE ULCERELOR PEPTICE GASTRO-DUODENALE

- hemoragie
- perforatie
- stenoza
1) Perforatia ulceroasa
- este data de progresiunea eroziunii ulceroase prin toate straturile stomacului sau
duodenului urmata de deversarea continutului gastro-duodenal in cavitatea
peritoneala cu realizarea unei peritonite generalizate
- survine brusc, odata cu accentuarea pana la paroxism a unei dureri epigastrice
- continutul gastro-duodenal -> se varsa in cavitatea peritoneala -> peritonita – 3
faze: soc peritoneal, ameliorare aparenta si peritonita generalizata bacteriana
- acid clorhidric din sucul gastric si bila – in primele 6 ore -> peritonita chimica ->
bradicardie marcata prin reflex vagal + acumulare de lichid in cavitatea peritoneala
(sector III) ->soc hipovolemic
- gazele -> pneumoperitoneu
- peritonita bacteriana -> soc toxico-septic ireversibil -> MSOF

Simptomatologie:
- debut brutal
- la tineri cu antecedente ulceroase
- durere epigastrica violenta (“lovitura de pumnal”) + bradicardie
- aparitia contracturii abdominale -> “abdomen de lemn”
- tuseu rectal dureros – “tipatul Douglasului” (iritatie peritoneala)
- auscultatoric: silentium abdominal -> ileus paralitic
- dupa Mondor:
1) semne cardinale: - durere
- contractura -> triada Mondor
- antecedente ulceroase
+ pneumoperitoneu
2) semne secundare: - modificari de puls
 - modificari de temperatura
- modif. ale aspectului limbii
- varsaturi
- aparitie semne de ocluzie asociate
Paraclinic:
- hiperleucocitoza
- hiperamilazurie tranzitorie
- determ. grup sangvin + coagulograma + ionograma + glicemie
- examen radiologic simplu -> pneumoperitoneu
- EDS – NU!!!!

- perforatii prezentate tardive – semne infectioase ( frison, febra, hiperleucocitoza)

- abdomen meteoristic
- facies hipocratic
- stare generala profund alterata: colaps, insuficienta
respiratorie, oligoanurie, sindrom confuzional -> MSOF -> exitus
-> sutura perforatiei + lavaj + drenaj al cavitatii
peritoneale

Diagnostic diferential:
- peritonite prin alte perforatii: apendiculare, biliare, colice, genitale
- penetratia ulceroasa
- colecistita acuta
- ocluzie intestinala inalta
- infarct enteromezenteric
- pancreatita acuta
- IMA de perete posterior
- pneumopatii acute bazale

Preoperator:
- reechilibrarea hidro-electrolitica
- inceperea aspiratiei gastrice -> montare SNG
- antispastice

Tratament conservativ:
- debut recent, sub 6 ore, varstnici prezentati tardive, dar fara semne de peritonita
generalizata si cu risc operator crescut -> metoda Taylor: nihil per os, aspiratie
gastrica continua, adm. antagonisti de receptori H2 sau IPP, antibiotice cu spectru
larg
Tratament chirurgical:
- rezolvarea perforatiei + toaleta cavitatii peritoneale prin lavaj + drenaj
- sutura perforatiei

2) Hemoragia
-HDS = sangerarea in partea proximala a tubului digestiv (esofag, stomac,
dudoden, jejun proximal) exteriorizata prin hematemeza si/sau melena
- hematemeza=varsatura cu sange proaspat sau vechi, in “zat de cafea”
- melena= emisie de scaune negre, fetide, lucioase, moi
-> soc hemoragic
Clinic:
- semnele hemoragiei: agitatie, paloare, lipotimie, senzatie de sete, scaderea TA,
tahicardie
Managementul hemoragiei:
Resuscitarea:
- montare cel putin o linie venoasa
- determinare grup sangvin
- HLG
- adm. solutii cristaloide sau coloide
- montare SNG
- lavaj gastric cu SF rece
- montare SV

Diagnostic:
- gastroscopie de urgenta
- clasificarea endoscopica a hemoragiilor ulceroase – clasificarea Forrest

Diagnostic diferential:
- hemoptizie
- epistaxis inghitit
- ruptura unei ectazii vasculare submucoase din ateroscleroza
- hemangioame
- trombocitopenii
- hemofilii
- uremie
- sindroame limfoproliferative
- tumori renale
- hernia hiatale
- diverticulita lui Meckel
- hemobilie
- ulcerul Dieulafoy si sindromul Mallory-Weiss -> ruptura esofagiana (sdr.
Boerhave)
Indicatii pentru o interventie chirurgicala imediata:
- sangerare severa in absenta semnelor de suferinta hepatica
- esecul evidentierii locului sangerarii
- esecul opririi sangerarii prin mijloace endoscopice
- leziuni de tipul ulcerelor angioterebrante ce nu pot fi stapanite endoscopic

Prevenirea resangerarii:
- semnele resangerarii:
- hematemeza cu sange proaspat sau melena la un pacient
stabilizat
- cadere tensionala marcata
- cresterea pulsului la un pacient initial stabilizat
- indicatii operatorii:
- resangerare masiva
- necesar transfuzional de 4 U in 24 ore la pacientii peste 50 ani
sau 6 U in 24 ore la cei sub 50 ani
- lipsa de sange izogrup
+ terapie injectabila iv cu IPP
3) Stenozele ulceroase
- complica cel mai frecvent ulcerele duodenale -> stenoza pilorica
- pusee evolutive ale ulcerelor peptice -> stenoze pilorice -> vindecari fibroase ->
ingustare lumen
- initial: stenoze functionale – raspund la tratamente dilatative
- un ulcer duodenal devine stenotic cand staza gastrica a jeun depaseste 200 ml de
lichid, iar pilorul nu este pasabil cu un fibroscop pediatric

FIZIOPATOLOGIE
- consecintele stenozei: varsaturi abundente -> modificari metabolice si umorale =
sindrom Darrow
- varsaturi prelungite – deshidratare -> alcaloza hipoK, hipoCl si hipoNa
- montare SNG + corectare dezechilibre ionice si acido-bazice

TABLOU CLINIC
- dureri tardive si mai putin intense
- balonari postprandiale
- varsaturi abundente cu continut alimentar
- stare generala buna
- EDS: staza gastrica + imposibilitatea pasarii pilorului
- faza stenotica: - dureri capricioase fara a respecta o anumita periodicitate +
varsaturi abundente, cu alimente ingerate cu 2-3 zile in urma care calmeaza
bolnavul
- deshidratat (oligurie, hipotonie globi oculari)
- examen clinic: - clapotaj gastric
- unde peristaltice vizibile in epigastru (semnul lui
Kussmaul)
 - tensiune epigastrica intermitenta (semnul
Bouveret)
- tranzit baritat: stomac dilatat, cu lichid de staza a jeun, cu
miscari antrale hiperkinetice, cu pasaj duodenal
rar sau absent
- evolutia stenozei fara tratament - > faza atona, astenica, cu tulburari metabolice
majore si stare generala profund alterata
- > deshidratare marcata <- varsaturi abundente,
intoleranta digestive
- stomac dilatat -> poate ajunge in pelvis -> “stomac in fund de farfurie”

EXAMINARI PARACLINICE
- EDS
- tranzit baritat
- biochimie: ionograma, Astrup, uree, creatinina, proteinemie, anemie
- examenul urinii

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- in primul rand, intre stenoza pilorica benigna si maligna
- alte neoplazii ( cap de pancreas, duodenale)
- afectiuni benigne
- compresiuni extrinseci ( colecistita litiazica, pseudochist de cap de pancreas,
pancreatita cronica pseudotumorala)
- ecografie
- EDS
- CT
- netratata, o stenoza pilorica -> modificari hidroelectrolitice si metabolice
profunde -> casexie ->exitus
- indicatie operatorie absoluta

TRATAMENTUL STENOZEI PILORICE

- pregatire preoperatorie: montare cel putin o linie venoasa
- SNG ( previne aparitia aspiratiei traheobronsice de continut gastric)
- spalaturi cu glucoza (reduc edemul piloric)
- dilatatii endoscopice
- antagonisti de receptori H2 sau IPP
- tratament chirurgical: - rezectie gastrica 2/3, refacere tranzit -
- vagotomie
- la bolnavi varstnici si tarati: gastro-enteroanastomoza

SINDROAMELE POSTGASTRECTOMIE SI POSTVAGOTOMIE

1. Sindromul dumping: - datorat evacuarii rapide a stomacului
- impartit in dumping precoce si tardive
- greturi, dureri colicative abdominale, CV
1a) Sindromul dumping precoce
- datorat lipsei reglarii evacuarii gastrice de osmoreceptorii duodenali in cazul
piloroplastiilor sau a by-pass-urilor duodenale -> patrundere bol hiperton in
intestinul subtire
1b) Sindromul dumping tardiv
- datorat hipoglicemiei <- secretie insulinica crescuta
- tratament: dieta
2) Diareea postvagotomie
3) Gastrita alcalina de reflux
- reflux biliar si pancreatic la nivel gastric
- dureri, greturi, varsaturi biliare, scadere in greutate
- poate duce la aparitia esofagului Barrett
- tratament chirurgical
4) Ulcerul gurii de anastomoza
! AINS si gastrita de reflux
5) Probleme nutritionale
- scadere in greutate
- deficient de fier, folat si B12, hipocalcemie

TUMORILE GASTRICE BENIGNE

- rare, 2% din totalul tumorilor gastrice, prevalenta usor crescuta la sexul feminin
- origine: in elemente epiteliale si mezenchimale din structura stomacului
- importanta: prin complicatii si prin potentialul de malignizare
- 40% polipi epiteliali, 40% leiomioame, restul tumori gastrice benigne rare

Date clinice:
- la nivelul corpului sau antrului gastric, rare la nivelul cardiei sau pilorului
- ulcerarea epiteliului mucos de acoperire ->pierderi oculte de sange ->anemie
feripriva
-> ulceratii profunde cu HDS patenta
- sindrom dureros asemanator celui din ulcerul peptic
- tumori de tip mezenchimal – dimensiuni importante -> palpabile la nivel
epigastric
- tumorile gastrice benigne localizate la nivel cardial sau piloric -> obstructii
partiale -> totale, odata cu cresterea tumorilor
- obstructii intermitente – la nivel piloric
- disconfort gastric slab definit
- senzatie inexplicabila de plenitudine
- greturi
- scadere in greutate
- anemie

EXPLORARI PARACLINICE
1. Radioscopia gastro-duodenala cu substanta de contrast
2. EDS
3. Citologia
4. Ecoendoscopia

TUMORI EPITELIALE – POLIPII

- polip=orice excrescenta care protruzioneaza in lumenul gastric
- 0.4-0.8% din totalul tumorilor gastrice
- in jurul varstei de 65 de ani, distributie egala intre sexe
1. Polipi hiperplazici
- 75% din polipii epiteliali
- solitari sau multiplii, sesili sau pediculati, localizare predilect antrala
- rezultatul proliferarii glandulare – polipi de tip regenerative, rar > 2 cm
2. Polipi adenomatosi
- localizare predilect antrala
- unici si mari, atat sesili cat si pediculati
- polipi adenomatosi tubulari sau vilosi
- polipii > 2 cm -> risc mai mare de malignizare
3. Polipi glandulo-chistici sau polipi hamartomatosi
- multiplii, mici
- la nivelul fundului si corpului gastric
4. Polipi inflamatori fibroizi
- asociati cu hipo sau aclorhidie
- localizati antral, unici sau multiplii
5. Polipoza colonica familiala si sindrom Gardner
- mai mult de 50% din pacienti prezinta si polipi gastrici sau duodenali
- EDS + biopsie! si excizie polipi
- urmarire endoscopica la 6 luni
6. Sindromul Peutz-Jeghers
- la 20% din pacienti
- polipi de tip hamartomatos

TUMORI MEZENCHIMALE
- tumori intramurale
- dezvoltate din musculatura neteda
- aceeasi prevalenta la ambele sexe
1. Leiomiomul
- cea mai frecventa tumora benigna a stomacului
- corporeal sau antral
- atinge dimensiuni mari, protruzionand in lumenul gastric sau se dezvolta ca o
tumora exofitica
- la dimensiuni sub 3 cm este intramurala si nu e simptomatica
- odata cu cresterea in dimensiuni produce o necroza centrala a mucoasei de
acoperire in 50% din cazuri, fiind asociat cu HDS
- sunt tumori bine circumscrise, dar nu incapsulate
- au potential malign
2. Schwannoamele
- se dezvolta din teaca Schwann a fibrelor nervoase
- tumori mari, cu dezvoltare exofitica
- produc ulceratii si hemoragie
3. Tumora heterotopica de pancreas
- considerate un hamartom
- la nivel antral sau in zona imediat prepilorica
- este o masa tumorala semisferica sau conica, de 0.5-3 cm, situata submucosa,
prezinta un orificiu central ductal ce poate fi evidentiat radiologic
4. Adenomul Brunnerian
- la nivel antral sau juxtapiloric
- este tipul adenomiomatos al tumorilor gastrice benigne

GASTROPATIA HIPERPLASTICA BENIGNA

- cuprinde un numar de afectiuni caracterizate prin marirea pliurilor gastrice
1. Gastrita hipertrofica Menetrier
- la orice varsta
- se poate maligniza in 1-5% din cazuri
- etiologie: necunoscuta
Clinic:
- pierderi proteice mari
- durere abdominala
- hemoragie si anemie feripriva
- malnutritie si edeme proteice
Ex. radiologic + EDS
Tratament:
- anticolinergice sau blocante de receptori H2 + nutritie parenterala
- gastrectomia totala cu anastomoza eso-jejunala
2. Pseudolimfomul
- infiltrare limfocitara extensiva, frecvent asociata cu un ulcer gastric
- diagnostic diferential cu limfom gastric
3. Tumori carcinoide gastrice
- tumori de origine neuroendocrina
- reprez. 11-41% din tumorile carcinoide ale aparatului digestiv

TUMORILE CHISTICE GASTRICE

- cuprind un grup heterogen de tumori determinate de anomalii de dezvoltare sau
de infectii (chist hidatic)
- cea mai frecventa leziune apare in urma obstructiei unei glande mucosecretante
cu aparitia unui mucocel intramucos sau submucos

TRATAMENT
- rezectie -> endoscopic sau chirurgical
- polipi simptomatici – excizie endoscopica
- polipi peste 2 cm la care malignitatea nu poate fi exclusa dupa biopsie sau
rezectie endoscopica -> abord chirurgical, cu excizie larga a polipului + sutura
peretelui gastric
- polipi multiplii -> rezectie gastrica -> gastrectomie totala in cazul polipozei
extinse si la nivel fundic
- leiomioame – chirurgical -> excizia tumorii cu o margine de siguranta de 2-3 cm
sau rezectie gastrica (dimensiuni mari)
- tesut pancreatic heterotopic – excizie chirurgicala
- tumori carcinoide – nu necesita intotdeauna tratament chirurgical, uneori fiind
posibila regresiunea spontana a leziunilor; rezectii gastrice limitate sunt suficiente.

CANCERUL GASTRIC
= tumora maligna ce apare si creste la nivelul stomacului
- 90-95% adenocarcinoame, 5-10% limfoame maligne si tumori stromale maligne
- peste 50 ani, mai frecvent la barbate, rasa alba mai afectata
- prognostic nefavorabil

ETIOPATOGENIE
- cauzele si mecanismele de producere sunt necunoscute
- factori favorizanti:
- alimentatia
- factori de mediu si socio-economici
- infectia cu Helicobacter pylori
- afectiuni gastrice predispozante: gastrita cronica atrofica cu
metaplazie intestinala, anemie Biermer, stomac operat, polipi gastrici,
gastrita Menetrier
- leziuni precanceroase: displazia gastrica
- anomalii genetice
- antecedente heredo-colaterale
- grupa sangvina AII
ANATOMIE PATOLOGICA
- 90-95% din tumorile gastrice maligne sunt reprez. de adenocarcinoame, 1-3% de
sarcoame, 3-8% de limfoame
- localizarea cea mai frecventa: zona antrala 50%, mica si marea curbura 15-20%,
zona cardiotuberozitara 12-15%
Macroscopie:
1) Cancerul gastric precoce “early gastric cancer”
- forma de cancer situate la nivelul muscularei mucoasei cu/fara afectarea
submucoasei cu/fara metastaze ganglionare
- diagnosticul este anatomopatologic
- la EDS – 3 forme:
- tip I protruziv, polipoid (exofitic)
- tip II superficial – 3 subgrupe:
IIa-supradenivelat
IIb-plat
IIc-subdenivelat/eroziv
- tip III ulcerat sau excavat
2) Cancerul gastric avansat
- depaseste submucoasa
- clasificarea Bormann
- tip I – vegetant sau proliferativ 20% (aspect conopida)
- tip II – ulcerativ 40%
- tip III – ulcerat-infiltrativ 10%
- tip IV – infiltrative 30%
- clasificarea lui Marson si Dawson – 3 forme: vegetant, ulcerat, infiltrative
- forma infiltrativ difuza ce prinde tot peretele gastric=linita plastic=schir
Microscopie
a) adenocarcinom
- papilar
- tubular
- mucinos
- cu celule “in inel cu pecete”
b) carcinom adenoscuamos
- cu celule scuamoase
- cu celule mici
- nediferentiat

EXTENSIA CANCERULUI GASTRIC

- local – prin contiguitate
- la distanta – diseminare:
- prin contiguitate: extindere directa din aproape in
aproape in grosimea si de-a lungul peretelui gastric -> viscerele din vecinatate
- pe cale hematogena: metastaze hepatice, pulmonare,
suprarenale, cerebrale si osoase
- pe cale limfatica: adenopatie in regiunea
supraclaviculara stanga (semnul Virchow-Troisier) sau regiunea axilara anterioara
stanga
- pe ale intraperitoneala: metastaze ovariene,
carcinomatoza peritoneala

STADIALIZARE
- TNM
MANIFESTARI CLINICE:
- debut insidios, intre 3 luni si 3 ani
- perioada de debut:
- >50 ani, au avut o stare de sanatate buna pana la aparitia unui
disconfort digestiv, manifestat prin: greturi, anorexie (mai ales fata de carne si
paine), senzatie de satietate precoce, disconfort postprandial la nivelul epigastrului
si o senzatie de plenitudine
- caracter clinic essential: ireversibilitatea si progresia lenta a
simptomelor cu toata medicatia facuta
- perioada de stare:
- sindrom ulceros: durere epigastrica postprandiala precoce;
varsaturile nu calmeaza durerea
- sindromul dispeptic: disconfort postprandial, greturi, balonari,
satietate precoce, anorexie selectiva
- sindromul hemoragic: hemoragii oculte, hematemeza sau melena +
anemie, astenie, scadere ponderala
- sindromul obstructiv: disafgie, regurgitari, varsaturi alimentare
tardive, plenitudine epigastrica + gura uscata, limba saburala, scadere ponderala
- altele: sindrom febril (cancere necrozate, suprainfectate), diaree si
constipatie, scadere progresiva in greutate
- manifestari paraneoplazice:
- tromboflebite migratorii
- dermatomiozita
- keratoza verucoasa si pruriginoasa
- glomerulonefrita paraneoplazica
- osteo-artropatie
- simptomatologia generala:
- astenie
 - slabire nemotivata
- stare de depresie si indispozitie
- scaderea capacitatii de concentrare
- lipsa de interes si apatie
- nevoia de repaus prelungit
- transpiratii nocturne
- insomnii

EXAMENUL OBIECTIV
- mai mult timp ofera relatii normale
- singurul semn care atrage atentia este provocarea unei dureri epigastrice la
presiune moderata
- in stadii avansate:
- paloare murdara-teroasa sau galbena ca paiul a tegumentelor, mai
exprimata la fata
- la palparea epigastrului: formatiune tumorala cu suprafata
neregulata, de consistenta mai putin dura, si/sau mobila prin care se transmit
pulsatile aortei
- examenul fizic: ascita, hepatomegalie, adenopatie supraclaviculara
stanga

EXAMENUL DE LABORATOR
- hemograma: anemie
- VSH: mult crescut
- proteine totale: scazute
- detectare hemoragii oculte din scaun
- dozare CEA
- atg. CA-72: diferentierea tumorilor benigne de cele maligne

EXAMINARI PARACLINICE
1. examen radiologic
2. EDS + biopsie
3. examen citologic – lavaj gastric
4. ecografia
5. ecoendoscopia
6. CT
7. RMN
8. laparoscopia diagnostic

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- alte afectiuni gastrice, hepato-biliare, pancreatice, intestinale: tumori gastrice
benigne, tumori benigne sau maligne ale ficatului, litiaza biliara veziculara, tumora
de colon
- forma ulcerata a cancerului gastric – cu ulcer gastric

EVOLUTIE. COMPLICATII
- lenta si progresiva, adesea asimptomatica
- primele simptome apar la 6-12 luni de la debutul malignizarii
- uneori faza asimptomatica se extinde la mai multi ani
- dupa aparitia simptomelor, evolutia este rapida in marea majoritate a cazurilor
- in cazuri neoperate – decesul se produce in aprox. 1 an de la stabilirea
diagnosticului
- din momentul descoperirii metastazelor – supravietuirea e de cateva luni
- la tineri – evolutie mai rapida

Complicatii:
- stenoza pilorica maligna, stenoza mediogastrica, stenoza cardiei: manifestata prin
insuficienta evacuatorie gastrica
- hemoragii
- perforatii
- fistule gastro-colice
- invazia organelor din jur
- abcese perigastrice

TRATAMENT
- de electie: chirurgical - curativ
- contraindicatiile tratamentului chirurgical cu scop curativ: carcinomatoza
peritoneala, metastaze multiple
- interventii chirurgicale paliative: in cazurile in care stadiul evolutiv al cancerului
nu permite o interventie radicala sau pentru a rezolva o complicatie
- obiectivul interventiei: extirpare a tumorii cu extinderile ei limfatice si viscerale
- tratament adjuvant:
- chimioterapie
- radioterapie
- imunoterapie