DUODENUL

DUODENUL este porţiunea iniţială, retroperitoneală, fixă a intestinului subţire

Are forma de U, cu lungimea de 24 - 28 cm si diametrul de 3 – 3,5 cm

Este delimitat
•proximal de către orificiul pilor, artera gastroduodenala
•distal de către flexura duodenojejunală
1. Porţiunea superioară
Impartita de a.
DUODENULUI i se descriu 4 porţiuni şi 3 flexuri
gastroduodenala:
•Stânga: mobilă,
intreperitoneală = bulb
duodenal
•Dreapta: extraperitoneala

2. Flexura duodenala
superioara

3. Portiunea descendenta
Impartita de radacina
mezocolonului transvers
•Superioara: supramezocolica
•Inferioara: submezocolica

4. Flexura duodenala inferioara

5. Portiunea orizontala
Impartita de radacina
mezenterului
•Dreapta
•Stanga

6. Portiunea ascendenta
Submezocolica, in spatiul
submezentericocolic stang

7. Flexura duodenojejunala
DUODENUL este situat in loja duodenala
delimitata astfel:  superior – plan orizontal prin cartilajul C8
 inferior – plan orizontal prin ombilic
 lateral – linii verticale paramediane – in dreapta la 7 cm
– in stanga la 5 cm
Este pozitionat anterior de coloana vertebrala lombara L1 – L4
• p superioara (5cm) – L1
• p descendenta (9cm) – L2 – L4
• p orizontala (8cm) – L4
• p ascendenta (6cm) – L4 – L2
DUODENUL este fixat in pozitia sa prin

• continuitatea cu stomacul
• ductul coledoc si ductele pancreatice
• vase si nervi
• muschilul suspensor al duodenului (Treitz)
• fascii de acolare – retroduodenopancreatice dreapta
stanga
preduodenopancreatice supramezocolice
submezocolice
• peritoneul parietal posterior
La nivelul DUODENULUI peritoneul se comporta diferit:
•Portiunea initiala, supramezocolica a duodenului e acoperita anterior de peritoneu
care se continua
- superior si lateral – peritoneu parietal posterior – pe rinichiul drept
- medial - fasc. preduodenopancreatica supramezocolica - pe capul pancreasului
- inferior - foita superioara a mezocolonului transvers
• In spatiul mezentericocolic drept duodenul e acoperit de peritoneul parietal posterior
care se continua
- superior – foita inferioara a mezocolonului transvers
- stanga – foita dreapta a mezenterului
• In spatiul mezentericocolic stang duodenul e acoperit de peritoneu care se continua
- dreapta – foita stanga a mezenteronului
- stanga – peritoneu parietal posterior
Recesuri doudenale
•Recesul doudenal superior – intre doudenul ascendent si
– vena mezenterica inferioara
•Recesul duodenal inferior – intre duodenul ascendent
– vena mezenterica superioara
– artera colica superioara stanga
•Recesul paraduodenal
•Recesul retroduodenal
RAPORTURI

1. Superior merge oblic superior, posterior, la

dreapta de L1
• anterior – lob patrat al ficatului, colul vezicii biliare
• posterior – artera gastroduodenala, vena porta,
ductul coledoc
• superior – omentul mic
• inferior – omentul mare, pancreas
2. Descendent merge vertical, la dreapta de L2 – L4
• anterior – supramezocolic – ficat
– submezocolic – anse intestinale
• posterior – fascia retroduodenala a lu Treitz
– VCI, rinichi, pelvis renal
• dreapta – superior – ficat
– inferior – colon ascendent
• stanga – capul pancreasului – se deschid:
 canalul coledoc + duct pancreatic - papila mare
 canal pancreatic accesoriu – papila mica
3. Orizontal merge anterior de L1
• anterior – radacina mezenterului , ansele intestinale, artera si vena mezenterica superioara
• posterior – fasciculul retroduodenal Treitz – m. psoas drept, VCI, Aorta, vase genitale drepte
Formeaza pensa arteriala aorticomezenterica
• superior –pancreas
4. Ascendent merge oblic, la stanga de L4 – L4
• anterior – mezocolon transvers – fata posterioara a stomacului
– colon transvers, anse intestinale
• posterior – fascia retroduodenala a lu Treitz – m.psoas stang, vase genitale si renale stangi
• dreapta – radacina mezenterului, aorta
• stanga – arcul vascular a lui Treitz  vena mezenterica inferioara + artera colica superioara stang
– pelvis renal
Flexura duodenojejunala
• superior – mezocolon transvers,
– v . mezenterica inferioara
• dreapta – pilier diafragmatic stang
• stanga – muschiul suspensor a lui Treitz
 Anatomie morfofunctionala
Rol - de rezervor temporar
- neutralizarea aciditatii chimului gastric
- continuarea digestiei prin amestecarea cu bila si suc pancreatic
Tunici – mucoasa – submucoasa – musculara - seroasa

Tunica mucoasa
- valvule conivente in partea orizontala si ascendenta
- vilozitati intestinale putin abundente
- glande intestinale – Lieberkuhn- tubulare
– Brunner – in partea superioara

Pe marginea stanga avem

Papila mare
– orificiul hepatopancreatic a lui Valter
- 7 mm in diametru, la 8, 12 cm de pilor
- acoperita superior de o valvula
coniventa de la care porneste inferior un pliu
vertical- frau

Papila mica – superior de papila mare

- orificiu pentru ductul pancreatic
accesor Santorini
Tunica submucoasa – tesut conjunctiv lax, contine limfatice, elemente nervoase
Tunica musculara – fibre longitudinale la exterior
- fibre circulare la interior => sfinctere – bulboduodenal
- medioduodenal supravaterian
- medioduodenal subvaterian
- tertioduodenal Albot
Tunica seroasa – completa pentru bulbul duodenal
- in rest acoperita de peritoneu pe fata anterioara
Vascularizatie si inervatie

Artere
– din gastroduodenala + mezenterica superioara → arcade duodenopancreatice
Venele
– satelite arterelor → arcade duodenopancreatice→ dreneaza in vena porta
Limfaticele
– pornesc din submucoasa si musculara
– merg pe marginea concava a duodenului→ noduli duodenopancreatici anteriori si
posteriori
Nervii
– din ggl. Semilunari si mezenterici superiori ai plexului celiac
 Complexul duodenopancreatic
◼ Duodenul si pancreasul o entitate:-embriologic
-fiziologic
-patologic
-chirurgical

Se disting 2 segmente:
A.Segmentul duodenocefalic

1.embriologic ->din ansa duodenala si din mugurii pancreatici dorsali si ventrali

2.anatomic-formatiune profunda,parietalizata,retroperitoneala; impartita de

mezocolonul transvers in 2 portiuni supra/submezocolica, ultima portiune la
randul ei incrucisata de radacina mezentereului ai apartine spatiului
mezentericocolic drept si stang

3.fiziologic -> marea raspantie digestive->se intalneste chimul gastric cu bila, sucul
intestinal si sucul pancreatic

4.patologic ->poate prezenta procese inflamatorii acute si cronice, sau poate sa fie
locul complicatiilor maladiei litogene biliare sau pancreatice

5.chirurgical->segm duodenocefalic se extirpa in bloc in caz de tumori -

duodenopancreatectomie cefalica
B. Segmentul corporeocaudal => partea stanga a complexului

1.embriologic-se dezvolta din grosimea mezogastrului dorsal, evoluand

spre stanga si posterior

2.anatomic-situat la nivelul peretelui posterior al bursei omentale, etajul

supramezocolic
Vascularizatia-splenomezenterica superioara (arterele pancreatice sup,
post, inf)

3.fiziologie-secretia sucului pancreatic si a celor 2 hormoni insulina si

glucagon

4.patologic-pot apare procese inflamatorii acute si cronice, cat si procese

tumorale

5.chirurgical-usor accesibil explorari si interventiilor

chirurgicale(pancreatectomii corporeocaudale) ->decolare
coloepiploica si patrunderea in bursa omentala unde se afla segmentul
 Patologie – Duoden
De obicei prima portiune a duodenului intereseaza procesele patologice:

A. Ulcer duodenal = pierdere de subtsanta localizata la nivelul peretelui gastric

sau duodenal, care intereseaza mucoasa, depasind musculatura mucoasei
◼ frecvent dupa varsta de 50 de ani
◼ dezechilibru intre factorii de agresiune si cei de aparare a
mucoasei(factori de agresiune-HCL,pepsina)
◼ infectia cu helycobacter pyloric
◼ tablou clinic: dureri epigastrice prococe dupa masa si caracter
sezonier, cu iradiere in spate
◼ varsaturi postprandial,abundente cu alimente semidigerate,
greturi, constipatie
◼ la palpare in epigastru se simt miscari peristaltice de la stanga la
dreapta
B. Peritoneul care acopera portiunea ascendenta a duodenului cat si
flexura deduojejunala creeaza pliuri peritoneale care delimiteaza
recesuri ce pot fi sediul herniilor interne.
C. Stenoze duodeno – pilorice => datorate unor compresiuni extrinseci,sau a unor
obstacole intrinseci
D. Duodenite- afectiuni inflamatoare acute sau cronice ale mucoasei duodenale, sunt
asociate cu o gastrita
INTESTINUL GROS
◼ Intestinul gros este ultima portiune a tubului digestiv, care incepe la
orificiul ileocecal si se termina la orificiul anal.

◼ Intestinul gros se caracterizeaza prin calibrul sau mare, traiectul lui ca un

cadru in jurul viscerelor etajului submezocolic si prez 3 portiuni pricipale:
cecul sau apendicele vermiform, colonul si rectul.
1) Cecul: este portiunea incipienta. Situat inferior planului care trece prin
valvula ileocecala.
2) Colonul: este segmentul cel mai intins al intestinului gros, cuprins intre cec
si rect.
3) Rectul: este ultimul segment al intestinului gros, cuprins intre vertebra S3 si
orificiul anal.

◼ Intestinul gros se deosebeste de cel subtire prin 4 caracteristici principale:

1) este mai voluminos decat intestinul subtire, de unde rezulta si numele sau
2) prezinta in toata lungimea sa benzi musculare, longitudinale, numite teniile
colonului, netede, albicioase, ele iau nastere la nivelul insertiei apendicelui
vermiform dupa care diverg la nivelul cecului si pe colonul ascendent cat si
pe cel descendent.
3) in intervalul dintre tenii, intestinul gros prezinta dilatatii, numite haustrele
colonului (haustar coli) separate intre ele prin santuri transversale.
4) de-a lungul teniilor colonului se gasesc implantate apendicele epiploice care
sunt prelungiri grasoase in continuarea grasimii mezourilor.

Situatie:
◼ Intestinul gros se gaseste situat in cavitatea abdominala in etajul
submezocolic.
Forma:
◼ Este de cadru sau de litera ,,U,, rasturnat cu concavitatea inferioara.
Dimensiuni:
◼ Cat lungimea corpului, aprox.1,40 pana la 1,80.
Scheletotopic:
◼ Intestinul gros corespunde uramtoarelor repere: cecul si colonul ascendent
corespund portiunii iliace a coxalului drept si coastei a X a drepata;
colonul transvers trece peste a doua vertebra lombara, iar unghiul colic
stang corespunde coastei a 8-a stangi; colonul descendent coboara lateral de
procesele costiforme lombare stangi; colonul ileopelvin corespunde
portiunii iliace a coxalului stang, acelei de a5 a vertebre lombare si fetei
anterioare a sacrului pana la a 3 a vertebra sacrata de unde se continua cu
rectul pana la varful coccisului.
RAPORTURI;
A) CECUL:
Este considerat ca un diverticul al colonului ascendent, reprezinta partea din
intestinul gros, situat inferior planului care trece prin locul de varsare al
ileocecului in intestinul gros.
Aspectul exterior al cecului se aseamana cu un fund de sac sau cu o ampula
continuat superior de colonul ascendent spre stanga cu ileonul iar inferior
de apendicele vermiform
In majoritatea cazurilor cecul se gaseste plasat in fosa iliaca interioara dreapta,
extremitatea sa inferioara ocupa unghiul diedru delimitat de fosa iliaca
dreapta si peretele abdominal anterior, situatie in care are o orientare
inferioara, mediala si anterioara.
Cecul este fixat in fosa iliaca interioara dreapta prin ligamentul supero-lateral,
dependent de mezocolon, cat si de ligamentul medial dependent de
mezenter. Uneori peritoneul fixeaza cecul in intregime la nivelul fosei
iliace interioare drepte ca un organ retroperitoneal, insa cel mai frecvent
peritoneul inconjoara cecul pe toate partile ca un organ intraperitoneal.
Raporturile cecului:
◼ Anterior: are raport direct cu peretele abdominal antero-lateral.
◼ Posterior: vine in raport cu elementele situat in fosa iliaca interioara
dreapta, peritoneul parietal, tesutul celulograsos interparietovisceral.
◼ Lateral: cecul are raport cu peretele abdominal antero-lateral si cu fosa
iliaca interioara dreapta prin intermediul santului paracolic drept
◼ Inferior: cecul vine in raport cu unghiul diedru dintre fosa iliaca interioara
dreapta si peretele abdominal anterior
◼ Medial: cecul are raport cu ultimele anse ileale si cu apendicele vermiform.

B) APENDICELE VERMIFORM:
Este o prelungire a cecului situat la nivelul peretelui sau medial, la 2-3 cm sub orificiul
ileocecal.
Din punct de vedere embriologic acesta trebuie socotit ca o portiune nedezvoltata a cecului.
In mod normal apendicele se afla situat in spatiul mezentericocolic stang in pozitie
laterocecala, mediala si descendenta.
Aspectul sau este cilindroid, prezinta o portiune scurta radiculara sau baza apendicelui, fixata
la nivelul cecului si o portiune lunga, flotanta, mobila, terminata cu un varf rotunjit. De
pe partea sa mediala porneste un repliu seros, numit mezoapendice care il cudeaza,
motiv pentru care apendicele prezinta pe traiectul sau o curbura sau carlig.
Se protecteaza pe peretele antero-lateral al abdomenului la unirea 1/3 drepte cu cele 2/3
stangi ale liniei bispinale, aceasta corespunde bazei sale si poarta numele de punctul lui
Lanz.
RAPORTURI:

◼ In pozitie normala acesta are raporturi identice cu cecul iar in pozitie

ectopica raporturile sunt modificate.
◼ In pozitie descendenta iliaca, apendicele vermiform are raport cu: peretele
abdominal, posterior cu muschiul iliac, lateral cu cecul si medial cu ansele
ileale situate cand se gaseste peste vasele iliace.
◼ In pozitie descendenta pelvina, arp sunt cu artera si obturator (lateral), cu
ligamentul larg si cu ovarul drept (inferior) la sex feminin si cu
promontoriul (medial).
◼ In pozitie mediala ascendenta raporturile se stabilesc cu colonul ascendent,
cu ansele iliace fata de care se plaseaza anterior, uneori insa apendicele se
insinueaza psoas de ultima ansa ileala si se indreapta oblic ascendent in
radacina mezenterului pana la unghiul duodenojejunal.
◼ In pozitie laterala, apendincele vermifor se plaseaza lateral fata de cec si
colonul ascendent in santul paracolic drept.
◼ In pozitie retrocecala apendicele vermiform stabileste raporturi cu peretele
posterior al cecului si al colonului ascendent, cu fata anterioara a m.psoas
iliac, cu ureterul, cu ramurile plexului lombar si rinichiul drept.
EVALUARE - DIAGNOSTIC
RECTUL
◼ Este segmentul terminal al tubului digestiv şi este situat în pelvisul osos. Continuă
colonul sigmoidian dila nivelul lui S3 până la orificiul anal.

◼ Direcţie: coboară anterior de concavitatea sacro-coccigiană, descrie o curbă cu

concavitatea anterioară până la vârful coccisului după care se recurbează şi merge
oblic inferior şi posterior. Aceste curburi sunt dispise în plan sagital. Prezintă şi
inflexiuni în plan frontal.

◼ Împărţire: prezintă două segmente: rectul pelvin şi rectul perineal.

◼ Rectul pelvin (ampula rectală): originea acestui segment este la nivelul la care
colonul devine fix, iar peritoneul nu mai formează mezou.
◼ Rectul perineal: este oblic de sus în jos şi din anterior spre posterior; are formă
de cilindru turtit; prezintă două orificii: unul superior (locul de întrepătrundere a
fibrelor rectale cu fibrele muşchiului levator anal) şi unul inferior (corespunde
orificiului anal); lumenul este virtual, devenind real în timpul defecaţiei,
explorărilor, în timpul intervenţiilor chirurgicale sau în paralizia sfincterului striat.
 Conformaţie externă
Rectul pelvin : prezintă două segmente: rectul pelvin peritoneal şi rectul pelvin subperitoneal.
◼ Rectul pelvin peritoneal: este acoperit de foiţa seroasă peritoneală pelvină anterior şi pe părţile laterale.
Raporturi:
◼ Anterior: fundul de sac peritoneal recto-uterin la femeie şi recto-genito-vezical la bărbat.

◼ Lateral: ulucele peritoneale latero-rectale a lui Waldeyer.

◼ Posterior: spaţiul retrorectal, iar în partea superioară a acestuia se găseşte mezorectul.

Rectul pelvin subperitoneal: se află în spaţiul pelvi-subperitoneal şi este lipsit de peritoneu.

Raporturi:
◼ Anterior: la femeie cu peretele posterior al vaginului, între acesta şi rectul pelvin subperitoneal formându-se
retrovaginal ocupat de septul rectovaginal; la bărbat are raport cu prostata, veziculele seminale, porţiunile
terminale ale ductelor deferente, cu segmentul retrotrigonal al bazei vezicii urinare, toate aceste elemente
fiind separate de rectul pelvin subperitoneal prin fascia prostato-peritoneală a lui Denonvilliers.
◼ Posterior: spaţiul retrorectal în care se află ţesut conjunctiv lax;
◼ Lateral: are raport cu partea superioară a lamelorsacro-recto-genito-pubiene (la acest nivelureterele coboară
vertical şi arterele rectale mijlocii se ramifică şi se distribuie feţelor laterale ale acestui segment).
Rectul perineal
Raporturi:
◼ Anterior: la femeie are raport cu posterior al
vaginului şi spaţiul retrovaginal (la acest nivel
găsindu-se centrul tendinos al perineului). Iar la
bărbat (de jos în sus) are raport cu bulbul spongios
al uretrei, muşchiul transvers superficial, uretra
membranoasă, vârful prostatei, fibrele pubo-rectale
ale muşchiului levator anal;
◼ Posterior: muşchiul levator anal, rafeul ano-
coccigian, glomusul coccigian;
◼ Lateral: fosele ischio-rectale, ţesut grăsos, vase şi
nervi de la acest nivel.
 Structura rectului
Teaca fibroasă: este alcătuită din două porţiuni, seroasă şi
fibroasă, separate între ele printr-un plan oblic de sus în jos
şi postero-anterior, de-a lungul răsfrângerii peritoneale la
nivelul recesurilor pararectale.
◼ Porţiunea seroasă: este situată antero-lateral şi este
reprezentată de peritoneu pelvin ce coboară mai mult pe
faţa anterioară a rectului la nivelul 2/3 superioare ale sale,
apoi se reflectă antero-superior realizând fundul de sac
recto-uterin la femeie şi fundul de sac recto-vezical la
bărbat; lateral peritoneul pelvin se reflectă mai sus decât în
partea anterioară formând recesurile pararectale ale lui
Waldeyer.
◼ Porţiunea fibroasă: este postero-inferioară şi este alcătuită
din fibre colagene şi elastice şi fibre musculare netede cu o
consistenţă mai crescută inferior decât superior. La
constituirea porţiunii fibroase participă anterior la femeie
septul conjunctiv recto-vaginal şi la bărbat aponevroza
prostato-peritoneală, posterior aponevroza presacrată şi
lateral lamele sacro-recto-genito-pubiene.
◼ Între pereţii rectului şi teaca sa serofibroasă se găseşte un
strat subţire de ţesut conjunctiv lax.
Tunica musculară: este stratul cel mai gros din structura peretelui rectal, format din
fibre musculare netede şi striate. Fibrele musculare netede sunt dispuse la exterior
longitudinal iar la interior circular.
◼ Există un aparat sfincterial complex alcătuit din trei compartimente:
◼ Sfincterul intern neted: circular, involuntar şi se formează prin hipertrofia fibrelor
musculare netede circulare; formează un inel circular în jurul rectului perineal, ce
se îngroaşă progresiv pe măsură ce se apropie de orificiul anal; inervaţia
sfincterului neted este vegetativă, comună cu a ampulei rectale, antagonistă cu
musculatura rectului pelvin.
◼ septul intersfincterian: este alcătuit din fibre musculare longitudinale netede ce se
întrepătrund cu fibrele striate ale muşchiului levator anal.
◼ Sfincterul extern striat: circular, voluntar, dispus sub formă de trei fascicule
distincte: subcutanat, superficial şi profund; înconjură în totalitate cele ¾
inferioare ale canalului anal; ¼ superioară este înconjurată de sfincterul intern
neted şi de fibrele muşchiului levator anal. Pe suprafaţa externă a sfincterul extern
striat, în părţile laterale, se află ţesutul celulo-grăsos al fasciilor ischio-rectale. Pe
suprafaţa internă se găseşte sfincterul neted se întinde mai mult cranial decât cel
striat. Sfincterul striat are o inervaţie somatică care asigură închiderea rectului
perineal.
Tunica submucoasă : este laxă iar la nivelul rectului perineal este slab dezvoltată şi
mai aderentă la tunicile învecinate.
Tunica mucoasă: roz închis, netedă, alcătuită din epiteliu şi corion. Aspectul ei este
diferit la rectul pelvin faţă de cel perineal.
La rectul pelvin prezintă trei falduri oblice şi semilunare dispuse în spirală (valvulele lui
Houston) care sunt superioară (la 3-4 cm de joncţiunea recto-sigmoidiană), mijlocie
(la 11 cm deasupra orificiului anal) şi inferioară (la 8 cm de anus).
În partea inferioară a rectului pelvin mucoasa se plicaturează subforma unor cute
longitudinale denumite coloanele lui Morgagni. Aceste cute sunt în număr de 10 şi
sunt determinate de venele hemoroidale.
Limita dintre mucoasa rectului pelvin a celui perineal este data de linia ano-rectală (este
limita dintre teritoriul cu inervaţie vegetativă şi cel cu inervaţie somatică).
Mucoasa rectului perineal prezintă, la 6-8 cm deasupra orificiului anal, valvulele lui
Morgagni, situate la extremitatea inferioară a coloanelor lui Morgagni. Aceste valvule
au concavitatea în sus. Îndărătul fiecărei valvule există câte o depresiune numită cripta
lui Morgagni.
Pe marginea liberă a valvulelor lui Morgagni se află mici proeminenţe numite papile anale
ce vor alcătui o margine festonată numită creasta pectineală a canalului anal.
Inferior de această creastă se află o depresiune circulară numită linia albă sau linia
intersfincteriană a lui Hilton.
 Vascularizaţia
Arterele
◼ Artera rectală (hemoroidală) superioară ( ram din artera mezenterică inferioară) pentru rectul pelvin; dă
două ramuri: ram drept anterior şi ram stâng posterior;
◼ Artera rectală (hemoroidală) mijlocie ( ram din artera iliacă internă) pentru părţile laterale ale rectului;
◼ Artera rectală (hemoroidală) inferioară ( ram din artera mezenterică inferioară) pentru rectul perineal.
Venele
◼ Vena rectală superioară aduce sânge de la rect perineal şi se uneşte cu venele sigmoidiene vărsându-se în
vena mezenterică inferioară şi apoi în vena portă;
◼ Venele rectale mijlocie şi inferioară vor ajunge în vena iliacă internă şi apoi în vena cavă inferioară.
Limfaticele
◼ Există două reţele, mucoasă şi submucoasă, de la care pleacă limfatice ce se vor îndrepta în trei direcţii:
◼ Limfatice superioare (merg cu artera rectală superioară) şi se vor uni a limfaticele colonului sigmoid;
◼ Limfatice mijlocii care ajung la noduri limfatice iliace interne şi noduri limfatice promontoriene;
◼ Limfatice inferioare care sunt anale şi cutanate şi ajung la noduri limfatice inghino-femurale şi anume la
grupul supero-medial.
Inervaţia:
◼ Două tipuri de filete nervoase:
◼ Filete vegetative pentru rectul pelvin, simpatice din
simpaticul lombo-sacrat şi parasimpatice din parasimpaticul
sacrat;
◼ Inervaţie somatică pentru rectul perineal asigurată de filete
din plex sacrat pentru sfincterul extern striat şi muşchiul
levator anal.