Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
3. Portiunea descendenta
Impartita de radacina mezocolonului
transvers
•Superioara: supramezocolica
•Inferioara: submezocolica
5. Portiunea orizontala
Impartita de radacina mezenterului
•Dreapta
•Stanga
6. Portiunea ascendenta
Submezocolica, in spatiul
submezentericocolic stang
7. Flexura duodenojejunala
DUODENUL este situat in loja duodenala
delimitata astfel: superior – plan orizontal prin cartilajul C8
inferior – plan orizontal prin ombilic
lateral – linii verticale paramediane – in dreapta la 7 cm
– in stanga la 5 cm
Este pozitionat anterior de coloana vertebrala lombara L1 – L4
• p superioara (5cm) – L1
• p descendenta (9cm) – L2 – L4
• p orizontala (8cm) – L4
• p ascendenta (6cm) – L4 – L2
DUODENUL este fixat in pozitia sa prin
• continuitatea cu stomacul
• ductul coledoc si ductele pancreatice
• vase si nervi
• muschilul suspensor al duodenului (Treitz)
• fascii de acolare – retroduodenopancreatice dreapta
stanga
preduodenopancreatice supramezocolice
submezocolice
• peritoneul parietal posterior
La nivelul DUODENULUI peritoneul se comporta diferit:
•Portiunea initiala, supramezocolica a duodenului e acoperita anterior de peritoneu
care se continua
- superior si lateral – peritoneu parietal posterior – pe rinichiul drept
- medial - fasc. preduodenopancreatica supramezocolica - pe capul pancreasului
- inferior - foita superioara a mezocolonului transvers
• In spatiul mezentericocolic drept duodenul e acoperit de peritoneul parietal posterior
care se continua
- superior – foita inferioara a mezocolonului transvers
- stanga – foita dreapta a mezenterului
• In spatiul mezentericocolic stang duodenul e acoperit de peritoneu care se continua
- dreapta – foita stanga a mezenteronului
- stanga – peritoneu parietal posterior
RAPORTURI
Tunica mucoasa
- valvule conivente in partea orizontala si ascendenta
- vilozitati intestinale putin abundente
- glande intestinale – Lieberkuhn- tubulare
– Brunner – in partea superioara
Artere
– din gastroduodenala + mezenterica superioara arcade duodenopancreatice
Venele
– satelite arterelor arcade duodenopancreatice dreneaza in vena porta
Limfaticele
– pornesc din submucoasa si musculara
– merg pe marginea concava a duodenului noduli duodenopancreatici anteriori si posteriori
Nervii
– din ggl. Semilunari si mezenterici superiori ai plexului celiac
Complexul duodenopancreatic
Duodenul si pancreasul o entitate:-embriologic
-fiziologic
-patologic
-chirurgical
Se disting 2 segmente:
A.Segmentul duodenocefalic
3.fiziologic -> marea raspantie digestive->se intalneste chimul gastric cu bila, sucul
intestinal si sucul pancreatic
4.patologic ->poate prezenta procese inflamatorii acute si cronice, sau poate sa fie
locul complicatiilor maladiei litogene biliare sau pancreatice
Situatie:
Intestinul gros se gaseste situat in cavitatea abdominala in etajul
submezocolic.
Forma:
Este de cadru sau de litera ,,U,, rasturnat cu concavitatea inferioara.
Dimensiuni:
Cat lungimea corpului, aprox.1,40 pana la 1,80.
Scheletotopic:
Intestinul gros corespunde uramtoarelor repere: cecul si colonul ascendent
corespund portiunii iliace a coxalului drept si coastei a X a drepata;
colonul transvers trece peste a doua vertebra lombara, iar unghiul colic
stang corespunde coastei a 8-a stangi; colonul descendent coboara lateral
de procesele costiforme lombare stangi; colonul ileopelvin corespunde
portiunii iliace a coxalului stang, acelei de a5 a vertebre lombare si fetei
anterioare a sacrului pana la a 3 a vertebra sacrata de unde se continua cu
rectul pana la varful coccisului.
RAPORTURI;
A) CECUL:
Este considerat ca un diverticul al colonului ascendent, reprezinta partea din
intestinul gros, situat inferior planului care trece prin locul de varsare al
ileocecului in intestinul gros.
Aspectul exterior al cecului se aseamana cu un fund de sac sau cu o ampula
continuat superior de colonul ascendent spre stanga cu ileonul iar inferior
de apendicele vermiform
In majoritatea cazurilor cecul se gaseste plasat in fosa iliaca interioara dreapta,
extremitatea sa inferioara ocupa unghiul diedru delimitat de fosa iliaca
dreapta si peretele abdominal anterior, situatie in care are o orientare
inferioara, mediala si anterioara.
Cecul este fixat in fosa iliaca interioara dreapta prin ligamentul supero-lateral,
dependent de mezocolon, cat si de ligamentul medial dependent de
mezenter. Uneori peritoneul fixeaza cecul in intregime la nivelul fosei
iliace interioare drepte ca un organ retroperitoneal, insa cel mai frecvent
peritoneul inconjoara cecul pe toate partile ca un organ intraperitoneal.
Raporturile cecului:
Anterior: are raport direct cu peretele abdominal antero-lateral.
Posterior: vine in raport cu elementele situat in fosa iliaca interioara dreapta,
peritoneul parietal, tesutul celulograsos interparietovisceral.
Lateral: cecul are raport cu peretele abdominal antero-lateral si cu fosa iliaca
interioara dreapta prin intermediul santului paracolic drept
Inferior: cecul vine in raport cu unghiul diedru dintre fosa iliaca interioara
dreapta si peretele abdominal anterior
Medial: cecul are raport cu ultimele anse ileale si cu apendicele vermiform.
B) APENDICELE VERMIFORM:
Este o prelungire a cecului situat la nivelul peretelui sau medial, la 2-3 cm sub orificiul
ileocecal.
Din punct de vedere embriologic acesta trebuie socotit ca o portiune nedezvoltata a cecului.
In mod normal apendicele se afla situat in spatiul mezentericocolic stang in pozitie
laterocecala, mediala si descendenta.
Aspectul sau este cilindroid, prezinta o portiune scurta radiculara sau baza apendicelui, fixata la
nivelul cecului si o portiune lunga, flotanta, mobila, terminata cu un varf rotunjit. De pe
partea sa mediala porneste un repliu seros, numit mezoapendice care il cudeaza, motiv
pentru care apendicele prezinta pe traiectul sau o curbura sau carlig.
Se protecteaza pe peretele antero-lateral al abdomenului la unirea 1/3 drepte cu cele 2/3 stangi
ale liniei bispinale, aceasta corespunde bazei sale si poarta numele de punctul lui Lanz.
RAPORTURI:
Rectul pelvin (ampula rectală): originea acestui segment este la nivelul la care
colonul devine fix, iar peritoneul nu mai formează mezou.
Rectul perineal: este oblic de sus în jos şi din anterior spre posterior; are
formă de cilindru turtit; prezintă două orificii: unul superior (locul de
întrepătrundere a fibrelor rectale cu fibrele muşchiului levator anal) şi unul
inferior (corespunde orificiului anal); lumenul este virtual, devenind real în
timpul defecaţiei, explorărilor, în timpul intervenţiilor chirurgicale sau în
paralizia sfincterului striat.
Conformaţie externă
Rectul pelvin: prezintă două segmente: rectul pelvin peritoneal şi rectul pelvin subperitoneal.
Rectul pelvin peritoneal: este acoperit de foiţa seroasă peritoneală pelvină anterior şi pe părţile laterale.
Raporturi:
Anterior: fundul de sac peritoneal recto-uterin la femeie şi recto-genito-vezical la bărbat.
Raporturi:
Anterior: la femeie cu peretele posterior al vaginului, între acesta şi rectul pelvin subperitoneal
formându-se retrovaginal ocupat de septul rectovaginal; la bărbat are raport cu prostata, veziculele
seminale, porţiunile terminale ale ductelor deferente, cu segmentul retrotrigonal al bazei vezicii urinare,
toate aceste elemente fiind separate de rectul pelvin subperitoneal prin fascia prostato-peritoneală a lui
Denonvilliers.
Posterior: spaţiul retrorectal în care se află ţesut conjunctiv lax;
Lateral: are raport cu partea superioară a lamelorsacro-recto-genito-pubiene (la acest nivelureterele
coboară vertical şi arterele rectale mijlocii se ramifică şi se distribuie feţelor laterale ale acestui
segment).
Rectul perineal
Raporturi:
Anterior: la femeie are raport cu posterior al
vaginului şi spaţiul retrovaginal (la acest nivel
găsindu-se centrul tendinos al perineului). Iar la
bărbat (de jos în sus) are raport cu bulbul spongios
al uretrei, muşchiul transvers superficial, uretra
membranoasă, vârful prostatei, fibrele pubo-
rectale ale muşchiului levator anal;
Posterior: muşchiul levator anal, rafeul ano-
coccigian, glomusul coccigian;
Lateral: fosele ischio-rectale, ţesut grăsos, vase şi
nervi de la acest nivel.
Structura rectului
Teaca fibroasă: este alcătuită din două porţiuni, seroasă şi
fibroasă, separate între ele printr-un plan oblic de sus în
jos şi postero-anterior, de-a lungul răsfrângerii peritoneale
la nivelul recesurilor pararectale.
Porţiunea seroasă: este situată antero-lateral şi este
reprezentată de peritoneu pelvin ce coboară mai mult pe
faţa anterioară a rectului la nivelul 2/3 superioare ale sale,
apoi se reflectă antero-superior realizând fundul de sac
recto-uterin la femeie şi fundul de sac recto-vezical la
bărbat; lateral peritoneul pelvin se reflectă mai sus decât
în partea anterioară formând recesurile pararectale ale lui
Waldeyer.
Porţiunea fibroasă: este postero-inferioară şi este alcătuită
din fibre colagene şi elastice şi fibre musculare netede cu
o consistenţă mai crescută inferior decât superior. La
constituirea porţiunii fibroase participă anterior la femeie
septul conjunctiv recto-vaginal şi la bărbat aponevroza
prostato-peritoneală, posterior aponevroza presacrată şi
lateral lamele sacro-recto-genito-pubiene.
Între pereţii rectului şi teaca sa serofibroasă se găseşte un
strat subţire de ţesut conjunctiv lax.
Tunica musculară: este stratul cel mai gros din structura peretelui rectal, format
din fibre musculare netede şi striate. Fibrele musculare netede sunt dispuse la
exterior longitudinal iar la interior circular.
Există un aparat sfincterial complex alcătuit din trei compartimente:
Sfincterul intern neted: circular, involuntar şi se formează prin hipertrofia
fibrelor musculare netede circulare; formează un inel circular în jurul rectului
perineal, ce se îngroaşă progresiv pe măsură ce se apropie de orificiul anal;
inervaţia sfincterului neted este vegetativă, comună cu a ampulei rectale,
antagonistă cu musculatura rectului pelvin.
septul intersfincterian: este alcătuit din fibre musculare longitudinale netede ce
se întrepătrund cu fibrele striate ale muşchiului levator anal.
Sfincterul extern striat: circular, voluntar, dispus sub formă de trei fascicule
distincte: subcutanat, superficial şi profund; înconjură în totalitate cele ¾
inferioare ale canalului anal; ¼ superioară este înconjurată de sfincterul intern
neted şi de fibrele muşchiului levator anal. Pe suprafaţa externă a sfincterul
extern striat, în părţile laterale, se află ţesutul celulo-grăsos al fasciilor ischio-
rectale. Pe suprafaţa internă se găseşte sfincterul neted se întinde mai mult
cranial decât cel striat. Sfincterul striat are o inervaţie somatică care asigură
închiderea rectului perineal.
Tunica submucoasă: este laxă iar la nivelul rectului perineal este slab dezvoltată
şi mai aderentă la tunicile învecinate.
Tunica mucoasă: roz închis, netedă, alcătuită din epiteliu şi corion. Aspectul ei este
diferit la rectul pelvin faţă de cel perineal.
La rectul pelvin prezintă trei falduri oblice şi semilunare dispuse în spirală (valvulele
lui Houston) care sunt superioară (la 3-4 cm de joncţiunea recto-sigmoidiană),
mijlocie (la 11 cm deasupra orificiului anal) şi inferioară (la 8 cm de anus).
În partea inferioară a rectului pelvin mucoasa se plicaturează subforma unor cute
longitudinale denumite coloanele lui Morgagni. Aceste cute sunt în număr de 10 şi
sunt determinate de venele hemoroidale.
Limita dintre mucoasa rectului pelvin a celui perineal este data de linia ano-rectală
(este limita dintre teritoriul cu inervaţie vegetativă şi cel cu inervaţie somatică).
Mucoasa rectului perineal prezintă, la 6-8 cm deasupra orificiului anal, valvulele lui
Morgagni, situate la extremitatea inferioară a coloanelor lui Morgagni. Aceste
valvule au concavitatea în sus. Îndărătul fiecărei valvule există câte o depresiune
numită cripta lui Morgagni.
Pe marginea liberă a valvulelor lui Morgagni se află mici proeminenţe numite papile
anale ce vor alcătui o margine festonată numită creasta pectineală a canalului anal.
Inferior de această creastă se află o depresiune circulară numită linia albă sau linia
intersfincteriană a lui Hilton.
Vascularizaţia
Arterele
Artera rectală (hemoroidală) superioară ( ram din artera mezenterică inferioară) pentru rectul pelvin;
dă două ramuri: ram drept anterior şi ram stâng posterior;
Artera rectală (hemoroidală) mijlocie ( ram din artera iliacă internă) pentru părţile laterale ale
rectului;
Artera rectală (hemoroidală) inferioară ( ram din artera mezenterică inferioară) pentru rectul
perineal.
Venele
Vena rectală superioară aduce sânge de la rect perineal şi se uneşte cu venele sigmoidiene vărsându-
se în vena mezenterică inferioară şi apoi în vena portă;
Venele rectale mijlocie şi inferioară vor ajunge în vena iliacă internă şi apoi în vena cavă inferioară.
Limfaticele
Există două reţele, mucoasă şi submucoasă, de la care pleacă limfatice ce se vor îndrepta în trei
direcţii:
Limfatice superioare (merg cu artera rectală superioară) şi se vor uni a limfaticele colonului
sigmoid;
Limfatice mijlocii care ajung la noduri limfatice iliace interne şi noduri limfatice promontoriene;
Limfatice inferioare care sunt anale şi cutanate şi ajung la noduri limfatice inghino-femurale şi
anume la grupul supero-medial.
Inervaţia:
Două tipuri de filete nervoase:
Filete vegetative pentru rectul pelvin, simpatice din
simpaticul lombo-sacrat şi parasimpatice din
parasimpaticul sacrat;
Inervaţie somatică pentru rectul perineal asigurată de filete
din plex sacrat pentru sfincterul extern striat şi muşchiul
levator anal.